Tuberculosis cutánea y micobacterias no tuberculosas: cuándo sospecharlas, cómo confirmarlas y con qué pauta tratarlas
Sobre el capítulo 31, «Mycobacterial Infections» (V.M. Yates) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
El capítulo de Yates recorre la tuberculosis cutánea según la vía de infección y la inmunidad del huésped, las tuberculides, las complicaciones de la BCG y las micobacterias no tuberculosas de interés dermatológico. Esta lectura lo reordena alrededor de las decisiones de consulta: qué lesión obliga a biopsiar y cultivar, cómo pedir las muestras, cuándo empezar tratamiento empírico y qué pauta usar. Se actualiza a octubre de 2026 con las pruebas moleculares, las nuevas definiciones de resistencia, las pautas acortadas de la OMS, el cribado antes de biológicos e inhibidores de JAK y la terapia oral de la úlcera de Buruli.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 18 min de lectura.
En 20 segundos
- Una lesión granulomatosa, ulcerada o nodular que no responde a antibióticos habituales y aparece tras un traumatismo, un procedimiento estético o en un inmunodeprimido merece biopsia doble: una parte para histología y otra en fresco para cultivo de micobacterias y PCR, avisando al laboratorio de la sospecha y de la temperatura de incubación.
- La tuberculosis cutánea confirmada se trata con la pauta estándar de seis meses de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, coordinada con neumología o infecciosas, notificada a Salud Pública y precedida de la búsqueda de un foco interno, que aparece en más de la mitad de los casos. La monoterapia con isoniazida no tiene cabida.
- Las micobacterias no tuberculosas exigen identificación de especie y antibiograma: M. marinum responde a dos fármacos durante tres o cuatro meses, mientras que M. abscessus necesita combinaciones con un fármaco parenteral, cirugía con frecuencia y vigilancia de la resistencia inducible a macrólidos durante meses de tratamiento coordinado con infecciosas.
Claves de la lectura
La forma clínica depende de la vía de entrada y de la inmunidad previa, no del germen
El mismo bacilo produce un chancro multibacilar en quien nunca lo había encontrado, una placa verrugosa paucibacilar en quien ya estaba sensibilizado, escrofuloderma cuando la piel se rompe sobre un ganglio o un hueso, y lupus vulgar por diseminación desde un foco antiguo. Pensar en este eje explica por qué la baciloscopia es rentable en el chancro, la escrofuloderma o la tuberculosis orificial y casi nunca en el lupus vulgar o la forma verrugosa, donde el cultivo y la PCR sobre tejido son imprescindibles.
Ninguna prueba aislada confirma la tuberculosis cutánea; el cultivo sigue siendo el patrón de referencia
La histología con granulomas tuberculoides, la tinción de Ziehl-Neelsen, la prueba de tuberculina, el IGRA y la respuesta al tratamiento orientan, pero solo el cultivo o la detección molecular del complejo M. tuberculosis lo confirman. Las PCR comerciales como Xpert MTB/RIF Ultra pueden aplicarse a tejido y detectan a la vez la resistencia a rifampicina, aunque su sensibilidad en formas paucibacilares es moderada. Un resultado negativo no descarta la enfermedad y nunca sustituye al cultivo, que aporta el antibiograma completo.
El lupus vulgar es la forma crónica que más se confunde y la que más daño acumula
Una placa marrón rojiza, blanda, en la cara o el cuello, con nódulos en jalea de manzana a la vitropresión y cicatriz atrófica central, se toma con frecuencia por lupus eritematoso discoide, sarcoidosis, psoriasis o rosácea granulomatosa. La evolución sin tratamiento es destructiva sobre cartílago nasal y auricular, y sobre la cicatriz pueden surgir carcinomas espinocelulares años después. Cualquier zona de un lupus vulgar tratado que no mejore debe biopsiarse de nuevo para descartar transformación maligna.
