Campo de cancerización

Tratar el campo es una decisión distinta de tratar la lesión, con productos, duraciones y modos de fracasar propios. Estas son las vías disponibles en España, lo que cada una consigue a los doce meses y cómo elegir entre ellas sin depender del entusiasmo del paciente.

CampoTópicosFotodinámicaAdherencia

Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

Defina el campo antes de tratarlo: al menos dos de telangiectasias, atrofia, cambios pigmentarios y aspecto de papel de lija sobre una zona contigua.
El único ensayo con desenlace a 12 meses ordena así las opciones: 5-fluorouracilo 5 % 74,7 %, imiquimod 5 % 53,9 %, fotodinámica con metilaminolevulinato 37,7 %. El primero no está comercializado en España.
Ciclo corto: 5-fluorouracilo 4 % una vez al día 4 semanas, o imiquimod 3,75 % en esquema de 2 semanas, 2 de descanso y 2 más, sobre toda la cara o todo el cuero cabelludo.
Campo extenso y paciente que no asume la inflamación: fotodinámica con luz de día, viable todo el año en el sur de Europa y con mucho menos dolor que la luz roja.
Prescribir Aldara con cargo al Sistema Nacional de Salud es un error evitable: está excluido de financiación desde 2016. Prescriba por principio activo o por el genérico financiado.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Lo que ordena el capítulo: del fotoprotector diario a la combinación secuencial

El capítulo de queratosis actínica de la obra de referencia coloca en lo más alto algo que aquí se da por supuesto y rara vez se receta: el fotoprotector diario, con nivel A por los ensayos australianos que redujeron en torno a una cuarta parte las lesiones frente al uso a demanda. Después reconoce al 5-fluorouracilo como el tópico más eficaz en monoterapia y dedica su energía a una idea que las guías españolas tratan de puntillas: sumar modalidades con mecanismos distintos. Crioterapia seguida de diclofenaco tres meses duplicó el aclaramiento completo frente a la crioterapia sola; 5-fluorouracilo antes de la fotodinámica mejoró el resultado a 6 y 12 meses; fotodinámica seguida de imiquimod superó a ambas monoterapias en un ensayo español. La lectura lo interpreta así: el campo se trata por capas, no eligiendo un único ganador.

Lo que el capítulo cita y no existe en la farmacia española

Leído desde España, el capítulo obliga a traducir. Habla de 5-fluorouracilo al 0,5 % diario de una a cuatro semanas, de imiquimod al 2,5 %, de imiquimod 5 % dos noches por semana durante 16 semanas, de aminolevulínico en solución activado con luz azul, y sitúa el adapaleno en gel como campo de segunda línea con nivel A por un solo ensayo de 90 pacientes. Ninguna de esas presentaciones ni pautas figura en CIMA: aquí el fluorouracilo es el 4 %, el imiquimod es 3,75 % o 5 % tres noches por semana, el aminolevulinato es gel con luz roja o luz de día, y el adapaleno solo está autorizado en acné. También reserva un tercer escalón físico, láser ablativo, peeling medio y dermoabrasión, casi ausente de la práctica pública española. Saberlo evita trasladar pautas que no se pueden prescribir.

La jerarquía de eficacia a 12 meses y su traducción española

En el ensayo de Jansen, con 624 pacientes y al menos cinco queratosis en un área continua de 25 a 100 cm² de la cabeza, la probabilidad acumulada de permanecer libre de fracaso a los 12 meses fue del 74,7 % con 5-fluorouracilo 5 %, 53,9 % con imiquimod 5 %, 37,7 % con fotodinámica con metilaminolevulinato y 28,9 % con mebutato de ingenol. Frente al 5-fluorouracilo, el riesgo de fracaso se multiplicó por 2,03 con imiquimod y por 2,73 con la fotodinámica. El problema español es directo: el ganador no está comercializado aquí.

El sustituto disponible no es el fármaco del ensayo

No existe ninguna especialidad de 5-fluorouracilo 5 % registrada en España; solo es accesible como fórmula magistral. El sustituto industrial es el 5-fluorouracilo 4 %, autorizado en 2020 y financiado desde el 1 de septiembre de 2021, cuya ventaja declarada es la tolerabilidad. No hay datos comparativos directos de eficacia a 12 meses frente al 5 % con la calidad del ensayo de Jansen. Conviene decirlo así al paciente y dejarlo escrito: se elige el 4 % porque es lo que hay, no porque se haya demostrado equivalente.

