Lecturas clínicas · DermRX · Uncaring: How the Culture of Medicine Kills Doctors and Patients (2021)
Borrador editorial. Síntesis propia en español de la obra (2021); no es una traducción del libro. Las cifras son las que cita el autor y se refieren a Estados Unidos. Revisión docente y adaptación al contexto español pendientes.
Fuente: Parte III («¿Ayudar o perjudicar a los pacientes?»), capítulos 1 a 9.
Dos definiciones de calidad
En 2001, el entonces Instituto de Medicina de Estados Unidos (hoy Academia Nacional de Medicina) definió la atención de calidad con seis atributos: segura, eficaz, centrada en el paciente, oportuna, eficiente y equitativa. Los pacientes, observa Pearl, juzgan con todos ellos y con lo que pueden ver: puntualidad, trato, facilidad de acceso. Los médicos tienden a reducir la calidad a la competencia técnica y a darla por supuesta, pese a que su país queda el último entre los ricos en los indicadores generales de salud. La distancia entre ambas definiciones atraviesa toda esta parte.
Qué cuenta como urgencia
El autor contrapone dos escenas. Tras la explosión de un gasoducto en San Bruno (California) en 2010, decenas de médicos acudieron al hospital sin que nadie los llamara. En cambio —plantea como supuesto—, quien ingresa un sábado con angina inestable probablemente esperará al lunes para su cateterismo, porque en fin de semana la sala solo abre para el infarto. Pearl propone repartir la actividad programada a lo largo de la semana; los cardiólogos responden que para las urgencias siempre están disponibles. Ante la catástrofe la respuesta es inmediata; cuando la urgencia del paciente compite con la organización del trabajo, se redefine como algo que puede esperar.
El dinero
- Facturas sorpresa. En el sistema estadounidense, un médico ajeno a la red de la aseguradora podía facturar la diferencia al paciente aun dentro de un hospital de la red; ocurría, según el autor, en una de cada cinco visitas a urgencias. Lo describe como usar a los pacientes de escudos humanos en la pugna con las aseguradoras. Una ley federal de finales de 2020 los protege desde 2022, pero, a su juicio, no abolió la práctica ni bajó los precios: trasladó el coste a las aseguradoras.
- Industria farmacéutica. Más del 60 % de los médicos niega que los pagos de la industria influyan en su práctica y más del 70 % lo niega de las comidas; el estudio que cita muestra que quienes asisten a cenas patrocinadas prescriben más el fármaco promocionado. El mecanismo habitual es la reciprocidad tácita, aunque recoge también casos de comisiones ilegales. La crisis de los opioides es, para el autor, la prueba de que estos conflictos de intereses tienen víctimas.
Comodidad, acceso y transparencia
Cita por internet, acceso a los resultados y a las notas clínicas, consulta por vídeo: Pearl repasa comodidades corrientes en otros sectores que la medicina tardó en ofrecer. En la telemedicina reconoce trabas regulatorias junto a la creencia de que la mejor atención se presta en la consulta. En el acceso del paciente a su historia la causa es, para él, solo cultural: conservar el control de la información es conservar el poder, y los médicos se opusieron a la norma que abrió las notas clínicas. La pandemia obligó a millones de pacientes a probar la videoconsulta; el autor estima que podría sustituir al 30-40 % de las visitas presenciales.
El lenguaje
La terminología médica es precisa entre profesionales y opaca para el paciente: en un estudio que cita, el 81 % de los encuentros contenía al menos un término sin aclarar. El argot de pasillo alivia la tensión y, a la vez, reduce a la persona a su diagnóstico. El médico interrumpe al paciente, de media, a los once segundos, y expresiones como «sala de espera» dejan claro de quién es el tiempo que importa.
Atención fragmentada
Dos historias familiares ilustran la falta de coordinación. Su tía Ruthie, nonagenaria y cumplidora ejemplar, acumulaba decenas de fármacos prescritos por seis o siete médicos sin que nadie revisara el conjunto; un geriatra le dijo que a su edad solo uno importaba de verdad; los dejó, desaparecieron los efectos adversos y vivió ocho años más. Su cuñado Steve murió unos siete meses después de ingresar por una neumonía de causa no aclarada, atendido por muchos médicos y sin un responsable del proceso; Pearl admite que el desenlace probablemente habría sido el mismo y reprocha la descoordinación y la falta de empatía. Toma de Atul Gawande la imagen: se forma, contrata y paga a los médicos para ser vaqueros, cuando lo que el paciente necesita son equipos de boxes.
La verdad al final de la vida
Los médicos ofrecen esperanza incluso cuando contradice la realidad, y eso conduce a medias verdades y a tratamientos de beneficio mínimo: en el informe que cita, más de setenta quimioterápicos aprobados prolongaban la vida 2,1 meses de media. El 70 % de los pacientes querría morir en casa y menos de la mitad lo consigue. El autor recuerda las sesiones de morbimortalidad de su residencia, más parecidas a una inquisición que a un foro de mejora, y el dicho quirúrgico de que una oportunidad de cortar es una oportunidad de curar, que critica porque autoriza a operar cuando no se debe.
El doble rasero
Tras el informe «Errar es humano» (1999), Pearl hizo nominales los datos de resultados de su grupo, creó una vía para notificar errores y propuso volúmenes mínimos por procedimiento. Ante la resistencia de los jefes de obstetricia y ginecología, les preguntó cuántas histerectomías laparoscópicas al año debería haber hecho el cirujano que los operase a ellos: respondieron que entre 35 y 50, cuando el mínimo en sus propios centros era de 12 a 18. Aceptaron elevarlo. La parte termina con la adopción del termómetro clínico, que tardó casi 170 años: toda herramienta que resta valor a la intuición del médico encuentra resistencia, y hoy una innovación aún tarda de media diecisiete años en llegar a la práctica.
Para llevarse a la consulta
Estas notas son lectura de DermRX, no afirmaciones del autor.
- Revisar la medicación completa del paciente polimedicado, y no solo la propia, es una forma concreta de coordinación.
- La pregunta de Pearl a sus jefes de servicio —por qué fijar para los pacientes un estándar más bajo que para uno mismo— sirve para cualquier indicador.
- Decir la verdad sobre el pronóstico y seguir presente después son dos actos distintos; el paciente necesita ambos.
Fuente y alcance editorial
Pearl R. Uncaring: How the Culture of Medicine Kills Doctors and Patients. Nueva York: PublicAffairs; 2021. ISBN 978-1-5417-5827-8. Parte III («¿Ayudar o perjudicar a los pacientes?»), capítulos 1 a 9. Fuente: texto de la obra aportado para esta lectura. Ficha de la obra en la editorial. Síntesis en español elaborada para DermRX; no es una traducción ni sustituye la lectura del libro. Revisión docente individual pendiente. Lectura preparada el 7 de octubre de 2026.