Variantes del acné y erupciones acneiformes: cuándo el «acné» obliga a buscar hormonas, fármacos, síndromes o un desencadenante

Si un niño de 4 años presenta desde hace dos meses comedones y algunas pápulas en mejillas y frente, y la madre comenta que «ha pegado un estirón»

No lo trataría como un acné banal. Exploraría vello púbico y axilar, volumen testicular, olor corporal apocrino y la curva de talla, y pediría una radiografía de mano para edad ósea. Si la velocidad de crecimiento estuviera acelerada o hubiera cualquier signo de virilización, lo remitiría sin demora a endocrinología pediátrica para estudio de andrógenos suprarrenales y gonadales antes de iniciar tratamiento.

Si un varón de 16 años con acné nodular en tratamiento con isotretinoína desde hace tres semanas acude con placas costrosas y ulceradas en el tórax, fiebre y dolor en el esternón

Sospecharía un acné fulminans inducido por isotretinoína. Pediría hemograma, reactantes de fase aguda y función hepática, y valoraría imagen ósea si el dolor es localizado. Reduciría o suspendería la isotretinoína e iniciaría prednisona, con la pauta que la obra describe para el fulminans de novo, y solo reintroduciría el retinoide a dosis mínima cuando la inflamación estuviera controlada, con descenso lento del corticoide.

Si una mujer de 29 años tiene acné inflamatorio mandibular persistente, ciclos de 45 días e hirsutismo en mentón, y ya ha recibido dos tandas de doxiciclina

Evitaría una tercera tanda de antibiótico. Plantearía el estudio de hiperandrogenismo con testosterona, DHEAS y 17-hidroxiprogesterona en fase folicular para orientar entre ovario poliquístico e hiperplasia suprarrenal no clásica, y preguntaría por antecedentes metabólicos. Le ofrecería espironolactona, que el ensayo SAFA respalda como alternativa a los antibióticos orales, o un anticonceptivo combinado, insistiendo en la anticoncepción eficaz mientras tome un antiandrógeno.

Si un paciente con cáncer colorrectal que empieza cetuximab pregunta si puede hacer algo para no «llenarse de granos»

Le explicaría que la erupción es frecuente, no infecciosa y suele acompañar a la eficacia del fármaco. Propondría al oncólogo profilaxis con una tetraciclina oral desde el inicio, que es la medida con mejor respaldo en el metaanálisis disponible, junto con emolientes, limpiadores suaves y fotoprotección. Pactaría una revisión precoz para graduar con CTCAE y escalar a corticoide tópico más potente antes de que haga falta reducir la dosis.

Si una mujer de 26 años con pápulas y pústulas alrededor de boca y nariz usa desde hace meses una crema de hidrocortisona que «al principio le iba bien»

Diagnosticaría una dermatitis periorificial probablemente mantenida por el corticoide y le pediría que lo suspendiera, advirtiéndole del rebote de las primeras semanas para que no lo reintroduzca. Durante la retirada pautaría metronidazol o ácido azelaico tópicos, o pimecrolimus, y si la extensión o la recaída lo justificaran, una tetraciclina oral durante un tiempo limitado, tras descartar embarazo. Revisaría también corticoides inhalados o nasales.

Si una adolescente con acné conglobata, pioderma gangrenoso en una pierna y hidradenitis axilar refractaria a todo lo habitual

Pensaría en el espectro PAPA y buscaría artritis estéril, síntomas digestivos sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal y antecedentes familiares. La derivaría a una unidad de enfermedades autoinflamatorias para estudio de PSTPIP1 y valoración de bloqueo de IL-1 o anti-TNF, y no descartaría añadir isotretinoína para el componente acneico, como recoge la literatura revisada, siempre dentro del programa de prevención de embarazo.