Lectura clínica de DermRX · Capítulo 87
Alopecia focal: decidir si el folículo está en peligro
Una placa sin pelo puede ser reversible o reflejar destrucción folicular. La búsqueda de orificios, inflamación y rotura del tallo orienta la primera decisión.
En un minuto
- La desaparición de orificios foliculares hace sospechar alopecia cicatricial y exige evaluación pronta.
- Escama y pelos rotos, especialmente en niños, obligan a considerar tiña del cuero cabelludo.
- Una placa lisa puede ser alopecia areata, pero se interpreta junto con tricoscopia y contexto.
- Las prácticas de tracción pueden producir pérdida reversible al inicio y cicatricial si continúan.
Cómo orientar el razonamiento
Separar caída y rotura
Se pregunta por comienzo, progresión, dolor, picor, peinados, productos y manipulación. Los pelos de distintas longitudes pueden indicar rotura por tracción, infección o arrancamiento. Conviene explorar toda la cabeza, cejas, pestañas, barba y uñas, porque la distribución cambia el diferencial. La tricoscopia añade detalles de tallos y folículos que pueden no verse en una imagen general. La entrevista debe evitar culpar a la persona por sus cuidados o por hábitos difíciles de controlar.
Reconocer una placa no cicatricial
La alopecia areata suele producir placas lisas con orificios conservados y puede acompañarse de pelos afilados, puntos negros o cambios ungueales. Ningún signo aislado sustituye la interpretación conjunta. La tiña añade con frecuencia escama, pelos rotos y a veces adenopatías o inflamación marcada. Se confirma con muestras micológicas cuando corresponde y necesita tratamiento adecuado del folículo; no debe tratarse como una simple descamación superficial ni demorarse ante una placa inflamatoria dolorosa.
Detectar inflamación que destruye folículos
El liquen planopilar puede mostrar escama y eritema perifolicular en bordes activos. El lupus discoide puede producir tapones, atrofia y dispigmentación. La alopecia frontal fibrosante modifica la línea capilar y puede afectar cejas; la central centrífuga cicatricial suele comenzar en vértex. Pústulas, costras y pelos agrupados orientan a procesos neutrofílicos. Estas pautas ayudan a seleccionar una biopsia, que debe tomarse de una zona activa representativa y no únicamente de la cicatriz final.
Acordar objetivos realistas
En alopecias cicatriciales, el objetivo principal es detener actividad y preservar folículos restantes; recuperar pelo en áreas destruidas puede no ser posible. En formas no cicatriciales, el tratamiento depende de causa, extensión, edad y repercusión personal. El apoyo emocional y las opciones de cobertura pueden ser útiles durante el estudio y la recuperación. Las analíticas se seleccionan por síntomas y contexto; no toda placa areata requiere un rastreo autoinmune amplio.
Con qué se confunde
| Posibilidad | Pista que orienta | Qué comprobar |
|---|---|---|
| Alopecia areata | Placa lisa con orificios conservados y signos tricoscópicos compatibles. | Valorar extensión, actividad e impacto. |
| Tiña del cuero cabelludo | Escama y pelos rotos, posible inflamación o adenopatías. | Muestras micológicas y tratamiento dirigido. |
| Alopecia por tracción | Patrón relacionado con tensión crónica del peinado. | Eliminar tracción y evaluar cicatrización. |
| Tricotilomanía | Áreas irregulares con pelos de diferentes longitudes. | Confirmar patrón y ofrecer abordaje respetuoso. |
| Liquen planopilar o alopecia frontal fibrosante | Pérdida de orificios y actividad perifolicular. | Biopsia seleccionada y control inflamatorio. |
| Lupus discoide o alopecia pustulosa cicatricial | Tapones y dispigmentación, o pústulas y pelos agrupados. | Confirmación clínica, histológica y microbiológica según patrón. |
Cuál es el siguiente paso
- Registrar cronología, síntomas, peinados, contactos y tratamientos previos.
- Examinar pelo, piel, cejas, pestañas y uñas; diferenciar caída de rotura.
- Realizar tricoscopia y clasificar provisionalmente como cicatricial o no cicatricial.
- Seleccionar micología o biopsia de un borde activo si el diagnóstico lo requiere.
- Acordar tratamiento y seguimiento fotográfico con objetivos de actividad, densidad y bienestar.
Cuándo cambia la prioridad
- Pérdida progresiva de orificios foliculares con dolor o inflamación.
- Placa tumefacta supurativa, fiebre o adenopatías dolorosas.
- Retroceso rápido de línea capilar o pérdida de cejas con signos inflamatorios.
Errores que conviene evitar
- Esperar meses ante una alopecia cicatricial activa.
- Biopsiar solo el centro totalmente fibrosado de una placa.
- Considerar toda alopecia en placas como areata sin buscar escama.
Fuentes y alcance
- Hsiao JL, Shi VY, Worswick SD. Decision-Making in Dermatology. 1.ª ed. Elsevier; 2026.
Capítulo 87: Alopecia focal. Fuente de partida para esta síntesis editorial.
- BAD: Alopecia areata
Contraste de diagnóstico, variabilidad y repercusión personal de alopecia areata.
El alcance de cada fuente se indica junto a ella. El contraste documental no equivale a revisión clínica integral. Consulta la metodología de DermRX.