Trastornos psicocutáneos: cómo reconocer la infestación delirante, la dismorfia y el artefacto y qué tratamiento ofrecer
Sobre el capítulo 64, «Psychocutaneous Disorders» (L.G. Millard y J. Millard) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
Millard y Millard recorren la psicodermatología desde el estigma y la calidad de vida hasta los trastornos primariamente psiquiátricos que llegan a la consulta de piel: infestación delirante, trastorno dismórfico corporal, prurito psicógeno, fobias, excoriación, tricotilomanía, dermatitis artefacta, simulación y enfermedad inducida por cuidadores. Esta lectura ordena el capítulo según las decisiones de consulta y lo actualiza a 2026: clasificación del DSM-5-TR y la CIE-11, terminología de la ESDaP, antipsicóticos atípicos en lugar de pimozida, terapia de inversión del hábito y N-acetilcisteína, cribado de dismorfia antes de procedimientos estéticos, dupilumab y nemolizumab en el prurigo nodular y datos tranquilizadores sobre isotretinoína y suicidio.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 19 min de lectura.
En 20 segundos
- El dermatólogo es a menudo el único médico que ve a estos pacientes. Infestación delirante, dismorfia y artefacto se manejan mejor en la consulta de piel con una alianza sólida y apoyo de psiquiatría de enlace que con una derivación en frío, que la mayoría rechaza o no cumple.
- Los antipsicóticos atípicos a dosis bajas, sobre todo risperidona y aripiprazol, han sustituido a la pimozida en la infestación delirante primaria por su menor riesgo cardiaco. En la excoriación y la tricotilomanía, la terapia de inversión del hábito es el primer escalón y la N-acetilcisteína una opción farmacológica segura fuera de ficha técnica.
- Uno de cada cinco pacientes de consultas estéticas y dermatológicas puede cumplir criterios de trastorno dismórfico corporal. Detectarlo antes de un relleno, un láser o una cirugía evita insatisfacción, reclamaciones y riesgo de suicidio; el tratamiento eficaz combina inhibidores de la recaptación de serotonina mantenidos y terapia cognitivo-conductual.
Claves de la lectura
La clasificación actual separa creencia, conducta repetitiva y engaño
El libro se apoyaba en el DSM-IV y en el esquema de Viena. El DSM-5, revisado en 2022, agrupa el trastorno dismórfico corporal, la tricotilomanía y el trastorno de excoriación en el capítulo de trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados, y la CIE-11 añade la categoría de conductas repetitivas centradas en el cuerpo. La infestación delirante es un trastorno delirante de tipo somático y la dermatitis artefacta, un trastorno facticio. Ubicar al paciente en una de estas categorías determina el fármaco y la psicoterapia, no la morfología cutánea.
En la infestación delirante se trata al paciente sin discutir el parásito
Primero se excluyen escabiosis, pediculosis, ácaros de aves o roedores y causas secundarias: anfetaminas, cocaína, cannabis, metilfenidato, agonistas dopaminérgicos, demencia, ictus, hipotiroidismo y déficit de vitamina B12. Se examinan las muestras que trae, se reconoce que los síntomas son reales y no se confirma ni se niega la existencia del parásito. Se ofrece un antipsicótico atípico a dosis bajas como tratamiento para el malestar, la picazón y el insomnio. La respuesta es buena en la mayoría de quienes lo toman.
El trastorno dismórfico corporal es una contraindicación relativa al tratamiento estético
El paciente dedica horas a un defecto mínimo o inexistente, se mira en espejos, se camufla, se pellizca y busca procedimientos repetidos. Tras la intervención casi nunca mejora, puede trasladar la preocupación a otra zona y es más propenso a reclamar o a agredir. Conviene cribarlo con preguntas breves o un cuestionario validado antes de rellenos, toxina, láseres o cirugía. Si se confirma, se explica la naturaleza del problema y se deriva a salud mental con un plan de inhibidores de la recaptación de serotonina y terapia cognitivo-conductual.
