Rosácea, dermatitis perioral y flushing: fenotipos, granulomas faciales y cuándo un rubor obliga a buscar un tumor

Siuna mujer de 42 años con eritema centrofacial, pápulas y pústulas moderadas y sensación de arenilla ocular

Registraría los tres fenotipos por separado y preguntaría por el impacto en su vida. Para las lesiones inflamatorias pautaría ivermectina al 1 % por la noche junto con doxiciclina de liberación modificada 40 mg al día durante 12 semanas, con limpiador suave, hidratante y fotoprotección mineral. Para el ojo, compresas calientes y masaje palpebral dos veces al día y lágrimas sin conservantes, con derivación a oftalmología si hay dolor, fotofobia o visión borrosa. Revisaría a las 12 semanas: si persiste el eritema de fondo, ofrecería brimonidina en gel o láser de colorante pulsado. Tras el aclaramiento retiraría la doxiciclina y mantendría la ivermectina sola, dos o tres noches por semana.

Siun varón de 55 años con rosácea papulopustulosa que recae a las pocas semanas de cada ciclo de doxiciclina

Confirmaría la adherencia al tópico de mantenimiento y descartaría corticoides faciales, demodicosis con un raspado y desencadenantes como el alcohol. Le propondría isotretinoína oral 10 mg al día, fuera de ficha técnica en rosácea, explicándolo por escrito, con perfil lipídico y transaminasas basales y al mes. Exploraría los párpados antes de empezar y le advertiría de la sequedad ocular y labial. Mantendría la dosis hasta el aclaramiento, unos cuatro a seis meses, y luego espaciaría las tomas antes de suspender, dejando ivermectina tópica como mantenimiento. Si apareciera sequedad ocular significativa, la coordinaría con oftalmología.

Siuna mujer de 28 años con micropápulas peribucales que mejoran unos días con una crema de corticoide y empeoran al dejarla

Le explicaría que el corticoide perpetúa el cuadro y que debe suspenderlo del todo, junto con cremas oclusivas, maquillaje compacto y pastas dentífricas fluoradas si nota relación, y le avisaría de que la primera o segunda semana empeorará. Pautaría metronidazol al 0,75 % en gel o ácido azelaico al 15 % y, si las lesiones son numerosas, doxiciclina 100 mg al día durante seis a ocho semanas. Si el rebote es intolerable, añadiría pimecrolimus tópico unas semanas, fuera de ficha técnica. Revisaría a las seis semanas y, si la franja perilabial no estuviera respetada, haría pruebas epicutáneas.

Siun hombre de 63 años derivado por rosácea con episodios de rubor violáceo de veinte minutos, diarrea acuosa y pérdida de peso

No lo trataría como rosácea. Pediría ácido 5-hidroxiindolacético en orina de 24 horas tras tres días sin plátano, aguacate, piña, ciruela, tomate, berenjena, kiwi ni nueces, o en plasma, junto con cromogranina A sin inhibidores de la bomba de protones si es posible, función hepática, triptasa basal, metanefrinas libres plasmáticas, calcitonina, función tiroidea y NT-proBNP. Remitiría de forma preferente a una unidad de tumores neuroendocrinos para TC y PET con análogos de somatostatina marcados con galio-68 y ecocardiograma. Si se confirma, los análogos de somatostatina controlan el flushing y la diarrea; a dermatología le quedan la pelagra y la rosácea secundaria.

Siun varón de 68 años con rinofima voluminoso que pide remodelación y tiene un nódulo firme en el ala nasal izquierda

Antes de cualquier decorticación biopsiaría el nódulo, porque bajo un fima pueden ocultarse carcinomas basocelulares, epidermoides o angiosarcomas y la ablación destruye el tejido diagnóstico. Si la biopsia muestra un carcinoma, lo trataría primero, idealmente con cirugía de Mohs. Si es benigno, valoraría si hay componente inflamatorio activo: en ese caso daría isotretinoína 10-20 mg al día durante unos meses, fuera de ficha técnica, para reducir volumen. Después planificaría la remodelación con láser de CO2, electrocirugía o decorticación con bisturí bajo anestesia local, avisando de varias semanas de cicatrización por segunda intención y de la posible recidiva parcial.

Siuna mujer de 31 años, embarazada de 20 semanas, con erupción súbita de pústulas y nódulos confluentes en mejillas y mentón

Pensaría en rosácea fulminante y tomaría cultivo del exudado para descartar foliculitis por gramnegativos o estafilococo. Iniciaría prednisona 0,5 mg/kg/día durante una o dos semanas, con descenso progresivo y control de glucemia y tensión arterial, coordinándome con obstetricia. Como antibiótico, azitromicina 500 mg al día tres días por semana o eritromicina, nunca tetraciclinas; en tópico, metronidazol o ácido azelaico y un corticoide de potencia media en las zonas más inflamadas al comienzo. La isotretinoína está contraindicada: la reservaría para después del parto y la lactancia si quedan lesiones activas. Vería a la paciente cada dos semanas por el riesgo de cicatrices.

Siuna niña de 4 años con un nódulo violáceo indoloro en la mejilla desde hace tres meses y orzuelos de repetición

Plantearía un granuloma aséptico facial idiopático y, por los orzuelos, una rosácea infantil asociada. Pediría ecografía cutánea, que suele mostrar una lesión dérmica hipoecoica bien delimitada y evita la biopsia. Exploraría los párpados y la conjuntiva y la derivaría a oftalmología pediátrica para descartar queratitis. Por la afectación ocular trataría con claritromicina 15 mg/kg/día repartida en dos tomas, o azitromicina, durante cuatro a seis semanas, con metronidazol tópico en la cara e higiene palpebral. Evitaría la extirpación, porque la regresión espontánea en meses deja menos cicatriz, y la revisaría cada dos o tres meses hasta la resolución.

Siuna mujer de 38 años con flushing seco y prurito tras ejercicio, calor y alcohol, intestino irritable y triptasa sérica basal de 14 ng/mL

Con esa triptasa, por debajo de 20 ng/mL pero alta, pensaría primero en alfa-triptasemia hereditaria y no descartaría la mastocitosis. Exploraría la piel buscando lesiones pigmentadas con signo de Darier, pediría KIT D816V en sangre periférica por PCR digital y estudio de copias de TPSAB1, y la derivaría a una unidad de mastocitosis o de alergología si hubiera síncope o anafilaxia. Mientras tanto pautaría un antihistamínico H1 de segunda generación hasta cuatro veces la dosis habitual, fuera de ficha técnica a dosis altas, con famotidina, y le prescribiría adrenalina autoinyectable si había tenido síntomas de anafilaxia. Revisaría también fármacos y desencadenantes.