Sarcoidosis cutánea: cómo confirmar el granuloma, cribar la afectación sistémica y escalar a metotrexato, anti-TNF o JAK
Sobre el capítulo 61, «Sarcoidosis» (D.J. Gawkrodger) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
Gawkrodger revisa la sarcoidosis desde la piel: su definición por exclusión, el granuloma epitelioide desnudo, la clasificación morfológica de las lesiones, la afectación de otros órganos, el pronóstico, las pruebas y el tratamiento, además de las reacciones sarcoideas a cuerpos extraños, tatuajes e infecciones. Esta lectura reordena el capítulo en torno a tres decisiones de consulta: qué biopsiar, qué cribado sistémico pedir y cuándo tratar. Lo actualiza con la guía diagnóstica de la ATS (2020), la guía terapéutica de la ERS (2021), el ensayo PREDMETH con metotrexato en primera línea, los anti-TNF, los inhibidores de JAK fuera de ficha técnica y las reacciones sarcoideas inducidas por fármacos.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 18 min de lectura.
En 20 segundos
- El diagnóstico descansa en tres pilares: una clínica compatible, granulomas no necrotizantes en la biopsia y la exclusión razonable de micobacterias, hongos, cuerpos extraños y fármacos. La piel es el órgano más accesible para biopsiar, pero conviene pedir tinciones especiales, cultivo y examen con luz polarizada, porque un granuloma sarcoideo aislado todavía no es una sarcoidosis.
- Todo paciente con sarcoidosis cutánea necesita un cribado sistémico basal aunque esté asintomático: radiografía de tórax, pruebas funcionales respiratorias con difusión, electrocardiograma, calcio sérico, creatinina, enzimas hepáticas y exploración oftalmológica. El corazón y el ojo pueden afectarse en silencio y marcan el pronóstico mucho más que la extensión de las lesiones de la piel.
- El lupus pernio, las placas y las formas ulceradas o desfigurantes rara vez remiten solas y merecen tratamiento sistémico precoz. La secuencia práctica en 2026 es antipalúdico o metotrexato, después un anti-TNF monoclonal (infliximab o adalimumab) y, en los casos refractarios, un inhibidor de JAK fuera de ficha técnica, siempre con el objetivo de ahorrar corticoides.
Claves de la lectura
Un granuloma sarcoideo en la piel no basta para diagnosticar sarcoidosis
El patrón de granulomas epitelioides compactos con escasa corona linfocitaria es característico, pero lo comparten la tuberculosis cutánea, la lepra tuberculoide, la leishmaniasis lupoide, las reacciones a sílice, circonio, tatuajes o materiales de relleno y las reacciones inducidas por fármacos. La biopsia debe incluir tinciones de Ziehl-Neelsen y PAS, examen con luz polarizada y, si el contexto lo sugiere, cultivo o PCR de micobacterias. Las partículas birrefringentes no excluyen la sarcoidosis: un cuerpo extraño puede actuar como nido de granulomas en un paciente con enfermedad sistémica.
La morfología de las lesiones orienta el pronóstico, pero no la gravedad interna
El eritema nodoso es una lesión inespecífica, sin granulomas, propia de las formas agudas y autolimitadas. Las pápulas y la sarcoidosis sobre cicatrices aparecen en fases precoces y tienden a regresar, mientras que las placas, el lupus pernio y las formas ulceradas se asocian a enfermedad crónica y fibrosante. El lupus pernio con afectación del vestíbulo nasal se relaciona con sarcoidosis de las vías respiratorias altas, quistes óseos en las falanges y afectación pulmonar crónica. La extensión cutánea, en cambio, no predice la carga de enfermedad visceral.
El síndrome de Löfgren puede diagnosticarse sin biopsia si evoluciona como se espera
La combinación de eritema nodoso o periartritis de tobillos, adenopatías hiliares bilaterales y fiebre en un adulto joven es tan específica que la guía de la ATS acepta el diagnóstico clínico con seguimiento estrecho. Suele remitir en uno o dos años, sobre todo en portadores de HLA-DRB1*03. Se trata con antiinflamatorios no esteroideos y reposo relativo, y los corticoides orales se reservan para las formas muy sintomáticas. Si a los pocos meses no mejora, aparecen lesiones cutáneas específicas o hay datos atípicos, hay que obtener confirmación histológica.