Excoriación y tricotilomanía se tratan con inversión del hábito antes que con fármacos
La terapia de inversión del hábito enseña a detectar el momento y el desencadenante del arrancamiento o del pellizco y a sustituirlo por una respuesta incompatible, con apoyo del entorno. Es el tratamiento con más respaldo y puede iniciarse con material escrito o aplicaciones mientras se accede a un psicólogo. La N-acetilcisteína, de 1200 a 3000 mg al día durante al menos 12 semanas, mejoró ambos trastornos en ensayos controlados. Los inhibidores de la recaptación de serotonina ayudan sobre todo cuando hay depresión, ansiedad o síntomas obsesivos asociados.
La dermatitis artefacta se maneja con la relación terapéutica, no con la confrontación
La historia es hueca: las lesiones aparecen completas, en zonas accesibles con la mano dominante, con formas geométricas o lineales que no corresponden a ninguna dermatosis. La biopsia y la oclusión que cura lo que se protege apoyan el diagnóstico. La ESDaP recomienda no acusar, tratar la piel con curas oclusivas, nombrar el estrés que acompaña a las lesiones y ofrecer seguimiento estable con psiquiatría o psicología. En niños hay que valorar abuso o enfermedad inducida por un cuidador y activar el protocolo de protección del menor.
El prurito crónico es un factor de riesgo de depresión e ideación suicida
En el estudio europeo de la ESDaP con 3530 pacientes de 13 países, el prurito se asoció de forma independiente con depresión clínica, ideación suicida y dificultades económicas. El prurigo nodular, que el libro trataba como un hábito de rascado en personas ansiosas, se entiende hoy como una enfermedad neuroinmunitaria con tratamientos dirigidos aprobados. El prurito funcional, sin causa somática, existe, pero solo se diagnostica tras excluir causas dermatológicas, sistémicas y neuropáticas y cuando hay relación temporal con factores psicológicos.
Preguntar por ideas de suicidio no las provoca y es obligatorio en ciertos pacientes
Los pacientes con dismorfia, acné facial, psoriasis grave, hidradenitis o enfermedad de Darier muestran tasas de ideación suicida superiores a las de la población general. Un cribado breve con PHQ-9 o la escala hospitalaria de ansiedad y depresión, seguido de preguntas directas y graduales sobre desesperanza, intención, plan y medios, permite decidir la derivación. Con plan o medios accesibles, la valoración psiquiátrica es urgente. Con isotretinoína, el estado de ánimo se pregunta en cada visita aunque los datos poblacionales sean tranquilizadores.
Los trastornos psicocutáneos, entidad a entidad
Cómo se presentan en la consulta de piel, qué confirma el diagnóstico y cuál es el primer paso terapéutico.
Trastornos de creencia
Infestación delirante primaria
Risperidona 0,5-2 mg/día o aripiprazol 2-10 mg/día- Clínica
- Mujer mayor de 50 años, aislada socialmente, convencida de estar infestada; trae muestras en recipientes, excoriaciones profundas y dermatitis por insecticidas o lejía.
- Diagnóstico
- Examen microscópico de las muestras, hemograma, función renal, hepática y tiroidea, vitamina B12, glucosa y tóxicos en orina; neuroimagen si hay clínica neurológica o deterioro cognitivo.
- Manejo
- Antipsicótico atípico a dosis bajas, fuera de ficha técnica, mantenido varios meses tras la remisión; peso, glucemia, lípidos y electrocardiograma si hay riesgo de QT largo.
Infestación delirante secundaria
Tóxicos, fármacos o enfermedad orgánica- Clínica
- Adulto joven consumidor de anfetaminas, metanfetamina o cocaína, o paciente con Parkinson tratado con agonistas dopaminérgicos, demencia o ictus reciente.
- Manejo
- Tratar la causa: abstinencia y deshabituación, ajuste del tratamiento dopaminérgico con neurología o corrección del déficit; antipsicótico solo si persiste la creencia.
Enfermedad de Morgellons
Fibras atribuidas a la piel- Clínica
- Sensación de picaduras o reptación, lesiones que no curan y fibras, gránulos o filamentos que el paciente extrae; fatiga y quejas cognitivas frecuentes.
- Diagnóstico
- El estudio de los CDC no halló infección; las fibras eran algodón y las lesiones, excoriaciones o picaduras. Se maneja como infestación delirante.
Síndrome de referencia olfativa
Convicción de oler mal- Clínica
- Varón joven convencido de emitir mal olor desde ingles, axilas o boca, con lavados repetidos, evitación social y consultas a dentistas o digestivo.