Elegir por adherencia: la duración es parte del fármaco

Las pautas van desde los 5 días de la tirbanibulina hasta los 60 a 90 días del diclofenaco, pasando por las 4 semanas del 5-fluorouracilo 4 %, las 6 semanas totales del imiquimod 3,75 % y los ciclos de 4 semanas repetibles del imiquimod 5 %. En un paciente mayor, con cuidador o con poca tolerancia a verse la cara inflamada, la pauta que se completa gana a la pauta que rinde más en el papel. Elija primero cuánto tiempo va a durar realmente el tratamiento y después el principio activo.

Elegir por superficie: cada ficha técnica dibuja un mapa distinto

El 5-fluorouracilo 4 % está indicado en cara, orejas y cuero cabelludo. El imiquimod 3,75 % cubre toda la cara o todo el cuero cabelludo alopécico, pero no ambos a la vez. El diclofenaco 3 % admite hasta 8 g diarios, lo que cubre unos 200 cm², sin restricción de localización. La tirbanibulina se limita a 25 cm² de cara o cuero cabelludo. Y el ácido 5-aminolevulínico es el único cuya ficha técnica menciona explícitamente el campo de cancerización y las localizaciones extrafaciales, con espectro estrecho obligatorio fuera de la cabeza.

Elegir por tolerancia, que es lo que el paciente recuerda

El diclofenaco 3 % es el mejor tolerado, a costa de tres meses de tratamiento y de una eficacia inferior, en torno al 41 % de respuesta según la revisión española. La fotodinámica convencional con luz roja produce dolor en el 80 % de los pacientes, y la luz de día resuelve ese problema sin renunciar a la sesión única. La tirbanibulina mostró en el ensayo de 2026 puntuaciones de reacción cutánea local significativamente menores que el 5-fluorouracilo 4 % y que la fotodinámica. En el paciente frágil o cuidador de otro, la tolerancia deja de ser un matiz.

Opciones disponibles

Arsenal terapéutico

Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.

Quimioterápicos tópicos

5-fluorouracilo 4 % crema (Tolak, tubo de 20 g)

Aplicar una vez al día sobre la zona afectada, con ligero masaje.

Duración: 4 semanas. Evaluación de la respuesta aproximadamente 4 semanas después de finalizar.
Cuándo considerarlo: Queratosis actínica no hiperqueratósica y no hipertrófica, grados I y II de Olsen, de cara, orejas o cuero cabelludo. Única presentación de 5-fluorouracilo en monoterapia a concentración de campo disponible en España.
Limitaciones: Contraindicado en hipersensibilidad al fluorouracilo, alergia a cacahuete o soja, embarazo y lactancia, y uso concomitante con brivudina o sorivudina. Financiado desde el 1 de septiembre de 2021, con aportación especial y condición de umbral de ventas. El tubo de 40 g está autorizado pero no comercializado.
Monitorización: El déficit de DPD aumenta el riesgo de toxicidad sistémica. Evitar exposición ultravioleta durante el tratamiento. Anticoncepción eficaz en mujeres en edad fértil durante el tratamiento y hasta 6 meses después.

5-fluorouracilo 5 % crema (sin especialidad registrada en España)

Dos aplicaciones diarias en los esquemas de la literatura internacional. No hay posología de ficha técnica española a la que remitirse.

Duración: Según protocolo de la literatura; en el ensayo de referencia, ciclos de semanas con seguimiento a 12 meses.
Cuándo considerarlo: Cuando se busca el mayor control a 12 meses y se asume la vía de fórmula magistral, con el paciente informado.
Limitaciones: No existe ninguna especialidad registrada en España: la búsqueda en CIMA por nombre y por principio activo no devuelve producto. Solo accesible como fórmula magistral, con las implicaciones de trazabilidad y financiación que ello supone.
Monitorización: Reacción inflamatoria intensa esperable. Fotoprotección estricta y revisión programada a las 4 semanas de terminar.

Inmunomoduladores tópicos

Imiquimod 5 % crema (Imikeraderm, Imunocare, Aldara; sobres de 250 mg)

Tres veces por semana, por ejemplo lunes, miércoles y viernes, al acostarse, dejando actuar unas 8 horas. Dosis máxima recomendada: un sobre por aplicación.

Duración: 4 semanas de tratamiento. Tras 4 semanas sin tratamiento se valora la eliminación; si alguna lesión persiste, se repite otro ciclo de 4 semanas. Las lesiones eliminadas que reaparecen pueden volver a tratarse con uno o dos ciclos más.
Cuándo considerarlo: Queratosis actínicas clínicamente típicas, no hiperqueratósicas y no hipertróficas, de cara y cuero cabelludo, en adultos inmunocompetentes, cuando el tamaño y el número de lesiones limitan la eficacia de la crioterapia y otras opciones tópicas están contraindicadas o son menos apropiadas. La indicación autorizada es de segunda línea.
Limitaciones: Única contraindicación de ficha técnica: hipersensibilidad. Aldara está excluido de financiación desde el 1 de febrero de 2016; el genérico Imikeraderm sí está financiado desde el 1 de enero de 2023, con aportación normal. Prescriba por principio activo o por el genérico.
Monitorización: Reacción inflamatoria local esperable e intensa; valorar descansos si resulta incapacitante. Precaución en inmunodeprimidos y en enfermedad autoinmune. Fotoprotección durante todo el ciclo.

