Patrón vesiculoampolloso | Weedon · Lectura clínica

Lectura clínica · Dermatopatología

Patrón vesiculoampolloso: localizar el plano de la ampolla, leer el infiltrado y cerrar el diagnóstico con IFD, serología y mapeo antigénico

Sobre el capítulo 6, «Vesiculobullous Reaction Pattern» (James W. Patterson) · Weedon’s Skin Pathology Essentials, 1.ª ed., 2012

Ante una ampolla, la hematoxilina-eosina responde a dos preguntas: a qué altura se ha separado la piel y qué células hay dentro y debajo. Con esas dos respuestas el diferencial se reduce a un puñado de entidades, pero en las enfermedades autoinmunes el diagnóstico lo cierran la inmunofluorescencia directa, la serología por antígeno y, en las genodermatosis, el mapeo antigénico y la genética. Esta lectura ordena ese recorrido.

AmpollasNivel de separaciónIFD y serologíaPénfigo y penfigoideEpidermólisis ampollosa

Obra de referencia: Patterson JW, Weedon’s Skin Pathology Essentials, 1.ª ed. (Churchill Livingstone/Elsevier, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 18 min de lectura.

Ideas esenciales

En 20 segundos

Primero, el plano. Una ampolla subcórnea orienta a impétigo, síndrome estafilocócico de la piel escaldada, pénfigo foliáceo, pustulosis subcórnea o pustulosis exantemática. Si es intraepidérmica o suprabasal, a espongiosis intensa, virus, pénfigo vulgar o una acantólisis hereditaria. Y si es subepidérmica, a la familia del penfigoide, la epidermólisis ampollosa, la porfiria o la necrosis de la interfase.
Después, el infiltrado bajo una ampolla subepidérmica: casi ausente (epidermólisis ampollosa, porfiria, penfigoide pobre en células), eosinófilos (penfigoide, picadura, fármaco), neutrófilos (dermatitis herpetiforme, IgA lineal, lupus ampolloso, anti-p200) o linfocitos con queratinocitos necróticos (eritema multiforme, exantema fijo, necrólisis).
La H-E rara vez basta. En toda sospecha autoinmune hay que tomar una segunda biopsia perilesional para IFD y pedir ELISA dirigidos (desmogleínas, BP180, BP230, colágeno VII) o una IFI multiparamétrica. El patrón serrado de la IFD y la sal-split separan hoy el penfigoide de la epidermólisis ampollosa adquirida sin necesidad de microscopía electrónica.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

El primer dato del informe debe ser el plano de separación, porque divide el diferencial en tres familias.

Subcórnea o intracórnea: el techo es solo capa córnea y la ampolla se rompe enseguida, por lo que en clínica se ven erosiones con collarete. Intraepidérmica o suprabasal: queda epidermis en el techo y, en el pénfigo vulgar, una fila de células basales «en lápida» en el suelo. Subepidérmica: el techo es la epidermis entera y el suelo es dermis papilar. Conviene biopsiar una lesión de menos de 48 horas.

En la ampolla subepidérmica, el tipo de célula inflamatoria vale más que cualquier otro rasgo de H-E.

Sin apenas infiltrado, piensa en epidermólisis ampollosa hereditaria o adquirida mecanoampollosa, porfiria y seudoporfiria, ampollas por coma o por fricción, y penfigoide pobre en células. Con eosinófilos, en penfigoide ampolloso y gestacional, picaduras y fármacos. Con neutrófilos en las papilas, en dermatitis herpetiforme, IgA lineal, lupus ampolloso, anti-p200 y penfigoide de mucosas. Con linfocitos y queratinocitos necróticos, en la familia del eritema multiforme, el exantema fijo y la necrólisis epidérmica tóxica.

La IFD necesita piel perilesional sana, en suero fisiológico o en medio de Michel, nunca en formol.

La biopsia para IFD se toma a menos de 1 cm de una ampolla reciente o de una placa urticariforme, sin incluir la ampolla, que pierde inmunorreactantes. En la dermatitis herpetiforme se elige piel aparentemente sana próxima a las lesiones. Si se fija en formol, se pierde la técnica. El medio de transporte de Michel permite enviar la muestra durante días a un laboratorio de referencia.

Lineal frente a granular, y serrado en n frente a serrado en u: así se lee hoy una IFD de la membrana basal.

El depósito intercelular de IgG o C3 «en panal» define el pénfigo; si es IgA, el pénfigo IgA. En la membrana basal, el depósito granular de IgA en las papilas es la dermatitis herpetiforme; el lineal de IgA, la dermatosis IgA lineal; el lineal de IgG o C3, la familia del penfigoide. Con aumento alto, el serrado en n sitúa el antígeno por encima de la lámina densa (BP180, BP230, laminina 332, p200); el serrado en u indica colágeno VII: epidermólisis ampollosa adquirida o lupus ampolloso.