Las tuberculides son reacciones a un foco a distancia y exigen tratamiento completo
El liquen escrofuloso, la tuberculide papulonecrótica y el eritema indurado de Bazin aparecen en pacientes con inmunidad intensa frente al bacilo, con tuberculina o IGRA muy positivos y cultivo cutáneo negativo, aunque la PCR detecta ADN micobacteriano en una proporción relevante de las formas papulonecróticas y nodulares. La conducta práctica es buscar el foco con radiografía de tórax y estudio dirigido, y tratar con la pauta completa de seis meses. Las pautas con isoniazida sola, que el libro ya desaconsejaba, favorecen resistencias.
En la paniculitis lobular de piernas hay que descartar tuberculosis antes de inmunodeprimir
El eritema indurado de Bazin produce nódulos violáceos en las pantorrillas de mujeres jóvenes o de mediana edad, que pueden ulcerarse y empeoran con el frío. Su histología, una paniculitis lobular granulomatosa con vasculitis, se superpone con la vasculitis nodular de otras causas. Antes de pautar corticoides sistémicos, metotrexato o un biológico ante una paniculitis lobular persistente conviene solicitar IGRA y radiografía de tórax, y preguntar por procedencia, contactos y tuberculosis previa.
El antecedente de agua, peces o procedimiento estético orienta la micobacteria no tuberculosa
Un nódulo en el dorso de la mano o los dedos de quien limpia un acuario, con extensión linfangítica esporotricoide, sugiere M. marinum. Abscesos múltiples en zonas de liposucción, mesoterapia, inyecciones de relleno, acupuntura o tatuajes sugieren micobacterias de crecimiento rápido, sobre todo M. abscessus, M. chelonae y M. fortuitum. Nódulos múltiples en un paciente con corticoides o trasplante obligan a pensar en diseminación. El retraso diagnóstico típico supera los dos o tres meses.
Antes de cualquier tratamiento inmunosupresor potente hay que cribar la infección tuberculosa latente
Los anti-TNF multiplican el riesgo de reactivación y obligan a cribar con IGRA o tuberculina y radiografía de tórax, y a tratar la infección latente antes de empezar. El riesgo con inhibidores de IL-17 e IL-23 parece mucho menor, pero las fichas técnicas y las guías siguen exigiendo cribado, igual que con los inhibidores de JAK. Las pautas cortas de tratamiento de la infección latente, como tres meses de isoniazida y rifampicina o cuatro de rifampicina, facilitan la adherencia.
Formas de tuberculosis cutánea y micobacteriosis, entidad a entidad
Cada ficha resume qué la reconoce, cómo se confirma y qué cambia en el manejo.
Tuberculosis cutánea por inoculación y por contigüidad
Chancro tuberculoso
Huésped no sensibilizado · multibacilar- Clínica
- Pápula o úlcera indolora de bordes socavados y fondo granuloso, dos a cuatro semanas tras una herida, tatuaje, piercing o procedimiento, con adenopatía regional que aparece semanas después.
- Diagnóstico
- Bacilos ácido-alcohol resistentes visibles en lesión y ganglio en fases iniciales; cultivo y PCR del complejo M. tuberculosis. El diferencial incluye esporotricosis, tularemia y M. marinum.
- Manejo
- Tratamiento estándar de seis meses sin esperar confirmación cuando la sospecha es alta, estudio de contactos y notificación.
Tuberculosis verrugosa cutis
Huésped sensibilizado · paucibacilar- Clínica
- Placa verrugosa, firme, de borde serpiginoso, en manos en Europa o en rodillas, tobillos y nalgas en zonas endémicas. Históricamente afectaba a anatomopatólogos y personal de autopsias.
- Diagnóstico
- Hiperplasia pseudoepiteliomatosa con abscesos y granulomas escasos; los bacilos rara vez se ven. Cultivo y PCR del tejido; diferencial con verrugas víricas, cromoblastomicosis y liquen plano hipertrófico.
- Manejo
- Pauta estándar completa de seis meses; buscar enfermedad ósea, ganglionar o pulmonar coexistente, presente en una parte relevante de los pacientes.