- Manejo
- Descartar bromhidrosis, tricomicosis, trimetilaminuria o halitosis orgánica; si se confirma, inhibidores de la recaptación de serotonina, terapia cognitivo-conductual o antipsicótico según la intensidad de la creencia.
Imagen corporal y temores
Trastorno dismórfico corporal
ISRS a dosis altas y terapia cognitivo-conductual- Clínica
- Preocupación por piel, nariz, pelo o genitales; comprobación en espejos, camuflaje, pellizcos correctores y demanda repetida de procedimientos estéticos.
- Diagnóstico
- Preguntas sobre tiempo dedicado, malestar e interferencia social; cuestionarios breves validados para dermatología y estética.
- Manejo
- Explicar sin negar el sufrimiento, posponer procedimientos, derivar a salud mental y mantener el inhibidor de la recaptación de serotonina al menos un año para evitar recaídas.
Anorexia y bulimia nerviosas
Signos cutáneos precoces- Clínica
- Xerosis, lanugo, efluvio, queilitis angular, carotenodermia, acrocianosis, uñas frágiles y signo de Russell en los nudillos en la bulimia.
- Manejo
- Cuestionario SCOFF, peso e índice de masa corporal, iones si hay vómitos y derivación a la unidad de trastornos de la conducta alimentaria.
Corticofobia
Miedo a los corticoides tópicos- Clínica
- Padres de niños con dermatitis atópica que infratratan por miedo a atrofia o a afectar el crecimiento, a veces tras terapias alternativas costosas.
- Manejo
- Explicar riesgos reales por potencia, zona y cantidad, usar la unidad de punta de dedo, pautas proactivas y revisar en pocas semanas para consolidar confianza.
Fobia a los lunares y al cáncer
Demanda repetida de exploración- Clínica
- Revisiones urgentes repetidas y petición de extirpar nevus benignos, a menudo tras un melanoma en el entorno; puede ocurrir por poderes en padres.
- Manejo
- Dermatoscopia digital con mapeo y revisiones programadas cada vez más espaciadas; no extirpar nevus benignos para tranquilizar; valorar ansiedad generalizada.
Conductas repetitivas centradas en el cuerpo
Trastorno de excoriación
N-acetilcisteína 1200-3000 mg/día- Clínica
- Erosiones angulares, costras y cicatrices atróficas con borde hiperpigmentado en cara, cuello, brazos y espalda alcanzable; el paciente reconoce que se pellizca.
- Manejo
- Inversión del hábito, tratar la dermatosis desencadenante, N-acetilcisteína fuera de ficha técnica e inhibidor de la recaptación de serotonina si hay depresión o ansiedad.
Acné excoriado
Mujer joven, poca acné y mucha excoriación- Clínica
- Excoriaciones en frente, mejillas y mentón con escasas lesiones inflamatorias; frecuente en mujeres de unos 30 años con perfeccionismo o ansiedad.
- Manejo
- Tratar el acné residual, incluida la isotretinoína si procede, e incorporar inversión del hábito; descartar dismorfia antes de procedimientos sobre cicatrices.
Tricotilomanía
Inversión del hábito; N-acetilcisteína 1200-2400 mg/día- Clínica
- Placas con pelos rotos a distintas alturas en vértex o lado dominante; patrón en tonsura en adultos graves; cejas y pestañas en niños.
- Diagnóstico
- Tricoscopia con pelos rotos irregulares, tricoptilosis, pelos en llama, en V y enrollados; biopsia con tricomalacia y folículos en catágeno si hay duda.
- Manejo
- En preescolares suele ser un hábito autolimitado; en adolescentes y adultos, inversión del hábito y N-acetilcisteína. Dolor abdominal, vómitos o halitosis obligan a descartar tricobezoar.
Onicofagia y onicotilomanía
Uñas mordidas o arrancadas- Clínica
- Uñas cortas, paroniquia crónica, hiperpigmentación longitudinal, surcos transversales en la uña del pulgar por manipulación de la cutícula y anoniquia en casos graves.
- Manejo
- Inversión del hábito, barreras, esmaltes amargos y N-acetilcisteína en adultos; en melanoniquia, dermatoscopia y seguimiento para no confundirla con melanoma.
