Prurito crónico, del mecanismo a la consulta: cómo encuadrarlo, qué estudiar sin lesiones visibles y qué tratar con fármacos dirigidos

Siun varón de 68 años con prurito generalizado de cuatro meses, piel sin lesiones primarias, pérdida de 5 kg y sudoración nocturna

No pautaría antihistamínicos sin estudio. Exploraría ganglios, hígado, bazo, mamas y recto y pediría hemograma con fórmula, VSG, LDH, ferritina, función renal y hepática con fosfatasa alcalina y GGT, TSH, glucemia, proteinograma, sistemático de orina, serologías de VIH y VHC y radiografía de tórax. Los síntomas B justifican TC toracoabdominopélvica y derivación preferente a hematología aunque la analítica sea normal. Revisaría además toda la medicación del último año. Mientras tanto indicaría emolientes y, si el sueño se resiente, mirtazapina 15 mg por la noche fuera de ficha técnica. Revisaría al paciente en cuatro a seis semanas con escala numérica y, si no aparece causa, repetiría la evaluación a los seis meses.

Siuna mujer de 52 años con picor palmoplantar nocturno, fosfatasa alcalina el triple del límite y anticuerpos antimitocondriales positivos

Sospecharía colangitis biliar primaria y la derivaría a hepatología para iniciar ácido ursodesoxicólico, que mejora la evolución hepática pero apenas el picor. Para el prurito empezaría con colestiramina 4 g por la mañana, subiendo hasta 16 g/día y separándola cuatro horas del resto de fármacos. Si no basta, hepatología puede añadir bezafibrato 400 mg/día fuera de ficha, controlando creatinina y transaminasas, o rifampicina 150-300 mg/día con analítica hepática periódica, y después naltrexona en escalada lenta o sertralina. Si la respuesta bioquímica al ursodesoxicólico es insuficiente, seladelpar o elafibranor pueden mejorar a la vez la bioquímica y el picor. Mediría la intensidad con escala numérica en cada visita.

Siun paciente en hemodiálisis con prurito intenso de espalda y brazos que no mejora con emolientes ni antihistamínicos

Coordinaría con nefrología la revisión de la dosis de diálisis, el fósforo, el calcio, la PTH y la ferritina, y descartaría escabiosis, penfigoide y toxicodermia. Retiraría los antihistamínicos si no aportan beneficio y mantendría emolientes. Como tratamiento específico propondría difelikefalina 0,5 µg/kg intravenosa al final de cada sesión, que en España solo puede obtenerse como medicamento en situaciones especiales porque no está comercializada, o gabapentina 100 mg tras cada diálisis fuera de ficha técnica, subiendo con cautela por el riesgo de somnolencia y caídas. La UVB de banda estrecha tres veces por semana es una alternativa razonable. Valoraría la respuesta a las cuatro semanas con escala numérica y recordaría que el trasplante renal es el tratamiento curativo.

Siuna mujer de 45 años con nódulos excoriados en brazos y piernas desde hace dos años, antecedentes de dermatitis atópica y picor de 9 sobre 10

Haría biopsia de un nódulo con inmunofluorescencia directa para descartar penfigoide nodular y pediría hemograma, función renal y hepática, TSH, ferritina y serologías de VIH, VHB y VHC. Con diagnóstico de prurigo nodular moderado o grave y fracaso de corticoides potentes en oclusión, infiltraciones y fototerapia, pasaría a tratamiento sistémico dirigido: dupilumab 600 mg de carga y 300 mg cada dos semanas, que además cubre la dermatitis atópica, o nemolizumab con pauta mensual según peso, teniendo en cuenta los criterios de financiación del hospital. Metotrexato o ciclosporina quedan como alternativas si no hay acceso. Mantendría emolientes y evaluaría picor, sueño y número de nódulos a las 16 semanas.

Siun hombre de 55 años con picor y quemazón en ambos antebrazos que empeora en verano y mejora al aplicarse hielo

Pensaría en prurito braquiorradial. Preguntaría por cervicalgia, parestesias o pérdida de fuerza y exploraría reflejos, fuerza y sensibilidad; al ser bilateral, solicitaría resonancia cervical para descartar estenosis foraminal o un proceso expansivo. Indicaría fotoprotección estricta de los antebrazos con ropa y fotoprotector, capsaicina en crema varias veces al día durante al menos dos semanas, avisando de la quemazón inicial, y frío local en las crisis. Si no responde, añadiría gabapentina en escalada desde 300 mg nocturnos o pregabalina 75 mg nocturnos, fuera de ficha técnica. Derivaría a columna si la resonancia muestra compresión significativa y revisaría en dos meses.

Siuna gestante de 32 semanas con picor intenso en palmas y plantas, sin lesiones y con transaminasas algo elevadas

Sospecharía colestasis intrahepática del embarazo y pediría ácidos biliares séricos y perfil hepático completo, comunicándolo ese mismo día a obstetricia. Con cifras de 100 µmol/l o más, el riesgo de muerte fetal intrauterina justifica plantear la finalización de la gestación según los protocolos obstétricos; con cifras menores, la vigilancia con determinaciones repetidas permite tranquilizar a la paciente. El ácido ursodesoxicólico puede aliviar el picor, aunque no reduce los resultados perinatales adversos. Añadiría emolientes con mentol al 1 % y loratadina o cetirizina si el picor impide dormir, y descartaría otras dermatosis del embarazo si apareciesen lesiones periumbilicales o ampollas.

Siuna mujer de 60 años con picor intenso de 10 a 30 minutos tras cada ducha, sin habones, hematocrito en el límite alto y plaquetas de 480.000/µl

Pensaría en prurito acuagénico como manifestación de una neoplasia mieloproliferativa. Pediría hemograma repetido, ferritina, LDH, eritropoyetina y mutación JAK2 V617F, ampliando a exón 12 y CALR si fuera negativa, y la derivaría a hematología de forma preferente. Para el síntoma recomendaría ducha breve con agua templada, secado sin frotar y bicarbonato en el agua; los antihistamínicos aportan poco. Si el picor persiste, valoraría con hematología aspirina en dosis bajas, paroxetina 20 mg/día o UVB de banda estrecha, y en policitemia vera resistente o intolerante a hidroxiurea el ruxolitinib suele aliviar el prurito de forma marcada. Advertiría de que las flebotomías pueden empeorarlo por ferropenia.

Siun varón de 82 años en una residencia con picor generalizado de dos meses, piel seca y otros residentes con picor

Antes de atribuirlo a la xerosis buscaría escabiosis con dermatoscopia de manos, muñecas, cintura y genitales y raspado si es posible; la presencia de residentes afectados basta para tratar como brote. Pautaría permetrina al 5 % de cuello a pies, repetida a la semana, o ivermectina oral 200 µg/kg en dos dosis separadas siete días, autorizada en España, tratando a la vez a residentes y personal en contacto y lavando ropa a 60 °C. Revisaría la medicación, pediría analítica básica y, si aparecieran placas urticariformes, biopsia para penfigoide. Mantendría emolientes dos veces al día, evitaría hidroxicina y revisaría a las cuatro semanas, explicando que el picor puede persistir varias semanas tras curar la infestación.