Imiquimod 3,75 % crema (Zyclara, envase comercializado de 28 sobres)

Hasta 2 sobres, 500 mg, una vez al día antes de acostarse, dejando actuar unas 8 horas.

Duración: Dos ciclos de 2 semanas de tratamiento separados por 2 semanas de descanso: 6 semanas en total.
Cuándo considerarlo: Queratosis actínicas típicas, no hiperqueratósicas y no hipertróficas, de cara o de cuero cabelludo alopécico, en adultos inmunocompetentes, cuando otros tratamientos están contraindicados o son menos apropiados. Cubre todo el campo facial en una pauta corta.
Limitaciones: Superficie máxima: toda la cara o todo el cuero cabelludo alopécico, pero no ambos simultáneamente. No recomendado en lesiones hiperqueratósicas o hipertróficas. Sin datos en embarazo. Financiado desde el 1 de julio de 2014, con aportación normal, y con la marca, a diferencia de Aldara.
Monitorización: Reacción inflamatoria intensa posible ya tras pocas aplicaciones. Fotoprotección obligatoria. Precaución en inmunodeprimidos y en enfermedad autoinmune.

Otros tópicos de campo

Diclofenaco 3 % gel (Solaraze tubos de 60 y 90 g; Solacutan; Diclofenaco Teva)

Dos veces al día, 0,5 g por cada área de 5 por 5 cm. Dosis máxima diaria 8 g, que cubre hasta unos 200 cm².

Duración: De 60 a 90 días. El efecto máximo se observa hacia el final del periodo de tratamiento y hasta 30 días después de suspenderlo.
Cuándo considerarlo: Queratosis actínica en adultos, sin restricción de localización en ficha técnica. Es la opción del paciente frágil, del cuidador y de quien no puede asumir una reacción inflamatoria visible.
Limitaciones: Contraindicado ante hipersensibilidad a diclofenaco, reactividad cruzada con antiinflamatorios no esteroideos o ácido acetilsalicílico, y en el tercer trimestre del embarazo. Contiene alcohol bencílico a 10 mg/g, potencial alergénico. Eficacia inferior, en torno al 41 %. Financiado desde el 1 de octubre de 2011, con aportación normal.
Monitorización: Evitar exposición solar directa. No aplicar sobre piel lesionada o infectada ni bajo oclusión. Suspender si aparece exantema generalizado.

Tirbanibulina 10 mg/g pomada (Klisyri, 5 sobres de 250 mg)

Capa fina una vez al día durante 5 días consecutivos, sobre una superficie de hasta 25 cm². Un sobre por aplicación.

Duración: Ciclo de 5 días; el aclaramiento se evaluó hacia el día 57 en los ensayos pivotales.
Cuándo considerarlo: Queratosis actínica de grado 1 de Olsen de cara o cuero cabelludo cuando la adherencia es el factor limitante y ya se han descartado las demás opciones de campo.
Limitaciones: Financiación restringida por el IPT-089/2022 a pacientes no candidatos a fotodinámica ni al resto de tópicos por contraindicación, intolerancia o falta de eficacia. Superficie limitada a 25 cm²: no cubre un campo facial completo. Solo el 27 % mantiene el aclaramiento a 12 meses. Fuera de cara o cuero cabelludo es off-label.
Monitorización: Reacción local transitoria en la mayoría: eritema 91 %, descamación 82 %, costras 46 %. Revisión a los 3 meses con el retratamiento previsto.

Terapia fotodinámica

Metilaminolevulinato 160 mg/g crema (Metvix, tubo de 2 g)

Luz roja: retirar escamas y raspar la superficie, capa de 1 mm más 5-10 mm de piel circundante, oclusión 3 horas e iluminación a 630 nm de espectro estrecho o 570-670 nm de espectro amplio, 37 J/cm², irradiancia máxima 200 mW/cm². Luz de día: fotoprotector de filtros exclusivamente químicos de factor 30 o superior, inicio de la exposición en los 30 minutos siguientes y 2 horas continuas al aire libre.

