Queratosis actínicas: tratamiento de campo
Sobre Comprehensive Dermatologic Drug Therapy · Wolverton
Tratar el campo es una decisión distinta de tratar una lesión. Se aplica un fármaco sobre piel que parece sana, se provoca una reacción inflamatoria deliberada y se le pide al paciente que la aguante durante semanas. De ahí que el factor limitante casi nunca sea la potencia del producto, sino si se explicó bien lo que iba a pasar. Y de ahí que la elección entre los que quedan disponibles se juegue en tolerancia y en duración, no en cifras de aclaramiento.
Obra de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1). Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- El arsenal español ya no es el del libro. No hay mebutato de ingenol —retirado en Europa— y tampoco fluorouracilo al 5 % en crema: el Efudix del capítulo no está comercializado aquí.
- Los fármacos de campo tienen eficacia parecida y tolerancia muy distinta. Un metaanálisis de 83 ensayos concluyó que diclofenaco, fluorouracilo, imiquimod y mebutato de ingenol rendían de forma similar, y que lo que los separa son los efectos adversos y el resultado cosmético.
- La reacción inflamatoria no es un efecto adverso: es el tratamiento. Empieza entre el quinto y el décimo día, y el corticoide tópico puede usarse a la vez sin restar eficacia.
- Añadir calcipotriol al fluorouracilo cambió mucho las cifras: reducción media del 87,8 % de las lesiones frente al 26,3 % con vaselina más fluorouracilo.
- El déficit de dihidropirimidina deshidrogenasa contraindica el fluorouracilo, incluso tópico: hay un caso descrito de toxicidad potencialmente mortal.
Claves de la lectura
Lo primero: dos de los cuatro fármacos del capítulo no existen aquí
El capítulo compara diclofenaco, fluorouracilo, imiquimod y mebutato de ingenol como las cuatro opciones de campo. En España el mebutato de ingenol no está comercializado, de forma coherente con su suspensión europea, y tampoco hay fluorouracilo al 5 % en crema: el Efudex o Efudix que el capítulo usa como referencia y como único producto aprobado para carcinoma basocelular superficial no figura en el nomenclátor español. Lo que queda es el fluorouracilo al 4 % en crema, las soluciones de fluorouracilo con ácido salicílico, el imiquimod al 5 % y al 3,75 %, y el diclofenaco al 3 % en gel. La decisión, por tanto, no es la del libro: es entre dos familias.
Eficacia parecida, tolerancia distinta: ahí se decide
El metaanálisis de 83 ensayos aleatorizados que recoge la obra concluyó que diclofenaco, fluorouracilo, imiquimod y mebutato de ingenol tienen eficacias similares, y que lo que los diferencia son sus efectos adversos y su resultado cosmético. Las cifras de eficacia del fluorouracilo son buenas —respuesta lesional en torno al 88 % y respuesta completa en torno al 63 % con las concentraciones del 1 y el 5 %— pero la comparación relevante en consulta no es esa. Es cuántos días de cara roja y costrosa tolera este paciente, y si va a poder seguir yendo a trabajar.
La reacción inflamatoria es el tratamiento, y se gestiona
Aparece entre el quinto y el décimo día: eritema, edema, exudación y costra. La obra da reglas concretas. Si la reacción es mínima, se puede prolongar una o dos semanas más y subir de una a dos aplicaciones diarias. Si es excesiva, se baja la frecuencia o la concentración. Y un dato que se usa poco: el corticoide tópico puede aplicarse a la vez que el fluorouracilo, y hasta una o dos semanas después de terminarlo, sin que eso reste eficacia al tratamiento. Es la herramienta que permite terminar el ciclo en lugar de abandonarlo.
La duración depende de la zona, no del calendario
Para queratosis actínicas, el tratamiento dura de 2 a 6 semanas según la localización y según cómo reaccione el paciente. La cara suele necesitar 2 semanas; manos y antebrazos, de 4 a 6. Es una diferencia grande que conviene decir de entrada, porque el paciente que trata el dorso de las manos esperando dos semanas abandona en la tercera. Para carcinoma basocelular superficial la pauta es de dos aplicaciones diarias durante más de once semanas, y para enfermedad de Bowen, ocho semanas.
