Trastornos del colágeno: leer la esclerosis dérmica para separar morfea, esclerodermia sistémica, liquen escleroso y sus imitadores, y reconocer las colagenosis atróficas, perforantes y hereditarias
Sobre el capítulo 11, «Disorders of Collagen» (James W. Patterson) · Weedon’s Skin Pathology Essentials, 1.ª ed., 2012
Una biopsia «cuadrada», con dermis engrosada y haces de colágeno apretados, abre un diferencial amplio: morfea, esclerosis sistémica, fascitis eosinofílica, enfermedad injerto contra huésped, fibrosis nefrogénica, escleredema o escleromixedema. Esta lectura enseña a decidir con la profundidad de la esclerosis, el infiltrado, las fibras elásticas, el CD34 y la mucina, y repasa las colagenosis hipertróficas, atróficas, perforantes y hereditarias con lo que ha cambiado desde 2012.
Obra de referencia: Patterson JW, Weedon’s Skin Pathology Essentials, 1.ª ed. (Churchill Livingstone/Elsevier, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 18 min de lectura.
En 20 segundos
- Ante una dermis engrosada con haces de colágeno gruesos, paralelos a la superficie, ojos sobre tres cosas: hasta dónde llega la esclerosis (dermis, hipodermis o fascia), qué infiltrado hay (linfoplasmocitario en la unión dermohipodérmica en la morfea inflamatoria, eosinófilos en la fascia en la fascitis eosinofílica, casi nada en la esclerosis sistémica establecida) y qué pasa con el CD34 de los dendrocitos dérmicos, que se pierde en morfea y esclerodermia y se conserva o aumenta en la fibrosis nefrogénica.
- La biopsia no clasifica a la esclerosis sistémica: lo hacen los criterios ACR/EULAR 2013. Su papel es descartar imitadores, sobre todo escleromixedema, escleredema, fibrosis nefrogénica y esclerosis por fármacos o injerto contra huésped.
- El liquen escleroso genital es la colagenosis con consecuencia oncológica: obliga a buscar neoplasia intraepitelial vulvar independiente de VPH, en la que la IHQ de p53 se ha convertido en la herramienta clave.
Claves de la lectura
La profundidad de la esclerosis orienta más que su intensidad
La morfea en placa afecta sobre todo a dermis reticular; la morfea profunda, la fascitis eosinofílica y la enfermedad injerto contra huésped esclerodermiforme llegan a tabiques hipodérmicos y fascia. Por eso una biopsia superficial con sacabocados puede ser falsamente tranquilizadora. Si la clínica sugiere afectación profunda (piel «en piel de naranja», signo del surco, contracturas), la muestra debe ser en huso e incluir fascia, o apoyarse en resonancia magnética.
Morfea y esclerosis sistémica comparten histología; las separa la clínica y la serología
En ambas hay haces de colágeno engrosados y homogéneos, atrapamiento de glándulas ecrinas con pérdida de su almohadilla grasa, vasos de pared gruesa y desaparición de los dendrocitos CD34+. La morfea suele tener más infiltrado linfoplasmocitario profundo; la esclerosis sistémica precoz, cambios vasculares más llamativos y menos inflamación. Raynaud, capilaroscopia patológica, esclerodactilia y anticuerpos específicos son los que deciden.
El liquen escleroso se reconoce por la banda homogénea subepidérmica y la pérdida de elásticas
La tríada clásica es epidermis atrófica con tapones foliculares, banda papilar hialinizada y edematosa, y un infiltrado linfocitario por debajo. En lesiones precoces predomina una dermatitis de interfase liquenoide con homogeneización incipiente, fácil de confundir con liquen plano. La orceína o Verhoeff muestran desaparición de elásticas en la banda, a diferencia de la morfea, donde se conservan.
