Peelings, toxina botulínica, ácido desoxicólico y rellenos: agentes, dosis y oclusión vascular

Lecturas clínicas · DermRX · Handbook of Dermatology: A Practical Manual, 2.ª ed. (2020) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del manual (edición de 2020, Estados Unidos); no es una traducción. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: Parte 2, pp. 274-288 del manual.

Peelings químicos: antes, durante y después

• Antes. Profilaxis frente al virus del herpes simple en todos los peelings medios y profundos (aciclovir 400 tres veces al día durante 4-7 días). El preacondicionamiento con retinoides tópicos favorece un peeling uniforme: se suspenden 2-4 días antes y se reanudan 2-4 días después de la reepitelización.
• Preparación. Limpieza con Septisol, alcohol y desengrasado con acetona al 100 %. El agente se aplica con gasas o bastoncillos; al terminar se neutraliza (ácido glicólico) o se ponen compresas de agua fría en los peelings que no se neutralizan.
• Después (medios y profundos). Compresas de ácido acético al 0,25 % tres o cuatro veces al día (una cucharada sopera de vinagre blanco en una pinta de agua fría). Vaselina blanca o emoliente en cara y cuello en los más profundos. Hidroquinona posterior para la hiperpigmentación postinflamatoria.

Agentes de peeling: profundidad y punto final

• Ácido salicílico (20-30 %): acné y melasma. Forma de inmediato un precipitado blanco (pseudoescarcha); se dan 2-3 capas.
• Ácido glicólico: el punto final va del edema rosado (leve) al edema perifolicular (moderado) y la vesiculación (máximo). Hay que neutralizarlo con bicarbonato sódico al 10 %.
• Ácido tricloroacético (TCA): se autoneutraliza y su punto final es la escarcha. La profundidad depende del número de aplicaciones; se esperan 3-4 minutos tras cada una para valorarla. Nivel 1, escarcha ligera parcial (superficial, cura en 2-4 días); nivel 2, escarcha blanca que deja ver eritema (todo el espesor epidérmico, 5 días); nivel 3, blanco sólido sin rosa (dermis papilar, 5-7 días).
• Solución de Jessner: resorcinol 14 g, ácido salicílico 14 g, ácido láctico 14 g y etanol al 95 % (100 ml). Combinada con TCA da un peeling más uniforme que el TCA solo. Vigilar el salicilismo (acúfenos, cefalea, náuseas) y la toxicidad del resorcinol (metahemoglobinemia, síncope, supresión tiroidea).
• Fenol de Baker-Gordon: fenol al 88 % (3 ml), agua destilada (2 ml), Septisol (8 gotas) y aceite de crotón (3 gotas). Se absorbe rápido por la piel, se metaboliza en el hígado y se excreta por el riñón: riesgo de insuficiencia renal, hepatotoxicidad y arritmias.
• Fórmulas de Hetter (fenol al 35 % con aceite de crotón): la potencia depende del porcentaje de aceite de crotón. Orientación por zona: perioral 0,4-1,1 %, mejillas 0,4-0,7 %, frente 0,2-0,4 %, párpados 0,1 % y cuello 0,1 %.

Toxina botulínica: productos y manejo

La toxina bloquea la liberación de acetilcolina en la terminal presináptica de la placa motora: la cadena pesada se une de forma irreversible a su receptor y la ligera escinde una proteína SNARE (SNAP-25 la toxina A; sinaptobrevina/VAMP la B).

La FDA las aprobó para líneas glabelares en 2002, 2009 y 2011, respectivamente; la onabotulinumtoxina A sumó la hiperhidrosis axilar (2004) y las líneas cantales laterales (2013).

• Reconstitución. Un vial de 100 U diluido en 1, 2, 2,5, 4 u 8 ml de suero salino al 0,9 % contiene 10, 5, 4, 2,5 o 1,25 U por cada 0,1 ml. El suero con conservante (alcohol bencílico al 0,9 %) añade efecto anestésico local. Según el manual, la potencia se mantiene hasta seis semanas (véase Actualización a 2026).
• Respuesta. Efecto clínico en 1-3 días, máximo a las dos semanas, y duración de 3-6 meses.
• Efectos adversos. Eritema, equimosis, cefalea y edema. La ptosis palpebral se previene eligiendo bien el punto (a 1-1,5 cm del reborde orbitario en la línea mediopupilar); si aparece, colirio de apraclonidina, agonista α₂ que estimula el músculo de Müller y eleva el párpado 1-3 mm.
• Contraindicaciones y precauciones. Infección en el punto de inyección e hipersensibilidad a la formulación. Precaución en neuropatías motoras periféricas y trastornos neuromusculares (miastenia gravis, síndrome de Eaton-Lambert: mayor riesgo de efectos sistémicos) y con aminoglucósidos, penicilamina y antagonistas del calcio, que pueden potenciar el efecto. Embarazo: categoría C de la FDA. Se desconoce si pasa a la leche.

Toxina botulínica: dosis orientativas por zona

Ácido desoxicólico para la grasa submentoniana

Aprobado por la FDA en 2015, produce lisis focal de adipocitos. Se presenta en viales de 2 ml que se conservan a temperatura ambiente.