La sal-split y los ELISA dirigidos han sustituido a casi toda la microscopía electrónica diagnóstica.

La piel humana separada con NaCl 1 M parte la lámina lúcida. Los anticuerpos que se unen al techo apuntan a BP180 o BP230; los que se unen al suelo, a colágeno VII, laminina 332 o p200/laminina γ1. Los ELISA comerciales (desmogleínas 1 y 3, BP180, BP230, colágeno VII, envoplaquina) y la IFI multiparamétrica en mosaico (BIOCHIP) resuelven la mayoría de los casos. Laminina 332 y p200 siguen necesitando centros de referencia.

La necrosis queratinocítica en la interfase cambia el registro: de enfermedad ampollosa a reacción citotóxica.

Si la ampolla subepidérmica se acompaña de queratinocitos necróticos a todos los niveles, la pregunta pasa a ser clínica: eritema multiforme, exantema fijo ampolloso generalizado, síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica. Ante una necrosis de todo el espesor, la congelación urgente del techo descarta un síndrome estafilocócico (separación subcórnea con epidermis viable) en menos de una hora.

En un anciano con prurito y ampollas, hay que pensar en penfigoide y en su fármaco desencadenante.

El penfigoide ampolloso es la enfermedad ampollosa autoinmune más frecuente, y su incidencia aumenta con el envejecimiento poblacional y la demencia y el Parkinson. La fase no ampollosa puede durar meses. Ante una biopsia con espongiosis eosinofílica o ampolla subepidérmica rica en eosinófilos, hay que revisar si el paciente toma gliptinas o inmunoterapia oncológica, porque ambas son desencadenantes frecuentes y cambian la conducta.

Repaso

Las entidades del patrón vesiculoampolloso, ordenadas por el plano de la ampolla

Cada grupo corresponde a un paso del algoritmo: primero la altura de la separación y, en la subepidérmica, el infiltrado dominante.

Ampollas subcórneas e intracórneas

Impétigo ampolloso y síndrome estafilocócico de la piel escaldada

Hendidura granulosa, casi sin inflamación

Histología: Separación en la capa granulosa. En el impétigo hay neutrófilos y cocos grampositivos en la ampolla; en el síndrome estafilocócico, la ampolla está casi vacía y la dermis apenas inflamada.
Claves / IHQ: Las toxinas exfoliativas A y B cortan la desmogleína 1, lo que explica que se parezca al pénfigo foliáceo. La IFD es negativa. En el síndrome estafilocócico el cultivo de la ampolla suele ser estéril; se cultiva el foco (nasofaringe, conjuntiva, ombligo).
Clínica: Niños pequeños o adultos con insuficiencia renal. La sección congelada del techo diferencia el síndrome estafilocócico de la necrólisis epidérmica tóxica.

Pénfigo foliáceo y eritematoso

Acantólisis subcórnea, IFD intercelular alta

Histología: Hendidura subcórnea con algunos queratinocitos acantolíticos y disqueratósicos en la granulosa; neutrófilos o eosinófilos en la ampolla.
Claves / IHQ: IFD con IgG y C3 intercelulares, más intensas en la epidermis alta. ELISA de desmogleína 1 positivo y de desmogleína 3 negativo. En el eritematoso hay además depósito granular en la membrana basal.
Clínica: Erosiones costrosas seborreicas sin afectación mucosa; variante endémica (fogo selvagem) e inducida por tioles.

Pustulosis subcórnea y pénfigo IgA

Pústula subcórnea neutrofílica

Histología: Pústula subcórnea rellena de neutrófilos que «cae» sobre la epidermis, con poca espongiosis y escasa acantólisis.
Claves / IHQ: La IFD separa ambas: negativa en la pustulosis subcórnea de Sneddon-Wilkinson; IgA intercelular en el pénfigo IgA (tipo subcórneo, desmocolina 1; tipo neutrofílico intraepidérmico, antígeno a menudo no identificado).
Clínica: Pústulas anulares en pliegues y tronco. Buscar gammapatía IgA en ambos. Respuesta a dapsona.

Pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG)

Pústula espongiforme subcórnea con edema papilar

Histología: Pústulas subcórneas y espongiformes, edema de la dermis papilar, eosinófilos y a veces queratinocitos necróticos o vasculitis leve.
Claves / IHQ: Suele faltar la acantosis psoriasiforme y los tapones de paraqueratosis antigua. Las pruebas epicutáneas tardías pueden confirmar el fármaco.
Clínica: Inicio a las 24-72 h de un antibiótico u otro fármaco, fiebre y neutrofilia. Se resuelve en días al retirar el fármaco.

