Lecturas clínicas · DermRX · Dermatology: A Pictorial Review (2.ª ed., 2010) · Actualizada a octubre de 2026
Síntesis propia en español del libro (edición de 2010, Estados Unidos); no es una traducción ni reproduce sus imágenes ni sus preguntas tipo test. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.
Fuente: capítulo 30, pp. 585-592 del libro.
Punto de partida: hematoxilina-eosina y estudios complementarios
El capítulo es un catálogo de herramientas de laboratorio para dermatopatología. Su premisa es sencilla: la hematoxilina-eosina (H&E) establece primero la arquitectura y la citología de la lesión, y solo después se eligen tinciones especiales o estudios inmunohistoquímicos para responder a una pregunta concreta. Muchos hallazgos, como la calcificación o la presencia de hongos y bacterias, ya se sospechan con H&E y se confirman con técnicas dirigidas.
El libro agrupa las técnicas en dos bloques:
- Histoquímica: reacciones químicas que tiñen sustancias (glucógeno, mucinas, melanina, hierro, calcio, colágeno, fibras elásticas, amiloide, grasa) o microorganismos.
- Inmunohistoquímica (IHQ): un anticuerpo primario, policlonal o monoclonal, se une al antígeno de interés; un anticuerpo secundario acoplado a una enzima reconoce al primario y, al añadir un cromógeno, la enzima genera un producto coloreado visible al microscopio. Los anticuerpos se organizan por linaje: epitelial, mesenquimal, neuroectodérmico, hematopoyético e infeccioso.
Una idea transversal del capítulo es que casi ningún marcador es perfecto: la mayoría se interpreta en panel y siempre a la luz de la morfología y el contexto clínico.
Tinciones para hidratos de carbono y mucinas
El ácido peryódico de Schiff (PAS) es la tinción clave del grupo, y la digestión previa con diastasa permite distinguir lo que se tiñe: el glucógeno es lábil a la diastasa (desaparece tras la digestión), mientras que mucopolisacáridos neutros, paredes fúngicas y membrana basal son resistentes a ella.
| Tinción | Sustancia u organismo | Color / comentario |
|---|---|---|
| PAS | Glucógeno | Rojo-magenta; desaparece con diastasa |
| PAS-diastasa | Mucopolisacáridos neutros, hongos, membrana basal | Rojo-magenta; resiste la diastasa |
| Hierro coloidal | Mucinas ácidas | Azul |
| Azul alcián pH 2,5 | Mucopolisacáridos ácidos carboxilados y sulfatados | Azul |
| Azul alcián pH 1,0 | Solo mucopolisacáridos sulfatados | Azul |
| Azul alcián con hialuronidasa | Persisten solo las mucinas epiteliales (las del tejido conjuntivo se digieren) | Azul |
| Azul alcián-PAS | Mucinas ácidas / polisacáridos neutros; en Cryptococcus, levadura y cápsula | Ácidas azul, neutros magenta; levadura roja y cápsula azul |
| Mucicarmín | Mucinas epiteliales; cápsula de Cryptococcus | Rojo |
La utilidad práctica es doble: caracterizar depósitos de mucina dérmica (hialurónica, sensible a hialuronidasa, frente a mucinas epiteliales) y demostrar la cápsula de Cryptococcus, que se tiñe con mucicarmín y con azul alcián.
