Tratamiento de la mucosa oral

La boca es el peor sitio para un tópico: está húmeda, se diluye con la saliva, se traga y el paciente come encima. Por eso en esta clase la técnica pesa tanto como el fármaco, y por eso un mismo corticoide funciona o no según en qué vehículo vaya y cuánto tiempo se quede. Esta lectura ordena eso primero, y después traduce el arsenal, que aquí es bastante más estrecho y bastante más magistral.

Treinta minutosGel o pomadaDaktarin y SintromCubetasFórmula magistral

Obra de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1). Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

Treinta a sesenta minutos sin comer, beber ni hablar mucho después de aplicar. Sin eso, la saliva diluye el fármaco y no hay tratamiento.
Gel o pomada, no crema. La crema sabe mal y no se adhiere a la mucosa húmeda; para faringe o paladar, elixir o suspensión.
El gel oral de miconazol está contraindicado con warfarina y obliga a controlar el tiempo de protrombina con acenocumarol. Es la interacción más frecuente que vas a encontrar.
Si el corticoide deja de funcionar, mira si hay candidiasis o herpes. Son las dos complicaciones que imitan un fracaso terapéutico.
Aquí casi todo lo del capítulo es fórmula magistral. De sus recetas, muy pocas tienen equivalente comercializado en España.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

La técnica es la mitad del tratamiento

El capítulo da instrucciones muy concretas y casi nunca se trasladan. Secar la mucosa antes de aplicar. Aplicar con la yema del dedo o con un aplicador de algodón y frotar suavemente sobre la zona afectada durante 30 segundos. Y después, evitar comer, beber y hablar en exceso durante 30 a 60 minutos, porque la conversación aumenta la producción de saliva, que diluye el fármaco y reduce el tiempo de contacto. Sin esa explicación, la mitad de los fracasos no son del fármaco.

El vehículo se elige por dónde está la lesión

Pomada y gel son lo más eficaz en enfermedad limitada de la mucosa oral. La crema sabe mal y se adhiere peor a una superficie húmeda. Para úlceras en faringe posterior, paladar blando o duro, o cuando el paciente no puede aplicarse el producto por problemas de visión, de destreza o por reflejo nauseoso, los elixires y las suspensiones cubren mejor. Los excipientes adhesivos tipo pasta tienen textura arenosa, peor aceptación, y no han demostrado ser más eficaces que otras preparaciones de corticoide.

La cubeta dental es la oclusión de la boca

Es el truco más útil del capítulo y el menos conocido. Un dentista puede fabricar una cubeta blanda de acrílico, de las que se usan para blanqueamiento, para mantener el fármaco en contacto con la encía. Hay que advertirle expresamente de que el objetivo es prolongar el contacto, de modo que la cubeta debe recortarse de forma que cubra la encía afectada, y no al borde gingival como se hace para blanquear. Se aplica de 10 a 20 minutos, de dos a cuatro veces al día.

Cuando el corticoide deja de funcionar, casi nunca es el corticoide

Las dos complicaciones que hay que buscar son la candidiasis oral secundaria y la reactivación del herpes simple, y ambas ocurren con corticoide tópico, inhalado o sistémico. Las dos se presentan igual: dolor, más erosiones y sensación de que el tratamiento ha dejado de servir. Toca reexplorar y tomar muestras. En quien necesita inmunomoduladores de forma prolongada y hace gingivoestomatitis herpética, cabe plantear tratamiento antiviral supresor.

La higiene oral forma parte de la prescripción

La placa dental es proinflamatoria y empeora la gingivoestomatitis erosiva. El capítulo detalla lo que hay que pedir: cepillado dos veces al día con cepillo suave y pasta sin lauril sulfato sódico, sin mentol y sin canela, y sin agentes antisarro ni blanqueantes; seda dental a diario y sin sabor en el paciente inmunocompetente; y limpieza dental profesional cada tres o cuatro meses. Es una lista concreta que se puede entregar por escrito.

Aftas o herpes: lo dice la localización

Es el mejor criterio clínico del capítulo. La afta recurrente aparece en mucosa no queratinizada: mucosa labial y yugal, cara ventral de la lengua, suelo de boca, paladar blando y pilares amigdalinos. El herpes recurrente aparece en mucosa queratinizada: paladar duro, dorso de la lengua, encía adherida y bermellón o labio cutáneo. La primoinfección herpética, en cambio, puede afectar a ambas.

