Candidiasis cutánea e intertrigo

Secar antes de tratar, elegir polvo o solución mientras el pliegue esté húmedo, y buscar el factor predisponente en cuanto haya una segunda recidiva. Con las pautas de ficha técnica española y el hueco real del arsenal: no hay nistatina tópica en monoterapia.

PlieguesAntifúngicosDiabetesLactante

Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

El vehículo manda en el pliegue. Polvo o solución mientras esté macerado; la crema, cuando la superficie ya esté seca.
Fluconazol es el sistémico de elección: 150 mg una vez a la semana, o 50 mg al día, durante 2-4 semanas. Indicación autorizada.
La terbinafina TÓPICA cubre Candida en 1 semana; la ORAL no sirve. Su ficha técnica lo declara de forma expresa.
En España no hay nistatina tópica en monoterapia. Si escribe «nistatina crema», el paciente saldrá con un corticoide y un aminoglucósido.
Todo intertrigo candidiásico recidivante merece una glucemia. Es la asociación con más rendimiento del cuadro y la que más se omite.
Si falla el fluconazol, piense en especie, no en dosis: C. glabrata y C. krusei no responden. Pida identificación y antifungigrama.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

La humedad es el factor patogénico, no un detalle de higiene

En el intertrigo candidiásico el hongo prospera porque el pliegue está húmedo, ocluido y macerado. Cualquier tratamiento que no corrija eso trabaja en contra de la propia biología del cuadro. Secado con secador en aire frío, separadores de pliegue con gasa o tejido absorbente, ropa de algodón y ausencia de oclusión no son consejos accesorios: son la mitad del tratamiento. Aplicar una crema grasa sobre un pliegue exudativo empeora la oclusión y hace fracasar un antifúngico que era el correcto. Cuando el tópico falla en un paciente con obesidad, casi siempre falla por incapacidad de mantener el pliegue seco.

El vehículo decide más que la molécula

España conserva comercializados polvos cutáneos de clotrimazol, bifonazol y flutrimazol, y soluciones para pulverización de clotrimazol, miconazol, flutrimazol y terbinafina. Son la herramienta adecuada mientras la superficie está macerada, y están prácticamente olvidadas. La secuencia razonable es fomentos astringentes durante diez o quince minutos, secado, antifúngico en polvo o en pulverización, y paso a crema cuando la piel ya esté seca. Elegir entre clotrimazol y sertaconazol importa mucho menos que elegir entre polvo y crema en el momento adecuado.

Cómo ordena el capítulo la candidiasis cutánea y dónde choca con esta lectura

El capítulo de la obra de referencia es minimalista con la forma cutánea: cualquier antifúngico tópico la resuelve, la mayoría de los estudios que cita lo aplicaron dos veces al día durante cuatro semanas, y el fluconazol semanal queda como segundo paso con eficacia equiparable a los 50 mg diarios. Dos cosas sorprenden. La primera, que conceda a la combinación de antifúngico con corticoide el nivel de evidencia más alto y en la misma línea reconozca que su uso es discutible por el efecto inmunosupresor local. La segunda, que su tercer escalón esté formado por moléculas concebidas para la candidiasis invasiva. La diferencia se interpreta así: el capítulo razona en clave de erradicar la levadura; aquí se razona en clave de pliegue, vehículo y factor predisponente, que ningún nivel de evidencia gradúa porque no son fármacos. Ambas miradas son compatibles.

La candidiasis mucocutánea crónica según el capítulo: de los azoles a los inhibidores de JAK

Los autores tratan la candidiasis mucocutánea crónica como una enfermedad distinta, con su propio escalón. Arranca con azoles orales prolongados, fluconazol diario durante un mes, itraconazol durante dos meses o posaconazol, y propone un mantenimiento intermitente para no seleccionar resistencias, con ciclos breves de fluconazol en cada recaída. Para las formas refractarias o resistentes a azoles pasa a equinocandinas y anfotericina B, y en el último peldaño aparece lo que un dermatólogo no espera: ruxolitinib para las formas por ganancia de función de STAT1, trasplante de progenitores, citocinas y un anticuerpo frente al interferón gamma. La interpretación práctica es que la candidiasis mucocutánea crónica es un error innato de la inmunidad y el papel del dermatólogo es sospecharla y derivarla a inmunología; en España itraconazol, posaconazol y ruxolitinib serían aquí usos fuera de ficha técnica.

La recidiva es un síntoma, no un fracaso del antifúngico

Un intertrigo candidiásico que reaparece más de dos veces al año está señalando otra cosa. La lista de factores a descartar es corta y de alto rendimiento: diabetes mal controlada, obesidad, incontinencia, antibioterapia reciente, corticoterapia, inmunosupresión incluida la infección por VIH, hipotiroidismo, déficit de hierro y, en la queilitis angular, una prótesis dental mal ajustada. A eso se añade el reservorio: candidiasis vulvovaginal concomitante, muguet, dermatitis del pañal, o candidiasis interdigital de manos en profesiones húmedas como limpieza, hostelería y peluquería.

