Reconstrucción cutánea, suturas, electrocirugía y apósitos: lo esencial para el quirófano

Lecturas clínicas · DermRX · Handbook of Dermatology: A Practical Manual, 2.ª ed. (2020) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del manual (edición de 2020, Estados Unidos); no es una traducción. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: Parte 2, pp. 247-263 del manual.

Plano de despegamiento y escalera reconstructiva

El plano de disección cambia con la región:

• Cuero cabelludo: subgaleal, relativamente avascular. Frente: subgaleal en defectos grandes o grasa subcutánea sobre la fascia del frontal.
• Sien y arco cigomático, mandíbula y cuello lateral: grasa subcutánea superficial, por encima de la rama temporal del facial, de la rama marginal mandibular y del nervio espinal accesorio, respectivamente.
• Resto de la cara: grasa subcutánea superficial, sobre el conducto parotídeo. Labio: sobre el orbicular. Nariz y oreja: sobre el pericondrio (y el periostio en la nariz).
• Zonas de pelo terminal: por debajo de las papilas pilosas. Tronco y extremidades: sobre la fascia muscular. Manos y pies: subdérmico.

Las opciones de cierre se ordenan con la regla STAIRS: Second intention/Simple linear, Transposition, Advancement, Interpolation, Rotation y Skin graft.

Segunda intención y cierre lineal

La segunda intención es idónea en zonas cóncavas (canto medial, sien, concha auricular, surco alar), en defectos superficiales como los pretibiales (véase Actualización a 2026), en pieles claras, porque la cicatriz tiende a quedar blanquecina, y en malos candidatos quirúrgicos. Puede tardar semanas o meses, exige que el paciente pueda hacer las curas y puede dejar una cicatriz atrófica, hipertrófica o blanca. Cabe una reparación o un injerto diferidos a las 2–4 semanas.

El cierre lineal simple requiere una relación longitud:anchura de 3–4:1 y se orienta según las líneas de tensión de la piel relajada, en la unión de subunidades cosméticas. La plastia en M acorta la cicatriz.

Colgajos locales: qué aporta cada movimiento

Transposición. Redistribuye los vectores de tensión: el colgajo pivota sobre la base del pedículo y salta sobre una isla de piel normal. Exige despegamiento amplio para evitar el abombamiento en almohadilla.

• Romboidal: defectos pequeños con tejido adyacente disponible. El de Limberg es un paralelogramo de 60° y 120° con todos los lados iguales, diseñado sobre el eje corto del defecto. Localizaciones: canto medial, dos tercios superiores de la nariz, párpado inferior, sien y mejilla periférica.
• Bilobulado: defectos de 1–1,5 cm, sobre todo en el tercio inferior de la nariz; reparte la tensión entre el defecto secundario y el terciario. En la modificación de Zitelli el primer lóbulo queda a 45° (igual o algo menor que el defecto) y se despega ampliamente en el plano submuscular para evitar el efecto en trampilla.
• Plastia en Z: cambia la dirección de una cicatriz o la alarga; los brazos deben ser iguales. Con ángulos de 60° se gana un 75 % de longitud y la cicatriz gira 90°; con 45°, un 50 % y unos 65°; con 30°, un 25 % y unos 40°.

Avance. Cierre lineal modificado en el que los conos de piel sobrante (triángulos de Burow) se desplazan a un lugar más favorable, lejos de un borde libre; la tensión es paralela al movimiento del colgajo.

• Plastia en U (unilateral): ceja y borde del hélix. Plastia en H (bilateral): si hay reserva de tejido a ambos lados.
• Avance de Burow: en el labio superior cutáneo lateral lleva un cono al surco nasolabial.
• Plastia en T (O→T, A→T): junto a un borde libre o entre dos unidades cosméticas (ceja, párpado, frente, labio).
• Avance V→Y o en isla: la isla se nutre de un pedículo subcutáneo y muscular; no debe despegarse su base.

Interpolación. Para defectos grandes que exigen un aporte vascular sólido. Suelen ser colgajos axiales, el pedículo cruza un puente de piel intacta y se hacen en dos tiempos:

• Frontal paramediano (arteria supratroclear): defecto nasal distal grande; sección del pedículo a las 2–3 semanas.
• Nasolabial (arteria angular): defectos grandes del ala; 2–3 semanas.
• Retroauricular (patrón aleatorio): defecto grande del hélix; 3 semanas.
• Abbe (arteria labial superior o inferior): defecto labial grande; 3 semanas.

Rotación. Indicada cuando abunda el tejido circundante: incisión curvilínea que reparte la tensión a lo largo de la curva. Habitual en cuero cabelludo, mejilla lateral, región infraorbitaria y sien.

