Carcinoma basocelular
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Más del 90 % de los carcinomas basocelulares son fáciles de tratar, y el problema clínico está en reconocer el resto a tiempo. Estas son las cifras que sostienen cada decisión: márgenes, indicaciones de cirugía micrográfica, rendimiento real de los tópicos y lugar de la radioterapia.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Bajo riesgo: escisión con margen de 3-4 mm e histología convencional. Alto riesgo: al menos 5 mm si es anatómicamente factible.
- Recurrente, subtipo agresivo, cara central o bordes mal definidos: cirugía micrográfica. Recurrencia a 10 años del 4,4 % frente al 12,2 % de la escisión estándar.
- Imiquimod solo en el superficial pequeño, de 0,5 a 2 cm, a más de 1 cm de párpados, nariz, labios y línea de implantación del pelo: 5 veces por semana, 6 semanas. En el nodular es off-label.
- La fotodinámica es inferior a la escisión en el nodular: 14 % frente a 4 % de recurrencias a 5 años. Resérvela para el superficial o para quien no puede operarse.
- La radioterapia recurre en el 3,5 %, comparable a la escisión estándar y a la cirugía micrográfica. Evítela en pacientes jóvenes por el riesgo de segundas neoplasias.
Claves de la lectura
La primera decisión es de riesgo, no de técnica
La guía europea de 2023 separa el carcinoma basocelular fácil de tratar, que es más del 90 % de los casos, del difícil de tratar, en el que recomienda discusión multidisciplinar obligatoria. Lo que define el grupo difícil no es el tamaño sino la combinación de subtipo histológico agresivo, recurrencia, localización en cara central y bordes mal definidos. Clasificar antes de elegir técnica evita el error más común: aplicar a un tumor de alto riesgo un procedimiento diseñado para el de bajo riesgo, y descubrirlo dos años después en la misma cicatriz.
Cómo clasifica el capítulo el riesgo y qué cambia respecto a la guía europea
El capítulo adopta la clasificación de la NCCN, y eso desplaza la frontera: cualquier tumor de cabeza, cuello, manos, pies, región pretibial o anogenital es de alto riesgo por su localización, con independencia del tamaño, mientras que la guía europea reserva ese grupo para la cara central y otros criterios. En la lógica norteamericana casi todo carcinoma facial acaba en cirugía micrográfica o con evaluación completa del margen, algo inasumible con la disponibilidad española. Dos datos merecen retenerse. En 495 lesiones medidas con Mohs, extirpar por completo el 95 % exigió 4,75 mm de margen en el bajo riesgo y 8 mm en el alto, lo que sostiene el mínimo de 4 mm de la NCCN. Y más de la mitad de las recidivas del carcinoma primario en el ensayo holandés aparecieron pasados cinco años: el seguimiento no caduca.
El margen de 3-4 mm no es universal
La guía europea fija 3-4 mm de margen de seguridad con escisión estándar e histología bidimensional en el carcinoma basocelular de bajo riesgo, y al menos 5 mm en el de alto riesgo cuando la anatomía lo permite. Matiza además que un margen de 3 mm alcanza el 95 % de curación en lesiones no morfeiformes de hasta 2 cm, pero que los tumores de 2 cm con características de alto riesgo pueden requerir márgenes considerablemente mayores. Cuando el margen que haría falta empieza a resultar incómodo, la respuesta no es ampliar a ciegas: es cambiar de técnica.
Cuándo la cirugía micrográfica deja de ser opcional
Las indicaciones que recoge la guía europea son cuatro: carcinomas recurrentes, subtipos histológicos agresivos, localización en áreas críticas de la cara central y márgenes mal definidos. La guía establece que debe ofrecerse cirugía con control micrográfico tridimensional en el carcinoma basocelular de alto riesgo, con recurrencias a 10 años del 4,4 % frente al 12,2 % de la escisión estándar bidimensional. La guía española de la AEDV coincide: es el tratamiento más adecuado en los de alto riesgo, sobre todo faciales y recurrentes. El límite práctico en España es la disponibilidad desigual entre centros y comunidades.
