| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Angioedema con habones, prurito, historia de urticaria, responde a antihistamínicos | Antihistamínico H1 no sedante hasta ×4 (histaminérgico: manejar como urticaria crónica) | Prednisona 3-5 días en brote grave | Omalizumab si refractario (ver comparativa de urticaria) |
| Angioedema sin habones, sin prurito, de 2-5 días, que no responde a antihistamínico ni corticoide | Sospechar bradicinérgico: C4 y C1-INH cuantitativo y funcional; revisar IECA / sacubitril / gliptinas | Icatibant 30 mg SC si sospecha fuerte con ataque en curso | ⛔ Escalar corticoides y antihistamínicos |
| Angioedema por IECA (labios, lengua, cara; meses o años tras iniciar) | Retirar el IECA de forma definitiva (también ARA-II con precaución) + observación de vía aérea | Icatibant / C1-INH en edema orofaríngeo (evidencia discordante; usar si compromiso) | ⛔ Reintroducir IECA; ⛔ atribuirlo al último fármaco iniciado |
| HAE: ataque cutáneo periférico leve | Tratar precozmente: icatibant 30 mg SC o C1-INH 20 UI/kg IV (Berinert®) / sebetralstat 600 mg oral (autorizado en la UE) | Autoadministración domiciliaria entrenada | ⛔ Esperar a ver la evolución: cuanto antes se trata, más corto es el ataque |
| HAE: ataque abdominal (dolor cólico, vómitos, ascitis) | Icatibant o C1-INH IV inmediatos + analgesia y fluidos | Sebetralstat oral en las primeras 2 h | ⛔ Laparotomía por sospecha de abdomen agudo sin descartar HAE |
| HAE: edema laríngeo o de lengua | C1-INH IV o icatibant sin demora + traslado a hospital; preparar vía aérea (intubación precoz / cricotirotomía si progresa) | Segunda dosis a las 6 h si no mejora | ⛔ Adrenalina, corticoide y antihistamínico como único tratamiento (ineficaces) |
| HAE: profilaxis antes de cirugía, endoscopia o procedimiento dental | C1-INH 20 UI/kg IV 1-6 h antes (o 1000-2000 UI en adultos) | Tener icatibant / C1-INH disponible durante 48-72 h | Andrógenos atenuados 5 días antes y 2-3 después (si no hay otra opción) |
| HAE con ≥1-2 ataques al mes, ataques graves o mala calidad de vida | Profilaxis a largo plazo: lanadelumab 300 mg SC cada 2-4 semanas o C1-INH SC 60 UI/kg 2 veces/semana | Berotralstat 150 mg oral diario / garadacimab 200 mg SC mensual (UE 2025) / donidalorsen SC cada 4-8 semanas (UE) | Andrógenos atenuados (danazol) sólo si no hay acceso a los anteriores; ⛔ en niños, embarazo y hepatopatía |
| HAE en niño | C1-INH IV a demanda (desde cualquier edad); icatibant ≥2 años; lanadelumab ≥2 años; berotralstat ≥12 años | C1-INH SC en profilaxis | ⛔ Andrógenos atenuados |
| HAE en embarazo y lactancia | C1-INH derivado de plasma (a demanda y profilaxis) | Icatibant sólo si no hay C1-INH (datos limitados) | ⛔ Danazol · ⛔ berotralstat · lanadelumab: datos escasos |
| HAE con C1-INH normal (mutación FXII, PLG, ANGPT1, KNG1 o desconocida) | Icatibant / C1-INH a demanda (respuesta variable); retirar estrógenos | Profilaxis con lanadelumab o C1-INH (series) | Ácido tranexámico 1-3 g/día (evidencia débil) |
| Angioedema adquirido por déficit de C1-INH (adulto mayor, C1q bajo) | Tratar la enfermedad de base (linfoproliferativo, autoinmune); C1-INH o icatibant a demanda | Ácido tranexámico en profilaxis; rituximab según hematología | Estudio de gammapatía y linfoma |
| Angioedema idiopático no histaminérgico, C4 y C1-INH normales, sin respuesta a antihistamínicos ×4 | Ácido tranexámico 1-3 g/día o omalizumab (series) | Icatibant a demanda de prueba en ataque documentado | Reevaluar diagnóstico (edema por AINE, contacto, otras causas) |
| Coste mínimo | Antihistamínicos (histaminérgico); retirada de IECA | Ácido tranexámico | Icatibant genérico a demanda |
Ficha rápida
| Opción | Mecanismo | Indicación / pauta | Eficacia orientativa | Precauciones |
|---|---|---|---|---|
| Antihistamínicos H1, corticoides, adrenalina | Bloqueo histamínico / antiinflamatorio | Angioedema histaminérgico y anafilaxia | Eficaces en histaminérgico; nulos en bradicinérgico | Su fracaso es la pista diagnóstica de bradicinina |
| C1-inhibidor derivado de plasma IV (Berinert®, Cinryze®) / SC (Berinert SC®) | Sustitución del inhibidor | A demanda 20 UI/kg; profilaxis corto plazo; profilaxis largo plazo SC 60 UI/kg 2/semana | Inicio de mejoría en 30-60 min; profilaxis SC: reducción de ataques ~95 % (COMPACT) | Vía IV; raro riesgo trombótico a dosis altas; el único con amplia experiencia en embarazo y niños pequeños |
| Icatibant 30 mg SC (Firazyr® y genéricos) | Antagonista del receptor B2 de bradicinina | A demanda desde ≥2 años; repetible a las 6 h (máx. 3/24 h) | Mejoría en 2 h en la mayoría (FAST-3) | Reacción local en el punto de inyección (90 %, transitoria) |