Añadir calcipotriol es la novedad con más recorrido del capítulo
En un ensayo aleatorizado y doble ciego con 131 pacientes, la combinación de calcipotriol con fluorouracilo logró una reducción media del 87,8 % del número de queratosis frente al 26,3 % de vaselina con fluorouracilo. Es una diferencia enorme para una intervención tan sencilla, y el calcipotriol está comercializado en España. La lectura lo recoge como opción razonable, señalando que es uso fuera de ficha técnica para el calcipotriol y que la pauta concreta hay que tomarla del ensayo.
El fluorouracilo no solo trata: previene
Es el argumento menos usado y quizá el más útil. En el ensayo VAKCC, el grupo tratado tuvo un 62 % menos de queratosis nuevas por persona a los 6 meses, un 50 % menos a los 12 y un 41 % menos a los 24, y los autores concluyeron que previene lesiones nuevas durante 24 a 36 meses. Frente al imiquimod, el fluorouracilo fue significativamente más eficaz en prevención a corto plazo, a dos años, pero no a cinco.
El cribado que casi nadie hace: el déficit de DPD
La dihidropirimidina deshidrogenasa es la enzima que degrada el fluorouracilo. Su déficit hereditario contraindica el fármaco, y no solo por vía sistémica: la obra recoge un caso de toxicidad potencialmente mortal en un paciente tratado con fluorouracilo tópico al 5 %. No se criba de rutina antes de un tratamiento de campo, pero conviene conocer el dato y preguntarlo si hay antecedente de toxicidad grave por fluoropirimidinas, propia o familiar.
La absorción es baja salvo sobre piel rota
Sobre piel sana se absorbe poco más del 1 %; el conjunto del tratamiento se estimó en torno al 6 %. Pero sobre piel enferma o ulcerada la absorción fue de 15 a 75 veces mayor. Es un argumento para no aplicarlo sobre erosiones extensas ni prolongar el ciclo cuando la reacción ha dejado la zona en carne viva, más allá del malestar del paciente.
Lugar en la terapéutica
Lesión aislada frente a campo
- Lesión aislada
- Crioterapia, curetaje o afeitado. La obra los sitúa como tratamiento dirigido a la lesión individual.
- Campo
- Brotes numerosos o extensos justifican el tratamiento tópico de campo. Es lo que trata también lo que todavía no se ve.
- Por qué tratar
- La obra cifra la tasa de transformación de una queratosis actínica en carcinoma epidermoide entre el 0,075 y el 0,096 %, y sostiene que ese riesgo justifica tratarlas todas.
- La ventaja añadida
- El fluorouracilo previene lesiones nuevas durante 24 a 36 meses, algo que la crioterapia sobre lesión aislada no hace.
Más allá de la queratosis actínica
- Carcinoma basocelular superficial
- Indicación aprobada del fluorouracilo al 5 % en el marco estadounidense, con pauta de dos aplicaciones diarias. En un estudio de 31 pacientes tratados durante 11 semanas, el aclaramiento fue del 90 %. Alternativa cuando la cirugía no es viable, hay muchas lesiones o la localización es difícil.
- Enfermedad de Bowen y carcinoma epidermoide
- Uso fuera de indicación. Dos estudios con una semana de aplicación diaria seguida de tres semanas dos veces al día dieron aclaramientos del 56 y el 48 %; otro con ocho semanas dos veces al día alcanzó el 85 % con 4,6 años de seguimiento.
- Queilitis actínica
- La vermilectomía con láser sigue siendo el patrón de referencia. El fluorouracilo tiene datos de eficacia al 5 y al 1 %, aunque un estudio mostró enfermedad residual en las biopsias posteriores. No está aprobado para mucosas.
- Queratoacantoma
- En una serie, 12 de 15 pacientes resolvieron en 3 a 5 semanas. La regla es que la lesión que no responde en ocho semanas debe biopsiarse para descartar carcinoma epidermoide invasivo.
- Poroqueratosis
- Casos y series pequeñas, con y sin oclusión, y algún caso resuelto combinando con terapia fotodinámica.