Ante fracaso de fluconazol, la pregunta es qué especie

Subir la dosis a ciegas es el error clásico. Candida glabrata tiene sensibilidad dependiente de dosis o resistencia al fluconazol, y C. krusei es intrínsecamente resistente. La petición correcta al laboratorio es identificación de especie con antifungigrama, no un ciclo más largo del mismo fármaco. Los supuestos en los que conviene pedirlo de entrada son el fracaso terapéutico, el intertrigo recidivante, el paciente inmunodeprimido, la exposición previa a azoles, la candidiasis mucocutánea crónica y cualquier situación en la que se plantee tratamiento sistémico prolongado.

El corticoide perpetúa el cuadro que parecía calmar

Las combinaciones fijas de corticoide con antifúngico alivian el prurito de la primera semana y después mantienen el intertrigo, favorecen la sobreinfección y enmascaran el diagnóstico. Retirarlas es parte del tratamiento. Cuando el componente inflamatorio es intenso y justifica algo, la salida razonable es solapar hidrocortisona al 1 % durante tres a cinco días, no más, y nunca bajo la oclusión del pañal en el lactante. La diferencia entre un corticoide de baja potencia con fecha de retirada y una combinación fija indefinida es la diferencia entre tratar y cronificar.

Opciones disponibles

Arsenal terapéutico

Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.

Tópicos

Clotrimazol 1 % crema, polvo cutáneo o solución para pulverización

2-3 aplicaciones al día

Duración: Hasta la resolución y unos días más, habitualmente 2-4 semanas
Cuándo considerarlo: Primera línea. El polvo cutáneo y la solución para pulverización son la elección mientras el pliegue esté macerado, donde la crema empeora la oclusión.
Limitaciones: No aplicar polvo sobre piel erosionada, y evitarlo en el lactante por el riesgo de inhalación. Requiere aplicaciones frecuentes, lo que penaliza la adherencia.
Monitorización: Ninguna analítica.

Miconazol 2 % crema o solución para pulverización 0,87 %

2 aplicaciones al día

Duración: 2-4 semanas
Cuándo considerarlo: Alternativa azólica clásica; la solución para pulverización resulta útil en pliegue húmedo y en zonas de difícil acceso.
Limitaciones: Comprobar interacciones si se usa además la presentación oral en gel, que sí tiene absorción relevante. Irritación local ocasional.
Monitorización: Ninguna analítica.

Sertaconazol 2 % crema

1-2 aplicaciones al día

Duración: 3-4 semanas; replantear el diagnóstico si no hay mejoría en 10-14 días
Cuándo considerarlo: Tiene la candidiasis cutánea entre sus indicaciones autorizadas. Opción preferente en la embarazada por la redacción más permisiva de su ficha técnica, y compatible con la lactancia evitando el pezón.
Limitaciones: Seguridad y eficacia no establecidas por debajo de los 12 años.
Monitorización: Ninguna analítica.

Terbinafina 1 % crema

1-2 aplicaciones al día

Duración: 1 semana
Cuándo considerarlo: Cubre a la vez dermatofito y levadura: opción razonable en el intertrigo en el que se duda entre ambos. Es la pauta más corta del arsenal tópico.
Limitaciones: Contraindicada durante la lactancia, evitando el contacto del lactante con la piel tratada, y no recomendada en niños. No confundir con la terbinafina oral, que es ineficaz frente a Candida.
Monitorización: Ninguna analítica.

Ciclopirox olamina 1 % crema

1-2 aplicaciones al día

Duración: 2-4 semanas
Cuándo considerarlo: Intertrigo con sospecha de sobreinfección mixta por levadura y bacterias grampositivas, o intolerancia a los azoles. Su espectro cubre levaduras, dermatofitos, mohos y grampositivos.
Limitaciones: Sin ensayos comparativos frente a azoles en intertrigo. Más caro que el clotrimazol.
Monitorización: Ninguna analítica.

Bifonazol 1 % y flutrimazol 1 % en crema, polvo y solución

1 aplicación al día para el bifonazol; 1-2 para el flutrimazol, según ficha técnica

Duración: 2-4 semanas
Cuándo considerarlo: Alternativas con la ventaja de disponer de las tres formas farmacéuticas, lo que permite ajustar el vehículo a la fase del pliegue.
Limitaciones: Comprobar la edad autorizada en cada ficha técnica antes de prescribir en niños.
Monitorización: Ninguna analítica.

