Lepra en 2026: reconocer la neuropatía con piel, clasificar para tratar y frenar las reacciones antes de que dejen discapacidad
Sobre el capítulo 32, «Leprosy» (D.N.J. Lockwood) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
El capítulo de Lockwood presenta la lepra como una infección crónica de nervio y piel cuya expresión depende de la inmunidad celular frente a Mycobacterium leprae: del polo tuberculoide, con pocas lesiones anestésicas y sin bacilos, al lepromatoso, con infiltración difusa y carga bacilar enorme, pasando por las formas borderline, inestables y propensas a reacciones. Esta lectura ampliada recorre el capítulo entero —microbiología, transmisión, histología, inmunología, formas clínicas, reacciones, daño neural y ocular, diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamiento, prevención de discapacidad y vacunas— y lo traduce a decisiones de consulta en un país donde casi toda la lepra es importada. Se actualiza a octubre de 2026 con la pauta uniforme de tres fármacos de la OMS, los signos cardinales vigentes, la profilaxis con rifampicina o rifapentina en contactos, M. lepromatosis, la vigilancia molecular de resistencias, el HLA-B*13:01 y la dapsona, la ecografía de nervio, los ensayos recientes en reacciones y la situación de los fármacos en España.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 38 min de lectura.
En 20 segundos
- En España la lepra es casi siempre importada, sobre todo de Brasil y Paraguay, y llega con años de retraso diagnóstico porque se confunde con eccemas, micosis, vitíligo o neuropatías idiopáticas. Una mancha hipopigmentada o eritematosa con pérdida de sensibilidad, un nervio periférico engrosado o una mononeuritis sin causa en una persona procedente de zona endémica obligan a explorar sensibilidad térmica y táctil, palpar troncos nerviosos y pedir baciloscopia y biopsia profunda.
- La OMS diagnostica la lepra con al menos uno de tres signos cardinales: lesión cutánea con pérdida de sensibilidad, nervio periférico engrosado con alteración sensitiva o motora, o bacilos en la linfa cutánea. Después clasifica en paucibacilar o multibacilar, lo que solo decide la duración: rifampicina, dapsona y clofazimina seis meses en paucibacilares y doce en multibacilares. La biopsia con Fite-Faraco sitúa al paciente en el espectro de Ridley-Jopling y anticipa el tipo de reacción.
- La mayor parte de la discapacidad no la produce el bacilo sino las reacciones y la neuropatía silente. La reacción tipo 1 se trata con prednisolona durante unos cinco meses y el eritema nudoso leproso con prednisolona, talidomida o clofazimina, siempre sin suspender la terapia multifármaco. Cada visita debe medir sensibilidad con monofilamento y fuerza, y el paciente debe aprender a cuidar manos, pies y ojos anestésicos.
Claves de la lectura
La lepra es una neuropatía con manifestaciones cutáneas, no una dermatosis con nervios
M. leprae crece mejor a 30-33 °C, se divide cada doce días aproximadamente y tiene tropismo por la célula de Schwann y el macrófago. Por eso la lesión neural precede a menudo a la cutánea, a veces durante años, y existe una forma neural pura sin piel afectada. La exploración básica de cualquier sospecha incluye sensibilidad térmica, táctil con monofilamento y dolorosa sobre la lesión; palpación de nervios auricular mayor, cubital en el codo, radial superficial en la muñeca, mediano, peroneo común en la cabeza del peroné, tibial posterior tras el maléolo y sural; y fuerza de los músculos intrínsecos de mano y pie, de la dorsiflexión del tobillo y del cierre palpebral. Sin esta exploración, la lepra se queda en la lista de diagnósticos de eccema o micosis que no responden.
La inmunidad celular coloca al paciente en el espectro y predice casi todo lo demás
Ridley y Jopling describieron cinco grupos: tuberculoide (TT), borderline tuberculoide (BT), borderline media (BB), borderline lepromatosa (BL) y lepromatosa (LL), más la forma indeterminada inicial. En el polo tuberculoide predomina una respuesta Th1 con interferón gamma y granulomas epitelioides organizados que contienen la infección pero destruyen pronto el nervio; en el lepromatoso hay anergia específica frente a M. leprae, macrófagos espumosos cargados de bacilos, diseminación hematógena a zonas frías y daño neural lento. La posición en el espectro predice el número y la simetría de las lesiones, la carga bacilar, el tipo de reacción, el riesgo ocular y la duración del seguimiento. Las formas borderline, las más frecuentes, son inestables y descienden hacia el polo lepromatoso si no se tratan.
Un solo signo cardinal basta hoy para diagnosticar, pero la confirmación sigue siendo deseable
El libro exigía dos de tres hallazgos clínicos o la demostración de bacilos. Las directrices de la OMS de 2018 aceptan el diagnóstico con al menos uno de estos signos: mancha hipopigmentada o eritematosa con pérdida definida de sensibilidad, nervio periférico engrosado con pérdida de sensibilidad o debilidad en su territorio, o bacilos ácido-alcohol resistentes en la linfa cutánea. En países no endémicos, donde el valor predictivo de un signo aislado es menor, conviene confirmar siempre con baciloscopia y biopsia profunda, y pedir PCR en el centro de referencia cuando la histología es dudosa. La serología anti-PGL-I y la PCR pierden sensibilidad en formas paucibacilares, de modo que un resultado negativo no descarta la enfermedad.
La baciloscopia y la biopsia profunda deciden la clasificación y no deben delegarse
La linfa cutánea se obtiene con una incisión de unos 5 mm de largo y 3 mm de profundidad sobre piel exangüe por presión, raspando la dermis y extendiendo el material sin sangre en un portaobjetos; se toman lóbulos auriculares, codos, frente o mentón y bordes de lesiones activas, y se tiñe con Ziehl-Neelsen modificado. El índice bacteriológico, logarítmico de 0 a 6, es la media de los puntos y en la lepromatosa no tratada alcanza 5 o 6. La biopsia debe llegar a hipodermis para incluir los nervios profundos y se tiñe con Fite-Faraco. Solo detecta bacilos por encima de unos diez mil por gramo, por lo que tampoco sirve para demostrar curación.
La clasificación operativa elige la duración, no los fármacos
La OMS considera paucibacilar la lepra con una a cinco lesiones, sin afectación neural y con baciloscopia negativa, y multibacilar la que tiene más de cinco lesiones, afectación de un tronco nervioso o bacilos en la linfa. Desde 2018 ambas reciben rifampicina 600 mg y clofazimina 300 mg mensuales supervisadas, más dapsona 100 mg y clofazimina 50 mg diarias, durante seis o doce meses. El libro recogía todavía la pauta paucibacilar de dos fármacos y la dosis única de rifampicina, ofloxacino y minociclina para lesiones únicas, ambas abandonadas. Ante la duda conviene clasificar como multibacilar, y con índice bacteriológico superior a 4 algunos expertos prolongan el tratamiento, porque el libro ya documentaba más recaídas en ese subgrupo.
La reacción tipo 1 es una urgencia neurológica que no interrumpe la terapia multifármaco
Es una hipersensibilidad retardada brusca frente a antígenos de M. leprae en piel y nervio, propia de BT, BB y BL. Las placas previas se inflaman, aparecen lesiones nuevas, puede haber edema de cara, manos o pies, y los nervios se vuelven dolorosos con pérdida rápida de sensibilidad o fuerza; el pico se sitúa en los primeros seis a doce meses de tratamiento y en el puerperio. Se trata con prednisolona desde 40 mg/día con descenso progresivo durante unas veinte semanas, porque el ensayo indio de tres pautas demostró que los cursos de veinte semanas superan a los de doce. La terapia multifármaco se mantiene, y la profilaxis con prednisolona a dosis bajas solo retrasa las reacciones unos meses.
El eritema nudoso leproso es una enfermedad sistémica recurrente que exige ahorrar corticoides
Afecta hasta a la mitad de los pacientes LL y a alrededor del 15 % de los BL, antes, durante o, con frecuencia, después de la terapia multifármaco. Aparecen brotes de nódulos dolorosos evanescentes, a veces pustulosos o ulcerados, con fiebre, neuritis, iridociclitis, artritis, dactilitis, orquitis, linfadenitis o glomerulonefritis, y en muchos casos se cronifica durante años. La prednisolona controla el brote pero genera dependencia; la talidomida sigue siendo el fármaco más eficaz y la clofazimina a dosis altas ahorra corticoides. El ensayo MaPs in ENL de 2026 no mostró beneficio de añadir metotrexato, y la escala ENLIST permite medir la gravedad de forma reproducible para decidir y comparar tratamientos.
