Inhibidores tópicos de la calcineurina

Si el paciente tiene eccema recurrente en párpados o en cara

Es la indicación más justificada de la clase según la propia obra. Un corticoide potente no puede quedarse ahí, y uno suave no basta: el tacrolimus al 0,1 % rinde como un corticoide de potencia media sin atrofiar.

Si tiene cuatro o más brotes al año

Esa es literalmente la indicación europea. Seis semanas dos veces al día para controlar, y después dos o tres aplicaciones semanales sobre la piel que ha estado afectada. No es uso fuera de ficha técnica: es lo que dice la ficha.

Si el paciente lo aplica solo donde ve lesión

Entonces no está haciendo tratamiento proactivo. La clave es aplicarlo sobre la piel que ha estado afectada aunque esté sana. Es lo que alargó el tiempo hasta el primer brote de 17 a 146 días en niños.

Si llama a los tres días diciendo que le quema

Es lo esperable y suele bajar en pocos días, con desaparición dentro del primer mes. Si no se advirtió antes, el paciente lo interpreta como alergia y lo abandona. Aplicarlo sobre piel seca y empezar por zonas pequeñas ayuda.

Si pregunta por el cáncer que pone en el prospecto

Conviene ser exacto: la advertencia nació en 2005 de estudios animales, del mecanismo y de notificaciones aisladas; desde entonces ningún estudio la ha confirmado, y en 2018 las academias canadiense, americana y europea coincidieron en que no hay evidencia de aumento de neoplasias. La dermatitis atópica en sí se ha asociado a más linfoma que el fármaco.

Si el niño tiene menos de 2 años

Es contraindicación relativa según la ficha. Por encima de esa edad, la concentración comercializada en España es Protopic 0,03 %.

Si hay psoriasis en cara, pliegues o genitales

Uso fuera de ficha técnica, pero con datos: tres estudios doble ciego lo situaron por encima de placebo, uno lo situó por encima del calcitriol, y en un ensayo abierto de 121 pacientes 98 aclararon por completo. Es donde el corticoide más daño hace a largo plazo.

Si hay liquen plano oral erosivo

Hay evidencia sólida, con resultados al menos equivalentes al clobetasol. Pero conviene saber que en mucosa oral sí hay absorción: se detectó fármaco en 27 de 50 pacientes, con valores de hasta 11 ng/ml. En uso prolongado, valorar niveles.

Si hay vitíligo facial

El tacrolimus al 0,1 % fue superior a placebo, sobre todo en cara, y casi tan eficaz como el clobetasol, que además está contraindicado en la cara. Combinado con láser excímero superó al láser solo, especialmente en zonas resistentes; combinado con UVB de banda estrecha no aportó sobre el UVB solo en un estudio doble ciego.

Si el paciente tiene síndrome de Netherton

Es la única situación con absorción realmente alta: se han medido niveles de hasta 37,2 ng/ml. Si se usa, conviene medir niveles y limitar la superficie.

Si duda entre tacrolimus y pimecrolimus

El tacrolimus es más eficaz y de inicio más rápido en adultos y en niños, según tres ensayos aleatorizados con 1.655 pacientes, con tolerancia similar. El pimecrolimus queda para enfermedad más leve, para cuando interesa una crema por cosmética, o cuando importa minimizar la exposición sistémica.

Si notas que se enrojece mucho al beber

Está descrito: rubor facial más intenso tras el alcohol. Es benigno, pero avisar evita una consulta de urgencias.

Si a las seis semanas no ha respondido

Replantear. La indicación europea de mantenimiento exige haber respondido en ese plazo, y seguir sin criterio es alargar un tratamiento que no está funcionando.

Si el objetivo principal es evitar brotes y el coste importa

Conviene conocer el matiz: un metaanálisis sugiere, por evidencia indirecta, que la fluticasona dos veces por semana podría prevenir brotes mejor que el tacrolimus. En cara y pliegues eso no cambia la elección; en tronco y extremidades puede cambiarla.