Nistatina tópica en monoterapia

No disponible Fuera de ficha técnica

Duración: No aplicable
Cuándo considerarlo: Se incluye para señalar un hueco real: en España no hay crema de nistatina sola.
Limitaciones: Los registros españoles de nistatina de uso cutáneo son combinaciones con corticoide, una de ellas con aminoglucósido añadido. Prescribir nistatina crema entrega al paciente un corticoide y un antibiótico que no se buscaban. La única alternativa es la fórmula magistral.
Monitorización: No procede.

Sistémicos

Fluconazol cápsulas

Infecciones dérmicas por Candida: 150 mg una vez a la semana, o 50 mg una vez al día. Candidiasis mucocutánea crónica: 50-100 mg una vez al día. Candidiasis orofaríngea: carga de 200-400 mg el día 1 y después 100-200 mg al día. Candidiasis atrófica crónica: 50 mg al día

Duración: Infecciones dérmicas: 2-4 semanas. Mucocutánea crónica: hasta 28 días. Orofaríngea: 7-21 días. Esofágica: 100-200 mg al día durante 14-30 días. Atrófica crónica: 14 días
Cuándo considerarlo: Sistémico de elección: candidiasis cutánea extensa o refractaria, paciente inmunodeprimido, o candidiasis mucocutánea. Es el único con presentación en suspensión oral a 10 y 40 mg/ml.
Limitaciones: Prolongación del intervalo QT y torsade de pointes, hepatotoxicidad grave rara, y reacciones cutáneas graves de tipo Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, pustulosis exantemática aguda generalizada y DRESS. En el embarazo, la dosis única de 150 mg puede administrarse, pero las dosis altas o prolongadas están contraindicadas salvo infección con riesgo vital; la lactancia es compatible tras dosis única, no tras dosis múltiples o elevadas. Sin actividad útil frente a C. krusei y limitada frente a C. glabrata.
Monitorización: Transaminasas si el tratamiento se prolonga. Revisar el electrocardiograma y la medicación que prolonga el QT.

Fluconazol en pediatría

6 mg/kg el día 1 y después 3 mg/kg al día. Neonatos a término de 0 a 14 días: la misma dosis cada 72 horas, máximo 12 mg/kg. De 15 a 27 días: cada 48 horas, máximo 12 mg/kg Fuera de ficha técnica

Duración: Según el cuadro y la respuesta
Cuándo considerarlo: Referencia de ficha técnica en candidiasis mucosa pediátrica, útil como marco de dosificación cuando se necesita sistémico en el niño.
Limitaciones: Las indicaciones dermatológicas no están autorizadas en niños, de modo que el uso en candidiasis cutánea pediátrica es fuera de ficha técnica. Prolongación del QT.
Monitorización: Transaminasas si se prolonga. Consentimiento informado y registro del uso fuera de ficha técnica.

Itraconazol 100 mg cápsulas

Candidiasis oral: 100 mg una vez al día. Candidiasis vulvovaginal: 200 mg una o dos veces al día Fuera de ficha técnica

Duración: Candidiasis oral: 15 días. Vulvovaginal: 1-3 días
Cuándo considerarlo: Alternativa cuando el fluconazol no es viable, y opción con indicación autorizada en las localizaciones mucosas que suelen acompañar al intertrigo.
Limitaciones: La candidiasis cutánea y el intertrigo no figuran como indicación específica en su ficha técnica: en este cuadro el uso es fuera de ficha técnica. Tomar con comida; con hipoclorhidria, bebida ácida y separación de antiácidos al menos 2 horas. Efecto inotrópico negativo: evitar en insuficiencia cardiaca congestiva. Contraindicado en el embarazo. Larga lista de interacciones contraindicadas.
Monitorización: Transaminasas basales y control si supera el mes. Revisión de la medicación concomitante.

Nistatina suspensión oral 100.000 UI/ml

Según ficha técnica del preparado, repartida en varias tomas al día

Duración: Mientras persista el reservorio, habitualmente 1-2 semanas
Cuándo considerarlo: Reducción del reservorio digestivo en el intertrigo perianal o perineal recidivante y en el muguet del lactante con dermatitis del pañal asociada.
Limitaciones: No tiene absorción sistémica y no trata la piel: es estrictamente adyuvante. Su uso para descontaminar el tubo digestivo en el adulto inmunocompetente con intertrigo recidivante no está respaldado por evidencia de calidad.
Monitorización: Ninguna analítica.

Terbinafina oral

No aplicable

Duración: No aplicable
Cuándo considerarlo: No tiene ningún papel en este cuadro. Se incluye para evitar un error de prescripción frecuente.
Limitaciones: La ficha técnica española declara de forma expresa que la terbinafina oral no es eficaz frente a Candida. La terbinafina tópica, en cambio, sí tiene la candidiasis cutánea entre sus indicaciones.
Monitorización: No procede.