Escrofuloderma
Ganglio, hueso o articulación subyacente- Clínica
- Nódulo azulado sobre un ganglio cervical, axilar o sobre un foco óseo que se reblandece, fistuliza y deja cicatrices en cordón.
- Diagnóstico
- Material purulento rico en bacilos; cultivo con antibiograma. Diferenciar de linfadenitis por complejo M. avium en niños, actinomicosis e hidradenitis supurativa.
- Manejo
- Pauta estándar y evaluación por neumología o infecciosas; la cirugía puede acortar la evolución. El aumento transitorio durante el tratamiento suele ser reacción paradójica, no fracaso.
Tuberculosis orificial
Autoinoculación · enfermedad visceral avanzada- Clínica
- Úlceras dolorosas, superficiales, de bordes azulados en boca, lengua, periné o genitales de un paciente con tuberculosis pulmonar, intestinal o genitourinaria avanzada.
- Diagnóstico
- Bacilos abundantes en la lesión; la tuberculina suele ser negativa. Es un signo de enfermedad sistémica grave y contagiosa.
- Manejo
- Ingreso coordinado con infecciosas, aislamiento respiratorio si hay afectación pulmonar y tratamiento completo según antibiograma.
Tuberculosis cutánea hematógena
Lupus vulgar
Cara y cuello · paucibacilar- Clínica
- Placa marrón rojiza, blanda, con nódulos en jalea de manzana, crecimiento centrífugo y cicatriz central. Formas en placa, ulcerosas, vegetantes, tumorales y papulonodulares.
- Diagnóstico
- Granulomas tuberculoides con escasa caseificación; cultivo positivo en una minoría, por lo que se combina con PCR. Diferencial con sarcoidosis, lupus eritematoso discoide y leishmaniasis lupoide.
- Manejo
- Pauta estándar completa; nueva biopsia si una zona no responde, por riesgo de carcinoma espinocelular sobre la cicatriz.
Tuberculosis miliar cutánea
Inmunodepresión · lactantes- Clínica
- Brotes de pápulas, vesículas o pústulas diminutas, a veces hemorrágicas o necróticas, en un paciente con afectación general grave.
- Diagnóstico
- La biopsia muestra bacilos numerosos y puede ser la vía diagnóstica más rápida; tuberculina negativa con frecuencia.
- Manejo
- Tratamiento inmediato ante sospecha alta, sin esperar al cultivo, con ingreso hospitalario y búsqueda activa de afectación meníngea y visceral.
Goma tuberculoso
Absceso metastásico- Clínica
- Nódulo subcutáneo firme o absceso frío en extremidades que fistuliza; a veces múltiple, en desnutridos o inmunodeprimidos.
- Diagnóstico
- Pus con bacilos abundantes y cultivo positivo con antibiograma; hay que descartar micobacterias no tuberculosas y micosis profundas.
- Manejo
- Pauta estándar con drenaje si procede y estudio de la causa de inmunodepresión, incluida la serología de VIH.
Tuberculides y reacciones a la BCG
Liquen escrofuloso
Niños y adolescentes- Clínica
- Pápulas liquenoides de 0,5 a 3 mm, perifoliculares, agrupadas en placas o anillos en tronco, asintomáticas y fáciles de pasar por alto.
- Diagnóstico
- Granulomas superficiales perifoliculares sin bacilos; tuberculina o IGRA muy positivos y foco interno en la mayoría.
- Manejo
- Tratamiento completo dirigido al foco; las lesiones desaparecen sin cicatriz en cuatro a ocho semanas.
Tuberculide papulonecrótica
Superficies de extensión- Clínica
- Brotes simétricos de pápulas violáceas que se necrosan y dejan cicatrices varioliformes en codos, rodillas, manos, orejas o glande.
- Diagnóstico
- Necrosis dérmica en cuña con vasculitis de pequeño vaso; PCR positiva en algunos casos; IGRA útil para documentar infección.
- Manejo
- Pauta estándar completa de seis meses tras buscar el foco; diferencial con pitiriasis liquenoide, prurigo nodular y vasculitis leucocitoclástica.