El lauril sulfato sódico, con matices

Se ha implicado en predisponer a la aftosis recurrente, y es una recomendación que se da mucho. El dato exacto es más modesto: en un ensayo cruzado doble ciego, usar un dentífrico sin lauril sulfato sódico no redujo el número de úlceras ni de episodios, pero sí acortó el tiempo medio de curación y disminuyó el dolor. Merece la pena recomendarlo, pero sin prometer que evitará los brotes.

La lidocaína viscosa no es inocua

Puede producir toxicidad si se traga, y suprime el reflejo nauseoso, con riesgo de aspiración en pacientes graves o debilitados. El capítulo da un techo concreto: máximo 15 ml por dosis y 8 dosis al día, y reduce el riesgo de aspiración aplicándola localmente con el dedo o con un aplicador en lugar de enjuagar.

Dónde encaja

Lugar en la terapéutica

Gingivoestomatitis erosiva

Corticoide tópico solo: Es la primera línea, en gel o pomada, y con cubeta dental si la afectación es gingival.
Inhibidor tópico de la calcineurina: Cuando el corticoide no basta o no se puede sostener. Ver la lectura de inhibidores tópicos de la calcineurina.
Corticoide intralesional: Triamcinolona acetónido de 3 a 10 mg/ml con aguja de 30 G, repetible cada 2 a 4 semanas, para lesiones únicas o pocas y resistentes.
Sistémico: La enfermedad oral suele ser la manifestación inicial y la más resistente de los procesos ampollosos autoinmunes, y a menudo obliga a tratamiento sistémico.

Candidiasis orofaríngea

Primera opción aquí: Gel oral de miconazol, que es la presentación española de referencia y que el capítulo apenas trata.
Alternativa tópica: Suspensión oral de nistatina, mantenida en boca 5 a 10 minutos antes de tragar y sin comer ni beber durante 30 minutos.
Sistémico: Fluconazol. El itraconazol se reserva para inmunodeprimidos por su inhibición potente del CYP3A4.
El detalle de las prótesis: Las prótesis albergan el hongo en sus poros. Sumergirlas en lejía diluida 20 minutos dos veces al día reduce la carga fúngica, y hay que quitárselas por la noche.

Aftosis oral recurrente

Primera línea: Corticoide tópico intraoral. Gel para lesiones del tercio anterior; elixir cuando afecta a faringe o paladar blando.
Coadyuvantes: Agente de recubrimiento como el sucralfato, analgesia no opioide y evitar irritantes: ácidos, picantes, cítricos, vinagre, frutos secos, chocolate, alcohol y bebidas carbonatadas.
Aftosis compleja: Ulceración continua o afectación de varias mucosas. Puede ser idiopática o darse en enfermedad de Behçet, infección por VIH o síndrome mielodisplásico con trisomía 8.
Sistémico: Colchicina, dapsona, pentoxifilina y, en casos seleccionados, talidomida. La combinación de colchicina y dapsona se ha usado en aftosis compleja.

Xerostomía y boca ardiente

Xerostomía: Clorhexidina como antimicrobiano, sucralfato como antiinflamatorio, y por vía sistémica pilocarpina o cevimelina.
Boca ardiente: Dolor más de 2 horas al día durante más de 3 meses, con mucosa de aspecto normal y sensibilidad conservada. Prevalencia del 0,7 al 1,5 % en población general, y del 12 al 18 % en mujeres posmenopáusicas.
Lo primero: Descartar causas secundarias: diabetes, candidiasis y síndrome de Sjögren. Y revisar toda la medicación, incluida la de venta libre y la inhalada.
Expectativa: Entre el 30 % y el 50 % de los pacientes mejoran espontáneamente. Es un dato que conviene dar.

Lo prescribible aquí

Cómo utilizarlo

El capítulo es un recetario estadounidense y la mayoría de sus productos no existen aquí. Esta sección separa lo comercializado en España, con sus cifras de ficha técnica, de lo que solo se puede preparar como fórmula.