Los imitadores de la esclerodermia tienen firmas propias: mucina, fibrocitos o fármacos
Escleromixedema: mucina, fibroblastos muy aumentados y fibrosis en el mismo campo, con gammapatía. Escleredema: dermis gruesa con espacios claros entre haces y mucina variable, sin aumento celular. Fibrosis sistémica nefrogénica: fibrocitos CD34+ abundantes entre haces desordenados, a veces hasta la fascia. Las formas por fármacos (taxanos, bleomicina, inhibidores de puntos de control) imitan morfea o esclerosis sistémica y solo la historia las identifica.
Queloide y cicatriz hipertrófica se separan por el colágeno «queloideo», no por el tamaño
La cicatriz hipertrófica muestra nódulos de miofibroblastos con colágeno fino orientado en paralelo y vasos perpendiculares a la superficie. El queloide añade haces anchos, vítreos e intensamente eosinófilos dispuestos al azar, con poca vascularización. Ambos pueden coexistir en una misma lesión; la ausencia de colágeno queloideo en una biopsia pequeña no excluye queloide clínico.
Atrofia dérmica no es un diagnóstico: hay que buscar la causa en el infiltrado y en el contexto
La atrofodermia de Pasini y Pierini muestra cambios mínimos y su diagnóstico es clínico-patológico, a menudo comparando con piel sana adyacente. En la acrodermatitis crónica atrofiante, el dato que el libro no menciona y más ayuda es el infiltrado rico en células plasmáticas con telangiectasias; la serología de Borrelia suele ser muy positiva. La atrofia por corticoides tópicos es la más frecuente y debe preguntarse siempre.
Las colagenosis hereditarias se diagnostican hoy por genética, no por biopsia cutánea
En el síndrome de Ehlers-Danlos, la osteogénesis imperfecta o los progeroides, la biopsia de piel aporta poco y a veces nada. La clasificación de Ehlers-Danlos de 2017 reconoce trece subtipos con criterios clínicos y genes concretos; la forma vascular (COL3A1) es la que no puede pasarse por alto. El papel del dermatólogo es sospecharlas por cicatrices, fragilidad o laxitud y derivar a genética.
Los trastornos del colágeno, uno a uno
Agrupados por lo que ocurre con el colágeno dérmico: esclerosis, hipertrofia focal, atrofia, eliminación transepidérmica o defecto hereditario.
Espectro de la esclerodermia
Morfea (esclerodermia localizada)
Biopsia cuadrada, plasmocitos en hipodermis- Histología
- Fase inflamatoria: infiltrado linfoplasmocitario perivascular profundo y en la unión dermohipodérmica, a veces con eosinófilos. Fase esclerótica: haces gruesos, homogéneos y paralelos, anejos atrapados, grasa periecrina perdida, elásticas conservadas.
- Claves / IHQ
- Pérdida de dendrocitos CD34+ en la dermis esclerótica; tricrómico realza el colágeno. Biopsia profunda si se sospecha morfea profunda o lineal.
- Clínica
- Placas induradas con centro marfileño y borde liláceo; subtipos limitada, generalizada, lineal (incluida en golpe de sable y hemiatrofia facial), panesclerótica y mixta. Coexistencia con liquen escleroso frecuente. Valorar actividad con LoSCAT.
Esclerosis sistémica
Esclerosis con poca inflamación- Histología
- Similar a la morfea, con infiltrado más escaso y cambios vasculares más prominentes (engrosamiento intimal, luces estrechas); colágeno engrosado de forma sutil en fases iniciales.
- Claves / IHQ
- Pérdida de CD34; la biopsia no forma parte de los criterios ACR/EULAR 2013 y se reserva para dudas con imitadores.
- Clínica
- Formas cutánea limitada (anticentrómero) y difusa (anti-Scl-70, anti-ARN polimerasa III). Raynaud, capilaroscopia patológica, úlceras digitales, calcinosis y riesgo de enfermedad pulmonar intersticial e hipertensión pulmonar.
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Edema dérmico, después esclerosis- Histología
- Lesiones precoces con edema y separación de haces; lesiones tardías superponibles a esclerodermia.
- Claves / IHQ
- IFD con patrón moteado epidérmico de IgG, correlato de anti-U1-RNP a título alto.
- Clínica
- Dedos tumefactos, Raynaud, artritis y miositis; riesgo de hipertensión pulmonar.
