Dermatitis de contacto irritativa: del daño de barrera y la quemadura química al eccema crónico de manos, paso a paso

Siuna enfermera de 26 años con eccema en dorso de manos y espacios interdigitales desde que trabaja en planta, con dermatitis atópica en la infancia

Cuantificaría lavados diarios, horas con guantes, uso de solución alcohólica y tareas domésticas, y haría pruebas epicutáneas con la serie basal europea, gomas y sus productos de higiene para no pasar por alto una alergia. Le explicaría que la fricción con solución alcohólica irrita menos que el agua y el jabón cuando no hay suciedad visible, indicaría guantes de nitrilo sin polvo con forro de algodón durante el menor tiempo posible y emoliente graso tras cada lavado y al final del turno. Trataría el brote con furoato de mometasona una vez al día durante tres o cuatro semanas y mantenimiento dos días por semana. Implicaría al servicio de prevención y la revisaría en dos o tres meses; si evolucionara a dermatitis atópica moderada o grave, valoraría dupilumab o tralokinumab.

Siun albañil con dolor y ampollas en dorso de pies y tobillos tras una jornada con cemento húmedo dentro de las botas

Lo trataría como quemadura alcalina: retirada de calzado y calcetines, irrigación abundante y prolongada con agua templada y valoración de la profundidad, sabiendo que estas lesiones suelen ser más profundas de lo que aparentan y progresan durante días. Curaría con apósitos permeables al vapor, antibiótico tópico en las erosiones y revisiones cada dos o tres días, y derivaría a cirugía plástica o a la unidad de quemados si hubiera espesor total, necrosis extensa o afectación articular. Revisaría el estado de vacunación antitetánica y lo comunicaría como accidente de trabajo. Si después quedara eccema crónico en manos o pies, haría pruebas epicutáneas con dicromato potásico y aditivos de gomas del calzado.

Siuna peluquera de 34 años con eccema crónico de manos, pruebas epicutáneas sin relevancia y recaídas pese a protección y corticoides potentes

Comprobaría que las pruebas incluyeron la serie de peluquería y sus productos, y revisaría si usa guantes al lavar, teñir y aplicar espumas o geles. Con IGA-CHE 4 y fracaso de un corticoide potente y de tacrolimus tópico, propondría delgocitinib en crema 20 mg/g dos veces al día, financiado en España en esta situación con dispensación hospitalaria, y valoraría la respuesta a las 12-16 semanas, pasando después a uso a demanda. Si el eccema fuera hiperqueratósico y grave, la alitretinoína 30 mg/día sería alternativa con programa de prevención de embarazo y control de lípidos y tiroides. Coordinaría con el servicio de prevención la adaptación del puesto y documentaría la sospecha de enfermedad profesional.

Siun operario que manipula ácido fluorhídrico diluido y acude seis horas después por dolor intenso en dos pulpejos con piel casi normal

No minimizaría la escasa lesión visible, porque el dolor desproporcionado es el signo de penetración del fluoruro. Irrigaría de nuevo con abundante agua, retiraría guantes y anillos y aplicaría gluconato cálcico en gel al 2,5 % con masaje repetido, cubierto con un guante de látex o nitrilo, hasta que ceda el dolor. Pediría calcio iónico, magnesio, potasio y electrocardiograma si la exposición fuera concentrada, extensa o con síntomas. Si el dolor persistiera, derivaría con urgencia a un centro con experiencia para infiltración local o perfusión regional intraarterial de gluconato cálcico y valoración de la lámina ungueal. Revisaría a las 24 y 48 horas porque la necrosis puede progresar, y comunicaría el accidente de trabajo.

Siuna mujer de 30 años con escozor facial con casi todos los cosméticos, sin lesiones visibles y sin antecedentes alérgicos

Le explicaría que cumple la definición consensuada de piel sensible: sensaciones desagradables ante estímulos que no deberían provocarlas, sin lesión que las explique. Buscaría rosácea, dermatitis seborreica, dermatitis perioral y factores agravantes como limpiadores agresivos, exfoliantes, ácidos o retinoides cosméticos. Reduciría la rutina durante cuatro a seis semanas a un limpiador suave, un hidratante sin perfume y un fotoprotector mineral, y reintroduciría productos uno a uno cada una o dos semanas, empezando por una prueba de uso repetido en la cara interna del antebrazo. Solo haría pruebas epicutáneas, con sus cosméticos y la serie basal, si aparecieran eritema, descamación o eccema palpebral, y trataría la rosácea si la encontrara.

Siun hombre de 82 años, incontinente, con eritema erosivo perineal e inguinal que no mejora con una crema hidratante

Lo enfocaría como dermatitis asociada a incontinencia con posible sobreinfección, y la diferenciaría de una úlcera por presión sacra. Tomaría muestra para cándida y bacterias si hubiera pápulas satélite, pústulas o exudado, y trataría con un imidazol tópico si procede. Sustituiría el agua y el jabón por un limpiador sin aclarado, indicaría cambio frecuente de absorbentes y un producto barrera de óxido de zinc o con silicona tras cada episodio, con hidrocortisona al 1 % solo durante pocos días si hay inflamación intensa. Coordinaría con enfermería un plan de continencia y de reposicionamiento. Revisaría en dos semanas y, si empeorara, haría pruebas epicutáneas a los productos tópicos aplicados y biopsia si una placa persistente hiciera pensar en enfermedad de Paget extramamaria.

Siuna paciente con ileostomía y eccema exudativo bajo la placa adhesiva que impide que el dispositivo se mantenga pegado

Revisaría con enfermería de ostomías el perfil del estoma, el diámetro del orificio y la necesidad de pasta niveladora o de un dispositivo convexo, porque la fuga del efluente es la causa más frecuente. Trataría la inflamación con una loción o solución de corticoide, que no impide la adherencia como haría una crema o pomada, aplicada y dejada secar antes de colocar la placa, durante una o dos semanas. En las erosiones aplicaría sucralfato en polvo, retirando el exceso antes de pegar el dispositivo. Si el cuadro no mejorara o el borde fuera geográfico, haría pruebas epicutáneas con los adhesivos y productos de cuidado, y buscaría psoriasis, candidiasis o pioderma gangrenoso periestomal si aparecieran úlceras dolorosas con borde violáceo.

Siun mecánico que dejó el taller hace un año por eccema de manos irritativo y sigue con brotes pese a no exponerse ya a fluidos ni disolventes

Lo plantearía como posible dermatitis ocupacional persistente, una entidad descrita en la que el eccema iniciado por el trabajo deja de depender de la exposición, y revisaría si mantiene contactos irritantes en casa, en aficiones o en el nuevo empleo. Repetiría o ampliaría las pruebas epicutáneas con series de fluidos de corte, gomas y biocidas, y descartaría tiña y psoriasis. Optimizaría la protección y el emoliente y trataría con corticoide potente y mantenimiento proactivo; si fuera moderado o grave y refractario, plantearía delgocitinib en crema según los criterios de financiación. Documentaría el origen laboral inicial en el informe, porque el reconocimiento de esta persistencia tiene consecuencias en la valoración de la incapacidad y de la enfermedad profesional.