Duración: Una sesión en queratosis actínica, repetible a los 3 meses si la respuesta es incompleta.
Cuándo considerarlo: Campo facial o de cuero cabelludo con lesiones finas, no hiperqueratósicas y no pigmentadas, sobre todo cuando interesa resolverlo en una sola visita.
Limitaciones: Contiene aceite de cacahuete. Contraindicado en porfiria y en el carcinoma basocelular morfeiforme. Fuera de cara y cuero cabelludo es off-label. Financiado desde el 10 de diciembre de 2004, con aportación especial.
Monitorización: Medir la presión arterial antes de la sesión con luz roja. Evitar exposición ultravioleta los 2 días siguientes. Conservación entre 2 y 8 °C. No recomendado en embarazo.

Ácido 5-aminolevulínico 78 mg/g gel (Ameluz, tubo de 2 g)

Luz roja en cara y cuero cabelludo: capa de 1 mm hasta 20 cm² más 5 mm de margen, apósito opaco 3 horas, espectro estrecho de unos 630 nm a 37 J/cm² o espectro amplio de 570-670 nm a 75-200 J/cm². En tronco, cuello y extremidades, espectro estrecho obligatorio de unos 635 nm a 37 J/cm². Luz de día: fotoprotector químico de factor 30 o superior 15 minutos antes, sin oclusión y 2 horas de exposición continua.

Duración: Una sesión, con reevaluación a los 3 meses.
Cuándo considerarlo: Único producto cuya ficha técnica menciona explícitamente el campo de cancerización y las localizaciones extrafaciales. Elección natural para campos de tronco, cuello y extremidades.
Limitaciones: Contraindicado ante hipersensibilidad a porfirinas, soja o cacahuete, en porfiria, en fotodermatosis y en enfermedades desencadenadas por el sol como el lupus eritematoso. La luz de día exige temperatura superior a 10 °C y condiciones soleadas. Financiado desde el 1 de julio de 2018, con aportación especial.
Monitorización: Conservación entre 2 y 8 °C, con 4 meses de validez tras la apertura. Las lámparas de espectro estrecho logran mayores tasas de remisión. Fotoprotección estricta tras la sesión.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.

Si hay al menos dos signos de daño actínico contiguo

Está ante un campo, no ante lesiones sueltas. Nómbrelo en la historia y decida un tratamiento de zona además de destruir lo palpable.

Si el campo es facial y busca la pauta más corta

5-fluorouracilo 4 % una vez al día durante 4 semanas, o imiquimod 3,75 % en el esquema de 2 semanas, 2 de descanso y 2 más. Evalúe a las 4 semanas de terminar.

Si el campo abarca cara y cuero cabelludo a la vez

El imiquimod 3,75 % no permite tratar ambas zonas simultáneamente. Trate por zonas de forma secuencial, o elija 5-fluorouracilo 4 % o fotodinámica.

Si el campo está en tronco, cuello o extremidades

Ácido 5-aminolevulínico con luz roja de espectro estrecho de unos 635 nm a 37 J/cm², que es el único con indicación extrafacial. El metilaminolevulinato y la tirbanibulina quedan fuera de indicación ahí.

Si el paciente no puede asumir una cara inflamada

Diclofenaco 3 % dos veces al día durante 60 a 90 días, o fotodinámica con luz de día. La primera opción exige constancia; la segunda, una tarde libre y sol.

Si el dolor de la fotodinámica convencional es el obstáculo

Luz de día, viable todo el año en el sur de Europa según la ficha técnica del metilaminolevulinato, con el protocolo cumplido al pie de la letra.

Si va a prescribir imiquimod 5 % con cargo al sistema público

Prescriba por principio activo o por el genérico financiado. Aldara está excluido de financiación desde el 1 de febrero de 2016 en sus tres indicaciones.

Si el campo tiene lesiones gruesas mezcladas con lesiones finas

Curetee o rebaje primero las hiperqueratósicas y trate después el campo. Ninguno de los productos de campo tiene indicación en lesiones hiperqueratósicas o hipertróficas.

Si el paciente ya ha fracasado o no tolera fotodinámica y el resto de tópicos

Ahí es donde la financiación coloca la tirbanibulina. Deje escrito cuál de los tres motivos concurre y limite la aplicación a 25 cm².

Si el paciente pregunta por qué no le da el tratamiento del ensayo

Explique que el 5-fluorouracilo 5 % no tiene especialidad registrada en España y que solo es accesible como fórmula magistral. El sustituto industrial es el 4 %, sin ensayo comparativo equivalente.

Si la paciente está embarazada o en lactancia

Quedan fuera el 5-fluorouracilo 4 %, contraindicado en ambas, y la fotodinámica, no recomendada. El diclofenaco está contraindicado en el tercer trimestre y el imiquimod carece de datos.