Fascitis eosinofílica (síndrome de Shulman)
Fascia engrosada con eosinófilos- Histología
- Engrosamiento y fibrosis de fascia y tabiques hipodérmicos, con linfocitos, plasmocitos y eosinófilos (estos pueden faltar si hubo corticoides). Dermis a menudo poco alterada.
- Claves / IHQ
- Exige biopsia en bloque de piel hasta fascia, idealmente guiada por resonancia. Eosinofilia periférica e hipergammaglobulinemia apoyan.
- Clínica
- Induración simétrica de extremidades que respeta manos, con piel de naranja y signo del surco venoso; puede seguir a ejercicio intenso. Coexistencia con morfea; descartar hemopatías asociadas.
Morfea panesclerótica incapacitante
Esclerosis transmural hasta hueso- Histología
- Fibrosis que abarca dermis, hipodermis, fascia y músculo.
- Claves / IHQ
- En niños con formas graves, considerar estudio genético: se ha descrito una variante de ganancia de función de STAT4.
- Clínica
- Inicio infantil, contracturas, úlceras crónicas y riesgo de carcinoma epidermoide sobre las úlceras.
Esclerosis por otras causas (imitadores)
Enfermedad injerto contra huésped esclerodermiforme
Esclerosis con restos de interfase- Histología
- Patrón morfeiforme o de liquen escleroso, a veces con fascitis; pueden persistir focos de dermatitis de interfase y queratinocitos apoptóticos.
- Claves / IHQ
- Autoanticuerpos de esclerodermia negativos; criterios del consenso NIH para EICH crónica.
- Clínica
- Trasplantados alogénicos; placas diseminadas, signo del surco, contracturas.
Fibrosis sistémica nefrogénica
Muchos fibrocitos CD34+- Histología
- Dermis y tabiques hipodérmicos engrosados por haces desordenados con hendiduras y abundantes células fusiformes; posible calcificación u osificación.
- Claves / IHQ
- Fibrocitos CD34+ y procolágeno I+; a diferencia de la morfea, CD34 está aumentado, no perdido. Puede haber mucina.
- Clínica
- Insuficiencia renal grave expuesta a gadolinio (contraste de resonancia, no de TC, como afirma el libro). Placas leñosas en extremidades, contracturas, afectación sistémica.
Síndrome de la piel rígida
Fibrosis fascial sin inflamación- Histología
- Engrosamiento de dermis profunda, tabiques y fascia sin inflamación.
- Claves / IHQ
- Mutaciones de FBN1 en el dominio de unión a integrinas, con exceso de microfibrillas y de señal TGF-β.
- Clínica
- Induración pétrea congénita o infantil de nalgas y muslos con limitación articular; autoinmunidad negativa.
Esclerosis química, farmacológica y paraneoplásica
Esclerodermiforme sin rasgo propio- Histología
- Indistinguible de esclerosis sistémica o morfea; en la enfermedad de Texier (vitamina K1), fibrosis con paniculitis.
- Claves / IHQ
- El diagnóstico es anamnésico: cloruro de vinilo, sílice, disolventes, taxanos, bleomicina, gemcitabina, inhibidores de puntos de control.
- Clínica
- Placas en relación temporal con la exposición; en la de Texier, distribución en «cartuchera» en nalgas y muslos.
Lipodermatoesclerosis
Septos fibrosos y necrosis membranoquística- Histología
- Paniculitis septal y lobulillar con fibrosis septal, microquistes grasos con membranas festoneadas y cambios de estasis en dermis.
- Claves / IHQ
- Biopsia innecesaria si la clínica es típica; cicatriza mal en esta zona.
- Clínica
- Pierna en «botella de champán invertida» por insuficiencia venosa crónica.
Liquen escleroso
Liquen escleroso
Banda papilar hialina, elásticas ausentes- Histología
- Epidermis atrófica o hiperplásica con tapones foliculares, banda papilar homogénea y pálida, infiltrado linfocitario por debajo; las lesiones iniciales son liquenoides.