Liquen simple crónico y prurigo nodular
Romper el ciclo picor-rascado- Clínica
- Placas liquenificadas en nuca, tobillos o región genital, y nódulos excoriados simétricos en el prurigo nodular, a menudo con atopia, nefropatía o hepatopatía.
- Manejo
- Corticoide de alta potencia en oclusión, infiltraciones, antidepresivos sedantes nocturnos; en prurigo nodular grave, fototerapia, metotrexato, dupilumab o nemolizumab.
Lesiones autoprovocadas y engaño
Dermatitis artefacta
Trastorno facticio- Clínica
- Erosiones, úlceras, ampollas o paniculitis de forma geométrica, en zonas accesibles, con historia hueca y lesiones que aparecen completas; predominio en mujeres jóvenes.
- Diagnóstico
- Biopsia con necrosis epidérmica superficial o cuerpo extraño con luz polarizada; radiografía si se sospechan agujas; curación bajo oclusión.
- Manejo
- Curas oclusivas, consultas regulares sin confrontación, salud mental de enlace y tratamiento de depresión o trastorno de personalidad asociado.
Patomimia dermatológica
Reactivación deliberada de una dermatosis- Clínica
- Recaídas inexplicadas de una dermatosis conocida, como dermatitis de contacto o eccema, por reexposición voluntaria al alérgeno o al irritante identificado.
- Manejo
- Sospecha ante falta de respuesta a un tratamiento supervisado; conversación directa sin recriminación y apoyo psicológico.
Simulación
Ganancia externa consciente- Clínica
- Lesiones o exageración de síntomas con un beneficio concreto: baja laboral, indemnización, eludir el servicio o un procedimiento judicial.
- Manejo
- Documentación fotográfica y clínica rigurosa, informes objetivos y apoyo de los servicios jurídicos del centro; no es un diagnóstico psiquiátrico.
Enfermedad facticia impuesta a otro
Antiguo Münchausen por poderes- Clínica
- Niño con hematomas, quemaduras, ampollas o erosiones que no encajan con la historia, síntomas que desaparecen en ausencia del cuidador y pruebas incongruentes.
- Manejo
- Compartir la sospecha con pediatría y trabajo social, documentar, activar el protocolo de maltrato infantil y no confrontar a solas al cuidador.
Síndrome de Gardner-Diamond
Equimosis dolorosas recurrentes- Clínica
- Mujeres con hematomas dolorosos precedidos de quemazón y edema en extremidades, a menudo con estrés emocional intenso, sin coagulopatía demostrable.
- Manejo
- Estudio de coagulación y plaquetas, descartar anticoagulantes ocultos y lesiones autoprovocadas; psicoterapia como tratamiento principal.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Infestación delirante frente a infestación real
- Contactos
- nadie más se pica, salvo delirio compartido, frente a convivientes con prurito similar
- Lesiones
- excoriaciones profundas y dermatitis por productos sin surcos frente a surcos, pápulas en muñecas, genitales o picaduras agrupadas
- Muestras
- restos de piel, fibras, costras y pelusa frente a ácaro, piojo o chinche identificables
- Respuesta
- persiste tras tratamientos antiparasitarios repetidos frente a curación con permetrina o desinsectación
- Siguiente paso
- alianza y antipsicótico atípico frente a tratamiento etiológico de convivientes
Preocupación estética razonable frente a trastorno dismórfico corporal
- Defecto
- visible y descrito con proporción frente a mínimo o inapreciable para el observador
- Tiempo
- pensamientos ocasionales frente a una hora o más al día de preocupación y comprobaciones
- Función
- vida social y laboral conservadas frente a evitación, absentismo y aislamiento
- Tras tratar
- satisfacción proporcionada frente a insatisfacción y nueva zona de preocupación
Dermatitis artefacta frente a trastorno de excoriación
- Reconocimiento
- niega la autoría frente a admite el impulso de pellizcarse
- Mecanismo
- instrumentos, cáusticos, calor o inyecciones frente a uñas y dedos
- Lesiones
- geométricas, lineales, con goteo o necrosis frente a excoriaciones pequeñas y cicatrices en distintas fases
- Tratamiento
- relación terapéutica y salud mental sin confrontar frente a inversión del hábito y N-acetilcisteína
Tricotilomanía frente a alopecia areata
- Tacto
- rasposo por pelos rotos a distintas alturas frente a placa lisa
- Tricoscopia
- tricoptilosis, pelos en llama, en V y enrollados frente a puntos amarillos y pelos en signo de exclamación