• Técnica. Inyecciones de 0,2 ml separadas 1 cm, en el tejido subcutáneo; conviene pinzar la grasa preplatismal para aislarla. Para no lesionar la rama marginal mandibular, se evita la franja de 1,0-1,5 cm contigua al borde inferior de la mandíbula.
• Efectos adversos frecuentes. Tumefacción (87 %), equimosis o hematoma (72 %), dolor (70 %), entumecimiento (66 %), eritema (27 %) e induración (23 %).
• Raros. Lesión del nervio marginal mandibular con sonrisa asimétrica o debilidad facial (4 %), disfagia (2 %), alopecia, ulceración y necrosis.

Rellenos y oclusión vascular

Lo discriminante de cada grupo de rellenos:

• Colágeno bovino. Dura 3-5 meses y exige dos pruebas cutáneas separadas 2-4 semanas y esperar 4 semanas antes de tratar.
• Ácido hialurónico. Corregible con hialuronidasa (uso no aprobado por la FDA). Casi todos proceden de fermentación bacteriana (Streptococcus equi). La duración declarada es de 3-12 meses en la mayoría y llega a 24 meses en el de plano subcutáneo a supraperióstico para aumento malar. Los derivados de cresta de gallo están contraindicados en alérgicos a productos aviares.
• Hidroxiapatita cálcica (microesferas de 25-45 μm en gel de carboximetilcelulosa): plano subdérmico; pliegues profundos, lipoatrofia y dorso de las manos. No indicada en labios (granulomas y nódulos). Visible en radiografía y TC.
• Ácido poli-L-láctico: se rehidrata con agua estéril y lidocaína al 1 % al menos 3 horas antes. Dermis profunda o plano subcutáneo, para la pérdida de grasa facial (lipoatrofia por VIH). Requiere 3-6 sesiones separadas 2-4 semanas y dura hasta 2 años. Puede dejar nódulos: hay que masajear la zona.
• Permanentes. Polimetilmetacrilato al 20 % (microesferas de 32-40 μm en colágeno bovino al 3,5 %): dermis profunda, incluidas cicatrices de acné moderadas o graves; exige prueba cutánea 4 semanas antes y tiene un 0,01 % de granulomas de cuerpo extraño. Silicona: uso fuera de indicación, con granulomas, migración y reacciones inflamatorias.

Protocolo ante una oclusión vascular. Blanqueamiento, coloración violácea moteada y dolor intenso obligan a detener la inyección de inmediato. Después:

1. Hialuronidasa a dosis alta en la zona (al menos 200 U), repetida si no hay mejoría en 60 minutos (véase Actualización a 2026). Puede usarse aunque el relleno no sea ácido hialurónico. La prueba cutánea previa (hipersensibilidad en 1 de cada 2000) no es necesaria en esta urgencia.
2. Masaje enérgico y compresas calientes 5-10 minutos cada 1-2 horas.
3. Pasta de nitroglicerina al 2 %, de eficacia dudosa: de inmediato, después cinco minutos cada 1-2 horas y en casa hasta tres veces al día, vigilando mareo e hipotensión (véase Actualización a 2026).
4. Ácido acetilsalicílico 325 mg sublingual de inmediato y 650 mg al día durante una semana; valorar un antiácido.
5. Prednisona 20-40 mg al día durante 3-5 días y sildenafilo 50 mg al día durante 3-5 días.
6. Considerar el oxígeno hiperbárico.

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del manual.

• Más toxinas en España. El manual compara tres. CIMA recoge además como comercializadas^[1] Nuceiva (autorizada en la UE en 2019)^[2], Letybo (letibotulinumtoxina A; 2022; líneas glabelares en menores de 75 años, 20 unidades en cinco puntos)^[3], Alluzience (solución en unidades Speywood) y Relfydess (relabotulinumtoxina A, solución lista para usar; 2024; 50 unidades en glabela y 60 en líneas cantales, en menores de 65 años)^[4]. Las unidades no son intercambiables entre productos^[3][4].
• Estados Unidos. La FDA aprobó para líneas glabelares la daxibotulinumtoxina A en septiembre de 2022 (40 unidades; formulada con un péptido como excipiente)^[5][6] y la letibotulinumtoxina A en febrero de 2024^[7]. La primera no figura en CIMA^[1].
• Onabotulinumtoxina A. En España la presentación estética es Vistabel, no «Vistabex». Su ficha técnica indica 20 unidades en glabela, 24 en patas de gallo y 20 en frente; limita la estabilidad de la solución reconstituida a 24 horas a 2-8 °C (el manual habla de seis semanas) y no recomienda su uso durante el embarazo ni la lactancia^[8]. La ficha estadounidense añadió en octubre de 2024 las bandas platismales (26, 31 o 36 unidades), que no constan en la española (texto de febrero de 2023)^[8][9].
• Ácido desoxicólico. Belkyra (10 mg/ml) está autorizado en España desde 2017: 0,2 ml por punto cada 1 cm, máximo de 10 ml por sesión y de 6 sesiones separadas al menos 4 semanas. CIMA lo marca como no comercializado (octubre de 2026)^[1][10].
• Oclusión vascular. Frente a los «al menos 200 U» del manual, una revisión sistemática de 2025 recoge hialuronidasa a dosis altas pulsadas (1500 UI cada 15-20 minutos), hasta diez veces menos con guía ecográfica, actuación en las primeras 4-6 horas, antiagregación, corticoides y, solo una vez resuelta la oclusión, vasodilatadores (el manual aplica la nitroglicerina de inmediato)^[11]. La guía CMAC de 2021 estadifica la isquemia^[12]. La búsqueda en CIMA (octubre de 2026) no devuelve ningún medicamento de hialuronidasa^[1].
• Afectación ocular. Ausente del manual. Una revisión de 2026 la describe como urgencia dependiente del tiempo: la hialuronidasa es la única intervención asociada de forma consistente a mejor evolución, con vía de administración en debate, y hay complicaciones neurológicas (incluido ictus) en hasta el 24 % de los casos; exige derivación inmediata^[13].
• Regulación de los rellenos. En la UE, el Reglamento de Ejecución (UE) 2022/2346 obliga a que el etiquetado y las instrucciones de los rellenos sin finalidad médica indiquen que solo deben administrarlos profesionales sanitarios debidamente formados y que no deben usarse en menores de 18 años^[14]. La FDA señala la inyección intravascular como el riesgo más preocupante (necrosis, ceguera, ictus) y no aprueba la silicona inyectable para ningún uso estético^[15].