Pustulosis neonatales y miliaria cristalina

Pústula folicular eosinofílica o vesícula intracórnea

Histología: Eritema tóxico: pústula folicular eosinofílica. Melanosis pustulosa transitoria: pústula neutrofílica y pigmento basal. Acropustulosis infantil: pústulas acrales mixtas. Miliaria cristalina: vesícula intracórnea sobre el acrosiringio.
Claves / IHQ: Cultivo y Gram negativos. En la acropustulosis hay que descartar sarna previa.
Clínica: Diagnóstico casi siempre clínico, sin biopsia.

Ampollas intraepidérmicas y suprabasales

Pénfigo vulgar y vegetante

Hendidura suprabasal, basales en lápida

Histología: Acantólisis suprabasal con una hilera de células basales adheridas a la membrana basal, extensión acantolítica a los folículos y eosinófilos en la dermis. El vegetante añade hiperplasia papilomatosa y microabscesos eosinofílicos.
Claves / IHQ: IFD con IgG y C3 intercelulares en toda la epidermis. ELISA de desmogleína 3 (forma mucosa) más desmogleína 1 (forma mucocutánea); los títulos siguen la actividad.
Clínica: Erosiones orales dolorosas, a menudo meses antes de la piel. Nikolsky positivo.

Pénfigo paraneoplásico (síndrome autoinmune multiorgánico paraneoplásico)

Acantólisis más dermatitis de interfase

Histología: Acantólisis suprabasal con queratinocitos necróticos y dermatitis liquenoide de interfase; la acantólisis puede faltar.
Claves / IHQ: IFD intercelular y, a veces, lineal en la membrana basal. IFI positiva sobre vejiga de rata. Anticuerpos frente a envoplaquina y periplaquina (ELISA o inmunotransferencia) y alfa-2-macroglobulina-like 1.
Clínica: Estomatitis intratable y conjuntivitis; asociado a linfoma, leucemia linfocítica crónica, Castleman y timoma. Riesgo de bronquiolitis obliterante.

Hailey-Hailey, Darier y Grover

Acantólisis en pared de ladrillos o disqueratosis

Histología: Hailey-Hailey: acantólisis de todo el espesor, como «pared de ladrillos derruida». Darier: acantólisis suprabasal con cuerpos redondos y granos. Grover: focos pequeños de cualquiera de los patrones anteriores o de tipo pénfigo o espongiótico.
Claves / IHQ: IFD negativa en todos. ATP2C1 en Hailey-Hailey y ATP2A2 en Darier; en Grover se han descrito variantes somáticas de ATP2A2.
Clínica: Pliegues (Hailey-Hailey), zonas seborreicas con alteraciones ungueales (Darier) y tronco del varón mayor con calor o sudor (Grover).

Vesículas víricas (herpes simple, varicela-zóster)

Degeneración balonizante y reticular

Histología: Queratinocitos balonizados y multinucleados con núcleos moldeados y cromatina marginada; necrosis epidérmica.
Claves / IHQ: IHQ para VHS-1, VHS-2 y VVZ, o PCR del exudado, que hoy es la prueba de elección por sensibilidad y rapidez.
Clínica: Vesículas agrupadas sobre base eritematosa; puede imitar a un pénfigo erosionado o sobreinfectarlo.

Ampolla espongiótica y ampolla por fricción

Edema intraepidérmico o hendidura granulosa

Histología: La espongiosis intensa (eccema, dishidrosis, picaduras, incontinencia pigmentaria) forma vesículas intraepidérmicas. La fricción produce una hendidura justo bajo la granulosa con queratinocitos pálidos en la base.
Claves / IHQ: Los eosinófilos abundantes en la espongiosis obligan a descartar penfigoide o pénfigo incipientes con IFD.
Clínica: Contexto clínico decisivo: pies tras marcha, eccema agudo, picaduras.

Subepidérmicas pobres en células

Epidermólisis ampollosa hereditaria

Separación limpia, sin inflamación

Histología: Ampolla sin infiltrado. La H-E no distingue con fiabilidad la simple (intraepidérmica basal), la juntural (lámina lúcida) y la distrófica (por debajo de la lámina densa).
Claves / IHQ: Mapeo antigénico por IF (queratinas 5/14, plectina, laminina 332, colágeno XVII, colágeno VII) sobre lesión inducida por fricción, y confirmación genética con paneles de NGS.
Clínica: Inicio neonatal o en la infancia; antecedentes familiares. La forma distrófica recesiva grave conlleva carcinoma epidermoide agresivo.