- Prueba de tracción
- negativa en el borde frente a positiva en fase activa
- Biopsia
- tricomalacia y catágenos sin inflamación frente a infiltrado linfocitario peribulbar
Antipsicótico atípico frente a pimozida en la infestación delirante
- Riesgo cardiaco
- bajo con aripiprazol y moderado con risperidona frente a prolongación de QT y arritmias
- Efectos adversos
- aumento de peso, hiperprolactinemia o acatisia según el fármaco frente a síntomas extrapiramidales
- Ficha técnica en España
- ninguno tiene indicación específica frente a psicosis agudas y crónicas
- Monitorización
- peso, glucemia y lípidos frente a electrocardiograma previo y periódico, retirada si QTc supera 500 ms
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Si una mujer de 68 años, viuda, acude con una bolsa de muestras y excoriaciones en brazos convencida de tener gusanos bajo la piel
Le dedicaría tiempo, examinaría las muestras al microscopio delante de ella y le diría con honestidad lo que veo, sin discutir. Exploraría convivientes y descartaría escabiosis. Pediría hemograma, bioquímica, TSH, vitamina B12, glucosa y valoraría cribado cognitivo. Trataría la dermatitis por productos con emolientes y corticoide tópico. En la segunda visita propondría risperidona 0,5 mg nocturna, subiendo a 1-2 mg según respuesta, para el picor, la angustia y el sueño, explicando que es fuera de ficha técnica. Revisaría cada 4-6 semanas e implicaría a psiquiatría de enlace.
Si un varón de 27 años refiere bichos que salen de su piel desde hace tres semanas y está agitado
Preguntaría de forma directa y sin juicio por consumo de anfetaminas, metanfetamina, cocaína, cannabis y estimulantes de prescripción, y pediría tóxicos en orina. Exploraría signos de psicosis, ideación suicida o heteroagresiva. Si hay consumo, explicaría que es la causa más probable y lo derivaría a una unidad de conductas adictivas; si hay agitación grave, riesgo o síntomas psicóticos más amplios, lo derivaría a urgencias de psiquiatría el mismo día, porque puede ser el debut de una psicosis. Trataría las excoriaciones sobreinfectadas y lo citaría en dos semanas.
Si una mujer de 31 años pide láser para unos poros que considera monstruosos tras cinco tratamientos previos en otras clínicas
No haría el procedimiento ese día. Exploraría con luz y fotografía estandarizada y preguntaría cuánto tiempo dedica a pensar en ello, si evita salir, si se comprueba en espejos o se pellizca. Aplicaría un cuestionario breve de dismorfia. Si es positivo, le diría que veo un sufrimiento importante y desproporcionado al defecto, que los tratamientos previos no lo han aliviado y que existe un tratamiento eficaz. Ofrecería derivación a salud mental para inhibidor de la recaptación de serotonina y terapia cognitivo-conductual, y seguiría viéndola en consulta.
Si una adolescente de 15 años tiene erosiones lineales en mejilla izquierda y dorso de la mano que aparecen de un día para otro y su madre pide más pruebas
Sospecharía dermatitis artefacta por la historia hueca y la distribución en zonas accesibles. Haría una biopsia si persiste la duda y trataría con curas oclusivas que no pueda retirar con facilidad, observando si cura lo que se protege. Hablaría primero con la paciente a solas, sin acusar, sobre colegio, acoso, relaciones, consumo y posibles abusos, y luego con la madre, nombrando el estrés como factor. Derivaría a salud mental infantojuvenil y revisaría cada dos semanas, activando el protocolo de protección si surgen indicios de maltrato.
Si un niño de 9 años presenta una placa de alopecia en el vértex con pelos de distintas longitudes y se toca el pelo viendo la televisión
Confirmaría con tricoscopia pelos rotos irregulares, tricoptilosis y pelos en llama, sin puntos amarillos ni pelos en signo de exclamación, y descartaría tiña con cultivo si hay descamación. Explicaría a la familia que es un hábito frecuente que suele mejorar, sin castigos ni reproches. Propondría técnicas sencillas de inversión del hábito, como detectar el momento, ocupar las manos o llevar gorro en casa, y preguntaría por ansiedad, acoso o cambios familiares. Si persiste a los tres meses o hay malestar notable, derivaría a psicología infantil.
