Lectura

Estudios orientados, acné, foliculitis y melasma: qué pedir, dónde biopsiar y cómo escalar

Estado en los registros: Validación incompletaRevisión clínica comunicada por el responsable: realizada para el contenido actualFecha de revisión clínica no registrada en los metadatos
Inicio del contenido clínico

Lecturas clínicas · DermRX · Handbook of Dermatology: A Practical Manual, 2.ª ed. (2020) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del manual (edición de 2020, Estados Unidos); no es una traducción. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: Parte 1, pp. 3-6, 21-23 del manual.

Un esquema para ordenar el diagnóstico diferencial

La primera pregunta separa erupción de tumoración; en la erupción se decide después si es epidérmica, dérmica, subcutánea o mixta.

  • Epidérmica o mixta: se define el patrón (papuloescamoso, papulopustuloso, ampolloso) y se repasan las causas por categorías: congénitas, infecciosas, tumorales, endocrinas, solares, metabólicas, vasculares, alérgicas, psiquiátricas, iatrogénicas, traumáticas y autoinmunes.
  • Dérmica o subcutánea: se piensa en qué infiltra (histiocitos, linfocitos, mastocitos, neutrófilos, metástasis, mucina, amiloide, inmunoglobulinas).
  • Tumoración: benigna o maligna, razonando por célula de origen.

Inmunofluorescencia directa: dónde biopsiar

SospechaZona de biopsiaEvitar
Lupus eritematoso, enfermedad mixta del tejido conectivo, porfiria cutánea tarda, liquen plano, vasculitisBorde eritematoso de una lesión activa o piel afectadaLesiones antiguas, faciales y úlceras
Pénfigos, penfigoides, dermatosis IgA linealPiel perilesional eritematosaAmpollas, úlceras y erosiones
Dermatitis herpetiformePiel perilesional de aspecto normal, a 0,5-1 cm
Banda lúpicaPiel sana no fotoexpuesta (nalga)

En el penfigoide ampolloso dan falsos negativos la biopsia distal en extremidades, sobre todo en piernas (punto discutido), y el predominio de autoanticuerpos IgG4, que la inmunofluorescencia directa (IFD) reconoce mal. En el lupus, la piel crónicamente fotoexpuesta de adultos jóvenes puede dar un falso positivo. El transporte en suero salino reduce el fondo dérmico; la IFD no puede hacerse sobre tejido fijado en formol.

Peticiones orientadas por el cuadro clínico

De la lista de pruebas por motivo de consulta, lo más discriminante:

  • Angioedema: C1 normal en el hereditario y bajo en el adquirido; C2, C4 e inhibidor de C1 esterasa descienden en ambos (en el hereditario, el inhibidor puede ser normal en cantidad pero no funcional).
  • Dermatomiositis: los anticuerpos antisintetasa y anti-CADM se asocian a enfermedad pulmonar intersticial; anti-p155, a cáncer (véase Actualización a 2026).
  • Vasculitis leucocitoclástica: con anamnesis por aparatos negativa bastan hemograma, bioquímica, orina, ANA, hepatitis B y C y biopsia con o sin IFD; si es positiva se añaden ANCA, crioglobulinas, ASLO, VSG, factor reumatoide, complemento y cribado de cáncer según la edad.
  • Necrólisis epidérmica tóxica: descartar déficit de IgA antes de las inmunoglobulinas intravenosas (exigiría un preparado pobre en IgA).
  • Urticaria: listado amplio, con IgE, anti-FcεRI, autoinmunidad tiroidea, hepatitis, Helicobacter pylori y radiografía de senos (véase Actualización a 2026).

Acné: tratamiento por subtipo y estudio hormonal

  • Comedoniano: tópicos (retinoides, salicilatos, ácido azelaico, peróxido de benzoilo, antibióticos). Si es refractario, se llevan a dosis máxima y se combinan.
  • Papulopustuloso: antibióticos orales, los tópicos anteriores o tratamiento hormonal (anticonceptivos orales con o sin espironolactona). Si es refractario, se combinan.
  • Mixto (comedoniano y papulopustuloso): se combinan de entrada los tratamientos anteriores.
  • Quístico o cicatricial: isotretinoína, con o sin tratamiento hormonal; si están contraindicados, terapia fotodinámica con ácido aminolevulínico o láser. Si es refractario, se repite el ciclo y se considera el estudio hormonal. A este escalón pasan también las formas anteriores que siguen sin responder.