Qué determina el éxito
- La conversación previa
- El paciente tiene que saber que la cara se le va a poner roja, exudativa y con costra, y durante cuánto tiempo. Sin eso, abandona en la segunda semana.
- La zona
- Cara, dos semanas. Manos y antebrazos, de cuatro a seis. Decirlo de entrada evita el abandono por sorpresa.
- El plan para la reacción
- Corticoide tópico disponible desde el principio, y permiso explícito para usarlo. No resta eficacia.
- La revisión
- Ver al paciente en plena reacción tranquiliza más que cualquier explicación previa, y permite ajustar en lugar de abandonar.
Cómo utilizarlo
Solo presentaciones realmente comercializadas en España. Las concentraciones no son intercambiables entre sí ni con las del capítulo.
Lo que existe en España
Fluorouracilo 4 % crema
Tolak 40 mg/g crema- Duración
- 2 a 6 semanas según zona
- Cuándo considerarlo
- Tratamiento de campo. Es la única crema de fluorouracilo comercializada aquí.
- Limitaciones
- Medicamento sujeto a prescripción médica. La concentración del 5 % que usa la obra como referencia no está comercializada en España.
- Monitorización
- Clínica. Vigilar la intensidad de la reacción.
Fluorouracilo con ácido salicílico, solución
Actikerall y Verrucutan, 5 mg/g de fluorouracilo con 100 mg/g de ácido salicílico- Duración
- Según respuesta
- Cuándo considerarlo
- Lesiones hiperqueratósicas, donde el salicílico ayuda a que el fluorouracilo penetre.
- Limitaciones
- Concentración de fluorouracilo muy inferior a la de la crema: no son intercambiables ni en pauta ni en expectativa.
- Monitorización
- Clínica.
Imiquimod
Aldara 5 % crema, Zyclara 3,75 % crema, e Imikeraderm e Imunocare al 5 %- Duración
- Según pauta de la ficha técnica
- Cuándo considerarlo
- Alternativa de campo con mecanismo inmunomodulador, no citotóxico.
- Limitaciones
- La obra lo compara con el fluorouracilo: este fue más eficaz en prevención a dos años, pero no a cinco.
- Monitorización
- Clínica; puede dar síntomas seudogripales.
Diclofenaco 3 % gel
Zorequin 30 mg/g gel- Duración
- Tratamientos largos, de varios meses
- Cuándo considerarlo
- Paciente que no puede permitirse una reacción inflamatoria intensa.
- Limitaciones
- Es el mejor tolerado y el más lento. En el metaanálisis de la obra, la eficacia comparada fue de 313 pacientes completamente aclarados por cada 1.000 con diclofenaco al 3 %.
- Monitorización
- Clínica.
Lo que no existe aquí
—- Duración
- —
- Cuándo considerarlo
- —
- Limitaciones
- Mebutato de ingenol: sin resultados en el nomenclátor español, coherente con su suspensión europea. Fluorouracilo al 5 % en crema: el Efudex o Efudix del capítulo no figura comercializado. Ambos son protagonistas del capítulo y no se pueden prescribir.
- Monitorización
- —
Pautas
Queratosis actínicas de la cara
Fluorouracilo en crema, una o dos aplicaciones diarias- Duración
- Unas 2 semanas
- Cuándo considerarlo
- Campo facial con lesiones múltiples.
- Limitaciones
- Evitar la aplicación excesiva en párpados, surcos nasogenianos y labios. Lavarse las manos después.
- Monitorización
- La reacción aparece entre el quinto y el décimo día.
Queratosis actínicas de manos y antebrazos
Igual- Duración
- 4 a 6 semanas
- Cuándo considerarlo
- Campo en dorso de manos y antebrazos.
- Limitaciones
- Necesitan bastante más tiempo que la cara para alcanzar la reacción deseada. Decirlo de entrada.
- Monitorización
- Igual.
Combinación con calcipotriol
Calcipotriol junto a fluorouracilo, según el esquema del ensayo- Duración
- Ciclo corto
- Cuándo considerarlo
- Cuando se busca la máxima reducción de lesiones.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica para el calcipotriol. En el ensayo, la reducción media fue del 87,8 % frente al 26,3 % de vaselina con fluorouracilo.