Si un joven de 19 años en el tercer mes de isotretinoína refiere que está apagado y ha dejado de salir
Le preguntaría de forma directa por tristeza, anhedonia, insomnio, ideas de muerte, plan y medios, y aplicaría el PHQ-9. Si hay ideación con plan, suspendería la isotretinoína y lo derivaría a urgencias de psiquiatría ese mismo día. Si los síntomas son moderados sin riesgo inmediato, suspendería el fármaco, lo derivaría de forma preferente a salud mental y lo revisaría en una o dos semanas. Le explicaría que los datos poblacionales no muestran más suicidio con isotretinoína, pero que la reacción individual existe y que el acné puede tratarse por otras vías.
Perlas de examen y de consulta
◆El signo de la muestra no es diagnóstico por sí solo
Traer insectos, costras o fibras en un recipiente es típico de la infestación delirante, pero algunos pacientes con infestación real hacen lo mismo. Todas las muestras se examinan al microscopio y, si es preciso, se envían a parasitología. Hacerlo refuerza la alianza y evita pasar por alto una escabiosis o una dermatitis por ácaros de aves.
◆Una infestación delirante en un joven es un consumo de tóxicos hasta que se demuestre lo contrario
Por debajo de los 40 años, la sensación de bichos bajo la piel se asocia sobre todo a cocaína, anfetaminas y metanfetamina, y también a metilfenidato o agonistas dopaminérgicos. Puede ser además el primer síntoma de una psicosis. Los tóxicos en orina y una valoración del riesgo cambian por completo el plan.
◆Nunca operar a un paciente dismórfico para tranquilizarlo
Extirpar un nevus benigno, rellenar una cicatriz mínima o repetir un láser no reduce la preocupación del trastorno dismórfico y suele empeorarla. Documentar con fotografía, explicar por qué no se interviene y ofrecer el tratamiento psiquiátrico es la conducta más protectora, también desde el punto de vista médico-legal.
◆La oclusión es a la vez tratamiento y prueba en el artefacto
Un vendaje que el paciente no puede retirar con facilidad permite curar las lesiones y observa, sin acusar, que la piel protegida cura mientras aparecen lesiones nuevas en zonas accesibles. Se presenta como parte del tratamiento, no como una trampa, para no romper la relación terapéutica.
◆Hidroxizina con cautela en ancianos y en pacientes con QT largo
La hidroxizina sigue usándose para el prurito con componente ansioso, pero la AEMPS limitó en 2015 su dosis máxima por riesgo de prolongación del QT a 100 mg al día en adultos y desaconsejó su uso en ancianos, con un máximo de 50 mg si se emplea. Debe evitarse con otros factores de riesgo de arritmia.
◆El tricobezoar es la complicación grave de la tricofagia
Niñas y mujeres jóvenes con tricotilomanía que comen el pelo pueden desarrollar un bezoar gástrico que se extiende al intestino, el síndrome de Rapunzel. Dolor abdominal, saciedad precoz, vómitos, pérdida de peso o halitosis fétida obligan a pedir ecografía o tomografía y a derivar a cirugía.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
ClasificaciónDSM-5-TR, CIE-11 y terminología de la ESDaP para las lesiones autoprovocadas
El capítulo se escribió con el DSM-IV, en el que el dismórfico era un trastorno somatomorfo, la tricotilomanía un trastorno del control de impulsos y la excoriación carecía de categoría. El DSM-5, revisado en 2022, agrupa dismorfia, tricotilomanía y excoriación entre los trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados, y especifica el grado de introspección. La CIE-11 añade las conductas repetitivas centradas en el cuerpo. La Sociedad Europea de Dermatología y Psiquiatría propuso una terminología que distingue autolesiones con y sin ocultación, separando la dermatitis artefacta, la excoriación reconocida y la simulación. Este marco orienta el tratamiento: psicoterapia conductual en las conductas repetitivas y abordaje del trastorno facticio en el artefacto.