Candidiasis oral, lo que hay en España

Miconazol 20 mg/g gel oral

Daktarin gel oral. Adulto: 2,5 ml cuatro veces al día después de las comidas, manteniéndolo en la boca el mayor tiempo posible antes de tragar.

Duración: Continuar al menos una semana después de la resolución de los síntomas.
Cuándo considerarlo: Candidiasis orofaríngea. Es la presentación de referencia aquí.
Limitaciones: Contraindicado con warfarina, ergotamínicos, simvastatina y lovastatina, terfenadina, astemizol, cisaprida y triazolam o midazolam orales. Contraindicado en insuficiencia hepática y por debajo de los 4 meses.
Monitorización: Con acenocumarol, control estrecho del tiempo de protrombina. Con sulfonilureas, glucemia. En niños de 4 meses a 2 años, no aplicar en la garganta por riesgo de asfixia.

Nistatina 100.000 UI/ml suspensión oral

Mycostatin. Enjuagar y mantener en boca de 5 a 10 minutos antes de tragar, cuatro veces al día tras las comidas y al acostarse.

Duración: Continuar 48 horas después de la resolución de los síntomas.
Cuándo considerarlo: Alternativa cuando el miconazol está contraindicado, que con anticoagulación oral no es infrecuente.
Limitaciones: Es la única forma oral de nistatina comercializada aquí. Las pastillas para chupar, que el capítulo considera más eficaces que la suspensión y de mejor sabor, no existen.
Monitorización: Náuseas y vómitos. Nada de comer ni beber durante 30 minutos.

Fluconazol

Cápsulas y suspensión oral. El capítulo propone dosis de carga y después mantenimiento durante dos semanas.

Duración: Dos semanas. En infección recurrente que requiere supresión crónica, tres veces por semana.
Cuándo considerarlo: Cuando el tópico falla, en afectación extensa o en el inmunodeprimido.
Limitaciones: Se absorbe bien a cualquier pH gástrico. Hepatotoxicidad rara con ciclos cortos. Evitar en embarazo.
Monitorización: Interacciones. Ver la lectura de antifúngicos tópicos para la parte tópica.

Corticoides y analgesia en la mucosa

Corticoide tópico en gel o pomada

Aplicación sobre mucosa seca, frotando 30 segundos, de dos a cuatro veces al día.

Duración: Según respuesta, con reevaluación.
Cuándo considerarlo: Gingivoestomatitis erosiva y aftosis recurrente.
Limitaciones: La adaptación a la mucosa oral suele requerir fórmula magistral, porque las presentaciones comercializadas son cutáneas. Los excipientes adhesivos tipo pasta no demostraron ser más eficaces y se toleran peor.
Monitorización: Candidiasis secundaria y reactivación herpética.

Triamcinolona acetónido intralesional

De 3 a 10 mg/ml, con aguja de 30 G. En afta mayor, 10 mg/ml.

Duración: Repetible cada 2 a 4 semanas.
Cuándo considerarlo: Lesiones únicas o pocas, resistentes al tratamiento tópico.
Limitaciones: Hay absorción sistémica. El capítulo recoge un máximo recomendado de 40 mg por sesión, y hasta 60 a 80 mg en casos excepcionalmente graves, con un intervalo de al menos 3 a 4 meses entre esas sesiones. En afta, el límite por sesión que da es de 10 mg/ml intralesional.
Monitorización: Atrofia local y absorción sistémica si se repite.

Lidocaína viscosa al 2 %

Enjuagar de 5 a 15 ml durante 5 minutos y escupir, antes de las comidas y cada 3 horas si hace falta.

Duración: Sintomático.
Cuándo considerarlo: Dolor que impide comer.
Limitaciones: Máximo 15 ml por dosis y 8 dosis al día. Toxicidad si se traga. Suprime el reflejo nauseoso, con riesgo de aspiración en el paciente grave o debilitado.
Monitorización: Aplicar con dedo o aplicador en lugar de enjuagar reduce el riesgo de aspiración.

Sucralfato en suspensión

De 500 mg a 1 g, enjuagar y hacer gárgaras 5 minutos y escupir, cuatro veces al día.