Los tópicos son para el superficial, y con letra pequeña
La indicación autorizada de imiquimod 5 % es el carcinoma basocelular superficial pequeño, de 0,5 a 2 cm de diámetro máximo, a más de 1 cm de párpados, nariz, labios y línea de implantación del cuero cabelludo. Se aplica 5 veces por semana, de lunes a viernes, al acostarse, durante 6 semanas, cubriendo la lesión más 1 cm de piel alrededor. El éxito terapéutico al año es del 83,4 % y la supervivencia libre de tumor a 5 años del 80,5 %. En el carcinoma nodular es off-label. La limitación estructural de esta vía es la ausencia de control histológico.
La radioterapia leída con el capítulo: equivalente en series, inferior en el único ensayo
La guía europea sitúa la recurrencia tras radioterapia en el 3,5 %, al nivel de la cirugía. El capítulo añade el matiz que falta: en el único ensayo aleatorizado que las comparó, 347 tumores primarios de menos de 4 cm, la cirugía recidivó en el 0,7 % y la radioterapia en el 7,5 % a cuatro años, con mejor estética quirúrgica, y en el metaanálisis en red la radioterapia triplicó la probabilidad de fracaso. Por eso los autores la mantienen como primera opción solo en el tumor irresecable por localización, tamaño, comorbilidad o preferencia. Añaden tres ideas que aquí no siempre se tienen presentes: radioterapia adyuvante tras resección con márgenes afectos o invasión perineural extensa, no reirradiar una recidiva dentro de un campo tratado, y no irradiar a pacientes con síndrome de Gorlin ni con xeroderma pigmentoso.
La fotodinámica funciona en el superficial y flojea en el nodular
Tanto el metilaminolevulinato como el ácido 5-aminolevulínico tienen indicación autorizada en carcinoma basocelular superficial y nodular cuando otras terapias resultan inadecuadas. El esquema es de dos sesiones separadas una semana, siempre con luz roja: la luz de día no está indicada en carcinoma basocelular con ninguno de los dos productos. En el superficial se logra un aclaramiento del 92 al 97 % a 3 meses, con un 22 % de recurrencias a 5 años. En el nodular, 91 % de aclaramiento clínico a 3 meses, pero la guía es explícita en que es inferior a la escisión: 14 % frente a 4 % de recurrencias a 5 años.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Cirugía
Escisión convencional con histología bidimensional
Margen de seguridad de 3-4 mm en el carcinoma basocelular de bajo riesgo; al menos 5 mm en el de alto riesgo, si es anatómicamente factible.- Duración
- Procedimiento único, con lectura diferida de márgenes.
- Cuándo considerarlo
- Tumor de bajo riesgo, no morfeiforme, bien delimitado, fuera de la cara central. Un margen de 3 mm alcanza el 95 % de curación en lesiones no morfeiformes de hasta 2 cm.
- Limitaciones
- El examen bidimensional no evalúa todo el margen. En tumores de 2 cm con características de alto riesgo pueden requerirse márgenes considerablemente mayores. Recurrencia a 10 años del 12,2 % frente al 4,4 % del control micrográfico.
- Monitorización
- Revisión del informe histológico y decisión de ampliación si el margen está afecto. Seguimiento anual en bajo riesgo.
Cirugía micrográfica de Mohs, con control tridimensional de márgenes
Extirpación por capas con evaluación intraoperatoria del 100 % del margen y ampliación dirigida hasta la limpieza.- Duración
- Sesión única, con duración variable según el número de estadios.
- Cuándo considerarlo
- Carcinoma recurrente, subtipo histológico agresivo, localización en área crítica de la cara central o márgenes mal definidos. La guía europea establece que debe ofrecerse en el carcinoma basocelular de alto riesgo.
- Limitaciones
- Disponibilidad desigual entre centros y comunidades autónomas en España. Consume tiempo de quirófano y de laboratorio.
- Monitorización
- Recurrencia a 10 años del 4,4 %. Seguimiento cada 6 a 12 meses durante 3 a 5 años en tumores de alto riesgo.
Procedimientos destructivos
Criocirugía con nitrógeno líquido
Congelación con márgenes clínicos amplios; procedimiento sin pauta de ficha técnica.- Duración
- Sesión única, repetible.