Epidermólisis ampollosa adquirida (forma mecanoampollosa)

Ampolla pobre en células en zonas de roce

Histología: Ampolla subepidérmica con poca inflamación, quistes de milio y cicatriz; la forma inflamatoria imita el penfigoide o la IgA lineal.
Claves / IHQ: IFD lineal con IgG, serrado en u. Sal-split: unión al suelo. ELISA de colágeno VII (NC1).
Clínica: Fragilidad acral en el adulto; asociación con enfermedad inflamatoria intestinal.

Porfiria cutánea tarda y seudoporfiria

Papilas festoneadas y cuerpos en oruga

Histología: Ampolla subepidérmica pauciinflamatoria con papilas dérmicas conservadas que se proyectan en el suelo, engrosamiento PAS positivo de los vasos papilares y cuerpos en oruga en el techo.
Claves / IHQ: IFD con IgG, IgM y C3 en las paredes vasculares y en la membrana basal. Porfirinas en orina y plasma. La seudoporfiria (AINE, diuréticos, diálisis, rayos UVA) tiene porfirinas normales.
Clínica: Fragilidad, ampollas, milios e hipertricosis en zonas expuestas. Buscar VHC, alcohol, hierro y mutaciones HFE.

Necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson

Necrosis de todo el espesor, escaso infiltrado

Histología: Epidermis necrótica desprendida en bloque sobre una dermis con infiltrado linfocitario escaso; en fases precoces, queratinocitos necróticos en todas las capas.
Claves / IHQ: IFD negativa (descarta pénfigo paraneoplásico y lupus ampolloso). La sección congelada distingue del síndrome estafilocócico.
Clínica: Fármaco iniciado 4-28 días antes, mucosas afectadas, afectación sistémica; valorar SCORTEN y traslado a unidad especializada.

Ampollas físicas y metabólicas

Contexto más que morfología

Histología: Quemadura y crioterapia: queratinocitos alargados y colágeno homogeneizado. Coma: necrosis de glándulas sudoríparas. Además, bullosis diabeticorum, amiloidosis ampollosa y ampollas sobre cicatrices o elastosis.
Claves / IHQ: Rojo Congo en la amiloidosis ampollosa; IFD negativa en el resto.
Clínica: Anamnesis (sedación, frío, quemadura, diabetes, mieloma) y localización.

Subepidérmicas con eosinófilos

Penfigoide ampolloso, incluida la fase no ampollosa

Ampolla subepidérmica con eosinófilos en papilas

Histología: Eosinófilos en la cavidad y alineados en la membrana basal; en la fase urticarial, espongiosis eosinofílica sin ampolla. Variante pobre en células sobre piel no inflamada.
Claves / IHQ: IFD lineal de IgG y C3 en la membrana basal, serrado en n. ELISA de BP180 NC16A (sensibilidad alta, títulos ligados a actividad) y BP230. Sal-split: techo.
Clínica: Ancianos con prurito y ampollas tensas sobre placas urticariformes; asociación con enfermedad neurológica, gliptinas e inmunoterapia.

Penfigoide gestacional

Edema papilar en lágrima y eosinófilos

Histología: Edema papilar marcado, espongiosis eosinofílica, necrosis basal y ampolla subepidérmica rica en eosinófilos.
Claves / IHQ: IFD lineal de C3, con IgG débil o ausente. ELISA de BP180 NC16A. Lo distingue de la erupción polimorfa del embarazo, con IFD negativa.
Clínica: Segundo o tercer trimestre, inicio periumbilical; recurre en embarazos siguientes.

Picaduras ampollosas

Infiltrado en cuña con eosinófilos

Histología: Edema papilar intenso con ampolla, infiltrado perivascular superficial y profundo en cuña con eosinófilos; a veces la marca de la punción.
Claves / IHQ: IFD negativa.
Clínica: Lesiones agrupadas en piernas; reacciones exageradas en leucemia linfocítica crónica.

Toxicodermias ampollosas eosinofílicas

Eosinófilos más queratinocitos necróticos

Histología: Mezcla de patrón de interfase, espongiosis y ampolla subepidérmica con eosinófilos.
Claves / IHQ: IFD habitualmente negativa; si es lineal de IgG, se trata de un penfigoide inducido o desencadenado por fármaco.
Clínica: Cronología farmacológica; gliptinas, anti-PD-1/PD-L1, diuréticos, antibióticos.

