| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Acné inflamatorio activo con máculas de HPI, fototipo IV–VI | Tratar el acné es tratar la HPI: retinoide tópico de base (adapaleno 0,3 %/peróxido de benzoilo 2,5 % o trifaroteno 50 µg/g, una vez por la noche) + limpiador suave, hidratante y fotoprotector con color a diario. | Ácido azelaico 20 % dos veces al día (indicado en acné; útil si el retinoide no se tolera). Sistémico según gravedad del acné, no según la mancha. | La irritación del retinoide genera más HPI: introducir en días alternos, cantidad «guisante» e hidratante. Retinoides tópicos contraindicados en embarazo (FT trifaroteno y adapaleno/BPO). |
| HPI tras eccema, dermatitis de contacto, liquen plano o picaduras con la dermatosis aún activa | Primero apagar la inflamación: corticoide tópico o inhibidor de calcineurina según zona y dermatosis; retirar el alérgeno o irritante si lo hay. | Cuando la piel esté calmada: ácido azelaico o niacinamida, mejor tolerados que un retinoide. | ⛔ Poner hidroquinona o retinoide sobre piel eccematosa: la dermatitis irritativa perpetúa la HPI. En fototipos altos el eritema puede no verse: la inflamación «invisible» sigue pigmentando. |
| HPI epidérmica facial persistente (marrón, bordes nítidos, se acentúa con luz de Wood), sin inflamación activa | Hidroquinona 2–4 % en fórmula magistral, por la noche, en ciclos limitados (orientativo 3–4 meses) y siempre con fotoprotección con color. | Ácido azelaico 20 %, retinoide tópico o niacinamida si no se quiere o no se tolera hidroquinona; se pueden combinar por la mañana/noche. | En España la hidroquinona es sustancia medicinal: los «cosméticos» que la contienen son ilegales (AEMPS). Uso continuo prolongado: riesgo de ocronosis exógena y leucodermia; pautar descansos. |
| Embarazo o deseo gestacional | Fotoprotección con color estricta + ácido azelaico 20 % como despigmentante de elección práctica (sin datos de teratogenia tópica; confirmar en FT). | Niacinamida tópica; esperar: gran parte de la HPI epidérmica mejora de forma espontánea con fotoprotección. | ⛔ Trifaroteno y adapaleno/BPO están contraindicados en embarazo y en mujeres que planean gestación (FT). Hidroquinona: evitar por prudencia (absorción sistémica no despreciable). Tranexámico oral: no. |
| HPI dérmica (gris-azulada, sin acentuación con Wood) o mixta de años de evolución | Explicar expectativas: los despigmentantes actúan sobre el melanocito epidérmico y apenas sobre melanófagos dérmicos. Fotoprotección con color y tiempo. | Láser pigmentario (Q-switched/picosegundos) solo por equipo con experiencia en fototipos altos, con zona de prueba y parámetros conservadores. | Descartar diagnósticos que imitan HPI dérmica: pigmentación por minociclina u otros fármacos, ocronosis exógena (paradójicamente por hidroquinona), erupción fija medicamentosa, liquen plano pigmentoso. |
| Planificación de láser o peeling en fototipo IV–VI (prevenir la HPI yatrógena) | Parámetros conservadores, enfriamiento epidérmico y corticoide tópico potente breve tras el procedimiento: son las medidas con mejor apoyo en el metaanálisis en red de ensayos de prevención. | Ácido tranexámico oral o intradérmico perioperatorio (fuera de ficha técnica en España, excluir antecedentes de trombosis). | El fotoprotector solo no previno la HPI frente a placebo en esa red. «Pretratar» con hidroquinona semanas antes es práctica extendida con poca evidencia. |
| Peelings químicos como coadyuvante | Superficiales (ácido glicólico o salicílico a baja concentración) en series espaciadas, sobre piel sin inflamación y tras 2–4 semanas de preparación tópica. | Salicílico en pieles con acné activo residual (queratolítico y antiinflamatorio). | ⛔ Peelings medios/profundos (ATA medio, fenol) en fototipos altos por riesgo de HPI e hipopigmentación. Suspender retinoide unos días antes. |
| ¿Ácido tranexámico? | Tópico (5 %) como alternativa bien tolerada al azelaico en HPI por acné: único ensayo directo, eficacia comparable y menos irritación el primer mes. | Oral, con dosis bajas extrapoladas del melasma: fuera de ficha técnica en España; indicación FT solo hemorrágica. Solo series y revisiones narrativas en HPI. | Contraindicado con antecedentes de trombosis arterial o venosa y convulsiones (FT). Preguntar por anticonceptivos hormonales, tabaquismo y trombofilia antes de prescribirlo. |