El ojo y el pie anestésico concentran la discapacidad evitable
El tibial posterior es el nervio que más se afecta, seguido del cubital, el mediano, el peroneo común y el facial. La anestesia plantar con parálisis de la musculatura intrínseca produce úlceras sobre las cabezas metatarsianas, osteomielitis y pérdida de tejido; la lesión del cubital y el mediano, garra y pérdida de pinza; la del peroneo, pie caído. En el ojo se suman lagoftalmos por paresia del orbicular, anestesia corneal por lesión del trigémino e invasión bacilar del iris con iridociclitis, cataratas y glaucoma; las lesiones faciales multiplican por diez el riesgo de daño del facial. Ceguera con manos anestésicas es la peor combinación posible, de modo que el cierre palpebral, la sensibilidad corneal y la agudeza visual se exploran en cada revisión.
Educar al paciente forma parte del tratamiento tanto como los antibióticos
El paciente deja de ser contagioso a los pocos días de iniciar rifampicina y puede hacer vida social y laboral normal; decirlo desde la primera visita combate un estigma que sigue siendo la principal barrera para el control. También hay que advertir de que las reacciones pueden aparecer al empezar el tratamiento y no significan fracaso, de que la clofazimina pigmenta y de que la deformidad no es un destino inevitable. Las manos y los pies anestésicos requieren inspección diaria, hidratación tras remojo, desbastado de callos, calzado con suela firme y plantilla amortiguadora, y descarga completa de cualquier úlcera plantar, que en la lepra cicatriza si deja de apoyarse. La fisioterapia previene contracturas y la cirugía corrige garras, pie caído y lagoftalmos.
La lepra entera: formas, reacciones, daño neural, pruebas y fármacos
Cada forma clínica, reacción, complicación, prueba y fármaco del capítulo, con lo que lo reconoce, cómo se confirma y qué se hace hoy.
Formas clínicas del espectro de Ridley-Jopling
Lepra indeterminada
Forma inicial · niños y contactos- Clínica
- Una o pocas máculas ligeramente hipopigmentadas o eritematosas, de pocos centímetros y borde impreciso, en cara, superficies extensoras, nalgas o tronco, con vello y sensibilidad conservados o mínimamente alterados; respeta cuero cabelludo, axilas, ingles y región lumbar.
- Diagnóstico
- Infiltrado linfohistiocitario inespecífico perineurovascular y perianexial; solo una búsqueda prolongada encuentra algún bacilo en un nervio dérmico, que confirma. La baciloscopia es negativa y la serología anti-PGL-I, poco útil.
- Manejo
- Si se confirma, terapia multifármaco paucibacilar de seis meses. Sin tratamiento puede curar sola o evolucionar durante meses o años hacia cualquier forma determinada, por lo que una lesión sospechosa sin confirmación exige revisión periódica.
Lepra tuberculoide polar
TT · inmunidad celular intensa- Clínica
- Una o pocas placas asimétricas, eritematosas, cobrizas o violáceas, de borde elevado y neto que desciende hacia un centro aplanado e hipopigmentado; superficie seca, sin vello, a veces descamativa y anestésica. En la cara puede conservar la sensibilidad.
- Diagnóstico
- Al palpar justo por fuera del borde se nota a menudo una rama sensitiva engrosada o un tronco cercano. Granulomas epitelioides con células de Langhans que rodean y destruyen nervios y anejos, sin bacilos; baciloscopia negativa.
- Manejo
- Pauta paucibacilar de seis meses si hay hasta cinco lesiones sin tronco afectado; multibacilar si hay nervio engrosado. Puede autolimitarse en lesiones únicas, pero el daño neural es temprano e intenso.
Borderline tuberculoide
BT · forma frecuente- Clínica
- Lesiones algo más numerosas que en la TT, asimétricas, grandes, secas y anestésicas, con lesiones satélite, alopecia y anhidrosis; uno o varios troncos engrosados y a veces sin función. Las placas extensas alteran la sudoración y la termorregulación.
- Diagnóstico
- Granuloma epitelioide más difuso, banda papilar estrecha, células gigantes de cuerpo extraño y nervios moderadamente engrosados; bacilos ausentes o escasos. La reacción de Mitsuda, hoy en desuso, era débilmente positiva.
- Manejo
- Terapia multifármaco según la clasificación operativa y vigilancia estrecha de reacción tipo 1, que es frecuente y destructiva en este grupo; a menudo el paciente consulta por primera vez cuando una lesión antigua entra en reacción.
Borderline media
BB · la más inestable- Clínica
- Placas anulares en sacabocados, con centro bien delimitado de aspecto curado y borde externo infiltrado que se difumina hacia la piel sana, bandas de formas caprichosas y varios nervios engrosados de forma asimétrica.
- Diagnóstico
- Granuloma epitelioide difuso con muy pocos linfocitos, sin células gigantes, zona papilar libre y bacilos en número moderado; la baciloscopia es positiva en varios puntos.
- Manejo
- Pauta multibacilar de doce meses. Es rara de ver estable porque asciende o desciende pronto en el espectro, y el riesgo de reacción tipo 1 con neuritis es alto.
Borderline lepromatosa
BL · ambos tipos de reacción- Clínica
- Numerosas máculas, pápulas y placas de tamaño variable, con tendencia a la simetría pero conservando alguna lesión borderline típica y varios troncos engrosados asimétricos; los síntomas neurales pueden preceder hasta ocho años a la piel.
- Diagnóstico
- Macrófagos con discreta espumación, linfocitos en acúmulos densos, algún granuloma pequeño y células de Schwann muy bacilíferas; índice bacteriológico moderado o alto.
- Manejo
- Pauta multibacilar de doce meses. Puede presentar reacción tipo 1 y eritema nudoso leproso, por lo que el seguimiento neural y ocular debe ser estrecho durante años; los bacilos desaparecen de la piel en uno o dos años.
Lepromatosa
LL · anergia específica- Clínica
- Máculas pequeñas, múltiples, brillantes y simétricas, infiltración difusa, pápulas y nódulos; madarosis, facies leonina, lóbulos engrosados, rinitis con costras y epistaxis, perforación septal, edema de piernas, ictiosis, ginecomastia y anestesia en guante y calcetín tardía.
- Diagnóstico
- Epidermis adelgazada con banda subepidérmica libre, leproma de macrófagos espumosos con globias e índice bacteriológico de 5 a 6; afectación de mucosa nasal, testículo, ojo y hueso. Serología anti-PGL-I positiva en más del 90 %.
- Manejo
- Doce meses de terapia multifármaco, que algunos prolongan con índice muy alto; la baciloscopia tarda de seis a diez años en negativizarse. Revisión oftalmológica, andrológica y vigilancia de eritema nudoso leproso.
Lepra histioide
Variante lepromatosa · recaída- Clínica
- Nódulos y pápulas redondeados, regulares, firmes, del color de la piel o brillantes, que destacan sobre piel aparentemente normal; se asocia a recaídas tras monoterapia con dapsona o tratamiento irregular y a resistencias.
- Diagnóstico
- Histiocitos fusiformes en remolino que recuerdan un dermatofibroma, con bacilos sólidos muy abundantes; conviene enviar muestra para estudio molecular de resistencias en rpoB, folP1 y gyrA.
- Manejo
- Terapia multifármaco multibacilar guiada por el estudio de resistencias, seguimiento prolongado y valoración de adherencia; no confundir con dermatofibromas, neurofibromas o xantomas en un paciente procedente de zona endémica.
Formas especiales y situaciones de riesgo
Lepra neural pura
Sin lesiones cutáneas- Clínica
- Mononeuritis o mononeuritis múltiple asimétrica de troncos periféricos, con dolor, engrosamiento, hipoestesia y debilidad, sin lesiones visibles en la piel; supone del 5 al 10 % de los casos en India y Nepal.
- Diagnóstico
- Biopsia de un nervio sensitivo engrosado, como el radial superficial en la muñeca, el peroneo superficial delante del tobillo o el sural; la ecografía orienta qué nervio está más engrosado. La histología puede mostrar cualquier punto del espectro.
- Manejo
- Se clasifica como multibacilar y se trata doce meses; la neuritis activa se maneja como una reacción tipo 1 con prednisolona. Es la forma que más llega a neurología y traumatología sin sospecha diagnóstica.
Lepra lepromatosa difusa de Lucio
México y Centroamérica- Clínica
- Hipoestesia de manos y pies seguida de pérdida de cejas, pestañas y vello corporal, con infiltración difusa lisa de toda la piel que la vuelve rígida y brillante como en una esclerodermia, telangiectasias y ojos de aspecto brillante, sin nódulos ni placas.