Subepidérmicas con neutrófilos

Dermatitis herpetiforme

Microabscesos neutrofílicos en papilas

Histología: Microabscesos de neutrófilos en las puntas de las papilas que confluyen en una ampolla subepidérmica; en lesiones excoriadas a menudo solo se ve erosión.
Claves / IHQ: IFD con IgA granular en las papilas de la piel perilesional sana. Serología: transglutaminasa tisular IgA (con IgA total) y antiendomisio; la transglutaminasa epidérmica es más específica pero menos accesible.
Clínica: Vesículas excoriadas en codos, rodillas y nalgas; celiaquía asociada.

Dermatosis ampollosa IgA lineal

Neutrófilos en línea en la membrana basal

Histología: Neutrófilos alineados en la membrana basal y en las papilas; histología a menudo indistinguible de la dermatitis herpetiforme.
Claves / IHQ: IFD lineal de IgA. Antígenos: LAD-1 y LABD97 (fragmentos de BP180), a veces colágeno VII. Sal-split: casi siempre techo.
Clínica: Niños (ampollas «en collar de perlas») y adultos; vancomicina como desencadenante clásico.

Penfigoide de membranas mucosas

Ampolla subepidérmica con fibrosis

Histología: Ampolla subepidérmica con infiltrado mixto, neutrófilos y fibrosis de la lámina propia en lesiones antiguas.
Claves / IHQ: IFD lineal de IgG, IgA o C3 en la mucosa perilesional. Serología a menudo débil; buscar anti-BP180, anti-laminina 332 y anti-colágeno VII.
Clínica: Predominio mucoso con cicatriz (ojo, laringe, esófago). La anti-laminina 332 se asocia a neoplasia sólida en una cuarta parte de los casos.

Penfigoide anti-p200 (anti-laminina γ1)

Como el penfigoide, pero con neutrófilos

Histología: Ampolla subepidérmica con neutrófilos abundantes, con o sin eosinófilos; puede parecer dermatitis herpetiforme o IgA lineal.
Claves / IHQ: IFD lineal de IgG serrada en n. Sal-split: suelo, lo que obliga a descartar epidermólisis ampollosa adquirida. Confirmación con inmunotransferencia de extracto dérmico o ELISA de laminina γ1 en centro de referencia.
Clínica: Varones con psoriasis en una proporción llamativa; lesiones acrales y respuesta a tratamientos convencionales del penfigoide.

Lupus eritematoso sistémico ampolloso

Neutrófilos papilares y mucina

Histología: Ampolla subepidérmica con neutrófilos papilares, polvo nuclear y a veces mucina dérmica, sin mucha interfase.
Claves / IHQ: IFD lineal o granular en la membrana basal con varios inmunorreactantes, serrado en u. Anticuerpos anti-colágeno VII. ANA y criterios de LES.
Clínica: LES activo; respuesta llamativa a dapsona.

Subepidérmicas con linfocitos o mastocitos

Eritema multiforme y exantema fijo ampolloso

Interfase vacuolar con necrosis queratinocítica

Histología: Dermatitis de interfase con queratinocitos necróticos a todos los niveles y ampolla subepidérmica en el centro de la lesión. El exantema fijo añade eosinófilos, neutrófilos y melanófagos.
Claves / IHQ: IFD negativa o inespecífica. PCR de VHS o serología de Mycoplasma en el eritema multiforme.
Clínica: Lesiones en diana acrales (eritema multiforme) o placas que recurren en la misma localización con el mismo fármaco (exantema fijo).

Liquen plano penfigoide y liquen plano ampolloso

Liquenoide con ampolla

Histología: En el liquen plano ampolloso, la ampolla surge de la propia degeneración basal intensa. En el penfigoide, ampolla subepidérmica con eosinófilos sobre piel no liquenoide.
Claves / IHQ: IFD lineal de IgG y C3 y anticuerpos frente al dominio MCW-4 de BP180 en el liquen plano penfigoide; negativa en el liquen plano ampolloso.
Clínica: Ampollas sobre piel sana en un paciente con liquen plano; fármacos e inmunoterapia como desencadenantes.

Mastocitosis ampollosa

Mastocitos en la dermis bajo la ampolla

Histología: Ampolla subepidérmica con mastocitos abundantes en la dermis papilar.
Claves / IHQ: Tinciones de Giemsa o azul de toluidina, IHQ de triptasa y CD117.
Clínica: Lactantes con ampollas y signo de Darier.

Segunda mirada

Contrastes que resuelven la duda

Los dilemas en los que la H-E suele quedarse corta y lo que inclina la balanza.

Penfigoide ampolloso frente a epidermólisis ampollosa adquirida inflamatoria

H-E: Superponible: ampolla subepidérmica con eosinófilos o neutrófilos.
IFD: Ambas lineales con IgG y C3; el penfigoide es serrado en n y la adquirida, en u.
Sal-split: Techo en el penfigoide; suelo en la adquirida (y en anti-p200 y anti-laminina 332).
Serología: BP180 NC16A y BP230 frente a colágeno VII.
Consecuencia: La adquirida responde peor a corticoides y suele requerir inmunomodulación prolongada.