Posaconazol o voriconazol

Pauta individualizada Fuera de ficha técnica

Duración: Según respuesta
Cuándo considerarlo: Candidiasis mucocutánea crónica refractaria o especies resistentes al fluconazol, siempre en coordinación con micología clínica o enfermedades infecciosas.
Limitaciones: Ambos son de uso hospitalario en España y su empleo en este cuadro es fuera de ficha técnica. Fotosensibilidad grave e interacciones múltiples en el caso del voriconazol.
Monitorización: Función hepática, niveles plasmáticos cuando proceda y fotoprotección estricta.

Medidas asociadas

Secado y reducción de la fricción

Secador en aire frío tras la ducha, separadores de pliegue con gasa o tejido absorbente, ropa de algodón, evitar oclusión

Duración: Indefinida en el paciente con factores de riesgo persistentes
Cuándo considerarlo: En todos los casos, y de forma prioritaria en el paciente con obesidad, encamado o con incontinencia.
Limitaciones: Depende por completo de la adherencia y del apoyo familiar o de los cuidadores. Sin esto, el tópico fracasa aunque sea el correcto.
Monitorización: Revisión del pliegue en cada visita.

Fomentos astringentes

Permanganato potásico al 1 por 10.000, o sulfato de zinc o de cobre al 1 por 1.000, durante 10-15 minutos antes del antifúngico Fuera de ficha técnica

Duración: Mientras el pliegue esté exudativo, habitualmente 3-7 días
Cuándo considerarlo: Pliegues exudativos y macerados, antes de aplicar el antifúngico.
Limitaciones: Fórmula magistral: hay que prescribirla y explicar la dilución. El permanganato tiñe la piel y la ropa, y a concentración incorrecta es cáustico.
Monitorización: Vigilar irritación local.

Búsqueda del factor predisponente

Glucemia y hemoglobina glicosilada ante todo intertrigo candidiásico de repetición; valoración de obesidad, incontinencia, antibioterapia y corticoterapia recientes, inmunosupresión, hipotiroidismo y déficit de hierro

Duración: Puntual, repetida si la recidiva persiste
Cuándo considerarlo: Obligada a partir de la segunda recidiva en un año.
Limitaciones: Requiere salir del marco dermatológico y coordinar con atención primaria o endocrinología.
Monitorización: Según el hallazgo.

Tratamiento del reservorio

Tratar la candidiasis vulvovaginal concomitante, el muguet, la dermatitis del pañal y la candidiasis interdigital de manos

Duración: Simultánea al tratamiento cutáneo
Cuándo considerarlo: Siempre que exista, y de forma sistemática en el intertrigo perianal o perineal recidivante y en profesiones con manos húmedas.
Limitaciones: Exige preguntar de forma dirigida: rara vez se menciona de forma espontánea.
Monitorización: Ninguna.

Retirada de las combinaciones fijas de corticoide con antifúngico

Suspensión; si hay componente inflamatorio intenso, solapar hidrocortisona 1 % durante 3-5 días

Duración: Puntual
Cuándo considerarlo: Siempre que el paciente llegue ya tratado con una de ellas.
Limitaciones: El corticoide perpetúa el intertrigo, favorece la sobreinfección y enmascara el diagnóstico. Nunca bajo la oclusión del pañal en el lactante.
Monitorización: Revisión clínica a las 2 semanas.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.

Si el pliegue está macerado y exudativo

No empiece por la crema. Fomentos astringentes de diez a quince minutos, secado cuidadoso, y antifúngico en polvo o en solución para pulverización. Pase a crema cuando la superficie esté seca. El vehículo es aquí más determinante que la molécula.

Si el paciente ya se ha aplicado un corticoide tópico o una combinación fija

Retírela. El corticoide perpetúa el intertrigo, favorece la sobreinfección y enmascara el diagnóstico. Si el componente inflamatorio es intenso, solape hidrocortisona al 1 % durante tres a cinco días y no más, con fecha de retirada escrita en la receta.

Si el intertrigo recidiva más de dos veces al año

El problema no es el antifúngico. Pida glucemia y hemoglobina glicosilada, y valore obesidad, incontinencia, infección por VIH, corticoterapia o inmunosupresión. Revise además el reservorio digestivo y genital. La recidiva es aquí un síntoma, no un fracaso terapéutico.

Si la paciente está embarazada

Tópicos exclusivamente. El sertaconazol crema tiene la redacción de ficha técnica más favorable y la lactancia no está contraindicada evitando el pezón. Si necesita sistémico, la dosis única de 150 mg de fluconazol puede administrarse según ficha técnica, pero las dosis altas o prolongadas están contraindicadas, y el itraconazol lo está en todo caso.