Si el campo recurre pese a un tratamiento correcto

Reevalúe el diagnóstico de las lesiones persistentes con biopsia y planifique tratamiento de campo cíclico con revisiones fijas, en lugar de repetir a demanda.

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

Terapia fotodinámica con luz de día

Qué es: Fotoactivación con luz natural en lugar de lámpara de luz roja, con el mismo fotosensibilizante y una sola sesión.
Cuándo puede ser útil: Campo facial o de cuero cabelludo extenso en el que el dolor de la luz roja es el motivo real de rechazo.
Evidencia: Ambos productos la recogen en ficha técnica para queratosis actínica. La ficha técnica del metilaminolevulinato la considera viable todo el año en el sur de Europa, de febrero a octubre en zonas centrales y de marzo a octubre en el norte. La revisión española de 2025 cifra el dolor de la fotodinámica convencional en el 80 % de los pacientes.
Cómo se utiliza: Fotoprotector de filtros exclusivamente químicos de factor 30 o superior, retirada de escamas y costras, inicio de la exposición dentro de los 30 minutos siguientes a la aplicación y 2 horas continuas al aire libre. Una sesión, repetible a los 3 meses.
Limitación principal: No es una versión cómoda del mismo tratamiento sino un protocolo con condiciones: un filtro físico bloquea la fotoactivación, y el ácido 5-aminolevulínico exige además temperatura superior a 10 °C y condiciones soleadas. Incumplirlas equivale a no haber tratado. No está indicada en carcinoma basocelular.

Lámpara de luz de día artificial

Qué es: Fuente artificial que reproduce las condiciones de la luz de día dentro de la consulta.
Cuándo puede ser útil: Cuando el protocolo de luz de día natural no es viable por estación, meteorología o logística del paciente.
Evidencia: Recogida en la ficha técnica de ambos fotosensibilizantes para queratosis actínica, con disponibilidad todo el año al no depender del clima.
Cómo se utiliza: Con metilaminolevulinato, iniciar la iluminación en los 30 minutos siguientes a la aplicación y mantener 2 horas continuas a 12.000 lux o más. Con ácido 5-aminolevulínico, iniciar entre 0,5 y 1 hora después, con dosis mínima de unos 14 J/cm² y un tiempo total de 2 a 2,5 horas.
Limitación principal: Requiere equipamiento y ocupa consulta durante dos horas por paciente. No sustituye a la luz roja en carcinoma basocelular, donde la luz de día no está indicada.

Nicotinamida oral como quimioprofilaxis

Qué es: Vitamina B3 a dosis alta en el paciente con antecedente de cánceres cutáneos.
Cuándo puede ser útil: Paciente de muy alto riesgo, como complemento del tratamiento de campo y nunca como sustituto.
Evidencia: En el ensayo ONTRAC, con 386 pacientes que tenían al menos 2 cánceres cutáneos no melanoma en los 5 años previos, la tasa de nuevos cánceres cutáneos no melanoma fue un 23 % menor, con un 30 % menos de carcinomas epidermoides y un 13 % menos de queratosis actínicas a los 12 meses. La reducción de carcinomas basocelulares no alcanzó significación.
Cómo se utiliza: 500 mg dos veces al día durante 12 meses.
Limitación principal: No es indicación autorizada ni financiada en España: se emplea como complemento alimenticio, off-label. El efecto es real pero modesto y no persiste tras suspenderla.

Tratamiento de campo cíclico programado

Qué es: Repetición planificada del tratamiento de zona a intervalos fijos, en lugar de retratar cuando el paciente vuelve alarmado.
Cuándo puede ser útil: Campo extenso y recurrente, sobre todo en cuero cabelludo alopécico y en el paciente inmunodeprimido.
Evidencia: La durabilidad de todas las opciones es limitada: a 12 meses el porcentaje libre de fracaso va del 74,7 % del 5-fluorouracilo 5 % al 37,7 % de la fotodinámica en el ensayo de Jansen, y la revisión española sitúa la remisión mantenida al año del imiquimod 5 % en el 53,9 %.
Cómo se utiliza: Fije la revisión al terminar el ciclo, a los 3 meses y hacia el año, con la decisión de retratar ya anticipada y anotada en la historia.
Limitación principal: Aumenta la carga de consultas y exige acordar expectativas desde el principio: el campo se controla, no se cura.