- Diagnóstico
- Macrófagos bacilíferos difusos con invasión del endotelio vascular; parte de los casos se deben a M. lepromatosis, segundo agente de la lepra descrito en 2008, que solo la PCR específica distingue.
- Manejo
- Terapia multifármaco multibacilar; vigilancia del fenómeno de Lucio, que es una urgencia, y búsqueda de exposición en México, Centroamérica o zonas con reservorio animal.
Lepra e infección por VIH
Síndrome de reconstitución- Clínica
- El VIH no aumenta claramente la susceptibilidad ni desplaza a los pacientes hacia el polo lepromatoso, como se temía; predominan las formas borderline y aumentan las reacciones. Puede debutar como síndrome de reconstitución inmunitaria tras iniciar antirretrovirales.
- Diagnóstico
- Espectro histológico completo, con granulomas bien formados incluso con CD4 bajos. En el síndrome de reconstitución suele verse una BT en reacción tipo 1 semanas o meses después de iniciar el tratamiento antirretroviral.
- Manejo
- Terapia multifármaco y antirretrovirales sin interrumpir; revisar interacciones de la rifampicina con inhibidores de proteasa e integrasa, aunque la dosis mensual induce menos que la diaria, y tratar la reacción con prednisolona.
Lepra en tratados con anti-TNF e inmunosupresores
Riesgo emergente- Clínica
- Se han descrito casos de lepra diagnosticada tras iniciar anti-TNF, a veces confundida con la enfermedad reumática o cutánea de base, y empeoramiento de lesiones con neuropatía durante el tratamiento biológico.
- Diagnóstico
- Antes de iniciar un biológico en una persona procedente de zona endémica conviene explorar piel y nervios; ante lesiones nuevas anestésicas, artritis o neuropatía durante el tratamiento, biopsia con Fite-Faraco y baciloscopia.
- Manejo
- Iniciar terapia multifármaco y valorar con el prescriptor la suspensión o el cambio del biológico; tras su retirada puede aparecer una reacción. Los anti-TNF se han usado de forma excepcional en eritema nudoso leproso refractario.
Embarazo, puerperio y lactancia
Reacciones en el posparto- Clínica
- La inmunodepresión relativa del embarazo favorece el eritema nudoso leproso y la aparición o recaída de lesiones; la recuperación inmunitaria del puerperio desencadena reacciones tipo 1 con neuritis.
- Diagnóstico
- Exploración neural y ocular en cada trimestre y en los meses tras el parto; glucosa-6-fosfato deshidrogenasa antes de la dapsona y hemograma por la anemia hemolítica, que se suma a la del embarazo.
- Manejo
- La OMS considera segura la terapia multifármaco en el embarazo y la lactancia; la clofazimina puede pigmentar transitoriamente al recién nacido. La talidomida está absolutamente contraindicada; la prednisolona es la opción para las reacciones.
Reacciones leprosas y neuropatía silente
Reacción tipo 1 o de reversión
BT, BB y BL- Clínica
- Inflamación, edema y descamación de lesiones previas, que rara vez se ulceran, lesiones nuevas, edema de cara, manos o pies y neuritis con dolor y pérdida rápida de función; los síntomas generales son escasos.
- Diagnóstico
- Clínico; la histología muestra edema del granuloma, más linfocitos CD4 y células gigantes, y expresión de HLA. Distinguir de recaída, sobre todo cuando aparece años después de terminar el tratamiento.
- Manejo
- Prednisolona desde 40 mg/día con descenso de 5 mg cada dos a cuatro semanas hasta completar unas veinte semanas, más en BL; reposo y férula del nervio, analgesia y terapia multifármaco sin interrupción. Azatioprina y ciclosporina no han superado a la prednisolona sola.
Eritema nudoso leproso
Tipo 2 · BL y LL- Clínica
- Nódulos rojos dolorosos en cara y superficies extensoras, superficiales o profundos, que aparecen en brotes y se descaman en días, a veces supurados, ulcerados o con induración crónica; fiebre, malestar, uveítis, dactilitis, artritis, neuritis, miositis y orquitis. Más grave en pacientes asiáticos.
- Diagnóstico
- Neutrófilos sobre el infiltrado lepromatoso, paniculitis y a veces vasculitis, con depósito de inmunoglobulina y complemento; analítica con reactantes, función renal y sedimento. La escala ENLIST de diez ítems gradúa la gravedad.
- Manejo
- Prednisolona a 40-60 mg/día con descenso rápido en brotes leves o aislados; en graves o recurrentes, talidomida o clofazimina hasta 300 mg/día durante meses. El metotrexato añadido no reduce brotes; la minociclina ha mostrado resultados prometedores en un ensayo pequeño.
Fenómeno de Lucio
Lepra difusa no tratada- Clínica
- Máculas eritematosas o purpúricas de bordes irregulares y angulados que se oscurecen y curan o forman ampollas y se necrosan, dejando úlceras profundas, dolorosas y lentas, sobre todo en piernas; la afectación general es grave y puede ser mortal.
- Diagnóstico
- Vasculitis necrosante profunda con trombosis e infarto, y bacilos abundantes en el endotelio vascular; se relaciona con M. lepromatosis. Hemocultivos y cultivo de las úlceras por el riesgo de sepsis.
- Manejo
- Ingreso, inicio inmediato de terapia multifármaco, cuidado de las úlceras como si fueran quemaduras, antibióticos si hay sobreinfección y corticoides sistémicos según la gravedad; la talidomida no es eficaz.
Neuropatía silente
Sin dolor ni inflamación- Clínica
- Pérdida progresiva de sensibilidad o fuerza sin dolor neural ni lesiones inflamadas, antes, durante o después de la terapia multifármaco; entre el 16 y el 56 % de los pacientes ya tienen daño neural al diagnóstico.
- Diagnóstico
- Solo se detecta con pruebas estandarizadas repetidas: monofilamentos en puntos fijos de palma y planta y gradación de fuerza de los músculos clave; en cohortes de Etiopía fue necesario medir cada mes durante el tratamiento.
- Manejo
- Una pérdida de función de menos de seis meses de evolución se trata con prednisolona como una reacción tipo 1; los pacientes multibacilares con daño previo tienen un riesgo muy alto de nuevo daño y requieren el seguimiento más estrecho.
Daño neural, ocular y sistémico
Neuropatía de la mano
Cubital y mediano- Clínica
- El cubital se engrosa en el codo y produce anestesia del borde cubital, atrofia interósea y garra de cuarto y quinto dedos; el mediano, anestesia de la pinza y pérdida de oposición del pulgar. Las lesiones suelen ser bajas, sin debilidad de flexores profundos.
- Diagnóstico
- Palpación comparada de ambos nervios, monofilamentos, prueba de Froment, abducción del meñique y oposición del pulgar; electromiografía y ecografía cuantifican la lesión y su evolución.
- Manejo
- Prednisolona si la pérdida es reciente, férula para evitar contracturas, fisioterapia y educación frente a quemaduras y cortes; transferencias tendinosas en garras establecidas y descompresión quirúrgica en neuritis refractaria.
Neuropatía del pie y úlcera plantar
Tibial posterior y peroneo- Clínica
- El tibial posterior, el nervio más afectado, causa anestesia plantar y parálisis intrínseca con dedos en garra; el peroneo común, pie caído y anestesia del borde externo. La presión repetida forma ampollas necróticas y úlceras bajo las cabezas metatarsianas.
- Diagnóstico
- Monofilamento plantar, fuerza de dorsiflexión y eversión, inspección del calzado y radiografía si la úlcera es profunda; la osteoporosis, los quistes y las fracturas de falanges son frecuentes en la lepromatosa.
- Manejo
- Descarga absoluta hasta cicatrizar, porque a diferencia del pie diabético o isquémico la úlcera leprosa cura si no se apoya; calzado de suela firme, plantillas a medida si hay deformidad, férula antiequino y cirugía de transferencia en pie caído.
Lagoftalmos y anestesia corneal
Facial y trigémino- Clínica
- La paresia del orbicular por lesión de las ramas cigomática y temporal del facial impide cerrar el ojo; la lesión de la rama oftálmica del trigémino anestesia córnea y conjuntiva, reduce el parpadeo y favorece queratitis por exposición y úlceras.
- Diagnóstico
- Medición de la hendidura con cierre suave, sensibilidad corneal y tinción con fluoresceína en cada visita; en la lepromatosa el lagoftalmos es tardío y bilateral, y en la tuberculoide aparece pronto con lesiones faciales.