Dermatitis herpetiforme frente a dermatosis IgA lineal

H-E: Neutrófilos en las papilas en ambas; la diferencia morfológica no es fiable.
IFD: IgA granular en las papilas frente a IgA lineal continua.
Serología: Transglutaminasa y antiendomisio en la herpetiforme; anti-BP180 (LAD-1) en la IgA lineal.
Consecuencia: La herpetiforme implica estudio de celiaquía y dieta; la IgA lineal, revisar fármacos (vancomicina).

Pénfigo foliáceo frente a síndrome estafilocócico de la piel escaldada

Plano: Subcórneo en ambos, por lesión de la desmogleína 1.
Inflamación: Más neutrófilos y acantólisis en el foliáceo; ampolla casi vacía en el síndrome estafilocócico.
IFD: IgG intercelular frente a negativa.
Contexto: Adulto con curso crónico frente a niño con fiebre, foco infeccioso y dolor cutáneo.

Eritema multiforme mayor frente a síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis

Histología: Más infiltrado de interfase en el eritema multiforme; necrosis confluente con poco infiltrado en la necrólisis.
Clínica: Dianas típicas acrales frente a máculas purpúricas y dianas atípicas en el tronco.
Causa: Herpes simple o Mycoplasma frente a fármaco en la gran mayoría.
Pronóstico: Recurrente pero benigno frente a mortalidad relevante.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Situaciones habituales en consulta y qué pedir o hacer con el informe en la mano.

Siun paciente mayor con prurito generalizado, excoriaciones y placas urticariformes sin ampollas

Biopsia de una placa para H-E y otra perilesional en suero fisiológico para IFD; pedir ELISA de BP180 y BP230. Una IFD lineal o un ELISA positivo con clínica compatible bastan para el penfigoide no ampolloso. Revisar si toma gliptinas o inmunoterapia oncológica y valorar su retirada con el médico prescriptor.

Siuna biopsia informa de ampolla subepidérmica con eosinófilos y la IFD es lineal pero la clínica no es típica

Pedir sal-split o, en su defecto, analizar el patrón serrado. Si el depósito se sitúa en el suelo o es en u, solicitar ELISA de colágeno VII y, si es negativo, estudio de p200/laminina γ1 y laminina 332 en centro de referencia. Si hay mucosas afectadas, explorar ojo y laringe.

Siun paciente con erosiones orales de meses que no curan

Biopsia del borde de una erosión reciente para H-E y de mucosa perilesional para IFD, con ELISA de desmogleínas 1 y 3 y BP180. Si coexisten dermatitis de interfase, conjuntivitis intensa o una neoplasia linfoide, pedir anticuerpos frente a envoplaquina e IFI sobre vejiga de rata para descartar pénfigo paraneoplásico.

Siun niño con ampollas en anillo en la región perineal o perioral

Además de cultivo, biopsia con IFD: la IgA lineal es la causa autoinmune más frecuente en la infancia y responde bien a dapsona o sulfonamidas. Si la IFD es granular en papilas, estudiar celiaquía. Ante ampollas desde el nacimiento sin inflamación, derivar para mapeo antigénico y panel genético de epidermólisis ampollosa.

Siun paciente con ampollas y erosiones extensas, mucosas afectadas y fármaco reciente

Biopsia urgente con sección congelada del techo si la duda es síndrome estafilocócico, e IFD para descartar pénfigo paraneoplásico o lupus ampolloso. Una necrosis epidérmica de todo el espesor con escaso infiltrado e IFD negativa, en ese contexto, es necrólisis epidérmica tóxica: retirar el fármaco y trasladar a una unidad con experiencia.

Detalles que cambian la conducta

Perlas de examen y de consulta

◆Una ampolla de más de dos días puede mentir sobre su plano.

La reepitelización desde los bordes crea un suelo de epidermis nueva y convierte una ampolla subepidérmica en una aparente intraepidérmica. Si el informe no encaja con la clínica, pedir una nueva biopsia de una vesícula reciente o del borde de una ampolla tensa.

◆En la porfiria, las papilas se conservan en el suelo de la ampolla.

El festoneado de las papilas no es exclusivo, pero junto con vasos papilares engrosados PAS positivos y cuerpos en oruga en el techo orienta con fuerza a porfiria o seudoporfiria y a pedir porfirinas antes que serologías de penfigoide.

◆La IFD en formol no existe: el error de manipulación más caro.