- Claves / IHQ
- Elásticas ausentes en la banda. En lesiones genitales con hiperplasia o atipia basal, IHQ de p53 para descartar neoplasia intraepitelial independiente de VPH.
- Clínica
- Anogenital en mujeres posmenopáusicas y en niñas; en el varón, glande y prepucio (antigua balanitis xerótica obliterante). Prurito, fisuras, sinequias, fimosis. Riesgo de carcinoma epidermoide vulvar del orden del 3-7%.
Esclerosis cutánea tras safenectomía
Esclerosis lineal yatrógena- Histología
- Esclerosis dérmica de tipo morfea.
- Claves / IHQ
- Correlación con el trayecto quirúrgico.
- Clínica
- Placas hipopigmentadas induradas a lo largo del trayecto de la vena extirpada.
Colagenosis hipertróficas y nódulos fibrosos
Cicatriz hipertrófica y queloide
Colágeno vítreo eosinófilo en el queloide- Histología
- Hipertrófica: nódulos de miofibroblastos y colágeno fino paralelo, vasos verticales. Queloide: haces anchos hialinos desordenados, escasa vascularización.
- Claves / IHQ
- Los miofibroblastos expresan actina de músculo liso; el colágeno queloideo puede faltar en biopsias pequeñas.
- Clínica
- Queloide: sobrepasa la herida, no regresa, preesternal, hombros y lóbulos; más frecuente en fototipos altos. Hipertrófica: limitada a la herida, mejora con el tiempo.
Nevus de tejido conectivo de tipo colágeno
Haces gruesos en dermis reticular- Histología
- Dermis engrosada por colágeno denso con elásticas normales o reducidas; cambios sutiles que piden comparar con piel normal.
- Claves / IHQ
- Orceína para clasificar el componente predominante (colágeno, elástico, proteoglucanos).
- Clínica
- Placa de Shagreen en la esclerosis tuberosa; colagenomas familiares; colagenomas eruptivos.
Papulosis fibrosa blanca del cuello
Colágeno engrosado, elásticas escasas- Histología
- Foco de colágeno papilar y reticular superficial engrosado con pérdida de elásticas.
- Claves / IHQ
- Se discute su relación con la elastólisis de la dermis papilar de tipo pseudoxantoma elástico.
- Clínica
- Pápulas blanquecinas no foliculares en cuello de ancianos.
Fibroma de tipo nucal (colagenosis nucal)
Colágeno hipocelular sustituye grasa- Histología
- Haces colágenos hipocelulares que atrapan grasa y nervios.
- Claves / IHQ
- Si es múltiple o en joven, pensar en fibroma asociado a Gardner (beta-catenina nuclear) y estudiar APC.
- Clínica
- Induración en nuca de varones; asociación con diabetes y escleredema.
Reumatismo fibroblástico
Miofibroblastos y colágeno arremolinado- Histología
- Proliferación de miofibroblastos con colágeno engrosado en remolino y pérdida de elásticas.
- Claves / IHQ
- Actina de músculo liso positiva.
- Clínica
- Nódulos en manos con poliartritis simétrica de inicio brusco.
Estrías de distensión
Cicatriz fina paralela, elásticas reorientadas- Histología
- Epidermis aplanada, colágeno fino paralelo y elásticas escasas y rectificadas.
- Claves / IHQ
- Elásticas en orceína.
- Clínica
- Embarazo, crecimiento puberal, Cushing y corticoides; de rubras a albas.
Colagenosis atróficas
Aplasia cutis congénita
Ausencia de anejos, dermis laxa- Histología
- Epidermis ausente o adelgazada, dermis fina y desorganizada sin anejos.
- Claves / IHQ
- El signo del collar de pelo obliga a descartar disrafia o tejido neural ectópico con imagen.
- Clínica
- Vértex en el 70%; asociada a Adams-Oliver, epidermólisis ampollosa (Bart), feto papiráceo y metimazol.
Hipoplasia dérmica focal (Goltz)
Grasa en dermis papilar- Histología
- Dermis muy fina con adipocitos que llegan a la epidermis.