Eritema indurado de Bazin
Pantorrillas · mujeres- Clínica
- Nódulos dolorosos violáceos en la cara posterior de las piernas, con ulceración irregular y empeoramiento con el frío.
- Diagnóstico
- Paniculitis lobular granulomatosa con vasculitis; IGRA positivo, PCR del tejido positiva en una parte de los casos y radiografía de tórax.
- Manejo
- Tratamiento completo de seis meses con medidas de compresión; la resolución puede ser lenta si hay componente perniótico o eritrocianosis.
Complicaciones de la BCG
Vacuna e instilación vesical- Clínica
- Úlcera prolongada, absceso, adenitis, lupus vulgar en la cicatriz vacunal o granulomas cutáneos y genitales tras BCG intravesical por cáncer de vejiga.
- Diagnóstico
- Biopsia con cultivo e identificación molecular de M. bovis BCG, que es naturalmente resistente a pirazinamida, y valoración del estado inmunitario.
- Manejo
- Las reacciones de hipersensibilidad no requieren antituberculosos en inmunocompetentes; la infección verdadera se trata sin pirazinamida y en coordinación con urología o infecciosas.
Micobacterias no tuberculosas
M. marinum
Acuarios y agua · 30-32 °C- Clínica
- Nódulo o placa verrugosa en mano o dedos tras manipular un acuario o peces, con nódulos esporotricoides en el antebrazo en una parte de los casos; tenosinovitis en infecciones profundas.
- Diagnóstico
- Cultivo de biopsia incubado a 30 °C, avisando al laboratorio; los bacilos se ven pocas veces en la histología.
- Manejo
- Dos fármacos activos, habitualmente claritromicina con etambutol o rifampicina, hasta uno o dos meses después de la curación, en total tres o cuatro meses; cirugía si hay afectación profunda.
Complejo M. abscessus y M. chelonae
Procedimientos estéticos · corticoides- Clínica
- Abscesos y nódulos en zonas de inyección, liposucción, mesoterapia o tatuaje; nódulos diseminados en piernas de pacientes con corticoides o trasplantados.
- Diagnóstico
- Biopsia de la pared del absceso para cultivo; identificación por secuenciación o espectrometría de masas y antibiograma con lectura prolongada de claritromicina.
- Manejo
- Macrólido combinado con amikacina, imipenem o cefoxitina en fase inicial, según sensibilidad, durante al menos cuatro meses en enfermedad grave; desbridamiento con frecuencia.
Grupo M. fortuitum
Pedicuras, heridas, cirugía- Clínica
- Lesión única tras cirugía o traumatismo; brotes de forunculosis en piernas ligados a baños de pies en salones de manicura.
- Diagnóstico
- Cultivo en cinco a siete días; antibiograma obligado por la resistencia frecuente a tetraciclinas y la resistencia inducible a macrólidos.
- Manejo
- Al menos dos fármacos activos, por ejemplo una quinolona con cotrimoxazol, durante un mínimo de cuatro meses en infecciones graves.
Complejo M. avium y M. haemophilum
Inmunodepresión · linfadenitis infantil- Clínica
- Linfadenitis cervical unilateral en niños pequeños; nódulos y úlceras diseminadas en VIH avanzado, trasplante o tratamiento inmunosupresor.
- Diagnóstico
- Cultivo de tejido y hemocultivos para micobacterias; M. haemophilum requiere medio con hierro e incubación a 30-32 °C.
- Manejo
- Exéresis completa en la linfadenitis del niño; en la enfermedad cutánea o diseminada, macrólido con etambutol y un tercer fármaco, y corrección de la inmunodepresión.
M. ulcerans (úlcera de Buruli)
África occidental, Australia- Clínica
- Nódulo, placa o edema indoloro que evoluciona a úlcera profunda con bordes muy socavados, sobre todo en niños, en viajeros o migrantes de zonas endémicas.
- Diagnóstico
- PCR de IS2404 en frotis del borde socavado o biopsia; cultivo a 30-32 °C, lento.