- Monitorización
- Igual, con reacción probablemente más intensa.
Carcinoma basocelular superficial
Fluorouracilo, dos aplicaciones diarias- Duración
- Más de 11 semanas según las guías que cita la obra; la ficha estadounidense contempla 3 a 6 semanas
- Cuándo considerarlo
- Lesiones múltiples, paciente que no tolera cirugía, o localización difícil.
- Limitaciones
- En España no está comercializada la concentración con la que se hicieron esos estudios. Comprobar la indicación de la presentación disponible antes de plantearlo.
- Monitorización
- Seguimiento clínico y umbral bajo para biopsiar.
Enfermedad de Bowen
Dos aplicaciones diarias- Duración
- 8 semanas
- Cuándo considerarlo
- Uso fuera de indicación.
- Limitaciones
- Aclaramientos del 48 al 85 % según la pauta y el seguimiento.
- Monitorización
- Biopsiar lo que no responde.
Seguridad y monitorización
Antes de empezar
- Embarazo
- El fluorouracilo es teratógeno y está contraindicado en el embarazo y en quien pueda quedarse embarazada. La obra recuerda su antigua categoría X.
- Déficit de DPD
- Contraindica el fluorouracilo. Hay un caso descrito de toxicidad potencialmente mortal con el preparado tópico al 5 %. Preguntar por antecedente personal o familiar de toxicidad grave por fluoropirimidinas.
- Alergia
- Está descrita la dermatitis alérgica de contacto por fluorouracilo.
- La conversación
- Explicar la reacción esperada, su calendario y su duración según la zona. Es la intervención que más determina el resultado.
La reacción esperada
- Cuándo
- Empieza entre el quinto y el décimo día de tratamiento.
- Cómo
- Eritema, edema, exudación y costra. También escozor, dolor, prurito y cambios de pigmentación, tanto hipo como hiper.
- Si es escasa
- Se puede prolongar una o dos semanas más, y subir a dos aplicaciones diarias si se empezó con una.
- Si es excesiva
- Bajar la frecuencia o la concentración, y añadir corticoide tópico. Puede usarse a la vez que el fluorouracilo y hasta una o dos semanas después de terminarlo sin restar eficacia.
- Dónde no
- Evitar la aplicación excesiva en párpados, surcos nasogenianos y labios. Lavarse las manos tras aplicar.
Absorción y toxicidad sistémica
- Cuánto se absorbe
- Algo más del 1 % sobre piel sana, y en torno al 6 % en el conjunto del tratamiento.
- Cuándo sube
- Sobre piel enferma o ulcerada, la absorción fue de 15 a 75 veces mayor. Es el argumento para no prolongar el ciclo sobre una zona en carne viva.
- Riesgo real
- Los efectos adversos sistémicos son excepcionales con la aplicación tópica, y las cantidades absorbidas quedan muy por debajo de las dosis oncológicas. La excepción es el déficit de DPD.
- Monitorización analítica
- No se requiere para el fluorouracilo tópico.
Después del tratamiento
- Cicatrización
- La piel tarda semanas en normalizarse tras la reacción. Conviene anticiparlo para que el paciente no interprete el enrojecimiento residual como fracaso.
- Lo que no responde
- Cualquier lesión que no responda en ocho semanas debe biopsiarse, sobre todo si es un queratoacantoma, para descartar carcinoma epidermoide invasivo.
- Prevención
- El efecto preventivo del fluorouracilo dura de 24 a 36 meses. Es un argumento para repetir ciclos programados en lugar de tratar solo cuando aparecen lesiones.
- Fotoprotección
- Sigue siendo la base. Ningún tratamiento de campo sustituye a la reducción de la exposición.
Interacciones
Lo que se combina a propósito
- Corticoide tópico
- Junto al fluorouracilo y hasta una o dos semanas después, para controlar la reacción sin restar eficacia. Es la combinación más útil del capítulo.
- Calcipotriol
- Combinado con fluorouracilo mejoró de forma marcada la reducción de lesiones. Uso fuera de ficha técnica.