Pigmentos, minerales, tejido conjuntivo, amiloide y grasa
| Tinción | Sustancia u organismo | Color / comentario |
|---|---|---|
| Fontana-Masson | Melanina y gránulos argentafines; también Cryptococcus | Negro (núcleos rojos). Cuantifica melanina en vitíligo; pigmentación por minociclina |
| Grimelius (argirófila) | Sustancias argentafines y argirófilas | Negro |
| Tirosinasa (DOPA-oxidasa) | Melanocitos con tirosinasa activa | Marrón-negro; exige tejido fresco |
| Von Kossa | Sales de calcio | Negro; calcinosis cutis, pseudoxantoma elástico, calcifilaxis, elastosis, elastofibroma |
| Rojo de alizarina S | Calcio | Rojo |
| Azul de Prusia (Perls) | Hierro (hemosiderina) | Azul; reacción con ácido clorhídrico diluido y ferrocianuro potásico |
| Metenamina de plata (GMS) | Uratos | Negro; los uratos se disuelven en formol: fijar en alcohol |
| Tricrómico | Colágeno / músculo | Colágeno azul o verde, músculo rojo (según reactivos) |
| Verhoeff-van Gieson | Fibras elásticas / colágeno / músculo y hematíes | Elásticas negras, colágeno rojo, músculo y hematíes amarillos |
| Rojo Congo | Amiloide | Rojo-rosado; birrefringencia verde manzana con luz polarizada (el método más específico) |
| Tioflavina T | Amiloide | Fluorescencia amarilla |
| Cristal violeta | Amiloide | Púrpura-violeta |
| Oil red O (rojo aceite O) | Lípidos | Rojo; solo en tejido fresco o congelado |
| Tetróxido de osmio, negro Sudán B | Lípidos | Negro; el libro los sitúa como opciones en material incluido |
Dos detalles prácticos recorren el apartado. La pigmentación por minociclina puede ser positiva a la vez con Fontana-Masson y con azul de Prusia. Y las grasas se pierden durante la inclusión en parafina, por lo que el oil red O solo funciona en corte congelado; el libro lo destaca para reconocer las vacuolas lipídicas del carcinoma sebáceo, por ejemplo en cirugía de Mohs con cortes en congelación.
Microorganismos y mastocitos
La H&E ya puede mostrar hongos y bacterias, pero las tinciones especiales aumentan la sensibilidad y orientan la identificación.
| Tinción | Organismo o célula | Color / comentario |
|---|---|---|
| Gram | Bacterias grampositivas (también Nocardia) / gramnegativas | Grampositivas azul oscuro; gramnegativas rojas |
| Giemsa | Leishmania; cuerpos de Donovan del granuloma inguinal | Útil también para mastocitos (metacromasia) |
| GMS | Hongos, Pneumocystis jirovecii, Prototheca | Negro |
| PAS | Hongos, Prototheca | Rosa-magenta |
| Fontana-Masson | Cryptococcus | Negro |
| Warthin-Starry | Espiroquetas | Negro |
| Ziehl-Neelsen | Micobacterias | Rojo (carbolfucsina) |
| Fite | Mycobacterium leprae, Nocardia, micobacterias atípicas | Rojo; modificación de Ziehl-Neelsen |
| Giemsa, azul de toluidina | Mastocitos | Metacromasia (gránulos púrpura) |
| Cloroacetato esterasa (Leder) | Mastocitos | Tinción enzimática |
La combinación GMS/PAS positiva con Fontana-Masson positiva orienta a criptococosis; ante sospecha de lepra o de micobacterias atípicas, la tinción adecuada es Fite.
Inmunohistoquímica epitelial: citoqueratinas y marcadores glandulares
Las citoqueratinas (CK) son filamentos intermedios de las células epiteliales. El libro repasa los anticuerpos de uso habitual y sus aplicaciones:
| Marcador | Positivo en | Matiz o trampa |
|---|---|---|
| AE1/AE3 (cóctel de queratinas) | La mayoría de carcinomas epidermoides (CE), carcinomas basocelulares (CBC), tumores anexiales, carcinoma de Merkel | Puede ser negativo en el CE fusocelular |
| CAM5.2 | Tumores ecrinos, enfermedad de Paget mamaria (EP) y extramamaria (EPEM), carcinoma sebáceo, minoría de CBC | El CE suele ser negativo |
| CK5/6 | CE, incluido el fusocelular; la mayoría de neoplasias anexiales primarias | Ayuda a separar tumor anexial primario de adenocarcinoma metastásico (menos reactivo) |
| CK7 | EP y EPEM | Positiva en menos de una cuarta parte de los carcinomas de Merkel |
| CK20 | Carcinoma de Merkel (patrón puntiforme paranuclear) | En la EPEM, su positividad puede indicar neoplasia digestiva subyacente |
| CEA | Diferenciación glandular: neoplasias anexiales ecrinas y apocrinas, conductos sebáceos | Muy útil en la EPEM, menos en la EP |
| EMA | EPEM, EP, neoplasias anexiales (sobre todo sebáceas), perineuroma, sarcoma epitelioide; focal en la mayoría de CE | También células plasmáticas y algunos linfomas anaplásicos CD30+ |
| GCDFP-15 | EP, EPEM, neoplasias anexiales, carcinoma de mama | Marcador de diferenciación apocrina |
En la práctica, una proliferación pagetoide intraepidérmica se estudia con un panel que incluya CK7 y CEA (positivos en la EPEM) frente a S-100 y MART-1 (positivos en el melanoma in situ).