- Manejo
- Rifampicina con claritromicina durante ocho semanas, cirugía reservada para desbridamiento o injerto, y prevención de contracturas.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Lupus vulgar frente a sarcoidosis cutánea
- Consistencia
- nódulos blandos que ceden al estilete frente a pápulas más firmes, como granos de arena
- Lesiones
- placa habitualmente única con cicatriz central frente a lesiones múltiples, a menudo sobre cicatrices o tatuajes
- Histología
- granulomas con algo de caseificación e infiltrado linfocitario frente a granulomas desnudos sin necrosis
- Pruebas
- IGRA positivo y cultivo o PCR de micobacterias frente a IGRA negativo, hipercalcemia o afectación pulmonar hiliar
- Riesgo de error
- tratar como sarcoidosis con corticoides un lupus vulgar lo agrava frente a un retraso menor si se espera al cultivo
Tuberculosis cutánea frente a micobacteria no tuberculosa
- Contexto
- procedencia de zona endémica, contacto o tuberculosis previa frente a agua, acuario, cirugía estética o inmunodepresión
- Temperatura de cultivo
- 37 °C estándar frente a 30-32 °C para M. marinum, M. ulcerans y M. haemophilum
- Pruebas inmunológicas
- IGRA positivo frente a IGRA habitualmente negativo, salvo M. marinum, M. kansasii y M. szulgai, que pueden positivizarlo
- Tratamiento
- pauta estándar de seis meses frente a pauta guiada por especie y antibiograma
- Salud pública
- notificación obligatoria y estudio de contactos frente a notificación solo si hay brote o fuente común
Eritema indurado frente a eritema nodoso
- Localización
- cara posterior de las piernas frente a cara anterior de las piernas
- Evolución
- nódulos persistentes que pueden ulcerarse frente a nódulos contusiformes que regresan sin ulcerar en semanas
- Histología
- paniculitis lobular con vasculitis y necrosis frente a paniculitis septal sin vasculitis
- Relación con tuberculosis
- tuberculide de un foco antiguo o activo frente a marcador posible de primoinfección reciente, sobre todo en niños
- Conducta
- tratamiento antituberculoso completo frente a tratamiento de la causa y sintomático
M. marinum frente a esporotricosis
- Exposición
- agua, acuario o peces frente a tierra, plantas, espinas o gatos
- Clínica
- nódulos linfangíticos similares en ambos, más verrugosos en M. marinum
- Diagnóstico
- cultivo micobacteriano a 30 °C frente a cultivo micológico de Sporothrix
- Tratamiento
- claritromicina con etambutol o rifampicina frente a itraconazol
Tuberculide papulonecrótica frente a pitiriasis liquenoide
- Distribución
- simétrica en superficies de extensión, orejas y glande frente a tronco y raíz de miembros
- Histología
- necrosis en cuña con vasculitis de vasos dérmicos frente a dermatitis de interfase con queratinocitos necróticos
- Pruebas
- IGRA o tuberculina muy positivos y foco interno frente a pruebas tuberculosas negativas
- Tratamiento
- pauta antituberculosa completa frente a fototerapia, macrólidos o metotrexato
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Siuna mujer de 35 años nacida en Bolivia consulta por una placa marrón rojiza en la mejilla de cinco años de evolución, con vitropresión en jalea de manzana y tratada como rosácea
Biopsiaría en huso hasta hipodermis, con una parte en formol y otra en fresco para cultivo de micobacterias y PCR del complejo M. tuberculosis. Pediría IGRA, radiografía de tórax, serología de VIH y ecografía cervical. Con histología compatible e IGRA positivo, derivaría a la unidad de tuberculosis para iniciar isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol dos meses, seguidos de cuatro meses de isoniazida y rifampicina, con piridoxina, perfil hepático basal y control de agudeza visual por el etambutol. Notificaría el caso y reevaluaría a las seis semanas.