El cribado basal busca sobre todo corazón, ojo, calcio y pulmón
La guía de la ATS de 2020 recomienda medir el calcio sérico en todos los pacientes y sugiere creatinina, fosfatasa alcalina, electrocardiograma y exploración oftalmológica. El Holter, la ecocardiografía, la resonancia cardiaca o la PET se reservan para pacientes con síntomas o electrocardiograma anormal. La enzima convertidora de angiotensina tiene poca sensibilidad y especificidad para diagnosticar y solo sirve, con reservas, para seguir la actividad. La prueba de Kveim ya no existe. La radiografía de tórax y las pruebas funcionales completas son el punto de partida pulmonar.
La indicación de tratar la piel depende del daño estético y funcional, no del número de lesiones
Las pápulas escasas pueden observarse o tratarse con corticoide tópico potente o infiltraciones de acetónido de triamcinolona a 5-10 mg/ml. Las lesiones extensas, faciales o desfigurantes requieren tratamiento sistémico. La hidroxicloroquina, 200-400 mg/día sin superar 5 mg/kg de peso real, y las tetraciclinas son opciones de primer escalón en enfermedad leve, aunque su evidencia es limitada. El metotrexato, 10-25 mg semanales con ácido fólico, es el ahorrador de corticoides de referencia. El índice CSAMI permite medir la actividad y documentar la respuesta.
El metotrexato ya compite con la prednisona como primera línea
El libro situaba los corticoides orales como tratamiento principal y los inmunosupresores como alternativa. El ensayo PREDMETH, publicado en 2025, mostró que en la sarcoidosis pulmonar no tratada el metotrexato es no inferior a la prednisona en la capacidad vital forzada a las 24 semanas, con un perfil de efectos adversos distinto. En la piel, la guía de la ERS respalda los ahorradores de corticoides y sugiere infliximab para la enfermedad cutánea refractaria. La consecuencia práctica es acortar al máximo los ciclos de prednisona y planificar el ahorrador desde el inicio.
Los fármacos pueden inducir reacciones sarcoideas indistinguibles de la enfermedad
Los inhibidores de puntos de control inmunitario, los anti-TNF, el interferón y el tratamiento antirretroviral son las causas mejor documentadas. Estas reacciones aparecen en relación temporal con el fármaco, se localizan con frecuencia en cicatrices, tatuajes o ganglios mediastínicos y mejoran al retirarlo, aunque no siempre es necesario hacerlo. En un paciente oncológico con inmunoterapia, una adenopatía hiliar nueva con pápulas sobre tatuajes puede ser una reacción sarcoidea y no una progresión tumoral, por lo que conviene biopsiar antes de cambiar de línea terapéutica.
La sarcoidosis cutánea, forma a forma
Formas clínicas, síndromes asociados, escalones terapéuticos y reacciones sarcoideas que obligan a pensar en otra causa.
Formas cutáneas específicas
Lupus pernio
Nariz, mejillas, orejas, dedos- Clínica
- Placas violáceas infiltradas, brillantes, simétricas en nariz, mejillas y pabellones auriculares; más frecuente en mujeres de mediana edad y de ascendencia africana. Puede producir obstrucción nasal y costras en el vestíbulo.
- Asociaciones
- Sarcoidosis de vías respiratorias altas, afectación pulmonar fibrosante, quistes óseos en falanges, uveítis crónica e hipercalcemia. Las lesiones con más de dos años de evolución rara vez se resuelven espontáneamente.
- Manejo
- Tratamiento sistémico precoz con metotrexato y, si responde mal, infliximab o adalimumab. Evitar la cirugía septal por riesgo de perforación; derivar a otorrinolaringología y ofrecer camuflaje cosmético.
Pápulas y placas
Cara, superficies de extensión, espalda- Clínica
- Pápulas de 1-5 mm amarillo-anaranjadas o pardo-rojizas, a menudo periorificiales; las placas son más extensas, infiltradas, a veces anulares, y pueden simular necrobiosis lipoídica en las piernas.