Si es un lactante con dermatitis del pañal candidiásica

Azol tópico más medidas de barrera y cambio frecuente del pañal. Valore nistatina en suspensión oral si hay muguet asociado, para reducir el reservorio digestivo. Evite la crema de terbinafina, contraindicada en lactancia y no recomendada en niños, y evite cualquier combinación con corticoide potente bajo la oclusión del pañal. Evite también el polvo cutáneo por el riesgo de inhalación.

Si falla el tópico bien aplicado a las 2-4 semanas

Confirme el diagnóstico con cultivo y descarte dermatofito, eritrasma, psoriasis invertida, dermatitis de contacto y enfermedad de Hailey-Hailey. Pida identificación de especie: C. glabrata y C. krusei tienen sensibilidad reducida o resistencia intrínseca al fluconazol. Solo entonces escale a fluconazol 150 mg semanal durante dos a cuatro semanas.

Si el paciente es diabético, tiene obesidad y presenta intertrigo submamario o inguinocrural extenso

Combine sistémico, fluconazol 150 mg a la semana durante dos a cuatro semanas, con tópico y con medidas físicas de secado. En este perfil el tópico solo fracasa por incapacidad de mantener el pliegue seco, no por falta de actividad del fármaco.

Si hay queilitis angular candidiásica

Busque y corrija la causa mecánica, casi siempre una prótesis dental mal ajustada o una pérdida de dimensión vertical, y los déficits de hierro, vitamina B12 y folato. Sin eso recidiva con cualquier antifúngico. Si hay candidiasis atrófica crónica bajo la prótesis, fluconazol 50 mg al día durante catorce días es indicación de ficha técnica.

Si el fluconazol falla y piensa en subir la dosis

No suba la dosis a ciegas. La petición correcta es identificación de especie con antifungigrama. C. krusei es intrínsecamente resistente al fluconazol y C. glabrata tiene sensibilidad dependiente de dosis o resistencia. El cambio de fármaco, no de dosis, es lo que resuelve.

Si quiere prescribir nistatina en crema

No existe en España en monoterapia. Los registros de nistatina de uso cutáneo son combinaciones con corticoide, y una de ellas incorpora además un aminoglucósido con riesgo de sensibilización de contacto. Si de verdad quiere nistatina cutánea, prescríbala como fórmula magistral.

Si el paciente trabaja con las manos húmedas y tiene candidiasis interdigital

El tratamiento antifúngico sin cambio de exposición fracasa. Guantes de algodón bajo los de goma, secado tras cada lavado, y antifúngico en solución más que en crema. Limpieza, hostelería y peluquería son las tres ocupaciones que más aparecen en este escenario.

Si el cuadro es una candidiasis mucocutánea crónica refractaria

Salga del marco del intertrigo. Pida identificación de especie y antifungigrama, valore la pauta de ficha técnica de fluconazol de 50 a 100 mg al día hasta 28 días, y coordine con micología clínica o enfermedades infecciosas: posaconazol y voriconazol son de uso hospitalario y su empleo aquí es fuera de ficha técnica.

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

Antifúngicos en polvo cutáneo

Qué es: Presentaciones de clotrimazol, bifonazol y flutrimazol comercializadas en España y prácticamente olvidadas.
Cuándo puede ser útil: Intertrigo candidiásico de pliegue húmedo, y profilaxis en pacientes con obesidad, encamados o con incontinencia.
Evidencia: Uso consolidado, sin ensayos modernos. Su ventaja conceptual es que el vehículo aborda el factor patogénico, la humedad, además del hongo.
Cómo se utiliza: 1-2 aplicaciones al día sobre el pliegue seco, pasando a crema cuando la superficie deje de estar macerada.
Limitación principal: No usar sobre piel erosionada ni en lactantes, por el riesgo de inhalación.

Terbinafina 1 % crema durante una semana

Qué es: La alilamina tópica tiene la candidiasis cutánea en su ficha técnica española, con la pauta más corta del arsenal.
Cuándo puede ser útil: Intertrigo en el que se duda entre dermatofito y levadura y no se va a esperar al cultivo: cubre ambos.
Evidencia: Indicación autorizada, con una o dos aplicaciones al día durante una semana.
Cómo se utiliza: 1-2 aplicaciones al día durante 7 días, con revisión a las 2-4 semanas.
Limitación principal: Contraindicada durante la lactancia y no recomendada en niños. No confundir con la terbinafina oral, ineficaz frente a Candida.