| Mancha «de siempre» en mejillas: ¿HPI o melasma? | HPI: sigue la forma y localización de una lesión inflamatoria o traumática previa, sin simetría obligada. Melasma: parches simétricos centrofaciales/malares, factor hormonal y recurrencia estival. | Dermatoscopia y luz de Wood ayudan; en dudas, tratar como melasma (fotoprotección con color siempre). | Pueden coexistir (acné en paciente con melasma). El manejo del melasma tiene su propia ficha: allí el tranexámico oral y la triple combinación tienen más peso. |
Ficha rápida
| Opción | Diana / mecanismo | Pauta habitual | Estatus en España / edad | Seguridad clave |
|---|---|---|---|---|
| Fotoprotector con color (óxidos de hierro ± dióxido de titanio pigmentario) | Bloquea UV y luz visible (400–450 nm activa opsina-3 en melanocitos) | Diario, cantidad suficiente, reaplicar en exposición | Cosmético; sin límite de edad | El filtro mineral micronizado «invisible» no protege frente a luz visible; elegir tono compatible para favorecer adherencia |
| Hidroquinona 2–4 % | Inhibe tirosinasa; citotóxica para melanocito | 1 vez/noche, ciclos limitados | Sustancia medicinal; en la práctica, fórmula magistral con receta. Prohibida en cosméticos | Irritación, dermatitis de contacto, HPI paradójica, ocronosis exógena, leucodermia. Evitar en embarazo |
| Ácido azelaico 20 % (Zeliderm®, Skinoren®) | Inhibe tirosinasa, antiinflamatorio, anticomedogénico | 1 vez/día la 1.ª semana y luego 2 veces/día | FT: acné vulgar. En HPI: fuera de indicación | Escozor transitorio; buena opción en piel sensible y gestación (confirmar en FT) |
| Adapaleno 0,3 %/peróxido de benzoilo 2,5 % (Epiduo Forte®) | Retinoide RARβ/γ + antimicrobiano | 1 vez/noche en cara y tronco | FT: acné vulgar; adultos y >12 años | Irritación inicial; blanquea tejidos; contraindicado en embarazo |
| Trifaroteno 50 µg/g (Aklief®) | Retinoide selectivo RARγ | 1 vez/noche; 1 pulsación para la cara, 2 para el tronco superior | FT: acné moderado de cara y/o tronco; >12 años | Irritación, prurito; evitar exposición solar excesiva; contraindicado en embarazo |
| Tretinoína tópica | Retinoide RAR pan-agonista; acelera recambio epidérmico | Noche, concentración baja y escalada | Indicación en acné; en HPI fuera de indicación | Dermatitis retinoide (más HPI si se irrita); evitar en embarazo |
| Niacinamida 2–5 % | Inhibe transferencia de melanosomas a queratinocitos | 1–2 veces/día | Cosmético | Muy bien tolerada; efecto modesto y lento |
| Ácido tranexámico tópico (2–5 %) / oral | Antiplasmina: reduce señal plasmina–prostaglandinas–melanogénesis | Tópico 2 veces/día; oral: pauta de melasma | Tópico: cosmético/magistral. Oral (Amchafibrin®): FT solo hemorragias → fuera de ficha técnica | Oral contraindicado si antecedente de trombosis o convulsiones |
| Peelings superficiales (glicólico, salicílico) | Exfoliación epidérmica controlada | Series cada 2–4 semanas | Procedimiento | Riesgo de HPI si se sobrepasa profundidad o hay inflamación |
| Láser / luz pulsada | Fototermólisis de melanina | Parámetros conservadores, zona de prueba | Procedimiento | La propia HPI es su efecto adverso más frecuente en fototipos altos |
Evidencia que sostiene la tabla
La base tópica de la HPI está respaldada sobre todo por retinoides, hidroxiácidos y fotoprotección, no por un «despigmentante estrella»
Tan y colaboradores (J Dermatolog Treat, 2021) hicieron una revisión sistemática de tratamientos tópicos para HPI con graduación GRADE modificada: 47 estudios y 1.853 sujetos. Los agentes con estudios de alta calidad fueron retinoides, hidroxiácidos, corticoides, tiamidol, niacinamida y productos de origen vegetal; los retinoides, los hidroxiácidos y el fotoprotector de amplio espectro fueron los respaldados por más estudios de calidad. Los efectos adversos más frecuentes fueron descamación, escozor, sequedad y prurito. Los autores subrayan que la inflamación persistente puede ser sutil en fototipos oscuros y que falta una escala de resultado validada, por lo que no se pueden ordenar los fármacos por eficacia. Límite: ensayos pequeños, heterogéneos y con distintas medidas de pigmentación; la hidroquinona, pese a su uso universal, no aparece entre las opciones con más ensayos de calidad en HPI.