- Cuándo considerarlo
- Carcinoma basocelular de bajo riesgo. Recomendada con fuerza B en la guía de la AEDV.
- Limitaciones
- Sin control histológico de márgenes. No usar en cara central, subtipos agresivos, tumores recurrentes ni lesiones mal delimitadas. Hipopigmentación residual.
- Monitorización
- Revisión clínica de la cicatriz. Biopsiar cualquier induración o recidiva sobre la zona tratada.
Curetaje con electrodesecación
Curetaje de la lesión seguido de electrodesecación de la base, habitualmente en varios ciclos.- Duración
- Sesión única.
- Cuándo considerarlo
- Carcinoma basocelular de bajo riesgo, particularmente en tronco y extremidades. Recogido con fuerza C en la guía de la AEDV.
- Limitaciones
- Sin control de márgenes ni de profundidad. Contraindicado de hecho en cara central y en subtipos agresivos. Cicatriz atrófica o hipertrófica.
- Monitorización
- Revisión clínica programada y biopsia ante cualquier sospecha de persistencia.
Tratamiento tópico
Imiquimod 5 % crema (Imikeraderm, Imunocare, Aldara; sobres de 250 mg)
5 veces por semana, de lunes a viernes, al acostarse, dejando actuar unas 8 horas. Cantidad suficiente para cubrir la lesión más 1 cm de piel alrededor del tumor.- Duración
- 6 semanas. Evaluación de la respuesta 12 semanas después de finalizar el tratamiento.
- Cuándo considerarlo
- Carcinomas basocelulares superficiales pequeños, de 0,5 a 2 cm de diámetro máximo, en adultos, cuando la cirugía no es la mejor opción. Éxito terapéutico del 83,4 % al año y supervivencia libre de tumor del 80,5 % a 5 años.
- Limitaciones
- Excluidas las localizaciones a menos de 1 cm de párpados, nariz, labios o línea de implantación del cuero cabelludo. El carcinoma nodular no está en la indicación: es off-label. Sin control histológico. Aldara está excluido de financiación desde 2016; el genérico Imikeraderm está financiado desde 2023.
- Monitorización
- Reacción local intensa esperable. Biopsiar cualquier área sospechosa de persistencia en la evaluación de las 12 semanas.
5-fluorouracilo tópico en carcinoma basocelular
En la literatura, dos aplicaciones diarias del 5 % durante 3 a 6 semanas. No hay posología autorizada española para esta indicación.- Duración
- 3 a 6 semanas según el esquema empleado.
- Cuándo considerarlo
- Opción que podría considerarse en el carcinoma superficial cuando el resto no es viable. La guía de la AEDV lo recoge con fuerza C por evidencia limitada.
- Limitaciones
- Off-label en España: ni el 5-fluorouracilo 4 % ni la combinación con ácido salicílico tienen el carcinoma basocelular en ficha técnica, y el 5 % de la literatura no está comercializado aquí. La guía europea lo sitúa por debajo del imiquimod y no inferior a la fotodinámica.
- Monitorización
- Sin control histológico. Evaluación clínica programada y biopsia ante cualquier persistencia.
Terapia fotodinámica
Metilaminolevulinato 160 mg/g crema (Metvix, tubo de 2 g)
Retirar escamas y costras; en el nodular, retirar cuidadosamente la queratina epidérmica. Capa de 1 mm sobre la lesión más 5-10 mm de piel circundante, oclusión 3 horas, luz roja de 630 nm de espectro estrecho o 570-670 nm de espectro amplio, 37 J/cm².- Duración
- 2 sesiones separadas 1 semana. Evaluación a los 3 meses.
- Cuándo considerarlo
- Carcinoma basocelular superficial o nodular cuando otras terapias resultan inadecuadas por riesgo estético o morbilidad excesiva. Aclaramiento del 92 al 97 % a 3 meses en el superficial.
- Limitaciones
- Contraindicado en el carcinoma basocelular morfeiforme o esclerodermiforme y en la porfiria. Contiene aceite de cacahuete. La luz de día no está indicada en carcinoma basocelular. Inferior a la escisión en el nodular: 14 % frente a 4 % de recurrencias a 5 años.