Tejido mesenquimal y lesiones neuroectodérmicas
| Marcador | Positivo en | Matiz o trampa |
|---|---|---|
| Actina de músculo liso | Leiomioma y leiomiosarcoma, tumor glómico, dermatomiofibroma | Positiva en la mitad de los neurotecomas celulares |
| Desmina | Leiomioma y leiomiosarcoma, angiomiofibroblastoma | |
| CD34 | Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP); tumores vasculares (hemangioma, angiosarcoma, sarcoma de Kaposi, linfangioma) | Casi la mitad de los sarcomas epitelioides; también leucemia cutis |
| CD31 | Neoplasias vasculares | Tiñe macrófagos: posible falso positivo |
| S-100 | Melanoma primario (incluido el desmoplásico) y metastásico, nevos | Muy sensible, poco específico: carcinoma de mama, Rosai-Dorfman, tumor de células granulares, neurofibroma, schwannoma, neurotecoma mixoide, siringoma condroide, histiocitosis de células de Langerhans |
| S-100A6 | Neurotecoma celular, algunas lesiones melanocíticas | |
| MART-1 (Melan-A) | Lesiones melanocíticas | Más específico y menos sensible que S-100; escaso en el melanoma desmoplásico; el clon A103 marca también carcinoma suprarrenal y angiomiolipoma |
| HMB-45 (gp100 de premelanosomas) | Lesiones melanocíticas | Más específico y menos sensible que S-100; escaso en el melanoma desmoplásico; informa de la maduración |
| Ki-67 (MIB-1) | Células en ciclo (fuera de G0) | Índice de proliferación |
| Sinaptofisina, cromogranina, CD56 | Carcinoma de Merkel | Junto con CK20 puntiforme |
| CD57, PGP9.5, NKI/C3 | Neurotecoma celular | Ninguno es específico (PGP9.5 también en Merkel y dermatofibroma) |
El libro dedica atención especial al uso combinado de HMB-45 y Ki-67. En un nevo benigno, HMB-45 tiñe los melanocitos dérmicos superficiales y se pierde en profundidad (maduración), y la proliferación es baja. Una lesión dérmica que madura con HMB-45 y tiene menos de aproximadamente un 5 % de células Ki-67 positivas es menos probable que sea un melanoma, aunque ningún marcador da certeza absoluta. La excepción es el nevo azul, intensa y difusamente HMB-45 positivo; en el diagnóstico diferencial con el melanoma fusocelular, HMB-45 resulta útil sobre todo combinado con Ki-67. El melanoma desmoplásico es el gran escollo: S-100 lo detecta, pero MART-1 y HMB-45 solo marcan una minoría de sus células (véase Actualización a 2026).
Lesiones hematopoyéticas y estudios de enfermedades infecciosas
| Marcador | Positivo en | Matiz o trampa |
|---|---|---|
| CD1a | Células de Langerhans | Histiocitosis de células de Langerhans (también S-100+) |
| CD3 | Linfocitos T | |
| CD4 | T colaboradores, células de Langerhans, macrófagos | En la micosis fungoide predomina CD4 sobre CD8 |
| CD5 | Linfocitos T; B de la leucemia linfocítica crónica (LLC) y del linfoma del manto | LLC: CD5+ y CD20+ |
| CD7 | Linfocitos T | Su pérdida en linfocitos epidérmicos CD3+/CD4+ apoya micosis fungoide, pero también ocurre en dermatosis inflamatorias |
| CD8 | T citotóxicos/supresores | |
| CD20 | Linfocitos B | Con CD3, kappa y lambda: un infiltrado heterogéneo sugiere proceso reactivo (no siempre) |
| CD21, CD35 | Células dendríticas foliculares (CD21 también B) | Sarcoma de células dendríticas foliculares |
| CD30 | T activados | Mayoría de células del linfoma anaplásico de células grandes (LACG); células grandes de la papulosis linfomatoide (tipos A y C, menos B); raro en linfomas B cutáneos |
| ALK-1 | LACG sistémico | El LACG cutáneo primario suele ser negativo (positivo en una minoría) |
| CD34 | Precursores | Leucemia cutis |
| CD45 | Mayoría de células hematopoyéticas | El LACG puede ser negativo |
| CD56 (NCAM) | Linfoma NK, algunas leucemias | También neurofibroma, neurotecoma mixoide y melanoma desmoplásico |
| Triptasa | Mastocitos | |
| Mieloperoxidasa | Células leucémicas mieloides, neutrófilos, monocitos | Existe también versión histoquímica |
| Kappa / lambda | Células plasmáticas | Restricción de cadena ligera en mieloma y linfoma de la zona marginal; lo normal es mezcla con predominio kappa |
El capítulo cierra con anticuerpos frente a microorganismos: VHH-8 (sarcoma de Kaposi), anticuerpo antiespiroquetas (sífilis) y anticuerpos frente a virus del herpes simple y virus varicela-zóster.