Tratamiento físico de campo: resurfacing con láser ablativo y peeling de profundidad media

Qué es: Destrucción controlada de toda la epidermis fotodañada de una unidad anatómica, con láser de CO2 ultrapulsado o Er:YAG, o con un peeling de ácido tricloroacético al 35 % o solución de Jessner en aplicación única.
Cuándo puede ser útil: Fotodaño facial grave con queratosis actínicas incontables que han fracasado a los tópicos y a la fotodinámica, en un paciente que acepta una recuperación de semanas y el riesgo de hipopigmentación.
Evidencia: El capítulo lo sitúa como tercer escalón: una serie retrospectiva de 24 pacientes con resurfacing facial completo mantuvo libres de lesiones a 21 durante al menos un año, y un ensayo aleatorizado de 55 pacientes registró menos recurrencias con Er:YAG que con 5-fluorouracilo a 3, 6 y 12 meses, a costa de más efectos adversos. El peeling de ácido tricloroacético rindió peor que la fotodinámica con aminolevulínico en una comparación intrapaciente, y el láser fraccionado no ablativo se descartó porque las biopsias seguían mostrando displasia pese a la mejoría visible.
Cómo se utiliza: Sesión única de resurfacing facial completo o de peeling medio, con reevaluación a los 3 y 12 meses y retratamiento de las recurrencias, que aumentan a partir del año.
Limitación principal: Procedimiento sin financiación específica en el Sistema Nacional de Salud y ligado a equipamiento, en la práctica casi exclusivo del ámbito privado; eritema prolongado e hipopigmentación frecuentes; sin comparaciones frente a los tópicos actuales de campo. Nunca con láser fraccionado no ablativo.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆El mejor tratamiento del ensayo no está a la venta aquí

El 5-fluorouracilo 5 % encabeza la jerarquía a 12 meses con un 74,7 % libre de fracaso, y en España no existe como especialidad. Decir en consulta y escribir en la historia que se prescribe el 4 % porque es el sustituto disponible, y no porque se haya demostrado equivalente, es honesto y ahorra explicaciones posteriores.

◆Prescriba imiquimod por principio activo

Aldara está excluido de financiación desde 2016 en sus tres indicaciones; el genérico Imikeraderm está financiado desde 2023 con aportación normal. Prescribir la marca supone un desembolso íntegro para el paciente por un producto con alternativa bioequivalente financiada. Es el error de financiación más fácil de evitar de todo el bloque.

◆La luz de día es un protocolo, no una comodidad

Filtro exclusivamente químico, inicio de la exposición en menos de 30 minutos y dos horas continuas. Un fotoprotector con filtro físico bloquea la fotoactivación y convierte la sesión en nada. Repase las tres condiciones con el paciente antes de que salga de la consulta, preferiblemente por escrito.

◆Cure la queratina antes de tratar el campo

Todos los tratamientos de campo están indicados en lesiones no hiperqueratósicas. Mezclar lesiones gruesas dentro del área tratada garantiza respuestas parciales que se leerán como fracaso del producto. Rebaje primero lo palpable con curetaje o crioterapia y trate el campo después.

◆Advierta del retardo antes de que el paciente abandone

El 5-fluorouracilo 4 % se evalúa a las 4 semanas de terminar; el imiquimod 5 %, tras 4 semanas sin tratamiento; el diclofenaco alcanza su efecto máximo hasta 30 días después del ciclo. Quien ve la piel peor a las tres semanas y abandona no ha fracasado al tratamiento: ha perdido el tratamiento.

◆Elija por lo que el paciente va a completar

Sesenta a noventa días de diclofenaco rinden menos en el papel que cuatro semanas de 5-fluorouracilo, pero rinden más que un ciclo abandonado en la segunda semana por inflamación. Pregunte quién aplica la crema, si vive solo y qué compromisos sociales tiene ese mes antes de decidir.

◆El campo se controla, no se cura

Ninguna opción mantiene a la mayoría de los pacientes libres de lesiones al año. Plantear desde el inicio revisiones a los 3 meses y hacia el año, con retratamiento previsto, transforma la recurrencia esperada en seguimiento y evita que el paciente cambie de médico buscando una cura que no existe.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.

Actualización DermRXEl capítulo apuesta por combinar; en España solo algunas combinaciones caben en ficha técnica

El capítulo propone como tendencia principal el tratamiento secuencial o combinado del campo: 5-fluorouracilo con calcipotriol, que según una revisión sistemática de ocho estudios reduce más lesiones y podría acortar la aplicación a pocos días; 5-fluorouracilo previo a la fotodinámica; fotodinámica seguida de imiquimod; y crioterapia seguida de diclofenaco 90 días. En España en 2026 la situación es desigual: la fotodinámica seguida de imiquimod y la crioterapia seguida de diclofenaco se hacen con cada producto dentro de su indicación; el calcipotriol está autorizado solo en psoriasis, así que su uso en campo es off-label; y el 5-fluorouracilo 5 % carece de especialidad registrada, por lo que la combinación estudiada exige fórmula magistral o extrapolar al 4 %, que no tiene datos combinados. Sin nuevas autorizaciones ni cambios de financiación en 2024-2026, la combinación es el margen de mejora real.