- Claves / IHQ
- Mutaciones de PORCN, ligado al X dominante.
- Clínica
- Lesiones blaschkoides atróficas, papilomas periorificiales, sindactilia y coloboma; casi siempre mujeres.
Atrofodermia de Pasini y Pierini y de Moulin
Dermis fina con poca inflamación- Histología
- Dermis reducida con colágeno algo homogéneo y discreto infiltrado perivascular.
- Claves / IHQ
- Biopsia comparada con piel sana; puede considerarse morfea superficial atrófica.
- Clínica
- Placas deprimidas grisáceas en espalda (Pasini-Pierini) o lineales blaschkoides (Moulin).
Acrodermatitis crónica atrofiante
Plasmocitos y telangiectasias- Histología
- Epidermis y dermis atróficas, telangiectasias e infiltrado con abundantes células plasmáticas; pérdida de anejos.
- Claves / IHQ
- Serología IgG frente a Borrelia muy positiva; PCR en tejido como apoyo.
- Clínica
- Fase tardía de borreliosis europea (B. afzelii) en extremidades distales; placas violáceas y después atrofia «en papel de fumar».
Atrofia por corticoides y queratosis pilar atrófica
Atrofia sin inflamación- Histología
- Corticoides: epidermis fina, dermis reticular reducida, telangiectasias. Queratosis pilar atrófica: tapones foliculares con atrofia de folículo y glándula sebácea.
- Claves / IHQ
- Anamnesis de corticoides potentes u oclusión.
- Clínica
- Uleritema ofriógenes, queratosis folicular espinulosa decalvante y atrofodermia vermiculata como formas de queratosis pilar atrófica.
Colagenosis perforantes y hereditarias
Colagenosis perforante reactiva y dermatosis perforante adquirida
Colágeno basófilo atravesando la epidermis- Histología
- Depresión epidérmica en copa con tapón de paraqueratosis, detritos y colágeno basófilo verticalizado que atraviesa el epitelio.
- Claves / IHQ
- Tricrómico confirma colágeno; elásticas negativas (diferencia con elastosis perforante serpiginosa).
- Clínica
- Forma infantil hereditaria rara; forma adulta adquirida en diabetes con nefropatía y diálisis, muy pruriginosa.
Condrodermatitis nodular del hélix
Úlcera sobre colágeno necrobiótico y cartílago- Histología
- Úlcera central con hiperplasia epidérmica, colágeno degenerado y tejido de granulación sobre pericondrio y cartílago alterado.
- Claves / IHQ
- Biopsia si hay duda con carcinoma.
- Clínica
- Nódulo doloroso en hélix o antihélix del lado en que se duerme; descarga de presión.
Síndrome de Ehlers-Danlos
Biopsia poco útil, genética decisiva- Histología
- A menudo normal o con haces finos; microscopia electrónica con fibrillas en «coliflor» en el tipo clásico.
- Claves / IHQ
- Clasificación 2017: trece subtipos; clásico (COL5A1/2), vascular (COL3A1), hipermóvil (sin gen conocido), similar al clásico (tenascina X), dermatosparaxis (ADAMTS2).
- Clínica
- Hiperlaxitud, cicatrices atróficas en «boca de pez», hematomas; en el vascular, piel fina translúcida y rotura arterial o visceral.
Osteogénesis imperfecta, Marfan y progeroides
Diagnóstico clínico-genético- Histología
- Inespecífica: dermis fina o hialinizada, anejos atróficos.
- Claves / IHQ
- Progeria (LMNA), Werner (WRN), Rothmund-Thomson (RECQL4), Cockayne (ERCC6/ERCC8), dermopatía restrictiva (ZMPSTE24).
- Clínica
- Fragilidad ósea con escleras azules; estrías y hábito marfanoide; envejecimiento precoz, poiquilodermia y riesgo de sarcomas.
Contrastes que resuelven la duda
Los diferenciales que más se repiten ante una dermis esclerótica o atrófica.