Claves de examen
- El glucógeno es PAS positivo y diastasa lábil; hongos, membrana basal y mucinas neutras son PAS positivos y diastasa resistentes.
- Azul alcián a pH 1,0 tiñe solo mucinas sulfatadas; a pH 2,5, también las carboxiladas.
- Cryptococcus se tiñe con GMS, PAS, mucicarmín (cápsula) y, de forma característica, Fontana-Masson.
- La birrefringencia verde manzana con rojo Congo es el criterio más específico de amiloide.
- Los uratos se disuelven en formol y los lípidos en el procesado en parafina: la fijación condiciona qué puede demostrarse.
- Proliferación pagetoide CK7+/CEA+ orienta a EPEM; CK20+ obliga a descartar neoplasia digestiva subyacente.
- CK20 con patrón puntiforme paranuclear es la firma inmunohistoquímica clásica del carcinoma de Merkel.
- Las células intraepidérmicas S-100 positivas no siempre son melanocitos: CD1a identifica células de Langerhans.
Actualización a 2026
Elaboración de DermRX; no procede del libro.
- PRAME. La IHQ nuclear difusa para PRAME se observó en el 83 % de los melanomas primarios y el 87 % de los metastásicos, mientras que el 86 % de los nevos fue completamente negativo; la sensibilidad cae en el melanoma desmoplásico (35 %) y algunos nevos y lentigos solares muestran melanocitos aislados positivos, por lo que es un apoyo, no una prueba definitiva. También se emplea para valorar márgenes de un melanoma PRAME positivo[1].
- SOX10 y el melanoma desmoplásico. SOX10, factor de transcripción nuclear de la cresta neural, marca melanocitos y células de Schwann; un anticuerpo monoclonal lo detectó en el 92,6 % de los melanomas y en 50 de 51 melanomas fusocelulares o desmoplásicos, con pocas reacciones en carcinomas salvo una parte de los de mama[2]. En el melanoma desmoplásico, donde MART-1 y HMB-45 fallan, se ha propuesto un panel S-100, SOX10, WT1, p75 y nestina; las cicatrices, la fibromatosis y los dermatofibromas fueron negativos para SOX10, aunque también para p75 en esa serie[3].
- BAP1. Las mutaciones germinales inactivadoras de BAP1 definen un síndrome autosómico dominante con tumores melanocíticos epitelioides cutáneos y riesgo de melanoma uveal y cutáneo[4]. La pérdida de expresión nuclear de BAP1 por IHQ identifica estas proliferaciones de melanocitos epitelioides grandes, a menudo combinadas con un nevo convencional y portadoras de BRAF V600E (demostrable con el anticuerpo VE1); estas lesiones pueden ser esporádicas o formar parte del síndrome familiar[5].
- Carcinoma de Merkel. INSM1, marcador nuclear de diferenciación neuroendocrina, fue positivo en el 100 % de 56 carcinomas de Merkel, frente al 96 % de sinaptofisina, el 92 % de CK20 y el 32 % de cromogranina, y negativo en los tumores basaloides cutáneos de control; no distingue el Merkel de una metástasis neuroendocrina extracutánea[6]. Desde 2008 se conoce el poliomavirus de células de Merkel, detectado en 8 de 10 tumores del estudio original e integrado de forma clonal en 6 de esos 8[7].
- Marcadores vasculares nucleares. ERG, factor de transcripción ETS, se expresa en el endotelio de hemangiomas y linfangiomas, en 96 de 100 angiosarcomas y en todos los sarcomas de Kaposi estudiados, fuera de los tumores vasculares solo fue positivo en parte de los carcinomas de próstata (30 de 66), en tumores mieloides extramedulares blásticos y en raros sarcomas de Ewing[8]. Complementa a CD31 y CD34 y evita la trampa de los macrófagos CD31 positivos que señala el libro.