- Diagnóstico
- La vitropresión muestra un color amarillo-grisáceo en granos de arena. La dermatoscopia revela áreas anaranjadas sin estructura con vasos lineales finos, hallazgo útil pero compartido con otras granulomatosis.
- Pronóstico
- Las pápulas tienden a regresar en meses o años; las placas son persistentes y se asocian con más frecuencia a enfermedad crónica, lo que justifica tratamiento sistémico si son extensas.
Sarcoidosis sobre cicatrices y tatuajes
Fenómeno isomórfico- Clínica
- Infiltración violácea de cicatrices antiguas, puntos de venopunción, piercings o tatuajes, a menudo solo en un color del pigmento. Puede ser el único signo cutáneo y preceder a una reactivación sistémica.
- Diagnóstico
- Biopsia con luz polarizada para valorar pigmento o sílice, más el cribado sistémico completo. Ante varios tatuajes afectados con uveítis o adenopatías, considerar sarcoidosis sistémica y no una reacción local.
- Manejo
- Infiltraciones de triamcinolona o corticoide tópico potente en lesiones aisladas; metotrexato o hidroxicloroquina si son múltiples. El láser de tatuajes puede desencadenar reactivación y debe valorarse con cautela.
Sarcoidosis subcutánea
Antebrazos, piernas- Clínica
- Nódulos firmes, indoloros o algo dolorosos, en extremidades de mujeres de mediana edad; la piel suprayacente es normal. El término Darier-Roussy se ha usado de forma imprecisa y conviene abandonarlo.
- Asociaciones
- Se acompaña con frecuencia de adenopatías hiliares y enfermedad sistémica leve, sin fibrosis pulmonar grave. La resolución espontánea es posible.
- Manejo
- Hidroxicloroquina o metotrexato si hay dolor o numerosas lesiones; descartar paniculitis infecciosa, eritema nodoso y metástasis mediante biopsia profunda que incluya hipodermis.
Formas atípicas
Ulcerada, ictiosiforme, hipopigmentada, alopécica- Clínica
- Úlceras en piernas, escamas ictiosiformes en las espinillas, máculas hipopigmentadas en pieles oscuras, alopecia cicatricial, lesiones verrucosas, psoriasiformes o eritrodérmicas; predominan en pacientes de ascendencia africana.
- Significado
- La forma ictiosiforme y la ulcerada se asocian casi siempre a enfermedad sistémica. Ante una ictiosis adquirida o una úlcera crónica atípica, una biopsia puede revelar una sarcoidosis oculta.
- Manejo
- Tratamiento sistémico casi siempre necesario; en la alopecia cicatricial, cuanto antes se trate mayor es la posibilidad de conservar folículos.
Síndromes y afectación sistémica
Eritema nodoso y síndrome de Löfgren
Agudo, autolimitado- Clínica
- Eritema nodoso, artritis o periartritis de tobillos, fiebre y adenopatías hiliares bilaterales, típicamente en primavera y en adultos jóvenes. La biopsia del nódulo muestra paniculitis septal sin granulomas.
- Manejo
- Antiinflamatorios no esteroideos y reposo relativo; prednisona en dosis bajas y pauta corta solo si hay dolor incapacitante. Radiografía de control a los 3-6 meses.
- Pronóstico
- Remisión en la mayoría en menos de dos años, especialmente con HLA-DRB1*03; la persistencia más allá de ese plazo obliga a reevaluar.
Síndrome de Heerfordt
Fiebre uveoparotídea- Clínica
- Uveítis anterior, tumefacción parotídea, fiebre y parálisis facial periférica. Puede acompañarse de xerostomía y queratoconjuntivitis seca que obliga a diferenciarlo del síndrome de Sjögren.
- Manejo
- Valoración oftalmológica urgente con lámpara de hendidura; la afectación neurológica requiere estudio con resonancia y corticoides sistémicos coordinados con neurología.
Sarcoidosis cardiaca
Silente, potencialmente mortal- Clínica
- Bloqueos auriculoventriculares, taquicardia ventricular, insuficiencia cardiaca o muerte súbita; las series necrópsicas muestran afectación cardiaca mucho más frecuente que la clínica.