Fuente: Lectura del capítulo frente a fichas técnicas de Tolak, Daivonex, Metvix, Solaraze e imiquimod en CIMA-AEMPS

Actualización DermRXConcentraciones y pautas del capítulo que no se pueden prescribir aquí

El capítulo sitúa en primera línea el 5-fluorouracilo al 0,5 % diario, el imiquimod al 2,5 % y la pauta de imiquimod 5 % dos noches por semana durante 16 semanas, y en segunda línea el adapaleno en gel con escalada a dos aplicaciones diarias hasta nueve meses. En España en 2026 ninguna de estas opciones tiene presentación o pauta autorizada: el fluorouracilo tópico existe solo al 4 % una vez al día cuatro semanas; el imiquimod al 3,75 % y al 5 %, este último tres noches por semana en ciclos de cuatro semanas; y el adapaleno, autorizado únicamente en acné, sería off-label en queratosis actínica con evidencia de un solo ensayo. La consecuencia es que los resultados a 16 semanas del imiquimod norteamericano no son trasladables al ciclo español y que el adapaleno no es una alternativa razonable con el arsenal financiado disponible.

Fuente: Lectura del capítulo frente a CIMA-AEMPS (fichas técnicas de Tolak, Imikeraderm, Zyclara y adapaleno)

Actualización DermRXLa definición operativa de campo se ha estandarizado

La revisión española de referencia publicada en 2025 propone definir el campo de cancerización por la presencia de al menos dos de cuatro signos sobre una zona contigua: telangiectasias, atrofia, cambios pigmentarios y aspecto de papel de lija. Insiste además en tratar tanto las lesiones visibles como el campo, y recoge las cifras de aclaramiento de cada opción: 24 a 54 % con 5-fluorouracilo 5 %, 45 a 57 % con imiquimod 5 %, 31 a 91 % con fotodinámica según protocolo, en torno al 41 % con diclofenaco y 49 % con tirbanibulina.

Fuente: Cañueto J, Turrión L, Ferrándiz-Pulido C. Actas Dermosifiliogr 2025;116:740-754.

Actualización DermRXUn ensayo de 2026 compara las tres opciones de rescate en cuero cabelludo

Un ensayo aleatorizado con 45 pacientes con queratosis actínica recidivante de cuero cabelludo, previamente aclarada con diclofenaco, comparó 5-fluorouracilo 4 %, tirbanibulina 1 % y fotodinámica. El aclaramiento clínico a 12 semanas fue del 73,3 %, 66,7 % y 80,0 %, sin diferencias significativas, y la normalización por microscopía confocal del 66,7 %, 60,0 % y 73,3 %. La tirbanibulina obtuvo reacciones cutáneas locales significativamente menores. Muestra pequeña y población seleccionada, pero apoya su papel como rescate bien tolerado.

Fuente: Venturi F, Magnaterra E, Gualandi A, et al. Photodiagnosis Photodyn Ther 2026;58:105359.

Actualización DermRXLa divergencia FDA y Europa en el área tratable con tirbanibulina

La FDA amplió en junio de 2024 el área de tratamiento con tirbanibulina a 100 cm² de cara o cuero cabelludo. La ficha técnica europea y la española mantienen el límite de 25 cm², sin ninguna referencia a los 100 cm² ni en CIMA ni en la información de producto de la EMA en español. En el tratamiento de campo esto es determinante: 25 cm² no cubren una cara completa, de modo que la tirbanibulina no es en España un tratamiento de campo facial extenso.

Fuente: FDA y Almirall, junio de 2024; ficha técnica europea y española de Klisyri, CIMA-AEMPS.

Actualización DermRXEl mebutato de ingenol ya no forma parte del arsenal de campo

Su comercialización fue suspendida cautelarmente por la AEMPS en enero de 2020 y la autorización europea se retiró el 11 de febrero de 2020, por una mayor incidencia de carcinomas cutáneos, del 3,3 % frente al 0,4 % con imiquimod. Era una de las cuatro ramas del ensayo de referencia, y la de peor resultado a 12 meses con un 28,9 % libre de fracaso. Cualquier algoritmo de campo que lo siga incluyendo es anterior a 2020.

Fuente: AEMPS, nota informativa MUH (FV) 1/2020; EMA, declaración pública de retirada de Picato, 11 de febrero de 2020.

Para la consulta

Prescripción práctica

Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.