- Manejo
- Prednisolona si el lagoftalmos es reciente, lágrimas artificiales y pomada nocturna, enseñar a parpadear de forma consciente y protección ocular; tarsorrafia o cirugía del orbicular si persiste.
Iridociclitis y afectación bacilar del ojo
Multibacilares y eritema nudoso- Clínica
- La invasión bacilar del iris y del cuerpo ciliar produce iridociclitis aguda en el eritema nudoso o crónica e insidiosa, con atrofia de iris, sinequias, catarata y glaucoma; en una cohorte, el 2,8 % de los multibacilares estaban ciegos al diagnóstico.
- Diagnóstico
- Exploración con lámpara de hendidura y presión intraocular al diagnóstico y periódicamente en pacientes BL y LL; diferenciar de tracoma y oncocercosis en procedentes de zonas donde coexisten.
- Manejo
- Iridociclitis aguda: corticoide tópico frecuente, como acetato de prednisolona al 1 %, y midriático ciclopléjico, como atropina al 1 % dos veces al día, junto al tratamiento sistémico del eritema nudoso; seguimiento oftalmológico conjunto.
Afectación nasal, ósea y testicular
Lepromatosa avanzada- Clínica
- Congestión, costras y epistaxis precoces, perforación septal y colapso de la pirámide nasal, pérdida de la espina nasal anterior e incisivos superiores, ronquera, dactilitis, fracturas de falanges y atrofia testicular con esterilidad, disfunción eréctil y ginecomastia.
- Diagnóstico
- Rinoscopia, radiografía de manos y pies, testosterona y gonadotropinas si hay ginecomastia o disfunción; la mucosa nasal del lepromatoso no tratado es la principal fuente de contagio.
- Manejo
- La terapia multifármaco detiene la progresión pero no revierte la destrucción; cirugía reconstructiva nasal, tratamiento hormonal sustitutivo cuando proceda y apoyo psicológico frente al estigma que produce la deformidad.
Pruebas diagnósticas
Baciloscopia por linfa cutánea
Índice bacteriológico 0-6- Técnica
- Limpieza, pinzamiento firme para dejar la piel exangüe, incisión de 5 mm por 3 mm con hoja del 15, giro de la hoja y raspado de la dermis; se extiende el material sin sangre, se fija a la llama y se tiñe con Ziehl-Neelsen modificado.
- Interpretación
- El índice bacteriológico es la media logarítmica de los puntos; el índice morfológico, la proporción de bacilos sólidos, viables. Positiva clasifica como multibacilar; negativa no excluye, porque solo detecta más de unos diez mil bacilos por gramo.
- Seguimiento
- Los bacilos desaparecen de BB en meses, de BL en uno o dos años y de LL en seis a diez. Un índice que vuelve a subir o la reaparición de bacilos sólidos sugiere recaída y obliga a estudiar resistencias.
Biopsia cutánea profunda
Hasta hipodermis · Fite-Faraco- Técnica
- Biopsia incisional o con sacabocados amplio del borde activo, que incluya toda la dermis e hipodermis, porque los cambios en nervios profundos se pierden en biopsias superficiales; tinción de hematoxilina-eosina y de Fite-Faraco o Wade-Fite.
- Interpretación
- Granulomas que siguen y destruyen nervios dérmicos, nervios engrosados por infiltrado, banda subepidérmica libre y globias orientan la posición en el espectro; la clasificación correcta exige correlación clinicopatológica.
- Utilidad añadida
- Permite PCR de M. leprae y M. lepromatosis y estudio de mutaciones de resistencia en centros de referencia; ayuda a distinguir reacción tipo 1, eritema nudoso, recaída y lepra histioide.
Biopsia de nervio
Formas neurales puras- Indicación
- Imprescindible para confirmar la lepra neural pura y útil en neuropatías engrosadas de causa dudosa en procedentes de zona endémica, después de descartar diabetes, alcohol, vasculitis, VIH, tóxicos y neuropatías hereditarias.
- Técnica
- Se elige un nervio solo sensitivo y engrosado, como el radial superficial en la muñeca, el peroneo superficial delante del tobillo o el sural tras el maléolo externo, para no añadir déficit motor.
- Interpretación
- Granulomas epitelioides intraneurales, a veces caseificación en la tuberculoide, o células de Schwann espumosas y bacilíferas con escasa inflamación y fibrosis hialina en la lepromatosa; PCR en tejido si no se ven bacilos.
PCR y estudio molecular de resistencias
Centro de referencia- Utilidad
- Detecta ADN de M. leprae o M. lepromatosis en biopsia, linfa o nervio; especificidad alta y sensibilidad media cercana al 79 % en metaanálisis, mucho menor en paucibacilares. Distingue las dos especies.
- Resistencias
- La secuenciación de las regiones de rpoB, folP1 y gyrA identifica resistencia a rifampicina, dapsona y quinolonas sin cultivo; está indicada en recaídas, lepra histioide y fracasos de tratamiento.
- Límites
- Un resultado negativo no descarta lepra paucibacilar; la PCR no distingue bacilos vivos de restos, salvo técnicas de ARN en investigación, y no sustituye a la clínica ni a la histología.
Serología anti-PGL-I
Marcador de carga bacilar- Utilidad
- Los anticuerpos frente al glucolípido fenólico I se correlacionan con la carga bacilar: positivos en más del 90 % de los multibacilares no tratados, en el 40-50 % de los paucibacilares y en el 5-10 % de controles sanos de zona endémica.
- Aplicación
- Existen pruebas rápidas de flujo lateral; ayudan a no infratratar a un paciente con baciloscopia negativa y carga baja y se han usado para seleccionar contactos para profilaxis en ensayos de campo.
- Límites
- Sensibilidad global en torno al 64 % en metaanálisis; no diagnostica infección subclínica ni lepra paucibacilar. En lepromatosos aparecen además autoanticuerpos, factor reumatoide, crioglobulinas y anticardiolipina, que pueden confundir.
Ecografía de nervio periférico
Alta resolución- Utilidad
- Mide el área de sección de cubital, mediano, tibial posterior y peroneo común, que está aumentada en la lepra de forma consistente, sobre todo en el cubital; muestra pérdida de patrón fascicular, asimetría e hiperflujo Doppler en neuritis activa.
- Aplicación
- Ayuda a elegir el nervio que se va a biopsiar en la forma neural pura, a objetivar engrosamientos dudosos a la palpación y a seguir la respuesta de una neuritis a la prednisolona.
- Límites
- No es específica: engrosan también las neuropatías hereditarias desmielinizantes, la amiloidosis y la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica; depende del explorador y carece de puntos de corte universales.
Fármacos y medidas preventivas
Rifampicina
600 mg mensual supervisada- Papel
- Bactericida potente que inhibe la ARN polimerasa dependiente de ADN; cuatro días después de una dosis única de 600 mg los bacilos de un multibacilar no tratado ya no son viables. Niños: 450 mg de 10 a 14 años y unos 10 mg/kg por debajo.
- Precauciones
- Orina y lágrimas anaranjadas, síndrome seudogripal, trombopenia o nefritis con pautas intermitentes y elevación transitoria de transaminasas que no obliga a suspender. Induce el metabolismo de anticonceptivos hormonales, anticoagulantes, antirretrovirales y corticoides.
- Regla
- Nunca en monoterapia, porque la resistencia aparece en un solo paso mutacional en rpoB. Antes de iniciarla hay que descartar tuberculosis activa, que exige otra pauta.
Dapsona
100 mg/día- Papel
- Bacteriostático débil que bloquea la síntesis de folato, barato y de vida media larga, unas 28 horas; en combinación impide la selección de mutantes resistentes a rifampicina. Niños: 50 mg de 10 a 14 años y 2 mg/kg por debajo.
- Precauciones
- Hemólisis leve casi constante, más intensa con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, y metahemoglobinemia; síndrome de hipersensibilidad hacia la sexta semana con fiebre, exantema exfoliativo, adenopatías y hepatitis, asociado a HLA-B*13:01; agranulocitosis rara.
- Monitorización
- Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa antes de empezar, que el libro consideraba innecesaria, hemograma y perfil hepático a las dos y cuatro semanas y luego mensuales durante tres meses; en España registrada pero no comercializada.
Clofazimina
300 mg mensual + 50 mg/día- Papel
- Colorante liposoluble rojo ladrillo, bactericida lento de mecanismo poco claro y con efecto antiinflamatorio útil en el eritema nudoso leproso, donde se emplea hasta 300 mg/día durante un máximo de unos doce meses. Niños: 150 mg mensuales y 50 mg en días alternos de 10 a 14 años.