Morfea frente a liquen escleroso
- Nivel
- Morfea: dermis reticular e hipodermis. Liquen escleroso: dermis papilar.
- Colágeno
- Morfea: haces engrosados y apretados. Liquen escleroso: banda edematosa y homogénea pálida.
- Elásticas
- Conservadas en morfea; ausentes en la banda del liquen escleroso.
- Epidermis
- Normal en morfea; atrófica con tapones foliculares en liquen escleroso.
- Nota
- Pueden coexistir en la misma placa; se informa el hallazgo dominante.
Morfea o esclerosis sistémica frente a fibrosis sistémica nefrogénica
- Celularidad
- Baja en morfea y esclerosis sistémica; alta en fibrosis nefrogénica.
- CD34
- Perdido en morfea y esclerosis sistémica; fibrocitos CD34+ abundantes en fibrosis nefrogénica.
- Infiltrado
- Linfoplasmocitario en morfea; escaso en fibrosis nefrogénica.
- Contexto
- Insuficiencia renal grave y gadolinio en fibrosis nefrogénica.
Esclerodermia frente a escleredema y escleromixedema
- Mucina
- Ausente o mínima en esclerodermia; entre haces en escleredema; abundante en escleromixedema.
- Fibroblastos
- No aumentados en esclerodermia ni escleredema; muy aumentados en escleromixedema.
- Haces
- Apretados en esclerodermia; separados por espacios claros en escleredema.
- Clínica
- Raynaud y autoanticuerpos en esclerodermia; nuca y espalda en diabético en escleredema; pápulas y gammapatía en escleromixedema.
Fascitis eosinofílica frente a morfea profunda
- Nivel
- Fascia en fascitis eosinofílica; hipodermis y fascia superficial en morfea profunda.
- Eosinófilos
- Frecuentes en fascitis (si no hubo corticoides); escasos en morfea profunda.
- Clínica
- Extremidades con manos respetadas y signo del surco en fascitis; placas únicas o pocas en morfea profunda.
- Nota
- Se solapan; muchos autores las consideran un espectro.
Cicatriz hipertrófica frente a queloide
- Colágeno
- Fino y paralelo en hipertrófica; haces anchos vítreos desordenados en queloide.
- Vasos
- Verticales y abundantes en hipertrófica; escasos en queloide.
- Evolución
- Mejora en hipertrófica; persiste y recidiva tras exéresis en queloide.
Qué haría en consulta
Situaciones habituales en las que la histología cambia lo que se hace.
Siuna placa indurada del tronco con biopsia de esclerosis dérmica y paciente sin Raynaud
Lo trataría como morfea: exploración capilaroscópica, ANA y anticuerpos específicos si hay datos sistémicos, y medición de actividad con LoSCAT. Si la placa es limitada, corticoide o tacrolimus tópico y fototerapia UVA1; si es generalizada, lineal o profunda, metotrexato. No pediría más biopsias para «confirmar» si la clínica es típica.
Siun niño con morfea lineal en cara o una extremidad
Asumiría riesgo funcional y lo derivaría a una unidad con reumatología pediátrica: resonancia cerebral en golpe de sable con clínica neurológica u ocular, valoración ortopédica y metotrexato precoz según la guía S2k. La biopsia solo si hay dudas; el tiempo de tratamiento importa más que la confirmación histológica.
Siuna biopsia vulvar de liquen escleroso con hiperplasia epidérmica, paraqueratosis o atipia basal
Pediría al patólogo que valore neoplasia intraepitelial vulvar independiente de VPH con p53 (patrón mutado) y p16 para excluir lesión asociada a VPH. Si hay placa engrosada o úlcera persistente con tratamiento, nueva biopsia dirigida. Mantendría corticoide ultrapotente a largo plazo y seguimiento indefinido.
Siuna induración simétrica de antebrazos y piernas con manos respetadas y eosinofilia
Sospecharía fascitis eosinofílica: resonancia para localizar fascia afectada y biopsia en bloque hasta fascia. Hemograma, proteinograma e inmunofijación para descartar hemopatía. Corticoides sistémicos precoces con metotrexato como ahorrador, y fisioterapia desde el inicio; la demora terapéutica deja contracturas y secuelas permanentes.