Fuentes: Gieler U, et al. Acta Derm Venereol. 2013 PMID: 23303467. American Psychiatric Association. DSM-5-TR. 2022.TerapéuticaInfestación delirante: antipsicóticos atípicos en lugar de pimozida
El libro proponía pimozida de 2 a 12 mg al día como tratamiento clásico, aunque los autores ya preferían alternativas por su cardiotoxicidad. La revisión sistemática de 2020 confirma respuestas favorables tanto con pimozida como con risperidona, el atípico más estudiado, sin superioridad clara de ninguno, sobre una base de casos y series. En la práctica de 2026 se prefieren risperidona, aripiprazol u olanzapina a dosis bajas, fuera de ficha técnica en España, con control metabólico. La pimozida mantiene en España la indicación de psicosis agudas y crónicas, exige electrocardiograma previo y periódico y se retira si el QTc supera 500 ms. El estudio de los CDC sobre Morgellons no encontró infección y las fibras eran sobre todo celulosa de algodón.
Fuentes: McPhie ML, et al. J Dermatolog Treat. 2022 PMID: 32658556. Pearson ML, et al. PLoS One. 2012 PMID: 22295070. AEMPS. Ficha técnica de Orap (pimozida).EvidenciaDismorfia: prevalencia en consultas estéticas y prevención de recaídas con escitalopram
El libro estimaba entre el 8,5 y el 12 % de pacientes dermatológicos con trastorno dismórfico y recomendaba fluoxetina o fluvoxamina a dosis altas. El metaanálisis de 2023, limitado a estudios con entrevista diagnóstica estructurada, estima una prevalencia puntual del 20 % en entornos cosméticos y dermatológicos. El primer ensayo de prevención de recaídas mostró respuesta al escitalopram en dos tercios de los tratados y, entre quienes respondieron, recaídas del 18 % si continuaban frente al 40 % si cambiaban a placebo durante seis meses. La consecuencia práctica es cribar antes de procedimientos estéticos y mantener el inhibidor de la recaptación de serotonina al menos un año tras la respuesta.
Fuentes: McGrath LR, et al. Body Image. 2023 PMID: 37352787. Phillips KA, et al. Am J Psychiatry. 2016 PMID: 27056606.TerapéuticaN-acetilcisteína e inversión del hábito en tricotilomanía y excoriación
El capítulo recomendaba clomipramina e inhibidores de la recaptación de serotonina, con terapia conductual cuando hubiera terapeutas disponibles. Dos ensayos controlados con placebo del mismo grupo cambiaron el escenario farmacológico: la N-acetilcisteína, modulador glutamatérgico, consiguió mejoría notable en el 56 % de adultos con tricotilomanía frente al 16 % con placebo, y en el trastorno de excoriación, a dosis de 1200 a 3000 mg al día durante 12 semanas, mejoró al 47 % frente al 19 %. Es barata y bien tolerada, aunque fuera de ficha técnica. La terapia de inversión del hábito sigue siendo el primer escalón; los inhibidores de la recaptación de serotonina se reservan para comorbilidad.
Fuentes: Grant JE, et al. Arch Gen Psychiatry. 2009 PMID: 19581567. Grant JE, et al. JAMA Psychiatry. 2016 PMID: 27007062.TerapéuticaPrurigo nodular: de hábito de rascado a enfermedad neuroinmunitaria con biológicos
El libro situaba el prurigo nodular entre los hábitos dañinos y proponía antihistamínicos, doxepina o talidomida. Los ensayos PRIME y PRIME2 con dupilumab y OLYMPIA 2 con nemolizumab demostraron reducciones del prurito y de los nódulos frente a placebo. La Comisión Europea autorizó dupilumab para prurigo nodular en diciembre de 2022 y nemolizumab, antagonista del receptor de IL-31, en febrero de 2025 para prurigo nodular en adultos y dermatitis atópica desde los 12 años. En España, la Comisión Interministerial de Precios acordó en abril de 2026 financiar nemolizumab en dermatitis atópica grave; su informe público no recoge la indicación de prurigo nodular. El componente psicológico se trata junto al biológico, no en su lugar.