Tras la resolución se consideran retinoides tópicos de mantenimiento. El estudio hormonal se plantea sobre todo en la mujer con acné de inicio brusco o grave, hirsutismo o menstruaciones irregulares y, con menos frecuencia, alopecia androgenética, acantosis nigricans, rasgos cushingoides, clitoromegalia, voz grave o aumento de la libido. Incluye DHEA-S (origen suprarrenal), testosterona libre y total (origen gonadal) y cociente LH/FSH, que por encima de 2 es compatible con síndrome de ovario poliquístico. Las muestras se extraen fuera de la ovulación y más de 4 semanas después de suspender el anticonceptivo; si hay elevación, se deriva a Endocrinología.

Foliculitis: claves y tratamiento por tipo

TipoClave clínicaTratamiento
EstafilocócicaPápulas y pústulas foliculares eritematosasMupirocina nasal y clorhexidina; dicloxacilina o cefalexina si es sensible a meticilina; cotrimoxazol, clindamicina o doxiciclina si es resistente
Por gramnegativosPústulas perinasales, en mentón y mejillas, en acné con antibióticos prolongadosIsotretinoína; ampicilina, cotrimoxazol o ciprofloxacino
Por PseudomonasAgua contaminada de piscinas o bañeras de hidromasajeSuele resolverse sola en 7-10 días; ciprofloxacino si es grave
Por DemodexAspecto de rosácea, periorificial, con descamación perifolicularPermetrina al 5 % en crema, metronidazol, ivermectina
Por PityrosporumPápulas y pústulas monomorfas muy pruriginosas en la parte alta del troncoKetoconazol en crema o champú, sulfuro de selenio; a veces antifúngicos sistémicos
EosinofílicaForma de Ofuji (placas circinadas), asociada a VIH o inmunodepresión, e infantil (autolimitada)Tacrólimus al 0,1 % en pomada, ciclosporina, indometacina 25-75 mg una vez al día durante 1-8 semanas, isotretinoína, metronidazol, fototerapia
Por inhibidores de EGFRCuatro fases: disestesia, eritema y edema; pápulas y pústulas; costras purulentas; telangiectasiasDoxiciclina profiláctica junto con el inhibidor

Melasma: valoración y principios de tratamiento

Es crónico y recidivante, más frecuente en los fototipos III y IV y con agregación familiar. La radiación ultravioleta estimula la melanogénesis. No hay relación definida con las concentraciones hormonales séricas, pero sí con los anticonceptivos orales y el embarazo: si aparece o empeora con el anticonceptivo, conviene retirarlo si es posible.

La gravedad se mide con el MASI (0-48): en frente y ambas regiones malares (30 % cada una) y en mentón (10 %) se puntúa el área afectada y se multiplica por la suma de oscuridad y homogeneidad del pigmento.

  • Fotoprotección: amplio espectro con FPS 30 y filtro físico, que además potencia la hidroquinona. El óxido de hierro (fotoprotectores y maquillajes con color) protege de la luz visible, clave en los fototipos IV a VI.
  • Tópicos: primera línea, triple combinación durante ocho semanas, más eficaz que la hidroquinona sola: fórmula de Kligman (hidroquinona al 5 %, tretinoína al 0,1 % y dexametasona al 0,1 %) o hidroquinona al 4 %, tretinoína al 0,05 % y fluocinolona al 0,01 % (véase Actualización a 2026).
  • Melasma resistente: crema formulada (por ejemplo, hidroquinona al 8 %, ácido kójico al 6 %, vitamina C e hidrocortisona al 2,5 %) cada 12 horas, con fotografías previas y revisión en seis-ocho semanas. Si no mejora, se aumenta la concentración de hidroquinona un 2-4 %; si mejora, se espacia la aplicación (una vez al día, a días alternos, tres veces por semana) y se dan descansos.
  • Casos rebeldes: ácido tranexámico oral, 250 mg cada 12 horas durante tres meses, fuera de indicación y tras valorar el riesgo tromboembólico (antecedentes personales y familiares de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, ictus, abortos o complicaciones del embarazo) (véase Actualización a 2026); también peelings químicos y láser.
  • Mantenimiento: se baja la hidroquinona al 2 % o se retira, para evitar la ocronosis exógena. El ácido azelaico al 20 % (fuera de indicación) tiene una eficacia similar a la de la hidroquinona al 2 % y puede usarse en el embarazo y la lactancia.