- Precauciones
- Pigmentación rojiza a pardo violácea dosis dependiente, más intensa sobre lesiones infiltradas, que se aclara en seis a doce meses pero puede durar hasta cuatro años; orina, esputo y sudor rosados, ictiosis de piernas y antebrazos, prolongación del QT.
- Dosis altas
- El depósito de cristales en la pared intestinal causa dolor cólico, diarrea, pérdida de peso y, raramente, obstrucción; vigilar síntomas digestivos y electrocardiograma. En España, registrada y no comercializada: se obtiene como medicamento extranjero o por el centro de referencia.
Fármacos de segunda línea
Minociclina, claritromicina, quinolonas- Papel
- Minociclina 100 mg/día, claritromicina 500 mg/día y ofloxacino 400 mg/día, levofloxacino 500 mg/día o moxifloxacino 400 mg/día son bactericidas para M. leprae y sustituyen a la dapsona o la clofazimina cuando hay intolerancia o resistencia.
- Resistencia a rifampicina
- La OMS recomienda al menos dos fármacos de segunda línea, preferentemente una quinolona, más clofazimina durante seis meses, seguidos de clofazimina con uno de ellos hasta completar 24 meses; sin quinolona si también hay resistencia a ella.
- Precauciones
- La minociclina pigmenta piel y lesiones y puede no ser buena alternativa si se busca evitar la pigmentación de la clofazimina; las quinolonas tienen alertas de tendinopatía, neuropatía y aneurisma aórtico. Pautas fuera de ficha técnica en España para lepra.
Prednisolona
Reacciones y neuritis- Papel
- Base del tratamiento de la reacción tipo 1, la neuritis y la neuropatía silente reciente, y del brote de eritema nudoso leproso; en España se usa prednisona a dosis equivalentes.
- Pauta
- En reacción tipo 1, 40 mg/día con descenso de 5 mg cada dos semanas hasta unas veinte semanas, más prolongada en BL; en eritema nudoso, 40-60 mg/día con descenso más rápido. La profilaxis con 20 mg/día solo protegió a los cuatro meses.
- Monitorización
- Glucemia, presión arterial, salud ósea con calcio y vitamina D, protección gástrica si hay riesgo, cribado o tratamiento empírico de estrongiloidosis con ivermectina en procedentes de zonas endémicas y tuberculosis latente si el curso será largo.
Talidomida
100-400 mg/día · eritema nudoso- Papel
- El fármaco más eficaz en el eritema nudoso leproso grave o recurrente: controla el brote en días y reduce la dependencia de corticoides; se inicia a 100-300 mg/día, hasta 400 mg en formas graves, y se desciende a la dosis mínima eficaz.
- Precauciones
- Teratogenia absoluta con focomelia en el primer trimestre, neuropatía periférica que se suma a la leprosa, somnolencia, estreñimiento y riesgo tromboembólico, que aconseja tromboprofilaxis si hay otros factores.
- En España
- Autorizada para mieloma; en eritema nudoso leproso es un uso fuera de ficha técnica que requiere consentimiento informado y programa de prevención de embarazo con doble anticoncepción, pruebas de embarazo y preservativo en varones.
Profilaxis posexposición y vacunación
Rifampicina dosis única · BCG- Indicación
- La OMS recomienda una dosis única de rifampicina a convivientes y contactos de mayores de dos años tras descartar lepra y tuberculosis activa: 600 mg en adultos, 450 mg de 10 a 14 años y unos 10-15 mg/kg en menores.
- Evidencia
- Redujo un 57 % los casos a dos años en Bangladés; la dosis doble tuvo un efecto menor del esperado y la rifapentina en dosis única, un 84 % a cuatro años en China, aún no incorporada a las directrices y no autorizada en España.
- Vacunación
- La BCG protege frente a la lepra de forma variable, con un 26 % en los ensayos y más en los estudios observacionales; no está indicada específicamente en contactos en España. Las vacunas específicas siguen en investigación.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Lepra tuberculoide frente a tiña corporal
- Sensibilidad
- anestesia o hipoestesia térmica y táctil dentro de la placa frente a sensibilidad normal
- Síntomas
- lesión asintomática frente a prurito
- Superficie y borde
- seca, sin vello ni sudor, borde infiltrado neto frente a borde descamativo o vesiculoso con aclaramiento central
- Nervios
- rama sensitiva o tronco cercano engrosado frente a nervios normales
- Prueba rápida
- biopsia profunda y baciloscopia frente a examen directo con hidróxido potásico y cultivo
Mácula leprosa frente a vitíligo, pitiriasis alba y pitiriasis versicolor
- Color
- hipopigmentada, nunca acrómica, frente a acromía en el vitíligo, blanco grisáceo en la pitiriasis alba y máculas pequeñas confluentes en la versicolor
- Sensibilidad
- disminuida en lesiones paucibacilares frente a conservada en las tres
- Superficie
- seca y sin vello frente a normal en el vitíligo, finamente descamativa en la alba y con descamación al rascado en la versicolor
- Luz de Wood y pruebas
- acentuación discreta frente a fluorescencia blanca del vitíligo, ninguna en la alba y amarillo verdosa con hifas cortas en la versicolor
- Contexto
- migrante de zona endémica con nervios engrosados frente a atopia, enfermedad autoinmune o tronco seborreico en verano
Lepra borderline tuberculoide frente a sarcoidosis y granuloma anular
- Sensibilidad
- alterada en la lepra frente a normal en sarcoidosis y granuloma anular
- Histología
- granulomas que siguen y destruyen nervios dérmicos frente a granulomas desnudos o en empalizada con mucina
- Nervios periféricos
- engrosados y a veces dolorosos frente a habitualmente normales, salvo neurosarcoidosis ocasional
- Pruebas
- Fite-Faraco y PCR de M. leprae frente a estudio sistémico de sarcoidosis o ninguna prueba adicional
- Implicación terapéutica
- los corticoides o inmunosupresores aislados enmascaran la lepra y retrasan la terapia multifármaco frente a respuesta esperable sin riesgo infeccioso
Lepra lepromatosa frente a leishmaniasis difusa y leishmaniasis dérmica poskala-azar
- Lesiones
- máculas, infiltración y nódulos simétricos que rara vez ulceran frente a nódulos que costran y ulceran en la cutánea o máculas y nódulos periorales en la poskala-azar
- Nervios y sensibilidad
- nervios engrosados y anestesia distal frente a nervios y sensibilidad normales
- Mucosas
- rinitis, perforación septal y madarosis frente a afectación nasal solo en la forma mucocutánea
- Frotis
- bacilos ácido-alcohol resistentes en linfa cutánea frente a amastigotes en el frotis teñido con Giemsa
- Antecedente
- estancia larga en zona endémica de lepra frente a kala-azar tratado en India o África oriental
Nervio engrosado por lepra frente a neuropatías hereditarias y amiloidosis
- Distribución
- asimétrica, en puntos de predilección superficiales o túneles fibroóseos frente a simétrica y difusa
- Piel
- lesiones cutáneas anestésicas o ninguna en la neural pura frente a piel normal
- Antecedentes
- procedencia de zona endémica frente a historia familiar de neuropatía en Charcot-Marie-Tooth o Dejerine-Sottas, o paraproteína o mutación de transtiretina
- Electrofisiología
- mononeuritis múltiple con afectación precoz de fibra pequeña frente a polineuropatía desmielinizante uniforme
- Confirmación
- biopsia de nervio sensitivo con granulomas o bacilos frente a estudio genético o depósito de amiloide con rojo Congo
Reacción tipo 1 frente a eritema nudoso leproso
- Paciente
- borderline de BT a BL frente a BL o LL con carga bacilar alta
- Lesiones
- inflamación de placas preexistentes y placas nuevas frente a nódulos nuevos dolorosos sobre piel aparentemente sana
- Síntomas generales
- escasos frente a fiebre, malestar y afectación de ojo, articulación, testículo o riñón
- Mecanismo
- aumento de la inmunidad celular Th1 frente a inflamación con neutrófilos, inmunocomplejos y TNF
- Curso
- un episodio de meses frente a brotes agudos que se cronifican o recurren durante años
- Tratamiento
- prednisolona prolongada de unas veinte semanas frente a prednisolona corta, talidomida o clofazimina
Recaída frente a reacción tardía
- Momento
- años después de terminar el tratamiento, con frecuencia más de tres frente a meses o pocos años tras terminarlo
- Evolución
- lesiones nuevas que crecen lentamente, a veces histioides, frente a aparición brusca e inflamatoria
- Nervios
- afectación progresiva y lenta frente a neuritis aguda y dolorosa
- Baciloscopia
- índice bacteriológico que vuelve a subir y bacilos sólidos frente a sin cambio respecto al previo
- Respuesta a corticoides
- nula o transitoria frente a mejoría en pocas semanas
- Conducta
- estudio molecular de resistencias y nueva terapia multifármaco frente a prednisolona y vigilancia
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Siun hombre de 38 años nacido en Brasil, en España desde hace seis años, consulta por tres placas eritematosas anulares en tronco y muslo con hipoestesia y un nervio cubital engrosado
Exploraría sensibilidad con monofilamento, fuerza de la mano y todos los troncos nerviosos, ojos incluidos, y tomaría baciloscopia de lóbulos, codos y borde de una placa, más biopsia profunda con Fite-Faraco y una porción para PCR. Con un tronco engrosado lo clasificaría como multibacilar aunque la baciloscopia fuera negativa. Antes de tratar pediría hemograma, perfil hepático y renal, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, serologías de VIH y hepatitis, y descartaría tuberculosis activa. Pautaría rifampicina 600 mg y clofazimina 300 mg mensuales supervisadas, con dapsona 100 mg y clofazimina 50 mg diarias durante doce meses, coordinando el suministro con el centro de referencia. Notificaría el caso, estudiaría a los convivientes y le enseñaría a reconocer una reacción y a acudir sin esperar a la cita.