- Monitorización
- Medir la presión arterial antes de la sesión. Evaluación a los 3 meses y biopsia de cualquier persistencia. Recurrencias del 22 % a 5 años en el superficial.
Ácido 5-aminolevulínico 78 mg/g gel (Ameluz, tubo de 2 g)
Solo luz roja de espectro estrecho de unos 635 nm a 37 J/cm². En el carcinoma nodular, retirar cuidadosamente la capa de queratina epidérmica intacta antes de aplicar.- Duración
- 2 sesiones separadas aproximadamente 1 semana. Evaluación a los 3 meses, con retratamiento de los no respondedores.
- Cuándo considerarlo
- Carcinoma basocelular superficial o nodular en adultos no candidatos a cirugía.
- Limitaciones
- Contraindicado ante hipersensibilidad a porfirinas, soja o cacahuete, en porfiria, en fotodermatosis y en enfermedades desencadenadas por el sol. Sin control histológico de márgenes. Financiado desde el 1 de julio de 2018, con aportación especial.
- Monitorización
- Conservación entre 2 y 8 °C, 4 meses tras la apertura. Evaluación clínica a los 3 meses y biopsia ante persistencia.
Radioterapia
Radioterapia normofraccionada
60 a 70 Gy en fracciones de 2 Gy.- Duración
- Según fraccionamiento, varias semanas de tratamiento.
- Cuándo considerarlo
- Paciente no candidato a cirugía, paciente que la rechaza, o lesión con alto riesgo estético o funcional donde la reconstrucción sería compleja.
- Limitaciones
- Contraindicación relativa en pacientes jóvenes por el riesgo de segundas neoplasias radioinducidas. Requiere derivación y disponibilidad de servicio.
- Monitorización
- Recurrencia del 3,5 %, comparable al 3,8 % de la escisión estándar y de la cirugía micrográfica. Seguimiento de la zona irradiada.
Radioterapia hipofraccionada
45 Gy en 10 fracciones, o 54 Gy en 18 fracciones.- Duración
- Entre dos y cuatro semanas según el esquema.
- Cuándo considerarlo
- Paciente anciano o con dificultad para desplazarse a diario, cuando conviene acortar el número de sesiones.
- Limitaciones
- Las mismas que la normofraccionada, con mayor dosis por fracción. Decisión del servicio de oncología radioterápica.
- Monitorización
- Vigilancia de la radiodermitis aguda y seguimiento clínico de la zona tratada.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el tumor es nodular, bien delimitado, de tronco o extremidades
Escisión con margen de 3-4 mm e histología convencional. Es el escenario de bajo riesgo en el que la cirugía estándar rinde el 95 % de curación.
Si el subtipo histológico es morfeiforme, infiltrativo o micronodular
Cirugía micrográfica. El subtipo agresivo es por sí solo una indicación de control tridimensional en la guía europea.
Si el tumor está en cara central, canto interno, ala nasal o pabellón
Cirugía micrográfica siempre que esté disponible. La localización crítica es indicación por sí misma, con independencia del tamaño.
Si el tumor recurre sobre una cicatriz previa
Cirugía micrográfica. La recurrencia es una de las cuatro indicaciones clásicas y el escenario donde la escisión estándar rinde peor.
Si los bordes clínicos son imprecisos
No amplíe el margen a ciegas: derive a control micrográfico. La diferencia a 10 años es del 4,4 % frente al 12,2 % de recurrencias.
Si es un carcinoma superficial de 0,5 a 2 cm en tronco y el paciente no quiere cirugía
Imiquimod 5 %, 5 veces por semana durante 6 semanas, cubriendo la lesión más 1 cm de piel alrededor, con evaluación a las 12 semanas de terminar y biopsia de cualquier persistencia.
Si la lesión está a menos de 1 cm de párpados, nariz, labios o línea de implantación del pelo
Imiquimod queda fuera de indicación en esa localización. Replantee cirugía, fotodinámica o radioterapia según el riesgo del tumor.
Si es un carcinoma nodular y el paciente no es operable
Fotodinámica con luz roja en 2 sesiones separadas una semana, retirando antes la queratina, o radioterapia. Explique que la fotodinámica es inferior a la escisión en el nodular: 14 % frente a 4 % de recurrencias a 5 años.