Duración: Mientras haya úlceras.
Cuándo considerarlo: Agente de recubrimiento en aftosis y en mucosa erosionada.
Limitaciones: Absorción digestiva mínima. Máximo 4 g al día.
Monitorización: Clínica.

Clorhexidina en colutorio

Enjuagar 15 ml durante 30 segundos y escupir, dos veces al día después del cepillado.

Duración: Ciclos, no indefinido.
Cuándo considerarlo: Reducir la placa bacteriana como coadyuvante.
Limitaciones: Tinción de dientes, restauraciones y dorso de la lengua, más formación de sarro y alteración del gusto. Muchas presentaciones llevan alcohol.
Monitorización: Tinción y sabor son la causa de abandono.

Lo que el capítulo receta y aquí no existe como tal

Comprimidos de clotrimazol y pastillas de nistatina para chupar

Sin presentaciones comercializadas en España.

Duración: No aplicable
Cuándo considerarlo: El capítulo los usa como primera línea tópica en candidiasis oral.
Limitaciones: Además, advierte de que estas formulaciones llevan sacarosa, con riesgo de caries si se prolongan, empeoran la intolerancia a la glucosa y, paradójicamente, favorecen el sobrecrecimiento de Candida.
Monitorización: No aplicable

Comprimido bucal mucoadhesivo de miconazol

Sin presentaciones comercializadas.

Duración: No aplicable
Cuándo considerarlo: El capítulo lo destaca porque sirve en boca seca y con úlceras.
Limitaciones: Aquí el miconazol oral es el gel, con el mismo perfil de interacciones que el capítulo atribuye al comprimido.
Monitorización: No aplicable

Violeta de genciana

Sin presentación comercializada. Sería fórmula.

Duración: No aplicable
Cuándo considerarlo: Antiséptico clásico con actividad anticandidiásica y antiestafilocócica.
Limitaciones: La tinción morada de piel y ropa es lo que lo ha desplazado.
Monitorización: No aplicable

Dapsona y talidomida orales

La dapsona figura como Sulfona comprimidos, no comercializada. La talidomida está sujeta a condiciones especiales de prescripción y dispensación.

Duración: No aplicable de forma ordinaria
Cuándo considerarlo: El capítulo las sitúa en aftosis compleja resistente, y la talidomida tiene indicación autorizada estadounidense en aftas orales del paciente con VIH.
Limitaciones: Teratogenia y neuropatía periférica limitan la talidomida, con advertencia enmarcada. La dapsona, no disponible aquí como especialidad.
Monitorización: No aplicable

Antes, durante y después

Seguridad y monitorización

Miconazol gel oral: lo que hay que comprobar antes

Anticoagulación: Contraindicado con warfarina. Con acenocumarol, que es el anticoagulante habitual aquí, obliga a controlar de cerca el tiempo de protrombina y a ajustar dosis.
Otras contraindicaciones absolutas: Ergotamínicos, simvastatina y lovastatina, terfenadina, astemizol, cisaprida, y triazolam o midazolam por vía oral.
Hígado y edad: Contraindicado en insuficiencia hepática y por debajo de los 4 meses o si el reflejo de deglución no está desarrollado.
Asfixia: Entre los 4 meses y los 2 años no debe aplicarse en la garganta: se aplica en porciones pequeñas sobre la mucosa yugal y se vigila después.
Otras interacciones: Con sulfonilureas, riesgo de hipoglucemia y control de glucemia. Con fenitoína, evitar salvo que el beneficio lo justifique.

Corticoide en la boca

Candidiasis secundaria: Es la complicación más frecuente con corticoide tópico, inhalado o sistémico. Se manifiesta como dolor, más erosiones y sensación de fracaso terapéutico.
Reactivación herpética: Misma presentación. Hay que reexplorar y tomar muestras antes de subir la potencia.
Profilaxis: En quien hace gingivoestomatitis herpética y necesita inmunomoduladores de forma prolongada, cabe plantear antiviral supresor.
Intralesional: Hay absorción sistémica. El capítulo maneja un máximo de 40 mg de triamcinolona por sesión, con hasta 60 a 80 mg en casos excepcionales y un intervalo mínimo de 3 a 4 meses.