- Terapia fotodinámica
- Se ha combinado con fluorouracilo en poroqueratosis, con aclaramiento completo en un caso descrito.
- Oclusión
- Usada en poroqueratosis; aumenta la penetración y también la reacción.
Lo que hay que vigilar
- Piel erosionada
- Multiplica la absorción por 15 a 75 veces. No es una interacción farmacológica pero se comporta como tal.
- Fluoropirimidinas sistémicas
- En un paciente que reciba o haya recibido quimioterapia con fluoropirimidinas, conviene revisar el antecedente de toxicidad antes de tratar el campo.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si buscas el Efudix del libro
No está comercializado en España. Lo disponible es fluorouracilo al 4 % en crema (Tolak) y las soluciones de fluorouracilo con salicílico, que llevan una concentración muy inferior y no son intercambiables con la crema ni en pauta ni en expectativa.
Si te planteas el mebutato de ingenol
Tampoco está: la consulta en CIMA no devuelve resultados, coherente con su suspensión europea. Es uno de los cuatro protagonistas del capítulo y hoy no se puede prescribir aquí.
Si el paciente trabaja de cara al público
Es la conversación que decide el tratamiento. La reacción aparece entre el quinto y el décimo día y deja la cara roja, exudativa y con costra durante días. Programarlo en vacaciones, o elegir diclofenaco en gel, que es más lento pero mucho mejor tolerado, son decisiones legítimas.
Si a la segunda semana llama asustado por la reacción
Es el tratamiento funcionando. Corticoide tópico, que puede usarse a la vez sin restar eficacia, y una visita para verlo. Si la reacción es excesiva, bajar la frecuencia o la concentración; si es escasa, se puede prolongar y subir a dos aplicaciones diarias.
Si trata el dorso de las manos y a las dos semanas no pasa nada
Es lo normal. La cara suele necesitar dos semanas y las manos y los antebrazos de cuatro a seis. Decirlo de entrada evita que abandone pensando que no funciona.
Si quieres la máxima reducción de lesiones en un ciclo
Combinar calcipotriol con fluorouracilo dio una reducción media del 87,8 % frente al 26,3 % de vaselina con fluorouracilo en un ensayo doble ciego con 131 pacientes. Es uso fuera de ficha técnica para el calcipotriol y la reacción será más intensa.
Si el paciente tiene antecedente de toxicidad grave por quimioterapia con fluoropirimidinas
Pregunta por el déficit de dihidropirimidina deshidrogenasa antes de prescribir fluorouracilo, aunque sea tópico. Hay un caso descrito de toxicidad potencialmente mortal con el preparado al 5 %.
Si la paciente puede quedarse embarazada
El fluorouracilo es teratógeno y está contraindicado. Es un tratamiento electivo: se puede posponer.
Si hay que elegir entre fluorouracilo e imiquimod
En eficacia van parejos según el metaanálisis. En prevención de lesiones nuevas, el fluorouracilo fue significativamente mejor a dos años, pero no a cinco. La elección real suele ser de tolerancia, de duración del ciclo y de coste.
Si el paciente no puede permitirse ninguna reacción visible
El diclofenaco al 3 % en gel es el mejor tolerado y el más lento, con tratamientos de meses. En el metaanálisis fue el que más pacientes aclaró por cada 1.000. Está comercializado en España como Zorequin.
Si hay un carcinoma basocelular superficial y la cirugía no es viable
El fluorouracilo tópico es una opción con datos: 90 % de aclaramiento en una serie de 31 pacientes tratados once semanas. Pero comprueba qué presentación tienes disponible aquí y qué indicación recoge su ficha técnica, porque no es la que se estudió.
Si un queratoacantoma no responde en ocho semanas
Biopsia. Es la regla que da la obra, y su motivo es descartar un carcinoma epidermoide invasivo.
Si el paciente pregunta si esto le evitará nuevas lesiones
Sí, y con cifras: un 62 % menos de queratosis nuevas a los 6 meses, un 50 % menos a los 12 y un 41 % menos a los 24, con efecto preventivo estimado en 24 a 36 meses. Es un argumento para programar ciclos en lugar de tratar a demanda.
