Lectura clínica de DermRX · Capítulo 23
Úlceras acrales: perfusión, sensibilidad y riesgo sistémico
Las úlceras de manos y pies requieren estudiar simultáneamente circulación y sensibilidad. La localización distal no autoriza a asumir una única causa vascular ni a atribuir toda lesión al pie diabético.
En un minuto
- La neuropatía puede hacer indolora una lesión isquémica o infectada.
- Los pulsos palpables no excluyen toda alteración de la microcirculación digital.
- Úlceras digitales con Raynaud o esclerodactilia plantean conectivopatía.
- Una lesión plantar persistente o pigmentada necesita excluir melanoma y carcinoma.
Cómo orientar el razonamiento
El primer mapa es neurovascular
Compare color, temperatura, relleno capilar, pulsos y sensibilidad, y examine deformidades y zonas de carga. Pregunte por dolor de reposo, tabaquismo, diabetes, frío, procedimientos arteriales y enfermedad renal. La evaluación objetiva puede requerir índice tobillo-brazo, presiones digitales u otras pruebas según el territorio y la fiabilidad de las mediciones; una herida que no cicatriza merece valorar perfusión real.
La distribución orienta causas concretas
Un punto plantar bajo callo favorece presión y neuropatía, sin excluir isquemia concomitante. Úlceras en pulpejos, esclerodactilia y cambios periungueales sugieren esclerosis sistémica. Pápulas palmares dolorosas y ulceraciones sobre signos de dermatomiositis justifican estudio especializado, atendiendo a tos o disnea. El dedo azul con livedo tras instrumentación arterial plantea embolización, incluso si algunos pulsos permanecen conservados.
No perder infección ni tumor
Una lesión solitaria de mano tras contacto con ganado plantea orf; otros viajes o inoculaciones orientan microbiología específica. El borde doloroso socavado puede sugerir pioderma, pero no elimina la necesidad de excluir infección. Una úlcera plantar persistente, una placa multicolor o un nódulo que sangra requiere biopsia, incluyendo melanoma amelanótico entre las posibilidades. La lesión nueva debe juzgarse por sí misma aunque exista diabetes de larga evolución.
Con qué se confunde
| Posibilidad | Pista que orienta | Qué comprobar |
|---|---|---|
| Úlcera neuropática por presión | Callo y pérdida sensitiva en un punto de apoyo. | Evaluar descarga, infección y perfusión concomitante. |
| Isquemia arterial | Necrosis distal, dolor de reposo, frialdad o alteración hemodinámica. | Solicitar valoración vascular prioritaria según gravedad. |
| Esclerosis sistémica | Úlceras digitales con Raynaud, esclerodactilia o cambios capilares. | Investigar afectación vascular y sistémica en coordinación con reumatología. |
| Dermatomiositis ulcerativa | Úlceras sobre Gottron o pápulas palmares dolorosas. | Valorar subtipo y afectación pulmonar, especialmente si hay disnea. |
| Embolia, vasculitis o calcifilaxis | Púrpura retiforme, livedo, dolor intenso o contexto renal y vascular. | Organizar estudio urgente dirigido y decidir biopsia según riesgo. |
| Neoplasia o infección de inoculación | Lesión solitaria persistente, pigmentada, sangrante o ligada a exposición. | Obtener tejido o microbiología según morfología y antecedentes. |
Cuál es el siguiente paso
- Descartar isquemia aguda y infección invasiva antes de planificar curas.
- Examinar por separado perfusión, sensibilidad y presión en ambos miembros.
- Relacionar distribución con diabetes, Raynaud, conectivopatía, procedimientos y exposiciones.
- Solicitar pruebas vasculares objetivas y elegir biopsia o cultivo cuando estén indicados.
- Revisar cicatrización y derivar lesiones persistentes, discordantes o con riesgo de pérdida tisular.
Cuándo cambia la prioridad
- Cambio brusco de color y temperatura con dolor, debilidad o pérdida sensitiva.
- Gangrena, dolor de reposo o herida que progresa pese a cuidados adecuados.
- Úlceras con fiebre, celulitis o afectación profunda en pie diabético.
- Ulceraciones compatibles con dermatomiositis acompañadas de tos o disnea nueva.
Errores que conviene evitar
- No atribuir a picadura de araña una úlcera sin exposición verosímil.
- No descartar melanoma porque la lesión plantar no sea negra.
- No interpretar ausencia de dolor o un pulso conservado como exclusión de riesgo vascular.
Fuentes y alcance
- Hsiao JL, Shi VY, Worswick SD. Decision-Making in Dermatology. 1.ª ed. Elsevier; 2026.
Capítulo 23: Úlceras acrales. Fuente de partida para esta síntesis editorial.
- American College of Cardiology · Pie y enfermedad arterial periférica
Análisis de 2025 de la guía ACC/AHA 2024: perfusión objetiva, pérdida tisular y evaluación multidisciplinar; consultado 17-10-2026.
- American College of Rheumatology · Miopatías inflamatorias
Contraste de debilidad proximal, disfagia, síntomas respiratorios y estudio dirigido; consultado 17-10-2026.
- National Cancer Institute · Melanoma
Contraste de evaluación de lesión cambiante y diagnóstico histológico; consultado 17-10-2026.
El alcance de cada fuente se indica junto a ella. El contraste documental no equivale a revisión clínica integral. Consulta la metodología de DermRX.