- Cribado
- Electrocardiograma basal en todos los pacientes y preguntar por palpitaciones, síncope o presíncope. Si hay alteraciones, Holter, ecocardiografía, resonancia con realce tardío o PET con fluorodesoxiglucosa.
- Manejo
- Derivación a cardiología especializada; puede requerir corticoides, metotrexato, infliximab y desfibrilador implantable. La piel no debe retrasar este estudio.
Sarcoidosis infantil y síndrome de Blau
Mutaciones de NOD2- Clínica
- En menores de cinco años, la tríada de exantema papuloso o ictiosiforme, artritis con sinovitis quística y uveítis, sin afectación pulmonar, sugiere síndrome de Blau, autosómico dominante o esporádico.
- Diagnóstico
- Estudio genético de NOD2; la radiografía de tórax suele ser normal. En niños mayores la sarcoidosis se parece a la del adulto.
- Manejo
- Valoración oftalmológica periódica y tratamiento coordinado con reumatología pediátrica; los anti-TNF se emplean fuera de ficha técnica en la uveítis y la artritis refractarias.
Escalones terapéuticos
Tratamiento local
Triamcinolona 5-10 mg/ml- Indicación
- Lesiones escasas, pápulas o placas pequeñas y sarcoidosis sobre cicatriz o tatuaje sin necesidad de tratamiento sistémico por otros órganos.
- Opciones
- Corticoide tópico muy potente en oclusión, infiltración intralesional cada 4-6 semanas, tacrolimus tópico fuera de ficha técnica y, en casos seleccionados, láser de colorante pulsado o terapia fotodinámica.
Antipalúdicos y tetraciclinas
Hidroxicloroquina 200-400 mg/día- Indicación
- Enfermedad cutánea leve o moderada, también útil en hipercalcemia leve. Evidencia procedente de series, no de ensayos controlados.
- Pauta
- Hidroxicloroquina sin superar 5 mg/kg/día de peso real, con revisión oftalmológica basal y anual a partir del quinto año. Minociclina 100 mg/12 h o doxiciclina como alternativa.
- Seguridad
- Vigilar prolongación del QT con antipalúdicos y pigmentación con minociclina; ambos usos para sarcoidosis son fuera de ficha técnica.
Metotrexato
10-25 mg/semana- Indicación
- Ahorrador de corticoides de referencia en piel, pulmón y ojo; primera línea tras PREDMETH en pacientes en los que se quiere evitar prednisona prolongada.
- Monitorización
- Hemograma, función hepática y renal basal, al mes y luego cada 2-3 meses; ácido fólico 5 mg semanales; contracepción eficaz. Fuera de ficha técnica en sarcoidosis.
- Respuesta
- Lenta, a menudo tras 3-6 meses; no conviene abandonarlo antes de ese plazo. En la piel se combina con frecuencia con hidroxicloroquina.
Anti-TNF monoclonales
Infliximab 3-5 mg/kg- Indicación
- Lupus pernio y enfermedad cutánea desfigurante o refractaria; afectación cardiaca, neurológica u ocular grave. La guía de la ERS sugiere infliximab en la sarcoidosis cutánea refractaria.
- Pauta
- Infliximab en semanas 0, 2 y 6 y después cada 4-8 semanas, o adalimumab 40 mg semanales o quincenales; etanercept no es eficaz. Uso fuera de ficha técnica.
- Seguridad
- Cribado de tuberculosis latente, hepatitis B y C y VIH; vigilar infecciones, insuficiencia cardiaca y reacciones paradójicas, incluidas nuevas reacciones sarcoideas.
Inhibidores de JAK
Tofacitinib 5 mg/12 h- Fundamento
- Los granulomas muestran activación de STAT1 y STAT3 dependiente de interferón gamma; los inhibidores de JAK bloquean esta inmunidad de tipo 1.
- Evidencia
- Series y un ensayo abierto con tofacitinib muestran respuestas cutáneas completas en más de la mitad de los casos refractarios, con mejoría de órganos internos. Sin ensayos controlados.
- Seguridad
- Uso fuera de ficha técnica; aplicar las advertencias de la EMA sobre eventos cardiovasculares, trombosis, neoplasias e infecciones en mayores de 65 años, fumadores y pacientes con factores de riesgo.