Nistatina oral como reductor del reservorio digestivo

Qué es: Antifúngico no absorbible en suspensión oral, la única presentación de nistatina sola comercializada en España.
Cuándo puede ser útil: Intertrigo perianal o perineal recidivante, dermatitis del pañal con muguet asociado, y candidiasis de repetición en lactantes.
Evidencia: Uso tradicional. Su empleo para descontaminar el tubo digestivo en el adulto inmunocompetente con intertrigo recidivante no está respaldado por evidencia de calidad.
Cómo se utiliza: Según la pauta de ficha técnica del preparado, repartida en varias tomas al día, en paralelo al tratamiento tópico de la piel.
Limitación principal: No trata la piel: es estrictamente adyuvante y no sustituye al antifúngico cutáneo.

Ciclopirox olamina 1 % crema

Qué es: Hidroxipiridona con espectro sobre levaduras, dermatofitos, mohos y bacterias grampositivas.
Cuándo puede ser útil: Intertrigo con sospecha de sobreinfección mixta candidiásica y bacteriana, o intolerancia previa a los azoles.
Evidencia: Espectro documentado en ficha técnica; sin ensayos comparativos frente a azoles en intertrigo.
Cómo se utiliza: 1-2 aplicaciones al día durante 2-4 semanas, con revisión del pliegue.
Limitación principal: Más caro que el clotrimazol y sin ventaja demostrada en el intertrigo no complicado.

Ruxolitinib oral en la candidiasis mucocutánea crónica por ganancia de función de STAT1

Qué es: Inhibidor de JAK 1/2 que atenúa la señalización exagerada de STAT1 responsable del defecto de la respuesta Th17 frente a Candida en esta forma genética.
Cuándo puede ser útil: Candidiasis mucocutánea crónica confirmada genéticamente, refractaria o dependiente de azoles, siempre indicada y seguida desde inmunología clínica.
Evidencia: El capítulo lo sitúa en el último escalón de la candidiasis mucocutánea crónica con nivel C, es decir, ensayos de menos de veinte pacientes, con dosis de 5 a 15 mg dos veces al día.
Cómo se utiliza: 5-15 mg por vía oral dos veces al día, con ajuste por hemograma y respuesta clínica, en el marco de un programa de inmunodeficiencias primarias.
Limitación principal: Off-label: en España el ruxolitinib oral está autorizado en mielofibrosis, policitemia vera y enfermedad del injerto contra el receptor, de dispensación hospitalaria. Aumenta el riesgo de infecciones, incluidas las fúngicas, lo que exige mantener la profilaxis antifúngica. No es una opción para el intertrigo ni para la candidiasis cutánea del inmunocompetente.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆Prescribir nistatina crema en España tiene consecuencias

No existe en monoterapia. Los registros de nistatina de uso cutáneo son combinaciones con corticoide, y una de ellas lleva además un aminoglucósido con riesgo de sensibilización de contacto. El paciente sale de la farmacia con dos principios activos que nadie quería. La salida, si se quiere nistatina pura, es la fórmula magistral.

◆La terbinafina tópica cubre Candida; la oral no

Es la segunda disociación tópico-sistémico crítica del arsenal antifúngico español, después de la de la pitiriasis versicolor. La crema tiene la candidiasis cutánea en su ficha técnica con una semana de pauta; la ficha técnica de la forma oral declara que no es eficaz frente a Candida.

◆En el pliegue, el vehículo importa más que la molécula

España conserva comercializados polvos cutáneos y soluciones para pulverización de clotrimazol, bifonazol y flutrimazol. Úselos mientras el pliegue esté húmedo y deje la crema para cuando la superficie esté seca. Es la decisión que más veces separa el éxito del fracaso en este cuadro.

◆La ficha técnica del fluconazol distingue dos pautas que suelen confundirse

Las infecciones dérmicas por Candida se tratan con 150 mg a la semana durante dos a cuatro semanas. La candidiasis mucocutánea crónica se trata con 50 a 100 mg al día hasta veintiocho días. Son pautas distintas para cuadros distintos y no son intercambiables.

◆Ante fracaso de fluconazol, piense en especie y no en dosis

Candida glabrata y C. krusei no responden. La petición correcta al laboratorio es identificación de especie con antifungigrama. Alargar el mismo tratamiento o subir la dosis retrasa la solución y añade exposición innecesaria.

◆Todo intertrigo candidiásico recidivante merece una glucemia

Es la asociación con mayor rendimiento diagnóstico del cuadro y la que más veces se omite. A partir de la segunda recidiva en un año, la petición de glucemia y hemoglobina glicosilada debería ser automática, junto con la valoración de obesidad, incontinencia e inmunosupresión.