Siun hombre de 52 años con un nódulo verrugoso en el dorso del dedo índice y dos nódulos en el antebrazo, que limpia un acuario tropical y no mejoró con cloxacilina
Sospecharía M. marinum. Tomaría biopsia del nódulo distal para histología y cultivo, indicando al laboratorio incubación a 30 °C y lectura durante seis semanas, y añadiría cultivo micológico para descartar esporotricosis. Con sospecha alta iniciaría claritromicina 500 mg cada 12 horas con etambutol 15 mg/kg/día, ajustaría al antibiograma y mantendría el tratamiento hasta uno o dos meses después de la curación clínica. Ante dolor a la flexión pediría ecografía o resonancia y valoración por cirugía de la mano. Recomendaría guantes al limpiar el acuario.
Siuna mujer de 40 años presenta nódulos y abscesos dolorosos en abdomen y muslos ocho semanas después de una liposucción realizada en el extranjero
Pensaría en micobacterias de crecimiento rápido. Obtendría biopsia de la pared del absceso para tinción, cultivo micobacteriano e identificación por secuenciación o espectrometría de masas, con antibiograma que incluya lectura prolongada de claritromicina. Derivaría a infecciosas y cirugía plástica para desbridamiento. En espera del antibiograma, en casos graves se usa amikacina intravenosa con imipenem o cefoxitina y un macrólido, ajustando después a un mínimo de cuatro meses de tratamiento. Notificaría a Salud Pública por la posibilidad de brote ligado a la clínica.
Siun paciente de 45 años con psoriasis grave, procedente de Marruecos, tiene un QuantiFERON positivo y radiografía de tórax normal antes de iniciar un biológico
Le explicaría que tiene una infección tuberculosa latente y que no contraindica el tratamiento de su psoriasis. Descartaría enfermedad activa por anamnesis y exploración y lo derivaría a la consulta de tuberculosis para tratar la infección latente, por ejemplo con tres meses de isoniazida y rifampicina o cuatro meses de rifampicina, revisando interacciones. Preferiría un inhibidor de IL-23 o de IL-17 frente a un anti-TNF. Lo habitual es esperar al menos un mes de tratamiento preventivo antes del biológico y vigilar síntomas en cada revisión.
Siuna mujer de 30 años nacida en Filipinas presenta desde hace un año nódulos violáceos recurrentes en ambas pantorrillas, algunos ulcerados, que empeoran en invierno
Biopsiaría un nódulo en profundidad hasta hipodermis para histología y PCR de micobacterias, y pediría IGRA, radiografía de tórax, analítica con función renal y, según la clínica, estudio ginecológico o urinario dirigido. Si la histología mostrara paniculitis lobular granulomatosa con vasculitis y el IGRA fuera positivo, plantearía con la unidad de tuberculosis la pauta completa de seis meses. Evitaría corticoides y otros inmunosupresores hasta aclarar el diagnóstico. Recomendaría medias de compresión, protección frente al frío y revisión a los dos meses.
Siun hombre de 70 años en tratamiento con BCG intravesical por carcinoma urotelial desarrolla una placa infiltrada en el glande con pápulas amarillentas
Sospecharía infección por M. bovis BCG. Tomaría biopsia para histología y cultivo micobacteriano, pidiendo identificación de especie, y avisaría a urología para valorar suspender instilaciones. Si se confirma infección local en un paciente con buen estado general, se trata en coordinación con infecciosas con isoniazida, rifampicina y etambutol, sin pirazinamida porque BCG es intrínsecamente resistente a ella, durante varios meses según la extensión. Ante fiebre o afectación sistémica pediría ingreso para descartar infección diseminada.
Perlas de examen y de consulta
◆Un cultivo negativo no excluye un lupus vulgar
Las formas paucibacilares cultivan en una minoría de casos. La combinación de histología, PCR sobre tejido, IGRA y búsqueda de foco interno sostiene el diagnóstico, y una prueba terapéutica con la pauta completa, nunca con un fármaco aislado, debe producir mejoría visible en cuatro a seis semanas.