Si la zona queda en carne viva y quieres alargar el ciclo
Mejor no. Sobre piel erosionada la absorción se multiplica por 15 a 75 veces. Es el momento de parar, poner corticoide y dejar que cicatrice.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Tratamiento dirigido a la lesión
- Qué es
- Crioterapia, curetaje o afeitado.
- Cuándo puede ser útil
- Lesiones aisladas o escasas.
- Evidencia
- La obra los sitúa como el tratamiento de la lesión individual, frente al de campo.
- Cómo se utiliza
- Directamente en consulta, sin adherencia domiciliaria.
- Limitación principal
- No tratan lo que todavía no se ve ni previenen lesiones nuevas.
Terapia fotodinámica
- Qué es
- Tratamiento de campo en una o dos sesiones.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente que no va a cumplir semanas de tratamiento domiciliario.
- Evidencia
- La obra la nombra entre las opciones para carcinoma basocelular y la combina con fluorouracilo en poroqueratosis.
- Cómo se utiliza
- En consulta, con el control del dolor como factor limitante.
- Limitación principal
- Requiere equipo, cita y tolerancia al dolor. Su lectura propia está prevista en el mapa de esta colección.
Cirugía
- Qué es
- Extirpación, cirugía de Mohs o electrocoagulación con curetaje.
- Cuándo puede ser útil
- Carcinoma con criterios quirúrgicos.
- Evidencia
- Sigue siendo el patrón de referencia en carcinoma; los tópicos son la alternativa cuando la cirugía no es viable o hay muchas lesiones.
- Cómo se utiliza
- Según protocolo quirúrgico.
- Limitación principal
- No resuelve el campo.
Cambiar de fármaco de campo
- Qué es
- Pasar de fluorouracilo a imiquimod, o al revés, o a diclofenaco.
- Cuándo puede ser útil
- Intolerancia a la reacción, o fracaso de un ciclo bien hecho.
- Evidencia
- El metaanálisis les atribuye eficacias similares y perfiles de tolerancia y de resultado cosmético distintos.
- Cómo se utiliza
- Dejando cicatrizar antes de empezar el siguiente.
- Limitación principal
- Si el problema fue la adherencia, cambiar de fármaco no lo resuelve.
Perlas terapéuticas
◆La consulta que decide es la primera
Explicar la reacción, su calendario y su duración según la zona vale más que cualquier ajuste posterior de pauta.
◆El corticoide no estropea el tratamiento
Puede usarse a la vez y hasta una o dos semanas después sin restar eficacia. Darlo desde el principio es lo que permite terminar el ciclo.
◆Cara dos semanas, manos seis
Es la diferencia que más abandonos provoca cuando no se anticipa.
◆Añade calcipotriol si buscas máxima reducción
87,8 % frente a 26,3 % en el ensayo. Uso fuera de ficha técnica para el calcipotriol, y reacción más intensa.
◆Trata para prevenir, no solo para limpiar
El efecto preventivo dura de 24 a 36 meses. Cambia la conversación de "le quito esto" a "vamos a hacer ciclos".
◆Pregunta por la quimioterapia previa
El déficit de DPD contraindica el fluorouracilo incluso tópico, con un caso descrito de toxicidad potencialmente mortal.
◆No prolongues sobre piel erosionada
La absorción se multiplica por 15 a 75 veces sobre piel enferma o ulcerada.
◆Ocho semanas sin responder, biopsia
Sobre todo en un queratoacantoma. Es la regla que evita tratar un carcinoma invasivo con una crema.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXDos de los cuatro fármacos del capítulo no están comercializados en España
La consulta en CIMA del mebutato de ingenol no devuelve ningún resultado, coherente con su suspensión en Europa. Y no figura comercializado ningún fluorouracilo al 5 % en crema: el Efudex, que el capítulo usa como referencia y como único producto aprobado para carcinoma basocelular superficial, no está disponible aquí. Lo que hay es fluorouracilo al 4 % en crema (Tolak), las soluciones de fluorouracilo con ácido salicílico (Actikerall y Verrucutan) e imiquimod al 5 % y al 3,75 %. La decisión de campo, por tanto, no se plantea entre cuatro opciones sino entre dos familias.