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del manual.

  • Acné, guía de referencia. Frente a la revisión de 2004 que cita el algoritmo, la guía de la AAD de 2024 recomienda con fuerza peróxido de benzoilo, retinoides tópicos, antibióticos tópicos y doxiciclina oral, e isotretinoína en el acné grave, con cicatrices o carga psicosocial, o que no responde. Deja como condicionales clascoterona, ácido salicílico, ácido azelaico, minociclina, sareciclina, anticonceptivos combinados y espironolactona, y pide limitar los antibióticos sistémicos.[1]
  • Clascoterona tópica. Ausente del manual. Se autorizó en la UE el 17 de octubre de 2025 para el acné vulgar en adultos y el acné vulgar facial de 12 a menos de 18 años; está contraindicada en el embarazo.[2] En CIMA consta como comercializada en España (crema de 10 mg/g), con diagnóstico hospitalario.[3]
  • Trifaroteno y triple combinación fija. El trifaroteno en crema de 50 µg/g está autorizado en España desde abril de 2020 para el acné vulgar de cara, pecho o espalda a partir de los 12 años.[4] La combinación de clindamicina, adapaleno y peróxido de benzoilo fue aprobada por la FDA en 2023;[5] en CIMA, la búsqueda por adapaleno solo devuelve adapaleno solo o combinado con peróxido de benzoilo.[6]
  • Espironolactona y estudio hormonal. En el ensayo SAFA (410 mujeres adultas; 50 mg/día y, desde la semana 6, 100 mg/día) superó a placebo, con mayor diferencia en la semana 24 que en la 12.[7] El cociente LH/FSH no figura en la guía internacional de síndrome de ovario poliquístico de 2023, que exige dos de tres criterios (hiperandrogenismo clínico o bioquímico, disfunción ovulatoria y ovario poliquístico por ecografía o, en adultas, hormona antimülleriana) y mide testosterona total y libre.[8]
  • Melasma. En CIMA solo figura hidroquinona sola (20 y 40 mg/g), sin las triples combinaciones del manual; la ficha técnica de una crema de 40 mg/g limita el uso a 6 meses.[9] El tiamidol al 0,2 % no difirió de la hidroquinona al 4 % en un ensayo aleatorizado con 50 mujeres.[10] Un metaanálisis de 22 ensayos respalda el ácido tranexámico, con el mayor descenso del MASI por vía oral;[11] en España, la ficha técnica de los comprimidos no recoge el melasma y lo contraindica si hay antecedentes de trombosis.[12]
  • Urticaria. Frente al listado amplio del manual, la guía internacional de 2026 limita el estudio básico de la urticaria crónica espontánea a hemograma con fórmula y PCR o VSG; en atención especializada pueden añadirse IgE total e IgG anti-TPO, y lo demás, según la anamnesis.[13]
  • Dermatomiositis. El manual atribuye al anti-MDA5 asociaciones «tipo artritis reumatoide»; este anticuerpo (anti-CADM-140) se vincula a enfermedad pulmonar intersticial rápidamente progresiva,[14] y el cribado de cáncer se estratifica en riesgo estándar, moderado o alto según subtipo, autoanticuerpos y clínica (guía IMACS de 2023).[15]
  • Foliculitis por inhibidores de EGFR. Sin cambios sustanciales: una revisión sistemática de 2026 mantiene las tetraciclinas orales preventivas, recogidas en la guía ESMO de 2021.[16]