Reacciones sarcoideas que imitan la enfermedad
Cuerpos extraños
Sílice, circonio, rellenos, pigmentos- Clínica
- Pápulas o nódulos limitados a la zona de inoculación: cicatrices contaminadas, axilas con desodorantes de circonio, rellenos dérmicos, espinas de erizo de mar o tatuajes.
- Diagnóstico
- Luz polarizada para partículas birrefringentes; ausencia de otras manifestaciones tras el cribado sistémico. Si aparecen adenopatías o uveítis, se replantea el diagnóstico de sarcoidosis.
Infecciones granulomatosas
Micobacterias, Leishmania, hongos- Clínica
- El lupus vulgar, la lepra tuberculoide, la leishmaniasis lupoide y las micosis profundas pueden reproducir la clínica y la histología de la sarcoidosis.
- Diagnóstico
- Ziehl-Neelsen, PAS y Giemsa, cultivo y PCR de micobacterias y Leishmania; IGRA y exploración de la sensibilidad en lesiones hipopigmentadas. Excluir infección antes de inmunosuprimir.
Reacciones inducidas por fármacos
Inmunoterapia, anti-TNF, interferón- Clínica
- Pápulas en cicatrices y tatuajes, adenopatías hiliares o eritema nodoso semanas o meses después de iniciar el fármaco; en oncología pueden confundirse con progresión tumoral.
- Manejo
- Biopsia para confirmar; si la reacción es leve se puede mantener el fármaco con tratamiento tópico o hidroxicloroquina; si es grave, retirada y tratamiento antisarcoideo estándar.
Granulomas en otras enfermedades
Neoplasias, Crohn, rosácea- Clínica
- Granulomas sarcoideos en ganglios o piel de pacientes con linfoma, carcinomas, enfermedad de Crohn, rosácea granulomatosa o queilitis granulomatosa.
- Significado
- No implican sarcoidosis sistémica; obligan a interpretar la histología en el contexto clínico y, en el linfoma, a no confundir la reacción granulomatosa con la enfermedad de base.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Sarcoidosis frente a lupus vulgar
- Vitropresión
- granos amarillo-grisáceos opacos frente a nódulos translúcidos color jalea de manzana
- Evolución
- rara ulceración y cicatriz frente a ulceración y cicatrización destructiva progresiva
- Histología
- granulomas desnudos sin necrosis con reticulina conservada frente a granulomas con más linfocitos y necrosis caseosa ocasional
- Pruebas
- IGRA habitualmente negativo frente a IGRA positivo, cultivo o PCR de Mycobacterium tuberculosis
- Conducta
- tratamiento antigranulomatoso tras excluir infección frente a tratamiento antituberculoso completo
Sarcoidosis frente a granuloma anular
- Morfología
- pápulas y placas pardo-rojizas con tono anaranjado a la vitropresión frente a anillos de pápulas color piel o rosadas sin escama
- Localización
- cara, cicatrices y tatuajes frente a dorso de manos y pies y superficies de extensión
- Histología
- granulomas epitelioides compactos frente a granulomas en empalizada con mucina y degeneración del colágeno
- Sistema
- afectación pulmonar, ocular o cardiaca posible frente a ausencia de afectación visceral, con asociación metabólica en formas generalizadas
Lupus pernio frente a lupus eritematoso discoide facial
- Superficie
- piel lisa y brillante sin tapones foliculares frente a escama adherente, tapones foliculares y atrofia
- Color
- violáceo con fondo amarillento a la vitropresión frente a eritema con hiper e hipopigmentación cicatricial
- Histología
- granulomas dérmicos frente a dermatitis de interfase con depósito de mucina
- Pruebas
- radiografía de tórax y calcio frente a anticuerpos antinucleares e inmunofluorescencia directa
Sarcoidosis sistémica frente a reacción sarcoidea local
- Extensión
- lesiones en varios órganos frente a lesiones limitadas a la zona del cuerpo extraño
- Histología
- granulomas monótonos con o sin partículas frente a granulomas con partículas abundantes y células de cuerpo extraño
- Cribado
- alteraciones en radiografía, calcio, electrocardiograma u ojo frente a cribado sistémico normal
- Seguimiento
- vigilancia periódica por posible progresión frente a resolución tras extirpar o tratar localmente
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Siuna mujer de 34 años consulta por pápulas infiltradas que han aparecido en el tatuaje cosmético de las cejas, sin otros síntomas
Haría una biopsia con luz polarizada, Ziehl-Neelsen y PAS para distinguir una reacción al pigmento de una sarcoidosis. Con granulomas sarcoideos pediría radiografía de tórax, pruebas funcionales con difusión, electrocardiograma, calcio, creatinina, fosfatasa alcalina y revisión oftalmológica con lámpara de hendidura. Si todo fuera normal, trataría con infiltraciones de triamcinolona a 5 mg/ml cada 4-6 semanas y revisaría a los 6 y 12 meses. Si aparecieran uveítis o adenopatías, iniciaría hidroxicloroquina o metotrexato y la seguiría junto con neumología.