Fuentes de la actualización

1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). CIMA, registro de medicamentos: toxina botulínica tipo A y búsquedas por «hialuronidasa», «Daxxify» y «Belkyra»; consulta de octubre de 2026. cima.aemps.es (registro de CIMA)
2. Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Nuceiva (toxina botulínica tipo A): EPAR; página actualizada el 28 de mayo de 2024. ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/nuceiva
3. AEMPS. Letybo 50 unidades polvo para solución inyectable: ficha técnica; revisión del texto de diciembre de 2025. CIMA. cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/87951/FT_87951.html
4. AEMPS. Relfydess 100 unidades/ml solución inyectable: ficha técnica; revisión del texto de marzo de 2026. CIMA. cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/89758/FT_89758.html
5. Food and Drug Administration (FDA). Novel drug approvals for 2022 (Daxxify, 7 de septiembre de 2022). fda.gov
6. Gupta AK, Mann A, Vincent K, Abramovits W. DAXXIFY (daxibotulinumtoxinA-lanm) for injection, for intramuscular use. Skinmed. 2024;22(4):290-294. PMID 39285572
7. Food and Drug Administration (FDA). Novel drug approvals for 2024 (Letybo, 29 de febrero de 2024). fda.gov
8. AEMPS. Vistabel 4 unidades Allergan/0,1 ml polvo para solución inyectable: ficha técnica; revisión del texto de febrero de 2023. CIMA. cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/65837/FT_65837.html
9. Allergan. BOTOX Cosmetic (onabotulinumtoxinA): prescribing information; revisión de octubre de 2024. DailyMed, National Library of Medicine. dailymed.nlm.nih.gov
10. AEMPS. Belkyra 10 mg/ml solución inyectable: ficha técnica; revisión del texto de agosto de 2025. CIMA. cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/81627/FT_81627.html
11. Madero-Pérez J, Gil-Martinez M, Muñoz-Gonzalez C, Fakih D, Martin-Marfil P, Fakih-Gomez N. Guide for managing vascular occlusion caused by fillers with exclusive cutaneous involvement: a review of diagnosis, classification, and treatment. Aesthetic Plast Surg. 2026;50(5):2068-2082 (en línea en 2025). doi:10.1007/s00266-025-05104-3
12. Murray G, Convery C, Walker L, Davies E. Guideline for the management of hyaluronic acid filler-induced vascular occlusion. J Clin Aesthet Dermatol. 2021;14(5):E61-E69. PMID 34188752
13. Madero-Pérez J, Gil-Martinez M, Arrien L, et al. Guide for managing vascular occlusion due to fillers with extended neuro-ophthalmic involvement: a review of diagnosis, classification and treatment. Aesthetic Plast Surg. 2026;50(11):4387-4404. doi:10.1007/s00266-026-05792-5
14. Comisión Europea. Reglamento de Ejecución (UE) 2022/2346, de 1 de diciembre de 2022, por el que se establecen especificaciones comunes para los grupos de productos sin finalidad médica prevista del anexo XVI del Reglamento (UE) 2017/745 (anexo IV: rellenos). Diario Oficial de la Unión Europea; 2022. eur-lex.europa.eu/eli/reg_impl/2022/2346/oj
15. Food and Drug Administration (FDA). Dermal fillers (soft tissue fillers); contenido vigente a 6 de julio de 2023. fda.gov

Fuente y alcance editorial

Mann MW, Popkin DL. Handbook of Dermatology: A Practical Manual. 2.ª ed. Hoboken (NJ): Wiley Blackwell; 2020. ISBN 978-1-118-40854-4. Páginas 274-288. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al manual. El cuerpo resume el manual; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada el 8 de octubre de 2026.