Siuna mujer de 29 años con lepra borderline tuberculoide en su tercer mes de tratamiento refiere dolor en el codo, hormigueo en cuarto y quinto dedos y enrojecimiento de sus placas
Lo interpretaría como una reacción tipo 1 con neuritis cubital, una urgencia. Documentaría sensibilidad con monofilamento y fuerza de interóseos como referencia, mantendría la terapia multifármaco y empezaría prednisolona 40 mg/día con descenso de 5 mg cada dos semanas hasta completar unas veinte semanas. Añadiría protección gástrica si hubiera riesgo, calcio y vitamina D, control de glucemia y presión arterial, e ivermectina empírica si procediera de zona con estrongiloidosis. Inmovilizaría el codo con férula nocturna y evitaría apoyarlo. Revisaría cada dos semanas al principio con las mismas pruebas, y si la función no mejorara en cuatro a seis semanas pediría ecografía y valoración quirúrgica de descompresión. Le explicaría que no es un fracaso del tratamiento.
Siun hombre de 45 años con lepra lepromatosa en tratamiento presenta fiebre, nódulos dolorosos en brazos y cara, ojo rojo doloroso y dolor testicular
Sospecharía eritema nudoso leproso grave con iridociclitis y orquitis. Pediría valoración oftalmológica urgente para iniciar corticoide tópico y ciclopléjico, analítica con reactantes, función renal y sedimento, y calcularía la escala ENLIST. Mantendría la terapia multifármaco e iniciaría prednisolona a unos 40-60 mg/día con descenso en pocas semanas. Si los brotes recurrieran o hubiera dependencia de corticoides, plantearía talidomida 100-300 mg/día por la vía de uso fuera de ficha técnica, con consentimiento, programa de prevención de embarazo para la pareja, preservativo y vigilancia de neuropatía y trombosis; como alternativa o complemento, clofazimina 100 mg tres veces al día durante varios meses con control digestivo y electrocardiograma. No añadiría metotrexato tras el ensayo negativo de 2026.
Siuna mujer de 34 años de origen tailandés va a iniciar terapia multifármaco y pregunta por los efectos adversos de la dapsona
Le explicaría que la dapsona suele producir una anemia hemolítica leve y que en personas de ascendencia asiática el alelo HLA-B*13:01 aumenta claramente el riesgo de síndrome de hipersensibilidad, que puede ser grave. Solicitaría glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y, si el laboratorio de referencia lo ofrece, genotipado de HLA-B*13:01; si fuera positivo evitaría la dapsona y, de acuerdo con el centro de referencia, la sustituiría por minociclina 100 mg/día u ofloxacino 400 mg/día, usos fuera de ficha técnica. Pediría hemograma y perfil hepático a las dos y cuatro semanas y mensual hasta el tercer mes, y le indicaría acudir ante fiebre, exantema, ictericia, adenopatías o labios azulados. También repasaría la interacción de la rifampicina con su anticonceptivo hormonal.
Sila hija de 12 años y el marido de una paciente con lepra multibacilar recién diagnosticada preguntan si pueden contagiarse y si necesitan tratamiento
Les explicaría que la transmisión exige contacto prolongado con secreciones nasales de un paciente multibacilar no tratado, que ella deja de transmitir a los pocos días de iniciar rifampicina y que la mayoría de los expuestos nunca enferman. Exploraría piel y nervios de ambos y preguntaría por tos o fiebre. Si no hubiera signos de lepra ni de tuberculosis activa, ofrecería la dosis única de rifampicina que recomienda la OMS: 600 mg al marido y 450 mg a la niña, explicando que reduce el riesgo en torno a la mitad en los dos primeros años sin eliminarlo. Organizaría revisiones anuales durante al menos cinco años y les pediría consultar ante manchas con pérdida de sensibilidad, hormigueos o debilidad.
Siun paciente que terminó doce meses de terapia multifármaco hace tres años por lepra borderline lepromatosa presenta nuevas placas eritematosas
Diferenciaría reacción tardía de recaída. Repetiría la baciloscopia en los mismos puntos para comparar el índice bacteriológico y buscar bacilos sólidos, y tomaría biopsia profunda con Fite-Faraco y muestra para PCR. Si predominan inflamación aguda y neuritis sin aumento del índice, trataría como reacción tipo 1 con prednisolona y revisaría la respuesta en tres o cuatro semanas. Si el índice sube, aparecen nódulos histioides o lesiones nuevas progresivas, enviaría la muestra al centro de referencia para estudiar mutaciones en rpoB, folP1 y gyrA antes de reiniciar la terapia multifármaco o una pauta para resistencia a rifampicina, y repasaría la adherencia del primer tratamiento. En ambos casos prolongaría el seguimiento al menos cinco años.
Sineurología remite a una mujer paraguaya de 41 años con mononeuritis múltiple de cubital y peroneo, nervios palpables y sin lesiones cutáneas visibles
Sospecharía lepra neural pura. Revisaría toda la piel con buena luz, incluida la zona lumbar y las nalgas, buscando máculas discretas, y palparía todos los troncos. Pediría electromiografía, ecografía de nervios para objetivar el engrosamiento y elegir el más afectado, y baciloscopia de lóbulos y codos aunque no haya lesiones. Descartaría diabetes, VIH, vasculitis, amiloidosis y neuropatías hereditarias, y solicitaría biopsia de un nervio solo sensitivo engrosado, como el radial superficial o el sural, con Fite-Faraco y PCR. Confirmada, la clasificaría como multibacilar, iniciaría doce meses de terapia multifármaco y prednisolona si la pérdida de función tuviera menos de seis meses, con férula antiequino y fisioterapia.
Siun hombre de 52 años procedente de Bolivia, con psoriasis grave, va a iniciar un anti-TNF y presenta una mancha hipocrómica lumbar de años de evolución
No iniciaría el biológico sin aclarar la mancha. Exploraría su sensibilidad térmica y táctil, la sudoración y el vello, palparía los troncos nerviosos y revisaría la piel completa. Si hubiera hipoestesia o nervios engrosados, tomaría baciloscopia y biopsia profunda con Fite-Faraco. Al mismo tiempo haría el cribado habitual de tuberculosis latente, hepatitis B y C, VIH y, por su procedencia, estrongiloidosis y enfermedad de Chagas. Si se confirmara la lepra, iniciaría terapia multifármaco y elegiría un tratamiento de la psoriasis con menor efecto sobre la inmunidad granulomatosa, como un anti-IL-23, valorando el momento con el centro de referencia. Si la exploración fuera normal, documentaría la mancha y le pediría consultar si notara pérdida de sensibilidad o debilidad.
Perlas de examen y de consulta
◆La lesión de lepra nunca es completamente acrómica
Las máculas leprosas son hipopigmentadas o eritematosas, nunca blancas como el vitíligo. Una mancha hipocrómica con pérdida de sensibilidad térmica, piel seca y sin vello en un migrante de zona endémica obliga a explorar nervios y a biopsiar, aunque se haya etiquetado antes como pitiriasis versicolor, pitiriasis alba o eccema.