Siun paciente con melanoma en tratamiento con nivolumab desarrolla pápulas sobre cicatrices quirúrgicas y la TC muestra adenopatías hiliares nuevas
No asumiría progresión tumoral. Pediría biopsia cutánea y, si oncología lo considera, punción ganglionar guiada por ecobroncoscopia para demostrar granulomas no necrotizantes. Con calcio, electrocardiograma y exploración oftalmológica normales, mantendría la inmunoterapia y trataría la piel con corticoide tópico potente o infiltraciones. Solo retiraría el fármaco o añadiría prednisona si hubiera afectación ocular, cardiaca o pulmonar sintomática. Dejaría constancia de la reacción sarcoidea en la historia para evitar estadificaciones erróneas.
Siuna mujer de 50 años de ascendencia africana presenta placas violáceas en la nariz y las mejillas con costras en el vestíbulo nasal y obstrucción
Es un lupus pernio y lo trataría de forma sistémica desde el inicio. Haría biopsia, radiografía de manos, TC torácica de alta resolución, pruebas funcionales, calcio, electrocardiograma y valoración oftalmológica y otorrinolaringológica. Iniciaría metotrexato 15 mg semanales con ácido fólico, subiendo a 20-25 mg, y un ciclo corto de prednisona 20-30 mg/día si la nariz se deteriora. Si a los 4-6 meses no hay respuesta, propondría infliximab 5 mg/kg fuera de ficha técnica tras cribado infeccioso.
Siun varón de 29 años presenta en abril nódulos dolorosos en las piernas, tobillos tumefactos, fiebre y adenopatías hiliares bilaterales en la radiografía
Con este cuadro típico de síndrome de Löfgren no biopsiaría de entrada. Pediría hemograma, calcio, función renal y hepática, IGRA y electrocardiograma, y una exploración oftalmológica. Trataría con naproxeno 500 mg cada 12 horas con protección gástrica y reposo relativo; reservaría prednisona 20 mg/día durante 2-3 semanas para el dolor incapacitante. Revisaría a las 6-8 semanas y repetiría la radiografía a los 3-6 meses; si no mejora o aparecen lesiones cutáneas específicas, biopsiaría.
Siuna paciente con sarcoidosis cutánea extensa y desfigurante no ha respondido a hidroxicloroquina ni a 25 mg semanales de metotrexato durante seis meses
Revisaría la adherencia y repetiría el cribado cardiaco, ocular y pulmonar. Tras descartar tuberculosis latente, hepatitis B y C y VIH, propondría infliximab 5 mg/kg en semanas 0, 2 y 6 y después cada 6-8 semanas, manteniendo metotrexato para reducir la inmunogenicidad; adalimumab sería la alternativa subcutánea. Si fracasara el anti-TNF, plantearía tofacitinib 5 mg cada 12 horas fuera de ficha técnica, con consentimiento informado y evaluación del riesgo cardiovascular y trombótico. Mediría la respuesta con CSAMI y fotografías.