Anestésicos y colutorios

Lidocaína viscosa: Toxicidad si se traga; supresión del reflejo nauseoso con riesgo de aspiración. Techo de 15 ml por dosis y 8 dosis diarias.
Clorhexidina: Tinción de dientes, restauraciones y lengua, más sarro y alteración del gusto. Muchas presentaciones llevan alcohol.
Colutorios de venta libre: Algunos llevan porcentajes altos de alcohol, que sobre mucosa erosionada no ayudan.

Prótesis y dispositivos

Reservorio: Las prótesis albergan hongos en sus poros microscópicos, con pseudohifas en todo su espesor.
Qué hacer: Sumergirlas en lejía diluida, una cucharadita por taza de agua, 20 minutos dos veces al día. Y retirarlas por la noche para prevenir la estomatitis protésica.
Un matiz: No se demostró diferencia entre los métodos de desinfección y el tratamiento antifúngico en el manejo de la estomatitis protésica.
Resistencia: Ante fracaso, considerar la resistencia innata de Candida glabrata a los azoles. Tras Candida albicans, las especies más frecuentes son C. tropicalis y C. glabrata.

Lo que conviene cruzar

Interacciones

La que más va a aparecer en consulta

Miconazol y anticoagulantes orales: Contraindicación absoluta con warfarina; con acenocumarol, control estrecho del tiempo de protrombina. Es una combinación muy frecuente en el paciente mayor con candidiasis oral.
La alternativa: Nistatina en suspensión, que no plantea ese problema, aunque el capítulo la considera menos eficaz que las pastillas para chupar, que aquí no existen.

Azoles y citocromo

Itraconazol: Inhibidor potente del CYP3A4, con más potencial de interacciones. El capítulo lo reserva para inmunodeprimidos.
Fluconazol: Menos problemático pero con muchas interacciones descritas. Evitar en embarazo.
Miconazol tópico oral: Aunque se aplique en la boca, se comporta como un azol sistémico a efectos de interacción.

Con la higiene y la dieta

Lauril sulfato sódico: Retirarlo del dentífrico no redujo el número de aftas ni de episodios, pero acortó el tiempo de curación y redujo el dolor.
Sabores: Evitar mentol y canela en la pasta, además de antisarro y blanqueantes.
Alimentos: Frutos secos, chocolate, ácidos, alcohol y bebidas carbonatadas pueden desencadenar o prolongar los brotes de aftas.
Azúcar en las formulaciones: Las pastillas antifúngicas para chupar llevan sacarosa: caries con uso prolongado, peor control glucémico y, paradójicamente, más Candida.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.

Si prescribes un tópico oral y no explicas la técnica

Estás prescribiendo la mitad. Secar la mucosa, aplicar con el dedo o un aplicador, frotar 30 segundos, y después 30 a 60 minutos sin comer, beber ni hablar mucho. Sin eso la saliva lo diluye y no hay tratamiento.

Si la lesión está en encía

Cubeta dental blanda hecha por el dentista, recortada de modo que cubra la encía afectada y no al borde gingival. De 10 a 20 minutos, de dos a cuatro veces al día. Hay que decírselo al dentista, porque para blanquear se recorta al revés.

Si el paciente tiene candidiasis oral y toma Sintrom

No el gel de miconazol sin más. Con acenocumarol obliga a controlar de cerca el tiempo de protrombina, y con warfarina está contraindicado. La salida limpia es nistatina en suspensión.

Si es un lactante

Por debajo de 4 meses el gel de miconazol está contraindicado, y entre los 4 meses y los 2 años no se aplica en la garganta: porciones pequeñas en la mucosa yugal con el dedo limpio, y vigilar después. El riesgo es la asfixia.

Si el corticoide oral ha dejado de funcionar

Antes de subir potencia, buscar candidiasis o herpes. Las dos se presentan como más dolor, más erosiones y sensación de fracaso, y las dos aparecen con corticoide tópico, inhalado o sistémico.

Si dudas entre afta y herpes

Mira dónde está. Mucosa no queratinizada —labial, yugal, cara ventral de la lengua, suelo de boca, paladar blando— es afta. Mucosa queratinizada —paladar duro, dorso lingual, encía adherida, bermellón— es herpes recurrente. La primoinfección puede estar en ambas.