Rp/Campo facial, pauta corta

Fluorouracilo 40 mg/g crema, tubo de 20 g
Aplicar una vez al día sobre toda la zona afectada, con ligero masaje, durante 4 semanas.
Fotoprotección estricta durante todo el tratamiento.
Revisión a las 4 semanas de finalizar para evaluar la respuesta.

Contraindicado en embarazo y lactancia, alergia a cacahuete o soja y uso concomitante con brivudina o sorivudina. Anticoncepción eficaz en mujeres en edad fértil durante el tratamiento y hasta 6 meses después. El déficit de DPD aumenta el riesgo de toxicidad.

Rp/Campo facial completo con pauta intermitente

Imiquimod 37,5 mg/g crema, envase de 28 sobres
Aplicar hasta 2 sobres una vez al día antes de acostarse, dejando actuar unas 8 horas.
Ciclo: 2 semanas de tratamiento, 2 semanas de descanso y 2 semanas más.
Tratar toda la cara o todo el cuero cabelludo alopécico, nunca ambos a la vez.

Financiado desde el 1 de julio de 2014 con aportación normal, y con la marca. Fotoprotección obligatoria. La reacción inflamatoria puede aparecer tras pocas aplicaciones: anticipe que es parte del tratamiento, no un efecto adverso inesperado.

Rp/Campo en paciente frágil que no asume inflamación

Diclofenaco 30 mg/g gel, tubo de 60 g
Aplicar dos veces al día, 0,5 g por cada área de 5 por 5 cm.
No superar 8 g al día en total.
Duración: de 60 a 90 días sin interrupción.

Contraindicado en el tercer trimestre del embarazo y ante reactividad cruzada con antiinflamatorios no esteroideos. Contiene alcohol bencílico. El efecto máximo llega al final del ciclo y hasta 30 días después: no lo suspenda antes por falta de resultado visible.

Rp/Campo tratado con fotodinámica con luz de día

Metilaminolevulinato 160 mg/g crema, tubo de 2 g
Aplicar fotoprotector de filtros exclusivamente químicos, factor 30 o superior, sobre toda la zona.
Retirar escamas y costras y aplicar el producto en capa fina.
Salir al aire libre dentro de los 30 minutos siguientes y permanecer 2 horas continuas.
Lavar la zona al terminar y evitar exposición ultravioleta los 2 días siguientes.

Un fotoprotector con filtro físico bloquea la fotoactivación y anula el tratamiento. Contiene aceite de cacahuete: pregunte por alergia. Conservación entre 2 y 8 °C. Una sesión, repetible a los 3 meses.

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Ficha de fluorouracilo tópico→Ficha de imiquimod→Ficha de diclofenaco 3 % gel→Ficha de tirbanibulina (Klisyri)→Ficha de metilaminolevulinato (Metvix)→Ficha de ácido 5-aminolevulínico→Terapia fotodinámica con luz natural→Calculadora AKASI→Macros de queratosis actínicas→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
Jansen MHE, Kessels JPHM, Nelemans PJ, et al. Randomized Trial of Four Treatment Approaches for Actinic Keratosis. N Engl J Med 2019;380:935-946.
Cañueto J, Turrión L, Ferrándiz-Pulido C. Revisión del estado actual de las queratosis actínicas. Actas Dermosifiliogr 2025;116:740-754.
Venturi F, Magnaterra E, Gualandi A, et al. Randomized comparative study of 5-fluorouracil 4 %, tirbanibulin and photodynamic therapy for relapsing actinic keratoses. Photodiagnosis Photodyn Ther 2026;58:105359.
Ficha técnica de Tolak 40 mg/g crema (fluorouracilo 4 %). CIMA-AEMPS.
Ficha técnica de Zyclara 37,5 mg/g crema (imiquimod 3,75 %). CIMA-AEMPS.
Información de producto de Aldara 5 % crema (imiquimod), EMA en español, y ficha técnica de los genéricos de imiquimod 5 %. CIMA-AEMPS.
Ficha técnica de Solaraze 30 mg/g gel (diclofenaco 3 %). CIMA-AEMPS.
Ficha técnica de Metvix 160 mg/g crema (metilaminolevulinato). CIMA-AEMPS.
Ficha técnica de Ameluz 78 mg/g gel (ácido 5-aminolevulínico). CIMA-AEMPS.
AEMPS. Informe de Posicionamiento Terapéutico IPT-089/2022 de tirbanibulina (Klisyri), de 12 de enero de 2023.
Chen AC, Martin AJ, Choy B, et al. A Phase 3 Randomized Trial of Nicotinamide for Skin-Cancer Chemoprevention (ONTRAC). N Engl J Med 2015;373:1618-1626.