Fuente: Consultas de los principios activos fluorouracilo, imiquimod y mebutato de ingenol en CIMA-AEMPS. Comprobadas el 5 de septiembre de 2026.Actualización DermRXEl diclofenaco al 3 % sí está, con otro nombre
El diclofenaco tópico al 3 % en gel indicado en queratosis actínica está comercializado en España como Zorequin 30 mg/g. Es la opción mejor tolerada y la más lenta, y en el metaanálisis que recoge la obra fue la que más pacientes aclaró por cada mil.
Fuente: Consulta del principio activo diclofenaco en CIMA-AEMPS, filtrando por comercializados. Comprobada el 5 de septiembre de 2026.Actualización DermRXLas concentraciones no son intercambiables
La crema comercializada aquí es al 4 %; las soluciones con salicílico llevan fluorouracilo al 0,5 %, veinte veces menos. Las pautas, las duraciones y las expectativas de los estudios del capítulo se hicieron con concentraciones que en su mayoría no están disponibles en España. Trasladarlas sin más es un error de dosificación.
Fuente: Fichas de Tolak (nº registro 84849), Actikerall y Verrucutan en CIMA-AEMPS.Actualización DermRXCifras no verificadas en fuente primaria
El metaanálisis de 83 ensayos, el ensayo VAKCC, el ensayo de calcipotriol con fluorouracilo y las series de carcinoma basocelular, enfermedad de Bowen, queilitis actínica y queratoacantoma se reproducen tal como los recoge la obra. No se han consultado las publicaciones originales.
Fuente: Capítulo 47 de la obra.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Descartar embarazo o posibilidad de embarazo
- Preguntar por antecedente personal o familiar de toxicidad grave por fluoropirimidinas
- Explicar la reacción esperada, su inicio entre el quinto y el décimo día y su duración
- Acordar la zona y el calendario: cara unas 2 semanas, manos y antebrazos 4 a 6
- Entregar el corticoide tópico junto con el tratamiento, no después
La explicación previa es la intervención con más impacto sobre el resultado final.
- Fluorouracilo en crema, una o dos aplicaciones diarias sobre el campo, no solo sobre las lesiones visibles
- Evitar la aplicación excesiva en párpados, surcos nasogenianos y labios
- Lavarse las manos después de aplicar
- Si la reacción es escasa: prolongar 1 o 2 semanas y subir a dos aplicaciones al día
- Si es excesiva: bajar frecuencia o concentración y añadir corticoide tópico
El corticoide puede usarse a la vez y hasta 1 o 2 semanas después sin restar eficacia.
- La piel se pondrá roja, húmeda y con costra: eso es el tratamiento funcionando
- Empezará entre el quinto y el décimo día
- Puede usar la crema con corticoide que le he dado si le molesta mucho
- No aplicar sobre heridas abiertas ni prolongar si la zona queda en carne viva
- Fotoprotección estricta durante y después
- Consultar si algo no se cura tras el tratamiento
Conviene una revisión en plena reacción: tranquiliza más que cualquier explicación previa y permite ajustar en lugar de abandonar.
Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1)
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª ed., Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021. Capítulo 47, Topical and Intralesional Chemotherapeutic Agents (Shah VV, Avashia-Khemka N).
- Consultas de los principios activos fluorouracilo, imiquimod, mebutato de ingenol y diclofenaco en CIMA-AEMPS. Consultadas el 5 de septiembre de 2026.
- Ficha técnica de Tolak 40 mg/g crema, número de registro 84849, CIMA-AEMPS.
- Metaanálisis de 83 ensayos aleatorizados sobre tratamiento de la queratosis actínica, ensayo VAKCC, ensayo de calcipotriol con fluorouracilo y series de carcinoma basocelular superficial, enfermedad de Bowen, queilitis actínica, queratoacantoma y poroqueratosis, según los datos recogidos en el capítulo 47. No verificados en las publicaciones originales.
- Elaboración propia de DermRX: reconstrucción del arsenal disponible, prioridad de la tolerancia sobre la eficacia comparada, escenarios de consulta e instrucciones para el paciente.