Siun paciente en diálisis con placas leñosas en piernas tras una resonancia
Pediría biopsia profunda con CD34 buscando fibrosis sistémica nefrogénica, revisaría qué gadolinio recibió y avisaría a radiología y nefrología. El tratamiento es pobre; la mejora de la función renal (trasplante) es lo que más ayuda. Desde que se usan contrastes de grupo II el riesgo es mínimo.
Siun paciente con hiperlaxitud, cicatrices atróficas anchas y hematomas fáciles
No biopsiaría para diagnosticar Ehlers-Danlos. Revisaría antecedentes de rotura arterial, intestinal o uterina, aplicaría los criterios de 2017 y derivaría a genética con panel; la sospecha de forma vascular cambia la vigilancia arterial, el consejo reproductivo y el manejo quirúrgico, y conviene anotarla en la historia antes de cualquier procedimiento invasivo.
Perlas de examen y de consulta
◆Biopsia cuadrada en el portaobjetos: piense en esclerosis
Cuando el cilindro conserva los bordes rectos y la dermis llega casi al fondo sin grasa, la esclerosis está presente aunque las fibras parezcan normales. Compare el grosor con lo esperable para la región.
◆Glándula ecrina sin grasa alrededor es esclerosis hasta que se demuestre lo contrario
La pérdida de la almohadilla adiposa periecrina y el atrapamiento de las glándulas en colágeno denso es uno de los signos más reproducibles de morfea y esclerosis sistémica, útil en biopsias pequeñas.
◆CD34 ayuda en ambas direcciones
Se pierde en morfea y esclerosis sistémica y se conserva o aumenta en fibrosis nefrogénica, escleredema y dermatofibroma. Un CD34 dérmico normal en una supuesta morfea obliga a revisar el diagnóstico.
◆Liquen escleroso precoz se parece a liquen plano
Una interfase liquenoide genital con edema papilar incipiente y elásticas disminuidas debe hacer pensar en liquen escleroso inicial, no en liquen plano; ambos pueden además coexistir. La orceína y la búsqueda de tapones foliculares suelen inclinar la balanza.
◆En la acrodermatitis crónica atrofiante, busque plasmocitos
Una atrofia dérmica acral con telangiectasias y células plasmáticas es Borrelia hasta que se demuestre lo contrario; la serología IgG casi siempre es positiva y el tratamiento antibiótico detiene la progresión.
◆El gadolinio es contraste de resonancia, no de TC
El libro asocia la fibrosis nefrogénica a contraste de TC: es un error. La historia que importa es la de resonancias con gadolinio en insuficiencia renal grave, sobre todo con agentes lineales antiguos y antes de 2010.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2022) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
ClasificaciónLa esclerosis sistémica se clasifica con criterios ACR/EULAR 2013 y la biopsia queda para los imitadores
El capítulo trata la esclerosis sistémica como un patrón histológico y aporta porcentajes de anticuerpos de la época. Hoy la clasificación usa los criterios ACR/EULAR 2013: el engrosamiento cutáneo de los dedos proximal a las metacarpofalángicas basta, y el resto suma puntos (esclerodactilia, úlceras, telangiectasias, capilaroscopia, hipertensión pulmonar o enfermedad intersticial, Raynaud y anticuerpos anticentrómero, anti-Scl-70 o anti-ARN polimerasa III). La histología no puntúa. Las revisiones recientes reservan la biopsia para separar escleromixedema, escleredema, fibrosis nefrogénica y formas por fármacos.
Fuentes: van den Hoogen F, et al. Arthritis Rheum. 2013. PMID: 24122180. Rongioletti F, et al. G Ital Dermatol Venereol. 2018. PMID: 29368844. Kalantari Y, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2025. PMID: 41030177.TerapéuticaLa morfea se trata según subtipo, actividad y profundidad, con metotrexato como eje de las formas graves
El libro no aborda el tratamiento. La guía alemana S2k de 2024 clasifica la esclerodermia localizada en formas limitada, generalizada, lineal y mixta, insiste en que no progresa a esclerosis sistémica y recomienda corticoides tópicos y fototerapia en las limitadas, y metotrexato, con o sin corticoides sistémicos en fase activa, en las graves o con afectación musculoesquelética. Micofenolato y abatacept son la segunda línea. En la fascitis eosinofílica la biopsia hasta fascia sigue siendo imprescindible y el metotrexato reduce el daño residual.