Si la lesión está en faringe o paladar y el paciente tiene náusea fácil

Cambiar de vehículo: elixir o suspensión en lugar de gel. Cubre mejor y evita el reflejo nauseoso de la aplicación.

Si el paciente lleva prótesis y la candidiasis recurre

El problema es la prótesis, no la pauta. Lejía diluida 20 minutos dos veces al día, y retirarla por la noche. Se puede añadir polvo de nistatina en su cara interna antes de colocarla.

Si el antifúngico falla pese a buena técnica

Cultivo con identificación de especie. Tras Candida albicans, las más frecuentes son C. tropicalis y C. glabrata, y esta última tiene resistencia innata a los azoles.

Si es un síndrome de boca ardiente

Primero descartar diabetes, candidiasis y Sjögren, y revisar toda la medicación, incluida la de venta libre y la inhalada. Y dar el dato que tranquiliza: entre el 30 % y el 50 % mejora de forma espontánea.

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

Fórmula magistral

Qué es: Corticoide adaptado a mucosa oral, colutorios y geles preparados en oficina de farmacia.
Cuándo puede ser útil: Es la vía habitual aquí, porque las presentaciones comercializadas son cutáneas.
Evidencia: No procede del capítulo, que receta especialidades estadounidenses.
Cómo se utiliza: Con concentración, vehículo y volumen definidos por escrito.
Limitación principal: Sin ficha técnica que respalde la pauta. La responsabilidad de la concentración es del prescriptor.

Nistatina en suspensión

Qué es: La alternativa tópica al miconazol.
Cuándo puede ser útil: Anticoagulación oral, insuficiencia hepática, o cuando el miconazol está contraindicado.
Evidencia: El capítulo la considera menos eficaz que las pastillas para chupar, que aquí no existen.
Cómo se utiliza: Mantener en boca 5 a 10 minutos antes de tragar, sin comer ni beber 30 minutos después.
Limitación principal: Náuseas y vómitos. Difícil de disolver en boca seca, problema que comparte con las pastillas.

Inhibidor tópico de la calcineurina

Qué es: Tacrolimus en la mucosa oral.
Cuándo puede ser útil: Liquen plano oral erosivo que no se controla con corticoide o que exige tratamiento sostenido.
Evidencia: El capítulo lo sitúa entre las opciones de la gingivoestomatitis erosiva.
Cómo se utiliza: Adaptado a mucosa, casi siempre como fórmula.
Limitación principal: Uso fuera de ficha técnica en esa localización. Ver la lectura de inhibidores tópicos de la calcineurina.

Tratamiento sistémico de la aftosis

Qué es: Colchicina, pentoxifilina y, en casos seleccionados, talidomida.
Cuándo puede ser útil: Aftosis compleja o resistente.
Evidencia: El capítulo señala mejor respuesta de la colchicina combinada con corticoide tópico o sistémico, y describe la combinación de colchicina con dapsona en aftosis compleja.
Cómo se utiliza: La colchicina se sube despacio para minimizar diarrea y náuseas.
Limitación principal: La dapsona no está comercializada aquí. La talidomida es teratógena, tiene advertencia enmarcada y neuropatía periférica que limita su uso prolongado.

Sialogogos en xerostomía

Qué es: Pilocarpina y cevimelina.
Cuándo puede ser útil: Boca seca con parénquima glandular funcionante.
Evidencia: El capítulo los recoge como tratamiento sistémico de la xerostomía.
Cómo se utiliza: Escalada gradual de dosis.
Limitación principal: Sudoración y molestias digestivas, que se minimizan subiendo despacio. No he verificado la disponibilidad de la cevimelina en España.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆Treinta a sesenta minutos

Sin comer, beber ni hablar mucho después de aplicar. Es la instrucción que más rendimiento da y la que menos se dice.

◆Secar antes de aplicar

Sobre mucosa húmeda el producto no se adhiere. Treinta segundos frotando con el dedo o un aplicador.

◆Gel o pomada, nunca crema

La crema sabe mal y no se queda. Para faringe y paladar, elixir o suspensión.

◆La cubeta se recorta al revés

Debe cubrir la encía afectada, no acabar en el borde gingival. Hay que decírselo al dentista.