Trifaroteno mejora antes la HPI del acné que su vehículo, aunque no alcanzó el objetivo primario a 24 semanas
El ensayo fase IV LEAP (Alexis et al., Int J Dermatol, 2024), doble ciego, incluyó pacientes de 13–35 años con acné moderado e HPI de todos los fototipos, aleatorizados a trifaroteno 50 µg/g (n = 60) o vehículo (n = 63), ambos con limpiador, hidratante y fotoprotector. A la semana 12 la puntuación ODS de HPI mejoró más con trifaroteno (−1,6 frente a −1,1; p = 0,03), pero a la semana 24, objetivo primario, fue comparable entre grupos. El índice PAHPI se redujo más con trifaroteno a la semana 24 (−18,9 % frente a −11,3 %; p < 0,01) y también el recuento de lesiones. Límite: patrocinio industrial, objetivo primario no alcanzado y el brazo vehículo, con buena rutina de cuidado cutáneo y fotoprotección, también mejoró de forma relevante.
Adapaleno 0,3 %/BPO 2,5 % reduce la HPI en pieles de color, con datos solo abiertos
DuBois y colaboradores (J Drugs Dermatol, 2019) trataron durante 16 semanas a 50 pacientes con fototipos IV–VI y acné moderado o grave (asiáticos, afroamericanos y latinoamericanos) con adapaleno 0,3 %/peróxido de benzoilo 2,5 % una vez al día más limpiador y fotoprotector SPF 30. El 60 % tenía HPI basal; a la semana 16, el 75 % de ellos tenía HPI ausente o muy leve y la reducción media de HPI fue del 27 %. El 56 % alcanzó IGA 0–1 y no hubo abandonos por efectos adversos. Límite: estudio abierto, sin comparador y patrocinado; demuestra que un retinoide bien tolerado no empeora la HPI en fototipos altos, pero no que sea superior a otras opciones.
Ácido azelaico 20 % y ácido tranexámico 5 % tópicos son comparables en HPI por acné (único head-to-head)
Sobhan y colaboradores (J Res Med Sci, 2023) aleatorizaron, con evaluador ciego, a pacientes con HPI por acné a ácido azelaico 20 % crema o ácido tranexámico 5 % solución dos veces al día durante 12 semanas; completaron 30 por grupo. El índice PAHI mejoró en ambos grupos (p < 0,001) sin diferencia significativa entre ellos, y los efectos adversos fueron más frecuentes con azelaico en la semana 4, igualándose después. Límite: ensayo pequeño, de un solo centro, simple ciego y con fototipos no generalizables a toda la población española; sirve para ofrecer el tranexámico tópico como alternativa en quien no tolera azelaico, no para declararlo superior.
La luz visible pigmenta los fototipos altos y solo la bloquea un fotoprotector con color
Lyons y colaboradores (J Am Acad Dermatol, 2020) revisaron la fotoprotección más allá del UV: la luz visible induce pigmentación en fototipos oscuros; los filtros minerales en nanopartículas no la bloquean porque, para proteger frente a ella, el producto debe ser visible sobre la piel, lo que consiguen los óxidos de hierro y el dióxido de titanio pigmentario de los fotoprotectores con color. Ip, Passeron y Rodrigues (Photodermatol Photoimmunol Photomed, 2026) resumen que la luz azul-violeta (400–450 nm) activa la opsina-3 del melanocito y que, en un modelo de HPI por ampolla de succión, las zonas protegidas de la luz curaron sin hiperpigmentación al día 29, a diferencia de las expuestas. Límite: los datos clínicos más sólidos del óxido de hierro proceden del melasma; en HPI la evidencia es sobre todo experimental.
Para prevenir la HPI tras láser, el fotoprotector solo no basta; corticoide tópico y tranexámico son los que mejor salen en la red
Wongdama y colaboradores (Lasers Surg Med, 2026) publicaron una revisión sistemática y metaanálisis en red de ensayos aleatorizados sobre prevención de HPI tras láser y otros dispositivos: 14 ensayos en la revisión y 11 en la red. El ácido tranexámico intradérmico, el corticoide tópico, los vasoconstrictores tópicos, el tranexámico oral y el enfriamiento epidérmico redujeron la incidencia de HPI frente a fotoprotector en monoterapia (tranexámico intradérmico RR 0,02; IC 95 % 0,00–0,53), mientras que el fotoprotector solo no fue eficaz frente a placebo y los despigmentantes no mostraron beneficio. Minasyan y colaboradores (Dermatol Surg, 2024) revisan de forma narrativa el tranexámico oral en HPI. Límite: redes con pocos ensayos pequeños e intervalos amplios; el ranking no es una comparación directa.