◆Avisar al laboratorio cambia el resultado
M. marinum, M. ulcerans y M. haemophilum crecen mal a 37 °C y la última necesita hierro en el medio. Si la petición solo dice cultivo de micobacterias, el laboratorio incubará a la temperatura estándar y el resultado puede ser falsamente negativo.
◆La reacción paradójica no es fracaso terapéutico
Durante las primeras semanas de tratamiento una escrofuloderma o una adenopatía pueden crecer o fistulizar, y en pacientes con VIH al iniciar antirretrovirales puede aparecer un síndrome de reconstitución inmune. Antes de cambiar la pauta conviene revisar adherencia y antibiograma; suele bastar con mantener el tratamiento y drenar.
◆Una úlcera que no cura sobre un lupus vulgar antiguo es un carcinoma hasta que se demuestre lo contrario
La transformación en carcinoma espinocelular, y con menos frecuencia basocelular, puede tardar décadas y simular reactivación. Cualquier zona indurada, sangrante o ulcerada que no responde al tratamiento antituberculoso merece nueva biopsia profunda, igual que en otras cicatrices crónicas y úlceras de Marjolin.
◆El AAR en la biopsia no dice qué micobacteria es
La tinción de Ziehl-Neelsen no distingue M. tuberculosis de las no tuberculosas ni de M. leprae, y algunas como Nocardia también son ácido-alcohol resistentes débiles. Siempre hay que guardar tejido en fresco para cultivo e identificación molecular, porque el tratamiento difiere por completo.
◆BCG no se trata con pirazinamida
M. bovis y su cepa vacunal son intrínsecamente resistentes a la pirazinamida. Las infecciones verdaderas por BCG, ya sean diseminadas en inmunodeficiencias primarias o locales tras instilación vesical, se tratan con isoniazida, rifampicina y etambutol; las tuberculides posvacunales en inmunocompetentes no requieren antituberculosos.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
DiagnósticoIGRA y PCR en tejido: de complemento a herramienta habitual
En 2010 el libro presentaba los IGRA como pruebas prometedoras y la PCR como técnica de investigación útil en formas paucibacilares. Hoy el IGRA es la prueba de elección para documentar infección en vacunados con BCG y en el cribado previo a inmunosupresores, y las PCR automatizadas como Xpert MTB/RIF Ultra se aplican a muestras extrapulmonares con detección simultánea de resistencia a rifampicina. La revisión Cochrane muestra especificidad alta y sensibilidad variable según la muestra, por lo que un resultado negativo en piel no descarta tuberculosis y el cultivo sigue siendo imprescindible para el antibiograma completo.
Fuentes: Kohli M, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2021 PMID: 33448348. Kaul S, et al. J Am Acad Dermatol. 2023 PMID: 35149148.TerapéuticaPautas acortadas para la tuberculosis sensible y nuevas definiciones de resistencia
El libro describía la pauta de seis meses y definía la tuberculosis extensamente resistente por los inyectables de segunda línea. Desde 2022 la OMS admite cuatro meses de rifapentina, isoniazida, pirazinamida y moxifloxacino en la tuberculosis pulmonar sensible de mayores de 12 años, y cuatro meses en niños con enfermedad no grave, incluida la ganglionar periférica. La resistencia a rifampicina se trata con seis meses de bedaquilina, pretomanid y linezolid con o sin moxifloxacino, y la extensamente resistente se redefine por resistencia a fluoroquinolonas y a bedaquilina o linezolid. Para la tuberculosis cutánea del adulto la pauta de seis meses sigue siendo la referencia; la rifapentina no figura en CIMA como medicamento autorizado en España, de modo que esas pautas solo son viables importándola como medicamento extranjero.