◆Miconazol y Sintrom no se llevan

Es la interacción que más veces vas a encontrar en esta clase. La salida es nistatina.

◆Si deja de funcionar, busca hongo o herpes

Las dos complicaciones del corticoide imitan un fracaso terapéutico.

◆Queratinizada es herpes, no queratinizada es afta

La localización distingue mejor que el aspecto.

◆La prótesis es el reservorio

Lejía diluida veinte minutos dos veces al día, y fuera por la noche.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.

Actualización DermRXEl capítulo está escrito como un recetario estadounidense, y casi ninguna receta se puede copiar

Es el rasgo formal que condiciona toda la lectura. El capítulo se organiza como una sucesión de recetas con marca, cantidad a dispensar y posología. La mayoría no tienen equivalente comercializado en España: comprimidos de clotrimazol para chupar, pastillas de nistatina, comprimido bucal mucoadhesivo de miconazol, violeta de genciana, y las presentaciones de corticoide adaptadas a mucosa oral. Lo que sí se traslada entero es lo que no depende del envase: la técnica de aplicación, la elección de vehículo, la cubeta dental y los criterios clínicos.

Fuente: Capítulo 61 de la obra y consultas en CIMA-AEMPS de nistatina, miconazol y clotrimazol, medicamentos comercializados, 6 de septiembre de 2026.

Actualización DermRXAquí el antifúngico oral de referencia es un gel que el capítulo apenas trata

La consulta del principio activo miconazol devuelve, entre las formas orales, el gel oral de 20 mg/g. El capítulo, en cambio, apoya su apartado de candidiasis oral en comprimidos para chupar y en el comprimido bucal mucoadhesivo, ninguno de los cuales está comercializado aquí. La posología española del gel es de 2,5 ml cuatro veces al día después de las comidas, manteniéndolo en la boca el mayor tiempo posible antes de tragar, y continuando al menos una semana tras la resolución de los síntomas.

Fuente: Ficha técnica de Daktarin 20 mg/g gel oral, número de registro 55962, CIMA-AEMPS, consultada el 6 de septiembre de 2026, apartado 4.2.

Actualización DermRXY ese gel tiene un perfil de interacciones que aquí importa mucho

La ficha técnica española lo contraindica de forma absoluta con warfarina, ergotamínicos, simvastatina y lovastatina, terfenadina, astemizol, cisaprida y triazolam o midazolam orales, y en insuficiencia hepática. Con acenocumarol, que es el anticoagulante oral clásico en España, obliga a controlar de cerca el tiempo de protrombina y a ajustar la dosis. Es una combinación muy frecuente: paciente mayor, anticoagulado, con candidiasis oral. El capítulo señala el mismo problema, pero referido al comprimido mucoadhesivo, de modo que la advertencia no se lee donde aquí hace falta.

Fuente: Ficha técnica de Daktarin 20 mg/g gel oral, número de registro 55962, apartados 4.3 y 4.5, consultada el 6 de septiembre de 2026.

Actualización DermRXDos advertencias pediátricas que no están en el capítulo

La ficha técnica española contraindica el gel oral de miconazol por debajo de los 4 meses de edad o cuando el reflejo de deglución no está desarrollado, y advierte del riesgo de asfixia entre los 4 meses y los 2 años: no debe aplicarse en la garganta, sino en porciones pequeñas sobre la mucosa afectada con un dedo limpio, vigilando después al niño. Son advertencias concretas, no genéricas, y proceden del etiquetado y no de la obra.

Fuente: Ficha técnica de Daktarin 20 mg/g gel oral, número de registro 55962, apartados 4.3 y 4.4.

Actualización DermRXLa nistatina que hay aquí es la forma que el capítulo considera menos eficaz

La única presentación oral de nistatina comercializada en España es la suspensión. El capítulo dice expresamente que las pastillas para chupar son más eficaces que la suspensión oral y de sabor más agradable, y que ambas son difíciles de disolver en pacientes con xerostomía. Aquí solo queda la suspensión, que sigue siendo la salida cuando el miconazol está contraindicado por anticoagulación.

Fuente: Consulta del principio activo nistatina en CIMA-AEMPS, medicamentos comercializados, 6 de septiembre de 2026, y capítulo 61 de la obra.