• El colgajo unilateral suele tener base inferior o lateral para favorecer el drenaje linfático; un corte de descarga mejora la movilidad. Si la reserva de tejido es insuficiente se recurre a la plastia O–Z bilateral, típica del cuero cabelludo.
• El colgajo dorsonasal de Rieger sirve para defectos menores de 2,5 cm en los dos tercios inferiores de la nariz, mejor en la línea media.
• En mejilla superomedial y párpado inferior, el colgajo de Mustardé moviliza toda la mejilla (defectos de más de la mitad del párpado) y el de Tenzel solo una parte (menos de la mitad).

Injertos cutáneos

Se recurre al injerto cuando el defecto no puede cerrarse con piel vecina ni dejarse a segunda intención, sobre todo en heridas grandes y en zonas que requieren vigilancia tumoral. Prende en tres fases:

• Imbibición (24–48 h): periodo isquémico, con nutrición por ósmosis; injerto oscuro y edematoso.
• Inosculación (48–72 h, hasta 10 días): anastomosis de vasos preexistentes; injerto rosado.
• Neovascularización (6–7 días): capilares nuevos desde el lecho; injerto hipopigmentado, con menos edema.

El injerto de piel total se contrae poco (alrededor del 15 %) y da mejor color, textura y grosor, pero su mayor demanda metabólica implica más fracasos; necesita pericondrio o periostio íntegros. Es el más útil en defectos de menos de 3 cm (párpados, canto medial, hélix, concha, punta nasal, dedos).

El injerto de piel parcial sobrevive mejor, pero se contrae más y el resultado estético es pobre; sirve para defectos muy grandes y admite mallado. El injerto compuesto (piel más cartílago o grasa) aporta volumen y soporte, por ejemplo en el ala nasal, con el mayor riesgo de necrosis.

Causas de fracaso: mal aporte vascular (nicotina, déficits nutricionales, conectivopatías), mal contacto con el lecho (movimiento, hematoma, seroma), infección y errores técnicos (desgrasado incompleto, tensión, manipulación brusca, cauterización excesiva).

Suturas y plazos de retirada

El catgut (véase Actualización a 2026) se degrada por proteólisis y es muy reactivo; los sintéticos se degradan por hidrólisis, con reactividad moderada la poliglactina y baja o muy baja los demás.

Entre las no absorbibles, la seda es la más reactiva y la de mejor manejo, con resistencia tensil baja. El polipropileno (monofilamento) es el menos reactivo, muy elástico y rígido. El nailon pierde un 10–20 % de resistencia al año. El poliéster mantiene una resistencia alta y permanente.

Retirada de puntos: cara, 4–5 días; cuello, 5–7; cuero cabelludo, 7; tronco, 7–12; extremidades, 10–14.

Electrocirugía, cicatrización y apósitos

El electrocauterio no es electrocirugía: no hay corriente eléctrica, sino conducción de calor.

La herida pasa por tres fases: inflamatoria (días), proliferativa (semanas) y de remodelación (meses). Las plaquetas son las primeras células en aparecer; al principio predomina el colágeno III, sustituido después por el I. La resistencia tensil respecto a la basal es del 5 % a la semana, del 40 % al mes y del 80 % al año.

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del manual.

• Guía de reconstrucción tras cáncer cutáneo (2021). El manual no incluye recomendaciones perioperatorias. Una guía multidisciplinar estadounidense acepta la reconstrucción diferida, desaconseja los antibióticos sistémicos de rutina entre la exéresis y la reconstrucción y, como profilaxis perioperatoria, en la cirugía en consulta, y propone paracetamol y AINE como analgesia de primera línea en lugar de opioides.^[1]
• Antitrombóticos. El manual cita el hematoma como causa de fracaso del injerto, sin pautas. La guía de 2021 recomienda mantener anticoagulantes y antiagregantes en la cirugía en consulta.^[1] La guía S3 alemana (2021; vigencia hasta el 31/12/2025, en revisión) recomienda continuar el ácido acetilsalicílico y los antagonistas de la vitamina K sin terapia puente con heparina; para los anticoagulantes orales directos admite continuar u omitir dosis (intervalos de 12–24 h según fármaco y riesgo), por opinión de expertos.^[2] Una revisión sistemática de 2023 halló un 1,74 % de complicaciones hemorrágicas al mantenerlos y un 0,15 % de tromboembólicas al suspenderlos.^[3] Remítase a cada ficha técnica.
• Segunda intención en la pierna. El manual la considera idónea en defectos pretibiales. Una cohorte británica sin compresión planificada (HEALS, 2022) observó una mediana de 81 días hasta la curación y un 30,2 % de infecciones.^[4] Un ensayo aleatorizado de 2025 (40 pacientes) no halló diferencias significativas en la reepitelización con medias de compresión.^[5]
• Fijación del injerto. El manual atribuye al apósito atado (bolster) una mejor ósmosis. Una revisión de 2020 sobre el injerto de piel total no halló diferencias significativas en prendimiento, hematoma o infección frente a otras técnicas.^[6] En un metaanálisis en red de 2024 solo la terapia de presión negativa mejoró significativamente el prendimiento, con coste-efectividad incierta.^[7]
• Sutura epidérmica. El manual solo describe propiedades. Un metaanálisis de 2024 (9 ensayos, 804 participantes) no encontró diferencias significativas entre absorbibles y no absorbibles en el cierre facial en infección, dehiscencia ni cicatriz.^[8] Otro (6 ensayos, 208 pacientes) asoció el catgut de absorción rápida a peor valoración médica de la cicatriz que el polipropileno.^[9]
• Catgut en Europa. El manual, estadounidense, incluye varias suturas de catgut. En 2001 el Comité Director Científico de la Comisión Europea señalaba que los cirujanos europeos ya no lo usaban de forma generalizada, al disponer de suturas sintéticas.^[10]
• Antibióticos tópicos. El manual no aborda la profilaxis tópica. Un metaanálisis de 2023 (11 ensayos) concluyó que no aporta beneficio para prevenir la infección de la incisión limpia (RR 0,83; IC 95 % 0,61–1,16), tampoco en el subgrupo dermatológico.^[11]
• Seguridad de la electrocirugía. El manual solo clasifica las modalidades. Una revisión de 2021 recuerda que todas pueden causar interferencia electromagnética en portadores de marcapasos, desfibriladores, implantes cocleares o estimuladores cerebrales profundos.^[12]