Si el paciente es anciano y la reconstrucción sería compleja
Ofrezca radioterapia de forma explícita, no como último recurso. Recurre en el 3,5 %, comparable a la escisión estándar y a la cirugía micrográfica.
Si el paciente es joven
Evite la radioterapia por el riesgo de segundas neoplasias radioinducidas y priorice la cirugía con control de márgenes adecuado al riesgo.
Si va a prescribir imiquimod con cargo al sistema público
Prescriba por principio activo o por el genérico financiado. Aldara está excluido de la financiación desde el 1 de febrero de 2016 en sus tres indicaciones.
Si el tumor es difícil de tratar o hay dudas sobre la resecabilidad
Llévelo a comité multidisciplinar. La guía europea lo exige en el grupo difícil de tratar, que es la minoría de los casos pero concentra los problemas.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Imiquimod 5 % en carcinoma basocelular nodular pequeño
- Qué es
- Uso fuera de indicación del tópico autorizado para el superficial.
- Cuándo puede ser útil
- Tumor nodular pequeño en paciente en quien la cirugía y la radioterapia no son asumibles, con consentimiento explícito de uso off-label.
- Evidencia
- La guía europea recoge un 77,4 % de aclaramiento clínico y un 72,9 % de aclaramiento histopatológico en esta situación.
- Cómo se utiliza
- 5 veces por semana durante 6 semanas, cubriendo la lesión más 1 cm de piel alrededor, con evaluación 12 semanas después de terminar.
- Limitación principal
- Off-label: la indicación autorizada es el carcinoma superficial pequeño. Sin control histológico de márgenes, y con rendimiento inferior al de la cirugía. Documente el motivo y el consentimiento.
Electroquimioterapia
- Qué es
- Administración de quimioterapia potenciada por pulsos eléctricos aplicados sobre el tumor.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando la cirugía y la radioterapia están contraindicadas, en tumores extensos o de difícil abordaje.
- Evidencia
- La guía europea recoge una respuesta global del 96 % y una respuesta completa del 85 %, con un 9,3 % de recurrencia local a 17 meses.
- Cómo se utiliza
- Procedimiento hospitalario, en unidades con el equipamiento y la experiencia necesarios.
- Limitación principal
- En España la disponibilidad se limita a centros seleccionados. El seguimiento publicado es corto en comparación con las series quirúrgicas.
5-fluorouracilo tópico
- Qué es
- Quimioterápico tópico usado fuera de indicación en el carcinoma basocelular superficial.
- Cuándo puede ser útil
- Alternativa de segunda o tercera elección cuando el imiquimod y la fotodinámica no son viables.
- Evidencia
- La guía europea lo sitúa por debajo del imiquimod y no inferior a la fotodinámica con metilaminolevulinato. La guía española lo recoge como opción que podría considerarse, con fuerza C por evidencia limitada.
- Cómo se utiliza
- En la literatura, dos aplicaciones diarias del 5 % durante 3 a 6 semanas; en España esa concentración solo es accesible como fórmula magistral.
- Limitación principal
- Off-label con todos los productos disponibles en España. Sin control histológico. Financiación y trazabilidad distintas si se recurre a fórmula magistral.
Radioterapia en el paciente con carcinomas basocelulares múltiples
- Qué es
- Uso de la radioterapia en pacientes con lesiones repetidas, incluido el síndrome de Gorlin.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando la carga tumoral hace inviable la cirugía repetida y el paciente no es candidato a otras opciones.
- Evidencia
- La guía europea de 2023 la considera una opción adecuada ante múltiples carcinomas basocelulares en el síndrome de Gorlin, con recurrencias globales del 3,5 % en las series de carcinoma basocelular.
- Cómo se utiliza
- Esquemas de 60 a 70 Gy en fracciones de 2 Gy, o hipofraccionados de 45 Gy en 10 fracciones o 54 Gy en 18 fracciones.
- Limitación principal
- La formulación de la guía contrasta con la enseñanza clásica de evitar la radioterapia en el síndrome de Gorlin. Debe leerse en su contexto y la decisión tomarse en comité, nunca en consulta y de forma aislada.