◆El itraconazol no tiene el intertrigo entre sus indicaciones

Su ficha técnica española recoge la candidiasis oral y la vulvovaginal, pero no la candidiasis cutánea ni el intertrigo. Usarlo aquí es fuera de ficha técnica, algo perfectamente defendible cuando el fluconazol no es viable, pero que conviene saber y registrar.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.

Actualización DermRXEl capítulo da nivel A a la combinación con corticoide; esta lectura la retira

El capítulo sitúa en primera línea, con el máximo nivel de evidencia, tanto el antifúngico tópico solo como el antifúngico combinado con un corticoide tópico, aunque advierte de que la adición es controvertida y debe limitarse. En España en 2026 la lectura mantiene la posición contraria a la combinación fija: las presentaciones comercializadas de nistatina de uso cutáneo llevan corticoide y en un caso un aminoglucósido sensibilizante, y las combinaciones indefinidas cronifican el intertrigo, favorecen la sobreinfección y enmascaran el diagnóstico. El punto de encuentro con el capítulo es la limitación temporal: si la inflamación lo exige, hidrocortisona al 1 % durante tres a cinco días con fecha de retirada escrita, nunca una combinación fija sin fin y nunca bajo el pañal.

Fuente: Lectura del capítulo frente a las fichas técnicas de las combinaciones de nistatina con corticoide en CIMA-AEMPS

Actualización DermRXEl tercer escalón del capítulo son antifúngicos de la candidiasis invasiva, no de la piel

El capítulo propone como terapias emergentes de la candidiasis cutánea la rezafungina, el ibrexafungerp en pauta de un día y el fosmanogepix, este último sin autorización. En España en 2026 ninguno tiene sitio en el intertrigo: la rezafungina es una equinocandina intravenosa autorizada en la Unión Europea para la candidiasis invasiva del adulto, de uso hospitalario y desproporcionada para una infección cutánea; el ibrexafungerp no se localiza en el buscador de la EMA, de modo que debe darse por no disponible; y el fosmanogepix sigue sin autorización. Cuando el tópico y el fluconazol fallan, el paso útil no es un antifúngico nuevo sino la identificación de especie con antifungigrama y la búsqueda del factor predisponente.

Fuente: Lectura del capítulo frente a la consulta al buscador de la EMA y a CIMA-AEMPS, septiembre de 2026

Actualización DermRXSigue sin existir nistatina tópica en monoterapia en España

La consulta al nomenclátor español del 2 de septiembre de 2026 confirma que los únicos registros de nistatina son la suspensión oral y dos combinaciones de uso cutáneo con corticoide, una de ellas con un aminoglucósido añadido. No hay crema de nistatina sola. La misma consulta confirma que tampoco están disponibles en España los dos antifúngicos nuevos para candidiasis vulvovaginal aprobados por la agencia estadounidense: no han podido localizarse en el buscador de la agencia europea, de modo que su situación regulatoria europea no está confirmada y deben darse por no disponibles.

Fuente: Consulta a CIMA-AEMPS y al buscador de la EMA, 2 de septiembre de 2026.

Actualización DermRXAlerta de la AEMPS sobre terbinafina y púrpura trombocitopénica trombótica

El boletín de seguridad correspondiente a junio de 2026 recoge notificaciones de púrpura trombocitopénica trombótica asociada a terbinafina, algunas con desenlace mortal, con trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática y posible clínica neurológica, disfunción renal o fiebre. La recomendación es suspender de inmediato ante la sospecha y de forma definitiva si se confirma, y la advertencia ya figura en la ficha técnica española revisada el 23 de junio de 2026. En este cuadro la alerta importa sobre todo por la vía tópica y como recordatorio de que la terbinafina oral no tiene aquí ningún papel.

Fuente: AEMPS, Boletín sobre seguridad de medicamentos de uso humano de junio de 2026, publicado el 3 de agosto de 2026; ficha técnica de terbinafina 250 mg, CIMA-AEMPS, revisión del 23 de junio de 2026.

Actualización DermRXAlerta farmacéutica por error de dosificación en un itraconazol genérico

La alerta R_25/2024, de 27 de noviembre de 2024, retiró varios lotes de una marca de itraconazol de 100 mg en cápsulas duras por un error de dosificación en el prospecto que duplicaba la dosis indicada en onicomicosis. Se clasificó como defecto de calidad de clase 2. Aunque la indicación afectada no era la candidiasis, el episodio recuerda la conveniencia de comprobar que la pauta impresa coincide con la prescrita cuando un paciente vuelve confundido con las cápsulas.

Fuente: AEMPS, alerta farmacéutica R_25/2024, de 27 de noviembre de 2024.