Fuentes de la actualización

  1. Reynolds RV, Yeung H, Cheng CE, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2024;90(5):1006.e1-1006.e30. doi:10.1016/j.jaad.2023.12.017 (PubMed)
  2. Agencia Europea de Medicamentos. Winlevi (clascoterona): informe público europeo de evaluación (EPAR). 2025. ema.europa.eu
  3. AEMPS, CIMA. Winlevi 10 mg/g crema: ficha técnica y registro n.º 1251927002. Consulta de octubre de 2026. Ficha técnica · registro
  4. AEMPS, CIMA. Aklief 50 microgramos/g crema (trifaroteno): ficha técnica, registro n.º 85017; texto revisado en septiembre de 2024. Ficha técnica
  5. Bausch Health. FDA approves Cabtreo (clindamycin phosphate, adapalene and benzoyl peroxide) topical gel for the treatment of acne vulgaris in patients twelve years of age and older. Nota de prensa, 20 de octubre de 2023. ir.bauschhealth.com
  6. AEMPS, CIMA. Medicamentos con adapaleno (búsqueda por principio activo). Consulta de octubre de 2026. cima.aemps.es
  7. Santer M, Lawrence M, Renz S, et al. Effectiveness of spironolactone for women with acne vulgaris (SAFA) in England and Wales: pragmatic, multicentre, phase 3, double blind, randomised controlled trial. BMJ. 2023;381:e074349. doi:10.1136/bmj-2022-074349
  8. Teede HJ, Tay CT, Laven J, et al. Recommendations from the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. Hum Reprod. 2023;38(9):1655-1679. doi:10.1093/humrep/dead156 (texto completo en PMC)
  9. AEMPS, CIMA. Medicamentos con hidroquinona (búsqueda por principio activo) y ficha técnica de Pigmentasa 40 mg/g crema. Consulta de octubre de 2026. Búsqueda · ficha técnica
  10. Lima PB, Dias JAF, Cassiano DP, et al. Efficacy and safety of topical isobutylamido thiazolyl resorcinol (Thiamidol) vs. 4% hydroquinone cream for facial melasma: an evaluator-blinded, randomized controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(9):1881-1887. doi:10.1111/jdv.17344
  11. Calacattawi R, Alshahrani M, Aleid M, et al. Tranexamic acid as a therapeutic option for melasma management: meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials. J Dermatolog Treat. 2024;35(1):2361106. doi:10.1080/09546634.2024.2361106
  12. AEMPS, CIMA. Amchafibrin 500 mg comprimidos recubiertos con película (ácido tranexámico): ficha técnica, registro n.º 88279. Consulta de octubre de 2026. Ficha técnica
  13. Zuberbier T, Ansari ZA, Abdul Latiff AH, et al. The International Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. Allergy. 2026;81(8):2582-2632. doi:10.1111/all.70210 (texto completo en PMC)
  14. Thuner J, Coutant F. IFN-γ: an overlooked cytokine in dermatomyositis with anti-MDA5 antibodies. Autoimmun Rev. 2023;22(10):103420. doi:10.1016/j.autrev.2023.103420. Equivalencia anti-MDA5/anti-CADM-140: Okamoto M, Zaizen Y, Kaieda S, et al. Soluble form of the MDA5 protein in human sera. Heliyon. 2024;10(11):e31727. doi:10.1016/j.heliyon.2024.e31727
  15. Oldroyd AGS, Callen JP, Chinoy H, et al. International Guideline for Idiopathic Inflammatory Myopathy-Associated Cancer Screening: an International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS) initiative. Nat Rev Rheumatol. 2023;19(12):805-817. doi:10.1038/s41584-023-01045-w
  16. Sousa R, Vieira Granja B, Magina S. Role of oral tetracyclines in preventing acneiform rash in patients with non-small cell lung cancer treated with epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors: a systematic review. Actas Dermosifiliogr. 2026;117(5):104583. doi:10.1016/j.ad.2025.104583. Guía citada: Lacouture ME, Sibaud V, Gerber PA, et al. Prevention and management of dermatological toxicities related to anticancer agents: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2021;32(2):157-170. doi:10.1016/j.annonc.2020.11.005

Fuente y alcance editorial

Mann MW, Popkin DL. Handbook of Dermatology: A Practical Manual. 2.ª ed. Hoboken (NJ): Wiley Blackwell; 2020. ISBN 978-1-118-40854-4. Páginas 3-6, 21-23. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al manual. El cuerpo resume el manual; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada el 8 de octubre de 2026.

DermRX · Revisión técnica por muestreo: · Alcance y estados editoriales. No equivale a una revisión clínica global.