Nicotinamida oral como quimioprevención tras carcinoma basocelular
- Qué es
- Vitamina B3 a dosis alta, 500 mg dos veces al día durante 12 meses, para reducir la aparición de nuevos carcinomas queratinocíticos en el paciente con antecedentes.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente inmunocompetente con varios carcinomas cutáneos previos, como complemento de la fotoprotección y del cribado periódico, nunca en sustitución del tratamiento del tumor ni del campo.
- Evidencia
- El capítulo la coloca en su apartado de quimioprevención con nivel A y una lectura honesta: en el ensayo de fase 3 con 386 pacientes el número medio de carcinomas basocelulares bajó un 20 % sin alcanzar significación estadística, y en receptores de trasplante de órgano sólido no redujo ni los carcinomas queratinocíticos ni los basocelulares. El capítulo añade que la acitretina oral y el 5-fluorouracilo tópico tampoco reducen la incidencia de nuevos basocelulares.
- Cómo se utiliza
- 500 mg dos veces al día durante 12 meses, con revisión del efecto al suspenderla, porque no persiste.
- Limitación principal
- No es indicación autorizada ni financiada en España: se emplea como complemento alimenticio, off-label. El beneficio en carcinoma basocelular no es significativo y es nulo en el trasplantado; su mejor dato es en carcinoma epidermoide y queratosis actínica.
Perlas terapéuticas
◆Cuando el margen incomoda, cambie de técnica
Si para respetar el margen que corresponde al riesgo hay que sacrificar un párpado o un ala nasal, el problema no se resuelve recortando milímetros. Se resuelve con control micrográfico, que evalúa todo el margen y permite conservar tejido: 4,4 % de recurrencias a 10 años frente al 12,2 % de la escisión estándar.
◆El imiquimod tiene un mapa de exclusión
La ficha técnica excluye la piel situada a menos de 1 cm de párpados, nariz, labios y línea de implantación del cuero cabelludo, y limita el tamaño a 0,5-2 cm. Es justo el perímetro donde más tentador resulta evitar la cirugía, y donde el producto no está autorizado. Mírelo con la regla antes de prescribirlo.
◆Sin histología, el éxito es una impresión
Los tópicos y la fotodinámica no dan control de márgenes. La evaluación a las 12 semanas del imiquimod o a los 3 meses de la fotodinámica solo tiene valor si se biopsia todo lo dudoso. Un basocelular que persiste bajo una cicatriz lisa vuelve a aparecer años después y con peor pronóstico local.
◆En el nodular, la fotodinámica pierde y está cuantificado
14 % frente a 4 % de recurrencias a 5 años frente a la escisión. La guía española la recomienda con fuerza A en el superficial y solo con fuerza B en las formas nodulares. Elegir fotodinámica en un nodular operable es una concesión, y conviene que el paciente sepa que lo es.
◆Ofrezca la radioterapia antes de que sea el último recurso
Con un 3,5 % de recurrencia frente al 3,8 % de la escisión estándar, no es un tratamiento de segunda. En el anciano con lesión en una localización de reconstrucción difícil, plantearla en la primera consulta amplía la decisión del paciente en vez de estrecharla.
◆Dos sesiones, no una
En carcinoma basocelular la fotodinámica exige dos sesiones separadas una semana, frente a la sesión única de la queratosis actínica, y siempre con luz roja: la luz de día no está indicada. Repetir el protocolo de queratosis actínica sobre un basocelular es infratratar con apariencia de tratamiento.
◆Programe el seguimiento por riesgo, no por costumbre
Alto riesgo, cada 6 a 12 meses durante 3 a 5 años. Bajo riesgo, revisión al menos anual con consejo de fotoprotección. La segunda lesión es más probable que la recidiva de la primera, y aparece en la revisión programada o aparece tarde.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXLa referencia europea sigue siendo la actualización de 2023
La guía interdisciplinar europea de consenso para el diagnóstico y tratamiento del carcinoma basocelular, elaborada por EADO, EDF y EORTC, se actualizó en 2023 y sigue siendo el documento vigente. La referencia española continúa siendo la guía de práctica clínica de la AEDV publicada en 2020, sin actualización posterior identificada. Para la práctica, esto significa que las cifras de márgenes, de recurrencia por técnica y de rendimiento de los tópicos que se manejan hoy son las de esos dos documentos.