Siun paciente seguido por sarcoidosis cutánea papulosa refiere episodios de palpitaciones y un presíncope reciente
Lo consideraría una posible sarcoidosis cardiaca hasta demostrar lo contrario. Pediría un electrocardiograma ese mismo día y lo derivaría de forma preferente a cardiología para Holter, ecocardiografía y resonancia cardiaca con realce tardío o PET con fluorodesoxiglucosa. Le advertiría que acuda a urgencias si presenta síncope. No modificaría su tratamiento cutáneo hasta conocer el resultado, porque la afectación cardiaca condicionaría prednisona, metotrexato o infliximab y la indicación de un desfibrilador implantable.
Perlas de examen y de consulta
◆La reticulina distingue granuloma sarcoideo de tuberculoso
En la sarcoidosis la red de reticulina rodea y penetra el granuloma, que conserva su arquitectura; en la tuberculosis la necrosis caseosa la destruye. Los cuerpos asteroides y de Schaumann son frecuentes pero inespecíficos. Lo que da valor al diagnóstico es la uniformidad de los granulomas en distintos órganos, no un detalle aislado.
◆El color anaranjado en dermatoscopia orienta, pero no confirma
Las áreas amarillo-anaranjadas sin estructura con vasos lineales enfocados son típicas de la sarcoidosis cutánea, pero también del lupus vulgar, la leishmaniasis y otras granulomatosis. La dermatoscopia sirve para elegir la zona de biopsia y seguir la respuesta, no para sustituir a la histología ni a los cultivos.
◆Una cicatriz que se inflama puede anunciar una reactivación
La infiltración de cicatrices antiguas, sobre todo en rodillas o puntos de venopunción, puede preceder a un brote pulmonar u ocular. Ante este signo en un paciente con sarcoidosis conocida conviene repetir la radiografía, el calcio, el electrocardiograma y la exploración oftalmológica antes de tratar solo la lesión.
◆La hipercalcemia nace del propio granuloma
Los macrófagos del granuloma producen 1,25-dihidroxivitamina D sin regulación, lo que aumenta la absorción intestinal de calcio. Antes de suplementar vitamina D a un paciente con sarcoidosis hay que medir calcio y ambas formas de vitamina D. La exposición solar intensa en verano puede desencadenar hipercalcemia e hipercalciuria.
◆Etanercept no sirve y puede inducir granulomas
Los anticuerpos monoclonales anti-TNF, infliximab y adalimumab, son eficaces en la sarcoidosis, mientras que el receptor soluble etanercept fracasó y se han descrito reacciones sarcoideas con todos ellos. Si un paciente tratado con anti-TNF por otra enfermedad desarrolla granulomas, la primera sospecha es una reacción inducida.
◆La alopecia sarcoidea es cicatricial y tiene ventana de tratamiento
Las placas alopécicas infiltradas del cuero cabelludo, a menudo en pacientes con lupus pernio, destruyen el folículo. La tricoscopia muestra áreas anaranjadas con pérdida de orificios. Una biopsia precoz y tratamiento sistémico rápido son la única forma de evitar la pérdida definitiva de pelo.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
DiagnósticoCriterios diagnósticos de la ATS: la sarcoidosis sigue siendo un diagnóstico de exclusión
El libro todavía describía la prueba de Kveim y la enzima convertidora de angiotensina como apoyos diagnósticos. La guía de la ATS de 2020 establece tres criterios: presentación compatible, granulomas no necrotizantes y exclusión de otras causas, y admite el diagnóstico sin biopsia en el síndrome de Löfgren, el lupus pernio típico y el síndrome de Heerfordt. Recomienda con fuerza medir el calcio sérico y sugiere creatinina, fosfatasa alcalina, electrocardiograma y exploración oftalmológica en todos los pacientes, reservando la imagen cardiaca avanzada para los sintomáticos o con electrocardiograma anormal. No recomienda la enzima convertidora para diagnosticar.
Fuentes: Crouser ED, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2020 PMID: 32293205.TerapéuticaMetotrexato en primera línea y menos años de prednisona
En 2010 la pauta habitual era prednisolona 30-40 mg/día con descenso a una dosis de mantenimiento durante al menos seis meses. La guía de la ERS de 2021 mantiene los corticoides como primera elección, pero insiste en los ahorradores por su toxicidad acumulada. El ensayo PREDMETH, publicado en 2025 con 138 pacientes, demostró que el metotrexato es no inferior a la prednisona en la capacidad vital forzada a las 24 semanas como tratamiento inicial de la sarcoidosis pulmonar. Para el dermatólogo, esto respalda iniciar metotrexato precozmente en la enfermedad cutánea crónica y coordinar la elección con neumología.