⛔ Empezar por el despigmentante sin controlar la dermatosis de base: acné, eccema o dermatitis de contacto activos siguen generando pigmento más rápido de lo que ningún tópico lo retira. Primero, inflamación a cero.
⛔ Recomendar «protector solar» sin especificar color: un fotoprotector mineral o químico transparente no cubre la luz visible, que es relevante en fototipos IV–VI. Pedir expresamente un producto con color (óxidos de hierro) en un tono que el paciente vaya a usar.
⛔ Mantener hidroquinona de forma indefinida o aceptar productos cosméticos importados con hidroquinona o corticoides: riesgo de ocronosis exógena y leucodermia, y en España esos productos son ilegales. Ciclos con descanso y receta magistral.
⛔ Ofrecer láser como «solución rápida» en fototipo alto: la HPI es la complicación más frecuente del propio láser. Reservarlo a HPI refractaria, con zona de prueba, parámetros conservadores y medidas preventivas.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Inflamación a cero antes que despigmentar: tratar el acné o el eccema es el primer tratamiento de la HPI.
- Fotoprotector con color (óxidos de hierro) todos los días en fototipos altos; sin él, cualquier despigmentante rinde menos.
- En acné con HPI, un retinoide bien introducido (adapaleno/BPO o trifaroteno) trata ambas cosas; la irritación es el enemigo.
- Hidroquinona 2–4 % magistral en ciclos para HPI epidérmica persistente; azelaico, niacinamida o tranexámico tópico si no se tolera o hay embarazo (retinoides contraindicados).
- Tranexámico oral y láser son escalones de excepción: el primero fuera de ficha y con cribado trombótico, el segundo con riesgo de empeorar.
- Si la mancha es simétrica, malar y hormonal, piense en melasma y use su ficha.
Fuentes
- Tan MG, Kim WB, Jo CE, et al. Topical treatment for postinflammatory hyperpigmentation: a systematic review. J Dermatolog Treat. 2021. PMID 34525885 · DOI
- Alexis A, Del Rosso JQ, Forman S, et al. Importance of treating acne sequelae in skin of color: 6-month phase IV study of trifarotene with an appropriate skincare routine including UV protection in acne-induced post-inflammatory hyperpigmentation. Int J Dermatol. 2024. PMID 38685118 · DOI
- DuBois J, Ong GCW, Petkar G, et al. Patient-Reported Outcomes in Acne Patients With Skin of Color Using Adapalene 0.3%-Benzoyl Peroxide 2.5%: A Prospective Real-World Study. J Drugs Dermatol. 2019. PMID 31251543
- Sobhan M, Talebi-Ghane E, Poostiyan E. A comparative study of 20% azelaic acid cream versus 5% tranexamic acid solution for the treatment of postinflammatory hyperpigmentation in patients with acne vulgaris: A single-blinded randomized clinical trial. J Res Med Sci. 2023. PMID 37213446 · DOI
- Lyons AB, Trullas C, Kohli I, et al. Photoprotection beyond ultraviolet radiation: A review of tinted sunscreens. J Am Acad Dermatol. 2020. PMID 32335182 · DOI
- Ip E, Passeron T, Rodrigues M. Beyond UV: Visible Light and Pigmentation. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2026. PMID 42802407 · DOI
- Wongdama S, Yenyuwadee S, Li JB, et al. Interventions to Prevent Postinflammatory Hyperpigmentation After Laser and Energy-Based Device Treatments: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Lasers Surg Med. 2026. PMID 41535730 · DOI
- Minasyan M, Hogan S, Lal K. Oral Tranexamic Acid for Prevention and Treatment of Postinflammatory Hyperpigmentation. Dermatol Surg. 2024. PMID 39347626 · DOI
- AEMPS. Retirada de varios productos con hidroquinona (nota informativa ICM-MI 06/2016: la hidroquinona 2 % confiere condición de medicamento), consultada 29/09/2026. AEMPS
- AEMPS/CIMA. Fichas técnicas de trifaroteno (Aklief® 50 µg/g crema), adapaleno/peróxido de benzoilo (Epiduo Forte® 3 mg/g + 25 mg/g gel), ácido azelaico (Zeliderm® 200 mg/g crema) y ácido tranexámico (Amchafibrin® 500 mg comprimidos), consultadas 29/09/2026. Aklief · Epiduo Forte · Zeliderm · Amchafibrin
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