Actualización DermRXLo mejor del capítulo no depende de ningún arsenal

Cuatro cosas se trasladan íntegras y son las que más cambian el resultado: la técnica de aplicación con los 30 a 60 minutos posteriores sin comer, beber ni hablar en exceso; la elección de vehículo según la localización, con la crema descartada por sabor y adherencia; la cubeta dental recortada para cubrir la encía y no al borde gingival; y el criterio topográfico que distingue afta de herpes recurrente por mucosa no queratinizada frente a queratinizada.

Fuente: Capítulo 61 de la obra, apartados de principios generales del tratamiento tópico y de aftosis recurrente.

Para la consulta

Prescripción práctica

Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.

Rp/Candidiasis orofaríngea en adulto sin anticoagulación

Miconazol 20 mg/g gel oral, 2,5 ml cuatro veces al día después de las comidas
Mantener en boca el mayor tiempo posible antes de tragar
Continuar al menos una semana tras la resolución de los síntomas
Revisar la medicación concomitante antes de prescribir

Contraindicado con warfarina, ergotamínicos, simvastatina, lovastatina y en insuficiencia hepática.

Rp/Candidiasis orofaríngea en paciente anticoagulado

Nistatina 100.000 UI/ml suspensión oral, enjuagar 4 a 6 ml cuatro veces al día
Mantener en boca de 5 a 10 minutos antes de tragar
No comer ni beber durante 30 minutos
Continuar 48 horas tras la resolución

Es la alternativa limpia cuando el acenocumarol o la warfarina desaconsejan el miconazol.

Rp/Gingivoestomatitis erosiva con afectación gingival

Corticoide tópico adaptado a mucosa oral, en fórmula, sobre mucosa seca
Cubeta dental blanda recortada para cubrir la encía afectada
De 10 a 20 minutos, de dos a cuatro veces al día
Higiene: cepillo suave, pasta sin lauril sulfato sódico, sin mentol ni canela; limpieza profesional cada 3 o 4 meses

Si empeora, buscar candidiasis o herpes antes de subir potencia.

Rp/Aftosis oral recurrente, brote

Corticoide tópico en gel si las lesiones están en el tercio anterior; elixir si afectan a faringe o paladar blando
Sucralfato en suspensión, enjuagar y escupir, cuatro veces al día
Analgesia no opioide
Evitar ácidos, picantes, cítricos, vinagre, frutos secos, chocolate, alcohol y bebidas carbonatadas

Dentífrico sin lauril sulfato sódico: no reduce el número de brotes, pero acorta la curación y el dolor.

Rp/Afta mayor aislada y resistente

Triamcinolona acetónido intralesional, 10 mg/ml, con aguja de 30 G
Repetible cada 2 a 4 semanas
Máximo por sesión intralesional según el capítulo: 10 mg/ml en afta

Hay absorción sistémica. Espaciar sesiones y no acumular volumen.

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Lectura clínica de aftosis oral recurrente→Lectura clínica de liquen plano oral→Lectura clínica de candidiasis cutánea→Lectura clínica de síndrome de boca ardiente→Uso fuera de ficha técnica en dermatología→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1)

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Lectura de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª ed., Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021. Capítulo 61, Oral Mucosal Therapeutics (Schlosser BJ, Duprat GE, Mirowski GW).
Ficha técnica de Daktarin 20 mg/g gel oral, número de registro 55962, CIMA-AEMPS, consultada el 6 de septiembre de 2026. De ahí proceden la posología, las contraindicaciones absolutas, las interacciones con anticoagulantes y las advertencias pediátricas.
Consulta de los principios activos nistatina, miconazol y clotrimazol en CIMA-AEMPS, filtrando por medicamentos comercializados. Consultada el 6 de septiembre de 2026.
Datos de técnica de aplicación, cubetas dentales, criterios topográficos, candidiasis, aftosis, xerostomía y síndrome de boca ardiente, según lo recogido en el capítulo 61. No verificados en las publicaciones originales.
Las pautas de los fármacos sistémicos para el síndrome de boca ardiente no se reproducen aquí porque la extracción del texto no permitió leerlas con seguridad.