Fuentes: Baughman RP, et al. Eur Respir J. 2021 PMID: 34140301. Kahlmann V, et al. N Engl J Med. 2025 PMID: 40387020.MolecularLos inhibidores de JAK atacan la inmunidad de tipo 1 del granuloma
El libro citaba alefacept, ésteres del ácido fumárico, talidomida y alopurinol como opciones de rescate. Hoy se sabe que los granulomas sarcoideos muestran activación de STAT1 y STAT3 impulsada por interferón gamma, y el tofacitinib produjo respuestas cutáneas completas en series de casos y en un ensayo abierto con diez pacientes, con mejoría de órganos internos en la PET. Ningún inhibidor de JAK está autorizado por la EMA para la sarcoidosis; en Estados Unidos solo la prednisona y la corticotropina de depósito tienen esa indicación. Su uso es fuera de ficha técnica y exige aplicar las restricciones de seguridad de la EMA de 2023.
Fuentes: Damsky W, et al. J Am Acad Dermatol. 2020 PMID: 31185230. Damsky W, et al. Nat Commun. 2022 PMID: 35668129. Damsky W, King B. Clin Dermatol. 2025 PMID: 39694198.EvidenciaAnti-TNF en la piel: útiles, pero con ensayos pequeños
En 2010 infliximab y etanercept aparecían como novedades prometedoras. Después, un subanálisis de un ensayo aleatorizado mostró mejoría de la induración y la descamación con infliximab, y un ensayo de 16 pacientes con adalimumab redujo el área de las lesiones diana. Etanercept quedó descartado. Un metaanálisis de 2026 de seis ensayos controlados en sarcoidosis cutánea no halló una mejoría significativa de la respuesta clínica frente a placebo, lo que refleja muestras pequeñas más que ineficacia demostrada. El ensayo de fase 3 con efzofitimod en sarcoidosis pulmonar tampoco alcanzó su objetivo principal en 2025.
Fuentes: Baughman RP, et al. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2016 PMID: 26847095. Pariser RJ, et al. J Am Acad Dermatol. 2013 PMID: 23276549. Thianich FC, et al. Acta Derm Venereol. 2026 PMID: 42708647. aTyr Pharma. Resultados principales del ensayo EFZO-FIT. 2025.SeguridadReacciones sarcoideas inducidas por fármacos e inmunoterapia
El capítulo mencionaba el interferón alfa y la reconstitución inmunitaria del VIH como desencadenantes. La lista se ha ampliado con los inhibidores de puntos de control inmunitario, que hoy son la causa más frecuente en dermatología oncológica, los anti-TNF y otros biológicos. Estas reacciones son clínica e histológicamente indistinguibles de la sarcoidosis, aparecen en relación temporal con el fármaco y suelen remitir al retirarlo, aunque a menudo se puede mantener el tratamiento útil y añadir terapia antigranulomatosa. Reconocerlas evita confundir adenopatías granulomatosas con progresión tumoral.
Fuentes: Chopra A, et al. Chest. 2018 PMID: 29698718.ClasificaciónMedir la actividad cutánea y reconocer las desigualdades
El libro proponía una clasificación morfológica asociada a fases evolutivas. Hoy la actividad se cuantifica con instrumentos validados como el CSAMI, que distingue actividad y daño y se correlaciona con la calidad de vida, y el SASI facial, imprescindibles para ensayos clínicos y para decidir un cambio de tratamiento. Las revisiones recientes subrayan además que la sarcoidosis cutánea es más grave y se diagnostica más tarde en pacientes de piel oscura, en quienes las formas hipopigmentadas, ulceradas o verrucosas son más frecuentes y la afectación sistémica más extensa.
Fuentes: Yeung H, et al. JAMA Dermatol. 2015 PMID: 26266830. Ezeh N, et al. Dermatol Clin. 2023 PMID: 37236714.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
D.J. Gawkrodger. Capítulo 61, «Sarcoidosis». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
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