◆En la cara la anestesia puede faltar
La rica inervación facial hace que las placas tuberculoides de la cara conserven a menudo la sensibilidad. Además, una lesión facial multiplica por diez el riesgo de lesión del facial y de lagoftalmos, de modo que estos pacientes necesitan explorar el cierre palpebral en cada visita y una valoración oftalmológica temprana.
◆Palpar alrededor del borde descubre el nervio
Pasar el dedo justo por fuera del borde de una placa tuberculoide permite notar con frecuencia una rama sensitiva engrosada que entra en ella, y una lesión en el brazo obliga a palpar el cubital en el codo. Es una maniobra de segundos que convierte una placa granulomatosa inespecífica en una sospecha firme de lepra.
◆No se suspende la terapia multifármaco por una reacción
Las reacciones no son fracaso ni alergia al tratamiento y son frecuentes en los primeros meses. Suspender la rifampicina en ese momento deja bacilos viables y favorece resistencias. Se mantienen los antileprosos y se añade el tratamiento antiinflamatorio, explicándolo antes al paciente para que no abandone al ver que empeora tras empezar.
◆Corticoides sin diagnóstico pueden enmascarar una lepra
Una placa granulomatosa anestésica tratada como sarcoidosis o granuloma anular mejora transitoriamente con corticoides o inmunosupresores y rebrota, con el paciente aún sin terapia multifármaco. Antes de inmunodeprimir una dermatosis granulomatosa en una persona de zona endémica conviene explorar sensibilidad, palpar nervios y pedir Fite-Faraco en la biopsia.
◆La baciloscopia no demuestra la curación
La linfa cutánea solo detecta bacilos por encima de unos diez mil por gramo de tejido, y en la lepromatosa el índice tarda de seis a diez años en negativizarse pese a un tratamiento correcto. La persistencia de bacilos fragmentados al terminar no indica fracaso; lo que obliga a reevaluar es un índice que vuelve a subir o la reaparición de bacilos sólidos.
◆La clofazimina pigmenta y eso pesa en la adherencia
La coloración rojiza o pardo violácea, más intensa sobre las lesiones infiltradas, es la causa más frecuente de rechazo del fármaco y puede tardar de seis meses a cuatro años en desaparecer. Avisar desde el principio, recordar que se aclara tras terminar y ofrecer fotoprotección reduce abandonos, sobre todo en pieles claras.
◆La úlcera plantar leprosa cura si no se apoya
A diferencia de la úlcera diabética o isquémica, la úlcera por anestesia de la lepra suele tener buena perfusión y cicatriza con descarga absoluta. El error habitual es tratarla con apósitos sin retirar el apoyo. Tras curar, el calzado adecuado y la inspección diaria evitan la recidiva, y conviene preguntar al paciente qué tarea causó la lesión.
◆La deformidad no es el destino de la lepra
Con diagnóstico precoz, terapia multifármaco y tratamiento rápido de las reacciones, la mayoría de los pacientes no desarrolla discapacidad visible. Decirlo explícitamente, junto con que no contagian a los pocos días de tratamiento, mejora la adherencia y la salud mental, que el estigma sigue dañando incluso en países sin transmisión autóctona.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
GuíasDiagnóstico con un signo cardinal y pauta uniforme de tres fármacos
El libro diagnosticaba con dos de tres signos clínicos o con bacilos demostrados, trataba la lepra paucibacilar con rifampicina y dapsona seis meses y admitía la dosis única de rifampicina, ofloxacino y minociclina para lesiones únicas, aunque el propio autor criticaba su eficacia. Las directrices de la OMS de 2018 aceptan el diagnóstico con un solo signo cardinal, añaden clofazimina a la pauta paucibacilar, de modo que todos los pacientes reciben los mismos tres fármacos durante seis o doce meses, abandonan la dosis única para lesiones aisladas y establecen una pauta de 24 meses con fármacos de segunda línea para la resistencia a rifampicina. La propuesta de una pauta común de seis meses para todos, que el capítulo veía con recelo por infratratar a los pacientes con carga alta, no se adoptó. La estrategia mundial 2021-2030, «Hacia cero lepra», mantiene estos pilares y prioriza la búsqueda activa de contactos.
Fuentes: World Health Organization. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy. 2018. Grijsen ML, et al. Nat Rev Dis Primers. 2024 PMID: 39609422.EvidenciaProfilaxis posexposición: rifampicina recomendada, rifapentina prometedora y BCG modesta
En 2010 la prevención se apoyaba en la BCG, a la que el capítulo atribuía un 50 % de protección, y en vacunas combinadas que no mejoraron la BCG sola. El metaanálisis de Setia separó los ensayos, con un 26 % de protección, de los estudios observacionales, que la sobrestimaban. El ensayo COLEP en Bangladés mostró que una dosis única de rifampicina a contactos reducía un 57 % los casos a dos años, base de la recomendación de la OMS de 2018. El ensayo PEOPLE en Comoras y Madagascar, con dosis doble de 20 mg/kg, obtuvo una protección menor de la esperada, mayor al extenderla a vecinos en 100 metros. En China, una dosis única de rifapentina redujo un 84 % la incidencia a cuatro años frente a ninguna intervención, mientras que la rifampicina no alcanzó significación; todavía no figura en las directrices y la rifapentina no está autorizada en España.
Fuentes: Setia MS, et al. Lancet Infect Dis. 2006 PMID: 16500597. Moet FJ, et al. BMJ. 2008 PMID: 18332051. Hasker E, et al. Lancet Glob Health. 2024 PMID: 38762282. Wang L, et al. N Engl J Med. 2023 PMID: 37195940.MolecularM. lepromatosis, reservorios animales y genoma de M. leprae
El capítulo describía el genoma de M. leprae, publicado en 2001, con su evolución reductiva extrema, menos de la mitad de genes funcionales y dependencia de pocas fuentes de carbono, lo que explica que no se cultive y que se replique tan despacio. Consideraba a M. leprae el único agente y al ser humano el reservorio principal. En 2008 se describió M. lepromatosis en pacientes fallecidos por lepra lepromatosa difusa, y hoy se acepta como segundo agente, ligado a la lepra de Lucio y a su fenómeno. Se ha documentado transmisión zoonótica por armadillos de nueve bandas en el sur de Estados Unidos e infección en ardillas rojas británicas. Para la consulta, esto obliga a interrogar por exposición animal y por estancias en México o Centroamérica, y a pedir una PCR que distinga ambas especies cuando la presentación es difusa.
Fuentes: Han XY, et al. Am J Clin Pathol. 2008 PMID: 19019760. Grijsen ML, et al. Nat Rev Dis Primers. 2024 PMID: 39609422.MolecularVigilancia de resistencias sin cultivo y bedaquilina como prueba de concepto
El libro mencionaba que se conocía la base molecular de la resistencia a rifampicina y que podía detectarse en horas, y afirmaba que las recaídas multibacilares seguían siendo sensibles. La red de vigilancia de la OMS secuenció entre 2009 y 2015 las regiones de rpoB, folP1 y gyrA de 1932 casos de 19 países y halló mutaciones de resistencia en el 8 %: a rifampicina en el 5,1 % de las recaídas y el 2 % de los casos nuevos, con India, Brasil y Colombia a la cabeza, y resistencia a quinolonas pese a que no forman parte de la pauta. Hoy el estudio molecular está indicado en toda recaída y en fracasos. En el horizonte, la bedaquilina en monoterapia durante ocho semanas eliminó la viabilidad bacilar en ratón a las cuatro semanas en nueve pacientes multibacilares, lo que abre la vía a pautas más cortas, aunque todavía no cambia la práctica.
Fuentes: Cambau E, et al. Clin Microbiol Infect. 2018 PMID: 29496597. Barreto J, et al. N Engl J Med. 2024 PMID: 39665652.SeguridadHLA-B*13:01, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y biológicos
El capítulo describía el síndrome de la dapsona como una reacción rara y potencialmente mortal que empieza hacia la sexta semana, sin factores predictivos, y consideraba innecesario el cribado de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. En 2013 un estudio de asociación genómica en China identificó el HLA-B*13:01 como marcador de riesgo, frecuente en Asia oriental y sudoriental y raro en europeos. Hoy es razonable genotiparlo en pacientes de ascendencia asiática cuando la prueba está disponible y medir la enzima antes de cualquier tratamiento con dapsona. Otra novedad de seguridad es la relación con los biológicos: una revisión sistemática reunió casos de lepra diagnosticados tras iniciar anti-TNF, por lo que antes de inmunodeprimir a una persona procedente de zona endémica conviene explorar piel y nervios, y ante lesiones anestésicas o neuropatía durante el tratamiento pensar en lepra.