Una biopsia para IFD fijada en formol obliga a repetirla. Conviene tener en consulta frascos de suero fisiológico, que conservan bien la muestra hasta unas 24-48 horas, o medio de Michel si el envío va a tardar más.

◆La IgA no siempre significa dermatitis herpetiforme.

IgA intercelular es pénfigo IgA; IgA lineal, dermatosis IgA lineal o penfigoide de mucosas con IgA; IgA granular papilar, dermatitis herpetiforme; y depósitos vasculares de IgA, vasculitis IgA. La localización del depósito es lo que da el diagnóstico.

◆Un ELISA de BP180 positivo sin clínica no es un penfigoide.

En ancianos, en pacientes con enfermedad neurológica y con ciertos ELISA, hay positividades de título bajo sin enfermedad. El diagnóstico exige clínica compatible y, preferiblemente, una IFD positiva; tratar un número aislado no está justificado.

◆Acantólisis más interfase obliga a pensar en pénfigo paraneoplásico.

La combinación de hendidura suprabasal y queratinocitos necróticos con infiltrado liquenoide no aparece en el pénfigo vulgar clásico. Debe motivar la búsqueda de linfoma, enfermedad de Castleman o timoma y la vigilancia respiratoria.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Qué ha cambiado entre la obra (2022) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.

DiagnósticoDel dibujo de la IFD a un diagnóstico por antígeno con ELISA, BIOCHIP y patrón serrado

En 2012 el atlas se apoyaba en la IFD, la IFI clásica y la sal-split, y remitía a la microscopía inmunoelectrónica para separar penfigoide de epidermólisis ampollosa adquirida. Hoy el diagnóstico es por antígeno: ELISA de desmogleínas, BP180, BP230, colágeno VII y envoplaquina; IFI multiparamétrica en mosaico; y lectura del serrado n/u en la IFD, que localiza el antígeno sin técnicas ultraestructurales. Las guías europeas recogen este algoritmo escalonado. La laminina 332 y la p200 siguen necesitando centros de referencia. La lectura automatizada de la IFD con IA sigue en investigación.

Fuentes: van Beek N, et al. Pathologe. 2020. PMID: 32542511. Borradori L, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022. PMID: 35766904.

NomenclaturaPenfigoide anti-p200 y penfigoide de mucosas: entidades definidas por antígeno y con implicación oncológica

El libro citaba como rarezas el penfigoide anti-p200 y el «anti-p105». El anti-p200 se reconoce hoy como penfigoide anti-laminina γ1: ampolla neutrofílica, unión al suelo en la sal-split y asociación con psoriasis, que obliga a descartar epidermólisis ampollosa adquirida. El penfigoide cicatricial se denomina penfigoide de membranas mucosas y tiene guía S3 europea, que recomienda buscar anticuerpos anti-laminina 332 por su asociación con neoplasias sólidas en una cuarta parte de los casos y explorar sistemáticamente ojo, laringe y esófago.

Fuentes: Kasperkiewicz M, et al. Br J Dermatol. 2026. PMID: 40853220. Schmidt E, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021. PMID: 34309078.

TerapéuticaEl diagnóstico preciso decide hoy entre rituximab, dupilumab o dapsona

Desde las guías EADV de 2020, el rituximab asociado a corticoides en dosis bajas es tratamiento de primera línea en el pénfigo moderado o grave, y los ELISA de desmogleínas guían la retirada. En el penfigoide, la guía de 2022 prioriza los corticoides tópicos potentes; el bloqueo de IL-4/IL-13 con dupilumab, evaluado en el ensayo LIBERTY-BP ADEPT, se ha incorporado como opción aprobada por la FDA en 2025 (consúltese la ficha técnica europea vigente). En la dermatitis herpetiforme y la IgA lineal, la dapsona y la dieta sin gluten siguen siendo la base.

Fuentes: Joly P, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020. PMID: 32830877. Murrell DF, et al. Adv Ther. 2024. PMID: 38443648. Görög A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021. PMID: 34004067.

FármacosGliptinas e inmunoterapia oncológica: el penfigoide inducido o desencadenado por fármacos ya es frecuente

El capítulo apenas mencionaba fármacos en el penfigoide. Hoy las gliptinas (inhibidores de DPP-4) son el desencadenante más documentado, con predominio de formas no inflamatorias y anticuerpos frente a epítopos de BP180 distintos de NC16A, lo que puede dar ELISA negativos con IFD positiva. Los anti-PD-1/PD-L1 producen penfigoide, a menudo con una fase prolongada no ampollosa y prurito. En ambos casos el informe debe sugerir revisar la medicación, y en oncología la decisión de mantener la inmunoterapia se comparte con el equipo prescriptor.

Fuentes: de Nicolas-Ruanes B, et al. Int J Mol Sci. 2023. PMID: 38069109. Borradori L, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022. PMID: 35766904.