- FISH en lesiones melanocíticas ambiguas. Un panel de cuatro sondas (6p25, centrómero 6, 6q23 y 11q13) clasificó el melanoma con sensibilidad del 86,7 % y especificidad del 95,4 % en la cohorte de validación, e identificó como positivos los seis casos ambiguos que después metastatizaron[9]. Es una herramienta complementaria: no sustituye a la histología ni resuelve todos los casos.
- Secuenciación de nueva generación (NGS) y fusiones. La secuenciación mostró fusiones de cinasas (ROS1, NTRK1, ALK, BRAF, RET) mutuamente excluyentes en el 55 % de los nevos de Spitz, el 56 % de los tumores de Spitz atípicos y el 39 % de los melanomas spitzoides[10].
- Clasificación basada en vías genómicas. La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2018 ordena los melanomas en nueve vías evolutivas según exposición solar acumulada, localización y alteraciones genómicas, y propone un término general (melanocitoma) para los tumores intermedios con probabilidad de progresión aumentada, aunque baja[11]. En este marco, las alteraciones genómicas forman parte de la definición de los subtipos.
Fuentes de la actualización
- Lezcano C, Jungbluth AA, Nehal KS, et al. PRAME expression in melanocytic tumors. Am J Surg Pathol. 2018;42(11):1456-65. PMID 30045064
- Tacha D, Qi W, Ra S, et al. A newly developed mouse monoclonal SOX10 antibody is a highly sensitive and specific marker for malignant melanoma, including spindle cell and desmoplastic melanomas. Arch Pathol Lab Med. 2015;139(4):530-6. PMID 25436903
- Plaza JA, Bonneau P, Prieto V, et al. Desmoplastic melanoma: an updated immunohistochemical analysis of 40 cases with a proposal for an additional panel of stains for diagnosis. J Cutan Pathol. 2016;43(4):313-23. PMID 26661921
- Wiesner T, Obenauf AC, Murali R, et al. Germline mutations in BAP1 predispose to melanocytic tumors. Nat Genet. 2011;43(10):1018-21. PMID 21874003
- Busam KJ, Sung J, Wiesner T, et al. Combined BRAF(V600E)-positive melanocytic lesions with large epithelioid cells lacking BAP1 expression and conventional nevomelanocytes. Am J Surg Pathol. 2013;37(2):193-9. PMID 23026932
- Lilo MT, Chen Y, LeBlanc RE. INSM1 is more sensitive and interpretable than conventional immunohistochemical stains used to diagnose Merkel cell carcinoma. Am J Surg Pathol. 2018;42(11):1541-8. PMID 30080705
- Feng H, Shuda M, Chang Y, Moore PS. Clonal integration of a polyomavirus in human Merkel cell carcinoma. Science. 2008;319(5866):1096-100. PMID 18202256
- Miettinen M, Wang ZF, Paetau A, et al. ERG transcription factor as an immunohistochemical marker for vascular endothelial tumors and prostatic carcinoma. Am J Surg Pathol. 2011;35(3):432-41. PMID 21317715
- Gerami P, Jewell SS, Morrison LE, et al. Fluorescence in situ hybridization (FISH) as an ancillary diagnostic tool in the diagnosis of melanoma. Am J Surg Pathol. 2009;33(8):1146-56. PMID 19561450
- Wiesner T, He J, Yelensky R, et al. Kinase fusions are frequent in Spitz tumours and spitzoid melanomas. Nat Commun. 2014;5:3116. PMID 24445538
- Elder DE, Bastian BC, Cree IA, et al. The 2018 World Health Organization classification of cutaneous, mucosal, and uveal melanoma: detailed analysis of 9 distinct subtypes defined by their evolutionary pathway. Arch Pathol Lab Med. 2020;144(4):500-22. PMID 32057276
Conexiones en DermRX
Enlaces a las fichas y herramientas de DermRX citadas en esta lectura; la primera mención de cada una en el texto también está enlazada.
Fichas de fármaco: Minociclina.
Escalas y calculadoras: Cirugía de Mohs.
Fuente y alcance editorial
Ali A (ed.). Dermatology: A Pictorial Review. 2.ª ed. McGraw-Hill Specialty Board Review. Nueva York: McGraw-Hill Medical; 2010. ISBN 978-0-07-159727-2. Capítulo 30, páginas 585-592. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al libro. El cuerpo resume el libro; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada en octubre de 2026.