Fuentes: Zhang FR, et al. N Engl J Med. 2013 PMID: 24152261. Cogen AL, et al. Am J Trop Med Hyg. 2020 PMID: 32157993.TerapéuticaReacciones: cursos de veinte semanas, escala ENLIST y un ensayo negativo con metotrexato
El libro proponía prednisolona desde 40-60 mg con descensos de 5 mg cada dos a cuatro semanas en la reacción tipo 1 y citaba un estudio indio que favorecía los cursos largos; para el eritema nudoso, prednisolona a 80 mg, talidomida 400 mg y clofazimina 300 mg/día. Ese ensayo de tres pautas mostró que 20 semanas superan a 12, con 24-31 % de necesidad de corticoide adicional frente al 46 %, y sin ventaja clara de 60 mg sobre 30 mg. La escala ENLIST de diez ítems mide hoy la gravedad del eritema nudoso de forma validada. El ensayo MaPs in ENL de 2026 no encontró que el metotrexato redujera los brotes que requieren más prednisolona a 24 ni a 48 semanas, y no apoya su uso. Un ensayo pequeño sugiere que la minociclina controla antes los brotes crónicos que la clofazimina. La talidomida sigue siendo el fármaco más eficaz.
Fuentes: Rao PS, et al. Lepr Rev. 2006 PMID: 16715687. Walker SL, et al. PLoS Negl Trop Dis. 2017 PMID: 28671966. de Barros B, et al. PLoS Negl Trop Dis. 2026 PMID: 42814788. Hanumanthu V, et al. Dermatol Ther. 2021 PMID: 34490707.ImagenEcografía de nervio y pruebas de laboratorio: lo que ayudan y lo que no
En 2010 el engrosamiento neural dependía solo de la palpación, y la PCR y la serología se consideraban poco sensibles para casos con baciloscopia negativa. Un metaanálisis de 2026 de diecisiete estudios confirma que la ecografía de alta resolución detecta un área de sección aumentada en cubital, mediano, tibial posterior y peroneo común, sobre todo en el cubital, lo que la convierte en una ayuda para objetivar nervios dudosos, elegir el nervio que se biopsia en la forma neural pura y seguir la neuritis. Otro metaanálisis sitúa la sensibilidad de la serología anti-PGL-I en torno al 64 % y la de la PCR cercana al 79 %, con estudios heterogéneos y peor rendimiento en paucibacilares. La dermatoscopia, aún sin validación sólida, muestra en las lesiones tuberculoides disminución de aberturas foliculares y ecrinas, áreas blanquecinas y pérdida de vello. El diagnóstico sigue siendo clínico y anatomopatológico.
Fuentes: Metwally SA, et al. J Clin Neurophysiol. 2026 PMID: 41773898. Gurung P, et al. Clin Microbiol Infect. 2019 PMID: 31158516.EspañaDe enfermedad autóctona a enfermedad importada con retraso diagnóstico
El capítulo estimaba unos 250 000 casos nuevos anuales en el mundo y advertía de que en países no endémicos el diagnóstico se retrasaba en más del 80 % de los casos, con dermatólogos entre los primeros consultados. La OMS registró 172 717 casos nuevos en 2024, casi el 80 % en Brasil, India e Indonesia, y 79 en la región europea. En España, el registro estatal de 2003 a 2018 recogió 199 casos importados frente a 61 autóctonos, todos estos en nacidos antes de 1985, lo que indica que la transmisión autóctona probablemente se ha interrumpido; la mitad de los importados procedían de Brasil y Paraguay, con frecuencia multibacilares. La lepra es de declaración obligatoria. Clofazimina y dapsona conservan registro pero no se comercializan, y se obtienen como medicamentos extranjeros o a través de centros de referencia como el sanatorio de Fontilles.
Fuentes: Lockwood DN, Reid AJ. QJM. 2001 PMID: 11294963. Suárez-García I, et al. PLoS Negl Trop Dis. 2020 PMID: 32936805. Agudelo Higuita NI, et al. Lancet. 2026 PMID: 41576982. World Health Organization. Global leprosy (Hansen disease) update, 2024. Wkly Epidemiol Rec. 2025. AEMPS. CIMA: Lampren y Sulfona, autorizados y no comercializados. 2026.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
D.N.J. Lockwood. Capítulo 32, «Leprosy». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Agudelo Higuita NI, Avanzi C, Henao-Martínez AF, et al. Leprosy. Lancet. 2026;407(10530):805-819. PMID: 41576982.
- Grijsen ML, Nguyen TH, Pinheiro RO, et al. Leprosy. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):90. PMID: 39609422.
- World Health Organization. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy. Nueva Delhi: Oficina Regional de la OMS para Asia Sudoriental; 2018.
- Lockwood DN, Reid AJ. The diagnosis of leprosy is delayed in the United Kingdom. QJM. 2001;94(4):207-212. PMID: 11294963.
- Suárez-García I, Gómez-Barroso D, Fine PEM. Autochthonous leprosy in Spain: has the transmission of Mycobacterium leprae stopped? PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(9):e0008611. PMID: 32936805.
- Gurung P, Gomes CM, Vernal S, Leeflang MMG. Diagnostic accuracy of tests for leprosy: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2019;25(11):1315-1327. PMID: 31158516.
- Metwally SA, Al Haj Ali S, Tantawy M, et al. High-resolution ultrasonography for detecting peripheral neuropathy in leprosy: a systematic review and meta-analysis. J Clin Neurophysiol. 2026;43(3):228-236. PMID: 41773898.
- Han XY, Seo YH, Sizer KC, et al. A new Mycobacterium species causing diffuse lepromatous leprosy. Am J Clin Pathol. 2008;130(6):856-864. PMID: 19019760.
- Cambau E, Saunderson P, Matsuoka M, et al. Antimicrobial resistance in leprosy: results of the first prospective open survey conducted by a WHO surveillance network for the period 2009-15. Clin Microbiol Infect. 2018;24(12):1305-1310. PMID: 29496597.
- Barreto J, Sammarco Rosa P, Adams L, et al. Bedaquiline monotherapy for multibacillary leprosy. N Engl J Med. 2024;391(23):2212-2218. PMID: 39665652.
- Zhang FR, Liu H, Irwanto A, et al. HLA-B*13:01 and the dapsone hypersensitivity syndrome. N Engl J Med. 2013;369(17):1620-1628. PMID: 24152261.
- Cogen AL, Lebas E, De Barros B, et al. Biologics in leprosy: a systematic review and case report. Am J Trop Med Hyg. 2020;102(5):1131-1136. PMID: 32157993.
- Rao PS, Sugamaran DS, Richard J, Smith WC. Multi-centre, double blind, randomized trial of three steroid regimens in the treatment of type-1 reactions in leprosy. Lepr Rev. 2006;77(1):25-33. PMID: 16715687.
- Walker SL, Sales AM, Butlin CR, et al. A leprosy clinical severity scale for erythema nodosum leprosum: an international, multicentre validation study of the ENLIST ENL Severity Scale. PLoS Negl Trop Dis. 2017;11(7):e0005716. PMID: 28671966.
- de Barros B, Sultana F, Maximus N, et al. Methotrexate and prednisolone compared to placebo and prednisolone in the treatment of severe erythema nodosum leprosum: an international multicentre, double-blind randomised controlled clinical trial (MaPs in ENL). PLoS Negl Trop Dis. 2026;20(9):e0014739. PMID: 42814788.
- Hanumanthu V, Thakur V, Narang T, Dogra S. Comparison of the efficacy and safety of minocycline and clofazimine in chronic and recurrent erythema nodosum leprosum: a randomized clinical trial. Dermatol Ther. 2021;34(6):e15125. PMID: 34490707.
- Setia MS, Steinmaus C, Ho CS, Rutherford GW. The role of BCG in prevention of leprosy: a meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2006;6(3):162-170. PMID: 16500597.
- Moet FJ, Pahan D, Oskam L, Richardus JH. Effectiveness of single dose rifampicin in preventing leprosy in close contacts of patients with newly diagnosed leprosy: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2008;336(7647):761-764. PMID: 18332051.
- Hasker E, Assoumani Y, Randrianantoandro A, et al. Post-exposure prophylaxis in leprosy (PEOPLE): a cluster randomised trial. Lancet Glob Health. 2024;12(6):e1017-e1026. PMID: 38762282.
- Wang L, Wang H, Yan L, et al. Single-dose rifapentine in household contacts of patients with leprosy. N Engl J Med. 2023;388(20):1843-1852. PMID: 37195940.