Fuentes de la actualización

1. Chen A, Albertini JG, Bordeaux JS, et al. Evidence-based clinical practice guideline: reconstruction after skin cancer resection. J Am Acad Dermatol. 2021;85(2):423-441. doi:10.1016/j.jaad.2021.03.015
2. Nast A, Häfner HM, Kolk A, et al. S3 guideline: Management of anticoagulants and antiplatelet agents in cutaneous surgery (AWMF 013-085). J Dtsch Dermatol Ges. 2021;19(10):1531-1546. doi:10.1111/ddg.14522. Versión larga en el registro AWMF: register.awmf.org (013-085)
3. Ireland PA, Borruso L, Spencer SKR, et al. Direct oral anticoagulants in skin surgery: a systematic review of their complications and recommendations for perioperative management. Int J Dermatol. 2024;63(4):413-421 (publicación electrónica en 2023). doi:10.1111/ijd.16916
4. Pynn EV, Ransom M, Walker B, et al. Healing of ExcisionAl wounds on Lower legs by Secondary intention (HEALS) cohort study. Part 1. Clin Exp Dermatol. 2022;47(10):1829-1838. doi:10.1111/ced.15273
5. Scherz LA, Walkosak CC, Renzi MA, et al. Assessing the efficacy of compression therapy on second intention wound healing after dermatologic surgery: a randomized, controlled trial. Dermatol Surg. 2025;51(12):1119-1122. doi:10.1097/DSS.0000000000004710
6. Steele L, Brown A, Xie F. Full-thickness skin graft fixation techniques: a review of the literature. J Cutan Aesthet Surg. 2020;13(3):191-196. doi:10.4103/JCAS.JCAS_184_19
7. Seretis K, Bounas N. Securing skin grafts: a network meta-analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2024;96:146-157. doi:10.1016/j.bjps.2024.07.005
8. Malhotra K, Bondje S, Sklavounos A, Mortada H, Khajuria A. Absorbable versus nonabsorbable sutures for facial skin closure: a systematic review and meta-analysis of clinical and aesthetic outcomes. Arch Plast Surg. 2024;51(4):386-396. doi:10.1055/a-2318-1287
9. Seger EW, McClure SP, Neill BC, Jibbe A. Fast absorbing gut sutures in dermatologic surgery: a systematic review and meta-analysis. Arch Dermatol Res. 2024;316(7):351. doi:10.1007/s00403-024-02973-7
10. Comisión Europea, Comité Director Científico. Updated opinion on sourcing of ruminant materials from GBR I countries for medical devices. Adoptado el 6-7 de septiembre de 2001; actualizado el 29-30 de noviembre de 2001. ec.europa.eu/food/fs/sc/ssc/out239_en.pdf
11. Lin WL, Wu LM, Nguyen TH, et al. Topical antibiotic prophylaxis for preventing surgical site infections of clean wounds: a systematic review and meta-analysis. Surg Infect (Larchmt). 2024;25(1):32-38 (publicación electrónica en 2023). doi:10.1089/sur.2023.182
12. Eginli A, Haidari W, Farhangian M, Williford PM. Electrosurgery in dermatology. Clin Dermatol. 2021;39(4):573-579. doi:10.1016/j.clindermatol.2021.03.004

Fuente y alcance editorial

Mann MW, Popkin DL. Handbook of Dermatology: A Practical Manual. 2.ª ed. Hoboken (NJ): Wiley Blackwell; 2020. ISBN 978-1-118-40854-4. Páginas 247-263. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al manual. El cuerpo resume el manual; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada el 8 de octubre de 2026.