Fuentes: Kreuter A, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2024. PMID: 38426689. Mertens JS, et al. Am J Clin Dermatol. 2017. PMID: 28303481.MolecularAlgunas esclerosis «idiopáticas» tienen hoy base genética: FBN1 y STAT4
En 2012 el síndrome de la piel rígida se describía como una distrofia fascial de causa incierta. En 2010 se demostró que lo causan mutaciones de FBN1 en el dominio que media la unión a integrinas, con exceso de microfibrillas y aumento de la señal TGF-β, un mecanismo que conecta con la esclerosis sistémica. En 2023 se identificó una variante de ganancia de función de STAT4 en familias con morfea panesclerótica incapacitante, con respuesta al inhibidor de JAK ruxolitinib: un ejemplo de cómo un fenotipo esclerosante grave infantil merece estudio genético.
Fuentes: Loeys BL, et al. Sci Transl Med. 2010. PMID: 20375004. Baghdassarian H, et al. N Engl J Med. 2023. PMID: 37256972.OncologíaEl liquen escleroso vulvar se vigila como lesión precursora y p53 identifica a las pacientes de riesgo
El capítulo dice que el carcinoma epidermoide aparece «raramente». En un registro neerlandés de más de 3.000 mujeres, la incidencia acumulada de carcinoma vulvar fue del 6,7%, y mucho mayor si coexistía neoplasia intraepitelial. La 5.ª ed. de la OMS de tumores genitales femeninos separa la neoplasia intraepitelial vulvar independiente de VPH (antes «diferenciada»), de diagnóstico difícil, en la que el patrón mutado de p53 es el marcador más útil; en liquen escleroso, p53 mutado y la metilación de un panel génico se asocian a progresión. La guía británica recomienda corticoide ultrapotente mantenido y seguimiento.
Fuentes: Bleeker MCG, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2016. PMID: 27257093. Voss FO, et al. Mod Pathol. 2024. PMID: 38925253. Lewis FM, et al. Br J Dermatol. 2018. PMID: 29313888.PrevenciónLa fibrosis sistémica nefrogénica es hoy excepcional gracias a los contrastes de grupo II
En 2012 la fibrosis nefrogénica era una entidad emergente. El consenso del American College of Radiology y la National Kidney Foundation clasifica los contrastes con gadolinio por riesgo; con los agentes macrocíclicos de grupo II el riesgo en insuficiencia renal avanzada es tan bajo que no justifica negar una resonancia necesaria. Para el dermatopatólogo, la entidad sigue siendo un diagnóstico diferencial en pacientes antiguos o con exposiciones a agentes de grupo I, y el CD34 con abundantes fibrocitos sigue siendo la clave.
Fuente: Weinreb JC, et al. Radiology. 2021. PMID: 33170103.NomenclaturaEhlers-Danlos tiene trece subtipos definidos por gen desde 2017
La tabla del libro mezcla nomenclatura antigua (tipos 1 y 2) y sitúa la tenascina X dentro del tipo clásico. La clasificación internacional de 2017 reconoce trece subtipos con criterios mayores y menores: clásico (COL5A1/2), similar al clásico (TNXB), cardiovalvular, vascular (COL3A1), hipermóvil (el único sin gen conocido), artrocalasia, dermatosparaxis (ADAMTS2), cifoescoliótico (PLOD1 o FKBP14) y otros. La confirmación es molecular, salvo en el hipermóvil, que es clínica. Además, el síndrome de Winchester se atribuye hoy a MMP14, no a MMP2.
Fuente: Malfait F, et al. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2017. PMID: 28306229.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
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Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
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