ClasificaciónLa epidermólisis ampollosa se clasifica ahora por plano, gen y fenotipo, y ya tiene terapia génica

El libro describía la EB simple, juntural y distrófica más el síndrome de Kindler. La reclasificación de consenso de 2020 consolida cuatro tipos clásicos (simple, juntural, distrófica y EB de Kindler), separa otras enfermedades con fragilidad cutánea, como el síndrome de piel exfoliativa, y exige confirmar con genética, que hoy es accesible mediante paneles de NGS. El mapeo antigénico por IF sigue siendo útil para orientar con rapidez. En la EB distrófica, la terapia génica tópica con beremagén geperpavec (B-VEC), que aporta COL7A1, ha demostrado cicatrización de heridas crónicas en ensayo de fase 3.

Fuentes: Has C, et al. Br J Dermatol. 2020. PMID: 32017015. Guide SV, et al. N Engl J Med. 2022. PMID: 36516090.

PediatríaPénfigo paraneoplásico y ampollosas infantiles cuentan con guías europeas propias

El pénfigo paraneoplásico se entiende hoy como un síndrome autoinmune multiorgánico, en el que la acantólisis puede faltar y la dermatitis de interfase dominar; la guía S2k de 2023 pide anticuerpos frente a envoplaquina y periplaquina, IFI sobre vejiga de rata y estudio de la neoplasia y del pulmón. En la infancia, la guía europea de 2026 recuerda que la IgA lineal es la enfermedad ampollosa autoinmune más frecuente, que el penfigoide del lactante tiene afectación acral y que el diagnóstico sigue el mismo algoritmo de IFD y serología.

Fuentes: Antiga E, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023. PMID: 36965110. Nanda A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026. PMID: 41678328.

Recursos relacionados

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Índice de Weedon’s Skin Pathology Essentials→Guía clínica A-Z: penfigoide, pénfigo y otras ampollosas→Comparativas clínicas→Manejo de efectos adversos cutáneos de fármacos→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Patterson JW. Capítulo 6, «Vesiculobullous Reaction Pattern». En: Weedon’s Skin Pathology Essentials. 1.ª ed. Edimburgo: Churchill Livingstone/Elsevier; 2012. Consultado en su edición original en inglés.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Borradori L, Van Beek N, Feliciani C, et al. Updated S2K guidelines for the management of bullous pemphigoid initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(10):1689-1704. PMID: 35766904.
Joly P, Horvath B, Patsatsi A, et al. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):1900-1913. PMID: 32830877.
Antiga E, Bech R, Maglie R, et al. S2k guidelines on the management of paraneoplastic pemphigus/paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023;37(6):1118-1134. PMID: 36965110.
Schmidt E, Rashid H, Marzano AV, et al. European Guidelines (S3) on diagnosis and management of mucous membrane pemphigoid, initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology – Part II. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(10):1926-1948. PMID: 34309078.
Görög A, Antiga E, Caproni M, et al. S2k guidelines (consensus statement) for diagnosis and therapy of dermatitis herpetiformis initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(6):1251-1277. PMID: 34004067.
Kasperkiewicz M, et al. Anti-p200 pemphigoid. Br J Dermatol. 2026;194(1):10-17. PMID: 40853220.
de Nicolas-Ruanes B, Ballester-Martinez A, Garcia-Mouronte E, et al. From molecular insights to clinical perspectives in drug-associated bullous pemphigoid. Int J Mol Sci. 2023;24(23):16786. PMID: 38069109.
Murrell DF, Joly P, Werth VP, et al. Study design of a phase 2/3 randomized controlled trial of dupilumab in adults with bullous pemphigoid: LIBERTY-BP ADEPT. Adv Ther. 2024;41(7):2991-3002. PMID: 38443648.
van Beek N, Holtsche MM, Atefi I, et al. Moderne Diagnostik bullöser Autoimmundermatosen [Modern diagnostics of autoimmune bullous diseases]. Pathologe. 2020;41(4):317-325. PMID: 32542511.
Has C, Bauer JW, Bodemer C, et al. Consensus reclassification of inherited epidermolysis bullosa and other disorders with skin fragility. Br J Dermatol. 2020;183(4):614-627. PMID: 32017015.
Guide SV, Gonzalez ME, Bağcı IS, et al. Trial of beremagene geperpavec (B-VEC) for dystrophic epidermolysis bullosa. N Engl J Med. 2022;387(24):2211-2219. PMID: 36516090.
Nanda A, et al. European S2k guidelines on management of autoimmune blistering diseases in children and adolescents. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40(7):1137-1161. PMID: 41678328.