Actualización DermRXEl ketoconazol oral sigue suspendido y no debe reaparecer en las prescripciones

Suspendido en España y en la Unión Europea desde 2013 por hepatotoxicidad, no existe ninguna presentación oral de ketoconazol autorizada. Sigue apareciendo en textos antiguos como opción en la candidiasis mucocutánea, y ese es exactamente el motivo por el que conviene recordarlo. El ketoconazol tópico, en crema o en gel al 2 %, sí está comercializado y mantiene su papel.

Fuente: AEMPS, nota informativa MUH(FV)21/2013; confirmación en CIMA-AEMPS, septiembre de 2026.

Para la consulta

Prescripción práctica

Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.

Rp/Intertrigo candidiásico con pliegue macerado

Fomentos de permanganato potásico 1/10.000 (fórmula magistral)
10-15 minutos, 1-2 veces al día, mientras haya exudado.
Secar bien, con secador en aire frío si es preciso.
Clotrimazol 1 % polvo cutáneo: 2 aplicaciones al día.
Al secarse el pliegue, pasar a clotrimazol 1 % crema.
Separador de pliegue con gasa o tejido absorbente.
Revisión a las 2 semanas.

El permanganato tiñe piel y ropa y a concentración incorrecta es cáustico: explicar la dilución por escrito. No aplicar polvo sobre piel erosionada ni en lactantes, por el riesgo de inhalación.

Rp/Intertrigo extenso en paciente diabético o con obesidad

Fluconazol 150 mg cápsulas
1 cápsula una vez a la semana.
Duración: 2-4 semanas.
Antifúngico tópico en paralelo sobre todos los pliegues.
Medidas de secado y reducción de fricción.
Solicitar glucemia y hemoglobina glicosilada.

Vigilar la prolongación del intervalo QT y revisar la medicación concomitante que lo prolonga. Transaminasas si el tratamiento se prolonga. Suspender ante cualquier exantema que progrese, por el riesgo de reacciones cutáneas graves.

Rp/Dermatitis del pañal candidiásica con muguet

Azol tópico (clotrimazol o miconazol crema): 2-3 veces al día.
Pasta al agua o barrera con óxido de zinc en cada cambio.
Cambio frecuente del pañal y tiempo sin pañal.
Nistatina suspensión oral si hay muguet asociado,
según pauta de ficha técnica, en varias tomas al día.
Revisión a los 7-10 días.

Evitar terbinafina crema, contraindicada en lactancia y no recomendada en niños, y evitar cualquier combinación con corticoide potente bajo la oclusión del pañal. La nistatina oral no trata la piel: es solo adyuvante del reservorio digestivo.

Rp/Intertrigo que no responde al tópico

Cultivo con identificación de especie y antifungigrama.
Descartar eritrasma, psoriasis invertida, dermatitis de contacto
y enfermedad de Hailey-Hailey.
Retirar cualquier combinación fija con corticoide.
Fluconazol 150 mg a la semana, 2-4 semanas, si se confirma Candida.
Buscar factor predisponente: glucemia, HbA1c, peso, incontinencia.

Ante fracaso de fluconazol, la petición correcta es identificación de especie, no una dosis mayor: C. krusei es intrínsecamente resistente y C. glabrata tiene sensibilidad reducida. Posaconazol y voriconazol son de uso hospitalario y su empleo aquí es fuera de ficha técnica.

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Ficha de fluconazol→Ficha de nistatina→Ficha de clotrimazol→Ficha de miconazol→Ficha de sertaconazol→Ficha de terbinafina→Ficha de ciclopirox→Ficha de itraconazol→Ficha de hidrocortisona→Formulación magistral→Embarazo y lactancia en tratamientos dermatológicos→Uso fuera de ficha técnica en dermatología→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Ficha técnica de fluconazol cápsulas y polvo para suspensión oral 10 y 40 mg/ml. CIMA-AEMPS.
Ficha técnica de itraconazol 100 mg cápsulas duras. CIMA-AEMPS.
Ficha técnica de terbinafina 1 % crema y de terbinafina 250 mg comprimidos, revisión del 23 de junio de 2026. CIMA-AEMPS.
Ficha técnica de sertaconazol 20 mg/g crema. CIMA-AEMPS.
Consulta al nomenclátor de CIMA-AEMPS sobre nistatina, clotrimazol, miconazol, bifonazol, flutrimazol, ciclopirox, posaconazol y voriconazol, septiembre de 2026.
AEMPS. Nota informativa MUH(FV)21/2013: suspensión de comercialización del ketoconazol de administración sistémica.
AEMPS. Boletín sobre seguridad de medicamentos de uso humano, junio de 2026, publicado el 3 de agosto de 2026 (terbinafina y púrpura trombocitopénica trombótica).
AEMPS. Alerta farmacéutica R_25/2024, de 27 de noviembre de 2024: itraconazol 100 mg cápsulas duras, error de dosificación en el prospecto.