Dermatitis atópica: del círculo barrera–picor–inflamación a la escalera proactiva, los biológicos y los inhibidores de JAK

Si un lactante de ocho meses con dermatitis atópica extensa llega con una lista de seis alimentos positivos en una IgE específica pedida por otro profesional y los padres ya han retirado leche, huevo y trigo

Explicaría que sensibilización no equivale a alergia y que retirar alimentos sin prueba puede causar malnutrición y favorecer una alergia inmediata real. Controlaría primero el eccema con emolientes y corticoide tópico adecuado, y derivaría a alergología pediátrica para valorar, solo en los alimentos con historia sugestiva, eliminación limitada seguida de provocación controlada en un entorno con material de urgencia.

Si un niño de cuatro años con eccema conocido presenta en 48 horas vesículas agrupadas y erosiones punteadas en cara y cuello, con fiebre y rechazo del alimento

Sospecharía un eccema herpético y no esperaría a la confirmación: tomaría muestra de una vesícula para PCR de VHS y frotis bacteriano y, por la fiebre, el rechazo del alimento y la extensión facial, lo ingresaría para aciclovir intravenoso; en una forma localizada, sin fiebre y con buena tolerancia oral, bastaría el antiviral oral con revisión en 24–48 horas. Pediría valoración oftalmológica si hubiera lesiones periorbitarias.

Si una mujer de 28 años con dermatitis atópica moderada mejora con corticoide tópico pero recae en las mismas flexuras y en los párpados a las dos o tres semanas de cada ciclo

Cambiaría el tratamiento reactivo por uno proactivo: tras controlar el brote, aplicaría un corticoide de potencia media dos veces por semana en flexuras y tacrolimus en pomada en párpados, durante meses. Revisaría la cantidad de emoliente y la técnica, buscaría dermatitis alérgica de contacto con pruebas epicutáneas si el eccema palpebral persiste, y le advertiría del escozor inicial del tacrolimus.

Si un varón de 35 años con dermatitis atópica grave desde la infancia no responde a tópicos bien usados ni a fototerapia, tiene asma y conjuntivitis alérgica y pregunta por un tratamiento sistémico

Le propondría un sistémico tras confirmar adherencia y descartar contacto o sarna. Con asma, dupilumab, que según la obra también actúa sobre asma y rinitis, sería mi primera opción, vigilando la conjuntivitis; si busca rapidez y no tiene factores de riesgo, un inhibidor de JAK sería alternativa. Antes de un inhibidor de JAK haría cribado de tuberculosis, hepatitis B y C y VIH, hemograma y lípidos, y documentaría la decisión compartida.

Si una mujer de 68 años sin antecedentes atópicos consulta por un eccema pruriginoso generalizado de seis meses, cada vez más extenso y resistente a corticoides potentes

No etiquetaría de entrada una dermatitis atópica senil. Buscaría surcos de sarna y estudiaría una toxicodermia o una dermatitis de contacto, pediría hemograma con frotis, citometría de flujo en sangre periférica y biopsias de varias placas con inmunohistoquímica y clonalidad del receptor T para descartar una micosis fungoide o un síndrome de Sézary, y ajustaría el cribado neoplásico a la edad.

Si un adolescente con dermatitis atópica de cabeza y cuello muy inflamada y pruriginosa no mejora con corticoides tópicos y empeora en verano con el sudor

Pensaría en un componente por Malassezia y añadiría un antifúngico tópico y champú con ketoconazol varias veces por semana. Pasaría a un inhibidor de la calcineurina en la cara para no atrofiar, revisaría cosméticos y fotoprotectores como posibles alérgenos de contacto y, si persistiera la gravedad, valoraría un tratamiento sistémico.