Fuentes: Yosipovitch G, et al. Nat Med. 2023 PMID: 37142763. Kwatra SG, et al. N Engl J Med. 2023 PMID: 37888917. EMA. Nemluvio: EPAR. 2025. Ministerio de Sanidad. Informe público de financiación de Nemluvio. 2026.SeguridadIsotretinoína y suicidio: datos poblacionales tranquilizadores y vigilancia individual
En 2010 la relación entre isotretinoína, depresión y suicidio era una controversia abierta y el libro aconsejaba preguntar por el ánimo en cada visita. El metaanálisis de 2024, con 25 estudios y más de 1,6 millones de participantes, encontró un riesgo absoluto anual de suicidio, intento, ideación o autolesión inferior al 0,5 %, sin aumento de trastornos psiquiátricos y con menos intentos de suicidio a los 2-4 años del tratamiento frente a no tratados. La AEMPS y el PRAC mantienen desde 2018 la advertencia de vigilar cambios de humor, especialmente con antecedentes de depresión. La conducta no cambia: preguntar en cada visita, informar a la familia y suspender ante síntomas.
Fuentes: Tan NKW, et al. JAMA Dermatol. 2024 PMID: 38019562. AEMPS. Nota informativa sobre retinoides: actualización de riesgos. 2018.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
L.G. Millard, J. Millard. Capítulo 64, «Psychocutaneous Disorders». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Gieler U, Consoli SG, Tomás-Aragones L, Linder DM, Jemec GB, Poot F, et al. Self-inflicted lesions in dermatology: terminology and classification. A position paper from the European Society for Dermatology and Psychiatry (ESDaP). Acta Derm Venereol. 2013;93(1):4-12. PMID: 23303467.
- McPhie ML, Kirchhof MG. A systematic review of antipsychotic agents for primary delusional infestation. J Dermatolog Treat. 2022;33(2):709-21. PMID: 32658556.
- Pearson ML, Selby JV, Katz KA, Cantrell V, Braden CR, Parise ME, et al. Clinical, epidemiologic, histopathologic and molecular features of an unexplained dermopathy. PLoS One. 2012;7(1):e29908. PMID: 22295070.
- McGrath LR, Oey L, McDonald S, Berle D, Wootton BM. Prevalence of body dysmorphic disorder: a systematic review and meta-analysis. Body Image. 2023;46:202-11. PMID: 37352787.
- Phillips KA, Keshaviah A, Dougherty DD, Stout RL, Menard W, Wilhelm S. Pharmacotherapy relapse prevention in body dysmorphic disorder: a double-blind, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 2016;173(9):887-95. PMID: 27056606.
- Grant JE, Odlaug BL, Kim SW. N-acetylcysteine, a glutamate modulator, in the treatment of trichotillomania: a double-blind, placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry. 2009;66(7):756-63. PMID: 19581567.
- Grant JE, Chamberlain SR, Redden SA, Leppink EW, Odlaug BL, Kim SW. N-acetylcysteine in the treatment of excoriation disorder: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2016;73(5):490-6. PMID: 27007062.
- Yosipovitch G, Mollanazar N, Ständer S, Kwatra SG, Kim BS, Laws E, et al. Dupilumab in patients with prurigo nodularis: two randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trials. Nat Med. 2023;29(5):1180-90. PMID: 37142763.
- Kwatra SG, Yosipovitch G, Legat FJ, Reich A, Paul C, Simon D, et al. Phase 3 trial of nemolizumab in patients with prurigo nodularis. N Engl J Med. 2023;389(17):1579-89. PMID: 37888917.
- Tan NKW, Tang A, MacAlevey NCYL, Tan BKJ, Oon HH. Risk of suicide and psychiatric disorders among isotretinoin users: a meta-analysis. JAMA Dermatol. 2024;160(1):54-62. PMID: 38019562.
- Dalgard FJ, Svensson Å, Halvorsen JA, Gieler U, Schut C, Tomas-Aragones L, et al. Itch and mental health in dermatological patients across Europe: a cross-sectional study in 13 countries. J Invest Dermatol. 2020;140(3):568-73. PMID: 31491369.
- Torales J, Malvido K, Vázquez MA, Barrios I, Almirón-Santacruz J, Navarro R, et al. Dermatitis artefacta: a practical guide for diagnosis and management. Acta Dermatovenerol Croat. 2023;31(1):17-23. PMID: 37843085.