Trastornos necrobióticos: cómo reconocer cada granuloma en empalizada, qué buscar en el paciente y cómo tratarlo en 2026

Siuna niña de 7 años con un anillo de pápulas color piel de 3 cm en el dorso del pie desde hace cuatro meses, que el pediatra trató con clotrimazol sin cambios.

Haría el diagnóstico clínico de granuloma anular localizado tras comprobar la ausencia de escama, con dermatoscopia y, si hubiera duda, un examen directo con hidróxido potásico. No pediría analítica en una niña sana con una lesión única ni haría biopsia. Explicaría a la familia que no se contagia, que la mitad de los casos desaparece en unos dos años y que puede recidivar en el mismo sitio, y retiraría el antifúngico. Si la familia quisiera tratar, propondría un corticoide potente en oclusión nocturna durante cuatro a seis semanas, evitando infiltraciones y crioterapia por el dolor, y la revisaría a los tres meses o antes si cambiara el aspecto.

Siuna mujer de 58 años con decenas de placas anulares violáceas en tronco y brazos desde hace un año, sin respuesta a corticoides tópicos.

Biopsiaría una placa activa para confirmar el granuloma anular generalizado y descartar micosis fungoide, sarcoidosis o reacción por fármacos, y revisaría toda la medicación de los dos últimos años. Pediría HbA1c, perfil lipídico, TSH, anticuerpos antitiroideos, hemograma, función hepática y renal y serologías de VIH y hepatitis. Empezaría fototerapia, preferentemente PUVA o UVB de banda estrecha tres veces por semana durante tres meses, o hidroxicloroquina 200-400 mg/día sin superar 5 mg/kg/día de peso real, con revisión oftalmológica. Sin respuesta, pasaría a dapsona o metotrexato y, en último término, a adalimumab o a un inhibidor de JAK, explicando que todos son usos fuera de ficha técnica.

Siun varón de 71 años con pápulas dolorosas en palmas y placas anulares de aparición rápida en antebrazos, con pérdida de 5 kg en tres meses y monocitosis.

Biopsiaría para confirmar el patrón granulomatoso y separar granuloma anular, dermatitis granulomatosa neutrofílica en empalizada, infección y linfoma, con tinciones de micobacterias y hongos. Revisaría la medicación por si hubiera una reacción granulomatosa por fármacos. Ante una forma atípica de inicio tardío con síntomas generales y monocitosis, pediría hemograma con frotis, LDH, proteinograma, inmunofijación, exploración ganglionar y una TC de tórax, abdomen y pelvis, y lo derivaría a hematología para valorar leucemia mielomonocítica crónica u otra neoplasia. Con estudio negativo, trataría el granuloma y lo revisaría cada tres a seis meses durante al menos un año.

Siuna mujer de 34 años con diabetes tipo 1 y placas pretibiales amarillentas con telangiectasias, una de ellas con una úlcera de 2 cm desde hace tres meses tras un golpe.

Mediría el índice tobillo-brazo y pediría eco-Doppler venoso, HbA1c y cultivo si hubiera signos de infección. Aplicaría cura húmeda con apósitos no adherentes, compresión ligera si el índice fuera normal, analgesia y protección acolchada de las espinillas, sin desbridamiento agresivo. Trataría el borde activo de las placas con clobetasol en oclusión o triamcinolona perilesional, sin infiltrar la úlcera, y añadiría pentoxifilina 400 mg cada 8 horas. Coordinaría con endocrinología el control glucémico y el abandono del tabaco si fumara. Si no mejorara en tres meses, biopsiaría el borde para descartar carcinoma y valoraría ciclosporina, un anti-TNF o un inhibidor de JAK fuera de ficha técnica.

Siun paciente de 66 años en tratamiento con pembrolizumab por melanoma que desarrolla placas anulares eritematosas en tronco y brazos a los cuatro meses.

Biopsiaría para distinguir granuloma anular o reacción granulomatosa intersticial de sarcoidosis, erupción liquenoide o metástasis, y pediría radiografía de tórax, calcio y ECA si la histología fuera sarcoidea. Hablaría con oncología: una reacción granulomatosa cutánea leve no obliga a suspender la inmunoterapia. Trataría con corticoides tópicos potentes o intralesionales y fotoprotección, reservando los corticoides orales para formas extensas o sintomáticas y siempre de acuerdo con el oncólogo. Si la erupción fuera extensa o se acompañara de síntomas sistémicos, la consideraría un efecto adverso de mayor grado y ajustaría con oncología el tratamiento. Documentaría la reacción como efecto adverso inmunomediado, la notificaría al sistema de farmacovigilancia y lo revisaría coincidiendo con los ciclos.

Siun niño de 4 años con un nódulo firme e indoloro de 1,5 cm en el cuero cabelludo y otro en la región pretibial, sin antecedentes.

Sospecharía un granuloma anular subcutáneo, pero el diagnóstico diferencial de nódulos en un niño incluye quistes dermoides, pilomatrixomas, lesiones traumáticas, infecciones y tumores de partes blandas. Pediría una ecografía de partes blandas y, si no fuera concluyente o hubiera fijación ósea, resonancia. Si la imagen no fuera característica, haría una biopsia incisional o punción guiada. Con confirmación histológica de necrobiosis con mucina, explicaría a la familia que no indica artritis reumatoide, que no se extirpa porque recidiva tras la cirugía y que suele desaparecer sola, y lo revisaría cada seis meses.

Siuna mujer de 52 años con placas anulares de borde elevado y centro atrófico en escote, cuello y antebrazos, con daño actínico intenso.

Sospecharía un granuloma anular elastolítico de células gigantes y lo confirmaría con biopsia del borde y tinción de fibras elásticas, buscando elastofagocitosis y ausencia de mucina. Pediría HbA1c, TSH y perfil lipídico por su asociación con diabetes y autoinmunidad. Indicaría fotoprotección de amplio espectro diaria y ropa protectora, con corticoide tópico potente en el borde. Si progresara, propondría hidroxicloroquina 200-400 mg/día sin superar 5 mg/kg/día de peso real, con control oftalmológico, y como alternativas metotrexato o ciclosporina fuera de ficha técnica, advirtiendo de que la respuesta suele ser lenta y que las recaídas tras exposición solar son frecuentes.

Siun hombre de 45 años con granuloma anular generalizado que respondió a upadacitinib 15 mg/día fuera de ficha técnica y pregunta si puede dejarlo.

Le explicaría que las recaídas tras suspender los inhibidores de JAK son frecuentes, aunque suelen responder al reintroducirlos. Tras seis meses en remisión, propondría espaciar la dosis o suspender con revisión a las ocho semanas, en lugar de mantener el fármaco indefinidamente en una enfermedad benigna. Mantendría la monitorización de hemograma, transaminasas, lípidos y CPK, revisaría tabaco, riesgo cardiovascular y tromboembólico según las restricciones europeas, y comprobaría la vacunación recombinante frente a herpes zóster. Si recayera, valoraría alternativas como la fototerapia antes de reintroducir el inhibidor, y dejaría constancia del consentimiento y del seguimiento.