Fuente: EADO, EDF y EORTC. European consensus-based interdisciplinary guideline for diagnosis and treatment of basal cell carcinoma, update 2023. Eur J Cancer 2023.Actualización DermRXEl capítulo usa la pauta diaria del ensayo SINS; la ficha técnica española es cinco noches por semana
El capítulo sitúa el imiquimod 5 % en segunda línea con aplicación una vez al día durante 6 semanas en el superficial y 12 semanas en el nodular, la pauta del ensayo SINS, que a cinco años obtuvo un éxito del 83,8 % en el superficial y del 81,1 % en el nodular, mientras que la cirugía con margen de 4 mm alcanzó el 96,8 % y el 98,8 %. En España en 2026 la ficha técnica de imiquimod autoriza solo el carcinoma superficial de 0,5 a 2 cm, cinco noches por semana durante 6 semanas, y el nodular queda fuera de indicación, de modo que la pauta diaria de 12 semanas es un uso off-label con consentimiento. El capítulo también recoge el 5-fluorouracilo tópico como aprobado por la FDA para el superficial pequeño; aquí ningún fluorouracilo tiene esa indicación y la concentración del ensayo no está comercializada.
Fuente: Lectura del capítulo frente a la ficha técnica de imiquimod 5 % (Imikeraderm, Aldara) y de Tolak en CIMA-AEMPSActualización DermRXEl capítulo contraindica la radioterapia en el síndrome de Gorlin; la guía europea la considera opción
El capítulo propone la radioterapia como primera línea únicamente en el tumor irresecable y enumera sus contraindicaciones: los síndromes hereditarios de predisposición al cáncer de piel, con el xeroderma pigmentoso y el Gorlin como ejemplos, la esclerodermia como contraindicación relativa, y la reirradiación de un campo ya tratado. En España en 2026 la guía europea de 2023 que sigue esta lectura considera la radioterapia una opción adecuada ante carcinomas múltiples en el síndrome de Gorlin, lo que choca de frente con la enseñanza clásica que el capítulo mantiene. La lectura se queda con la prudencia del capítulo: en Gorlin la radioterapia no se decide en consulta, sino en comité y como excepción argumentada, porque el riesgo de inducir nuevos tumores en un campo predispuesto es real.
Fuente: Lectura del capítulo frente a la guía europea EADO-EDF-EORTC, actualización 2023 (Eur J Cancer 2023)Actualización DermRXLa ventaja del control micrográfico está cuantificada a 10 años
La actualización de 2023 acompaña la recomendación de ofrecer cirugía con control micrográfico tridimensional en el carcinoma basocelular de alto riesgo con una cifra concreta: 4,4 % de recurrencias a 10 años frente al 12,2 % de la escisión estándar con histología bidimensional. Disponer del número cambia la conversación con el paciente y con la gerencia del centro, porque convierte una preferencia técnica en una diferencia medible de resultado a largo plazo.
Fuente: EADO, EDF y EORTC, actualización de 2023; guía de práctica clínica de la AEDV, Vílchez-Márquez F. et al., Actas Dermosifiliogr 2020;111:291-299.Actualización DermRXLa radioterapia queda equiparada a la cirugía en resultados
La guía europea sitúa la recurrencia tras radioterapia en el 3,5 %, frente al 3,8 % de la escisión estándar y al 3,8 % de la cirugía micrográfica, con esquemas de 60 a 70 Gy en fracciones de 2 Gy o hipofraccionados. Deja de ser razonable presentarla como el recurso de quien no puede operarse: es una alternativa con resultados equivalentes, cuya principal limitación es el riesgo de segundas neoplasias en el paciente joven.
Fuente: EADO, EDF y EORTC. Update 2023. Eur J Cancer 2023.Actualización DermRXEl error de financiación del imiquimod sigue vigente
Aldara continúa excluido de la financiación del Sistema Nacional de Salud desde el 1 de febrero de 2016, y consta como no financiado en sus tres indicaciones, incluida la del carcinoma basocelular superficial. El genérico Imikeraderm está financiado desde el 1 de enero de 2023 con aportación normal. Prescribir la marca supone que el paciente pague íntegro un producto con alternativa bioequivalente financiada.