| Sebetralstat 600 mg oral (Ekterly®) | Inhibidor de calicreína plasmática de acción rápida | A demanda ≥12 años, en las primeras horas del ataque | Inicio de alivio mediana 1,6 h vs 6,7 h con placebo (KONFIDENT) | Primer tratamiento oral a demanda; autorizado en la UE (2025); menos útil en ataques laríngeos avanzados |
| Lanadelumab 300 mg SC (Takhzyro®) | Anticuerpo anti-calicreína plasmática | Profilaxis ≥2 años cada 2 semanas (cada 4 si control ≥6 meses) | Reducción de ataques 87 % (HELP); 77 % libres de ataques en fase de extensión | Reacciones locales; coste |
| Berotralstat 150 mg oral (Orladeyo®) | Inhibidor oral de calicreína | Profilaxis ≥12 años, 1 comprimido diario | Reducción de ataques 44 % (APeX-2), menor que lanadelumab | GI al inicio; interacciones CYP2D6 / gp-P; QT a dosis alta |
| Garadacimab 200 mg SC mensual (Andembry®) | Anticuerpo anti-factor XIIa | Profilaxis ≥12 años (UE 02/2025) | Reducción de ataques 87-89 % (VANGUARD); 62 % libres de ataques | Mensual; cefalea, reacciones locales |
| Donidalorsen SC (Dawnzera®) | Oligonucleótido antisentido frente a precalicreína | Profilaxis ≥12 años cada 4 (u 8) semanas (UE) | Reducción de ataques 81 % cada 4 semanas (OASIS-HAE) | Reacciones locales, cefalea |
| Andrógenos atenuados (danazol) | Aumento de síntesis hepática de C1-INH | Profilaxis 100-200 mg/día (mínima dosis) | Eficaz pero con toxicidad acumulada | Virilización, hepatotoxicidad, adenomas, dislipemia; ⛔ niños, embarazo; hoy última opción |
| Ácido tranexámico | Antifibrinolítico | 1-3 g/día en HAE con C1-INH normal, adquirido o idiopático | Modesta | Trombosis; ajuste renal |
Evidencia que sostiene la tabla
Histamina o bradicinina: la decisión inicial
La ausencia de habones y prurito, la duración de 2-5 días, los antecedentes familiares, los desencadenantes (trauma, estrógenos, IECA) y la falta de respuesta a antihistamínicos y corticoides orientan al angioedema bradicinérgico; el diagnóstico se confirma con C4 (bajo en el 95 % de los HAE tipo I y II), C1-INH cuantitativo y funcional, y C1q para distinguir el adquirido (guías WAO/EAACI 2021, actualización 2025). Los ataques de HAE tratados en la primera hora duran la mitad que los tratados tarde, de ahí la insistencia en autoadministración y tratamiento precoz.
Profilaxis a largo plazo: la era de la calicreína y el FXIIa
Lanadelumab (HELP, JAMA 2018), garadacimab (VANGUARD, Lancet 2023) y donidalorsen (OASIS-HAE, NEJM 2024) reducen los ataques en más del 80 % con inyecciones cada 2-8 semanas, y el C1-INH subcutáneo (COMPACT, NEJM 2017) en un 95 %; berotralstat oral (APeX-2) es menos potente pero cómodo. Las guías internacionales recomiendan ofrecer profilaxis a todo paciente con ataques frecuentes o graves y sustituir los andrógenos atenuados, cuya toxicidad ya no se justifica cuando hay acceso a las nuevas opciones. Sebetralstat (KONFIDENT, NEJM 2024) añade la primera opción oral a demanda, autorizada en la UE en 2025.
Angioedema por IECA
Aparece en el 0,1-0,7 % de los tratados, a veces años después de iniciar el fármaco, con predominio en afroamericanos y en fumadores; la única medida eficaz es la retirada definitiva (el riesgo persiste semanas y puede recurrir con ARA-II en una minoría), y los ensayos con icatibant han dado resultados discordantes (positivo en Baş 2015, negativo en Sinert 2017), por lo que se reserva a compromiso orofaríngeo.
⛔ Vía aérea: en edema laríngeo o de lengua el tratamiento específico no sustituye a la vigilancia y a la decisión precoz de intubar; hasta el 30 % de las muertes por HAE no diagnosticado son por asfixia.
⛔ Estrógenos: anticonceptivos combinados y terapia hormonal sustitutiva empeoran el HAE (sobre todo con C1-INH normal); usar progestágenos.
⛔ Plan de acción escrito con dos dosis de tratamiento a demanda en domicilio, tarjeta de paciente y registro de ataques; revisar profilaxis según frecuencia y calidad de vida (AECT, AE-QoL).
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Con habones y prurito → histaminérgico: antihistamínicos hasta ×4 y omalizumab si es preciso.
- Sin habones, no responde a antihistamínico ni corticoide → bradicinina: C4 y C1-INH, retirar IECA, icatibant o C1-INH.
- HAE → dos dosis de tratamiento a demanda en casa (icatibant, C1-INH o sebetralstat oral) y profilaxis si ataques frecuentes (lanadelumab, C1-INH SC, garadacimab, donidalorsen, berotralstat).
- Laringe o lengua → tratamiento específico y hospital; no confiar en adrenalina ni corticoides.
Contenido relacionado
- 🔬 Eje inmunológico: Eje IL-4 / IL-13
- 📋 Algoritmo terapéutico: Algoritmo: Dermatitis Atópica