Fuentes: Dorman SE, et al. N Engl J Med. 2021 PMID: 33951360. Turkova A, et al. N Engl J Med. 2022 PMID: 35263517. Nyang’wa BT, et al. N Engl J Med. 2022 PMID: 36546625. AEMPS. CIMA: rifapentina, sin medicamentos autorizados en España. 2026.SeguridadCribado de tuberculosis latente antes de biológicos e inhibidores de JAK
En 2010 el capítulo citaba la recomendación británica de cribar antes de los anti-TNF. Hoy la psoriasis, la hidradenitis, la dermatitis atópica y la alopecia areata se tratan con inhibidores de IL-17, IL-23, IL-4/IL-13 y JAK, con perfiles de riesgo distintos. Los datos de ensayos y registros indican que el riesgo de reactivación con inhibidores de IL-17 e IL-23 es muy inferior al de los anti-TNF, aunque las fichas técnicas exigen cribado, al igual que con los inhibidores de JAK. Las pautas cortas de tratamiento de la infección latente con rifamicinas han desplazado a los nueve meses de isoniazida por su mejor adherencia y toxicidad.
Fuentes: Nogueira M, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021 PMID: 32790003. Sterling TR, et al. MMWR Recomm Rep. 2020 PMID: 32053584.MolecularIdentificación de micobacterias no tuberculosas y resistencia inducible a macrólidos
El libro basaba la identificación en características de cultivo, sondas de ADN y secuenciación de hsp65. En 2026 la identificación se apoya en espectrometría de masas y secuenciación génica, y el antibiograma de las micobacterias de crecimiento rápido incluye lectura prolongada de claritromicina para detectar la resistencia inducible por genes erm, presente en M. fortuitum y en la mayoría de M. abscessus subespecie abscessus. La guía conjunta ATS, ERS, ESCMID e IDSA de 2020 se centra en la enfermedad pulmonar; para piel se extrapolan sus principios: combinación de fármacos activos, duración prolongada y cirugía cuando procede.
Fuentes: Daley CL, et al. Eur Respir J. 2020 PMID: 32636299.SeguridadBrotes por procedimientos estéticos, tatuajes y turismo sanitario
El capítulo recogía brotes por mesoterapia, liposucción, baños de pies y soluciones contaminadas. Desde entonces se han documentado brotes por tintas de tatuaje contaminadas con M. chelonae y por cirugía estética realizada en el extranjero con el complejo M. abscessus, con necesidad frecuente de cirugía y meses de tratamiento. La consecuencia práctica es preguntar de forma sistemática por procedimientos estéticos, tatuajes e intervenciones fuera de España ante abscesos de evolución tórpida con cultivos bacterianos convencionales negativos, y notificar los agrupamientos.
Fuentes: Kennedy BS, et al. N Engl J Med. 2012 PMID: 22913660. Schnabel D, et al. Emerg Infect Dis. 2016 PMID: 27434822.TerapéuticaÚlcera de Buruli: tratamiento oral en lugar de estreptomicina y cirugía
En 2010 la OMS acababa de adoptar ocho semanas de rifampicina con estreptomicina o amikacina como alternativa a la exéresis radical. El ensayo de fase 3 publicado en 2020 demostró que rifampicina con claritromicina de liberación prolongada durante ocho semanas no es inferior a la pauta con estreptomicina en lesiones limitadas, lo que eliminó las inyecciones diarias y su ototoxicidad. La cirugía queda para desbridamiento e injerto. Para el dermatólogo español es una enfermedad de viajeros y migrantes que se confirma con PCR de IS2404 en un centro de referencia.
Fuentes: Phillips RO, et al. Lancet. 2020 PMID: 32171422.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
V.M. Yates. Capítulo 31, «Mycobacterial Infections». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. CIMA, Centro de información de medicamentos: búsqueda de rifapentina, sin presentaciones autorizadas. Madrid: AEMPS; consulta de octubre de 2026.
- Kaul S, Jakhar D, Mehta S, Singal A. Cutaneous tuberculosis. Part II: Complications, diagnostic workup, histopathologic features, and treatment. J Am Acad Dermatol. 2023;89(6):1107-1119. PMID: 35149148.
- Kohli M, Schiller I, Dendukuri N, et al. Xpert MTB/RIF Ultra and Xpert MTB/RIF assays for extrapulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021;1(1):CD012768. PMID: 33448348.
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