Fuente: Nomenclátor del Ministerio de Sanidad, consulta de septiembre de 2026.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Imiquimod 50 mg/g crema, envase de 12 sobres
- Aplicar 5 veces por semana, de lunes a viernes, al acostarse.
- Cubrir la lesión y 1 cm de piel alrededor del tumor. Retirar por la mañana con agua y jabón.
- Duración: 6 semanas.
- Revisión a las 12 semanas de finalizar el tratamiento.
Prescribir por principio activo o por el genérico financiado: la marca Aldara está excluida de financiación. Reacción inflamatoria local intensa esperable. Biopsiar cualquier área sospechosa de persistencia en la revisión de las 12 semanas.
- Metilaminolevulinato 160 mg/g crema, tubo de 2 g
- Preparación: retirar escamas y costras y raspar la superficie de la lesión.
- Aplicar capa de 1 mm sobre la lesión y 5-10 mm de piel circundante, con oclusión 3 horas.
- Iluminación con luz roja a 37 J/cm². Dos sesiones separadas 1 semana.
- Evaluación clínica a los 3 meses.
En carcinoma basocelular son dos sesiones y siempre con luz roja: la luz de día no está indicada. Contraindicado en el subtipo morfeiforme o esclerodermiforme y en la porfiria. Contiene aceite de cacahuete. Medir la presión arterial antes de cada sesión.
- Retirada cuidadosa de la capa de queratina epidérmica intacta antes de aplicar el producto.
- Ácido 5-aminolevulínico 78 mg/g gel, tubo de 2 g
- Aplicar en capa de 1 mm con 5 mm de margen, con apósito opaco 3 horas.
- Iluminación con luz roja de espectro estrecho de unos 635 nm a 37 J/cm². Dos sesiones separadas 1 semana.
- Evaluación a los 3 meses, con retratamiento si no hay respuesta.
En el nodular la fotodinámica es inferior a la escisión, con un 14 % frente a un 4 % de recurrencias a 5 años: consígnelo en la historia y en la información al paciente. Contraindicado ante alergia a soja o cacahuete, en porfiria y en fotodermatosis.
- Fotoprotector de factor 50 en zonas fotoexpuestas, aplicación diaria y reaplicación cada 2 horas de exposición.
- Revisión dermatológica cada 6-12 meses durante 3-5 años si el tumor era de alto riesgo.
- Revisión al menos anual si era de bajo riesgo.
- Autoexploración periódica de la cicatriz y del resto de la piel fotoexpuesta.
El objetivo del seguimiento no es solo la recidiva local sino la segunda lesión, más probable que aquella. Revisar también el campo de cancerización asociado y tratarlo si procede.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- EADO, EDF y EORTC. European consensus-based interdisciplinary guideline for diagnosis and treatment of basal cell carcinoma, update 2023. Eur J Cancer 2023. DOI 10.1016/j.ejca.2023.113254.
- Vílchez-Márquez F, Borrego-Hernando L, Díaz-Ley B, et al. Carcinoma basocelular cutáneo: diagnóstico y tratamiento en atención especializada dermatológica. Guía de práctica clínica de la AEDV. Actas Dermosifiliogr 2020;111(4):291-299.
- Información de producto de Aldara 5 % crema (imiquimod), EMA en español, y fichas técnicas de los genéricos de imiquimod 5 %. CIMA-AEMPS.
- Ficha técnica de Metvix 160 mg/g crema (metilaminolevulinato). CIMA-AEMPS.
- Ficha técnica de Ameluz 78 mg/g gel (ácido 5-aminolevulínico). CIMA-AEMPS.
- Ficha técnica de Tolak 40 mg/g crema (fluorouracilo 4 %). CIMA-AEMPS.
- Nomenclátor de facturación del Sistema Nacional de Salud, Ministerio de Sanidad. Situación de financiación de imiquimod, metilaminolevulinato y ácido 5-aminolevulínico, consulta de septiembre de 2026.
- Cañueto J, Turrión L, Ferrándiz-Pulido C. Revisión del estado actual de las queratosis actínicas. Actas Dermosifiliogr 2025;116:740-754.