Eritema multiforme, Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica: cómo separarlos y qué hacer en las primeras 24 horas
Sobre el capítulo 76, «Erythema Multiforme, Stevens–Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis» (S.M. Breathnach) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
El capítulo presenta el eritema multiforme, el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica como un espectro que ya entonces empezaba a dividirse: el eritema multiforme, ligado a infecciones, y la necrólisis, casi siempre farmacológica. Esta lectura parte de esa separación y se ordena por decisiones: reconocer la diana típica, identificar la erupción mucocutánea por Mycoplasma, calcular SCORTEN, atribuir el fármaco con ALDEN y organizar el tratamiento. Se actualiza con las guías británicas y estadounidenses, el consenso Delphi de cuidados de soporte, la ciclosporina y el etanercept, la membrana amniótica precoz y las reacciones por inmunoterapia.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 18 min de lectura.
En 20 segundos
- El eritema multiforme y la necrólisis epidérmica son enfermedades distintas. El primero tiene dianas típicas acrales, se asocia sobre todo a herpes simple y casi nunca amenaza la vida; el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis tóxica son reacciones farmacológicas con máculas purpúricas, dianas atípicas planas, dolor cutáneo y erosiones mucosas extensas.
- Ante una sospecha de necrólisis, las primeras horas deciden el pronóstico: retirar todos los fármacos no imprescindibles, medir la superficie despegada, calcular SCORTEN, biopsiar y trasladar a una unidad de quemados o de cuidados intensivos con experiencia, con valoración oftalmológica en las primeras 24 horas.
- No hay tratamiento inmunomodulador con eficacia demostrada en ensayos amplios. La ciclosporina y el etanercept son las opciones con mejores datos actuales, siempre fuera de ficha técnica; la piedra angular sigue siendo el cuidado de soporte especializado y el seguimiento de las secuelas oculares, mucosas y psicológicas.
Claves de la lectura
La diana típica define el eritema multiforme y su ausencia obliga a pensar en otra cosa
La lesión en diana típica es redonda, menor de 3 cm, con tres zonas concéntricas: centro oscuro o ampolloso, anillo pálido edematoso y halo eritematoso bien delimitado. Aparece en brotes sobre dorso de manos, palmas, codos y rodillas, y las lesiones persisten fijas una o dos semanas. Si las lesiones duran menos de 24 horas y el centro no es oscuro, es una urticaria; si predominan máculas purpúricas confluentes en el tronco, es una necrólisis en evolución hasta que se demuestre lo contrario.
El herpes simple es la causa principal del eritema multiforme y su prevención funciona
El herpes labial o genital precede al brote entre tres y catorce días, aunque a menudo pasa inadvertido. Los fármacos explican una minoría de casos. El antiviral administrado al aparecer el eritema no lo modifica, pero el tratamiento supresor continuo previene las recurrencias: valaciclovir 500 mg cada 12 horas o aciclovir 400 mg cada 12 horas durante al menos seis meses, incluso sin herpes clínico evidente. Los corticoides sistémicos se reservan para brotes con afectación mucosa intensa.
La erupción mucocutánea por Mycoplasma es una entidad propia
Afecta sobre todo a niños y adultos jóvenes varones con clínica respiratoria previa y se caracteriza por mucositis intensa oral, conjuntival y genital con escasa afectación cutánea, de lesiones vesiculosas o en diana. Se confirma con PCR faríngea o serología y se trata con un macrólido o, en mayores de ocho años, doxiciclina, cuidados mucosos y, en casos intensos, corticoide sistémico. Su pronóstico es mejor que el de la necrólisis, pero puede recurrir y dejar secuelas oculares.
La superficie despegada clasifica y la SCORTEN estima la mortalidad
El síndrome de Stevens-Johnson afecta a menos del 10 % de la superficie corporal, el solapamiento al 10-30 % y la necrólisis tóxica a más del 30 %, contando epidermis despegada o despegable y no el eritema. La SCORTEN suma un punto por edad mayor de 40 años, cáncer, frecuencia cardíaca superior a 120, despegamiento inicial mayor del 10 %, urea superior a 10 mmol/l, glucemia superior a 14 mmol/l y bicarbonato inferior a 20 mmol/l; se calcula el primer y el tercer día.
La causalidad se establece con la ventana de 4 a 28 días y el algoritmo ALDEN
El fármaco responsable casi siempre se inició entre 4 y 28 días antes de los primeros síntomas; la reexposición acorta ese intervalo a horas o días. El algoritmo ALDEN puntúa latencia, presencia del fármaco al inicio, reexposición previa, retirada, notoriedad del fármaco y causas alternativas. Alopurinol, carbamazepina, lamotrigina, fenitoína, fenobarbital, sulfamidas antibacterianas, nevirapina y oxicams concentran el riesgo, que se limita sobre todo a las primeras ocho semanas de tratamiento.
El tratamiento de soporte en una unidad especializada es lo que reduce la mortalidad
El traslado precoz a una unidad de quemados o de cuidados intensivos con experiencia mejora la supervivencia. Se mantiene la habitación a 25-28 °C, se repone volumen con menos fluido que en un gran quemado, se inicia nutrición enteral precoz, analgesia pautada y profilaxis tromboembólica. La epidermis despegada se deja como apósito biológico y se cubre con apósitos no adherentes; se evita la sulfadiazina argéntica. Los antibióticos se reservan para infección documentada, guiados por cultivos seriados.
El ojo es el órgano que más secuelas deja y necesita oftalmología desde el primer día
La afectación ocular aguda aparece en la mayoría de los pacientes y puede progresar a ojo seco grave, triquiasis, simbléfaron, queratinización y pérdida visual. El oftalmólogo debe explorar en las primeras 24 horas y después a diario, con lubricantes sin conservantes, colirio de corticoide y antibiótico, y lisis de sinequias. Si hay despegamiento del epitelio conjuntival o del margen palpebral, el trasplante precoz de membrana amniótica protege la superficie ocular y la agudeza visual.
Del eritema multiforme a la necrólisis, entidad a entidad
Las formas clínicas, sus imitadores y los componentes del tratamiento que conviene tener ordenados antes de la urgencia.
Eritema multiforme
Eritema multiforme menor
Herpes simple en la mayoría- Clínica
- Dianas típicas acrales, a menudo en dorso de manos y palmas, con fenómeno de Koebner y sin síntomas generales; mucosas indemnes o con pocas erosiones.
- Diagnóstico
- Clínico; la biopsia muestra dermatitis de interfase con queratinocitos necróticos dispersos. La PCR de herpes en lesión herpética previa o en la biopsia apoya la causa.
- Manejo
- Corticoide tópico potente y antihistamínico; resolución en dos o tres semanas. No se necesita corticoide sistémico.
Eritema multiforme mayor
Mucosas afectadas- Clínica
- Dianas típicas o atípicas elevadas con erosiones orales extensas, a veces conjuntivales o genitales, y fiebre moderada; la superficie cutánea afectada suele ser pequeña.
- Diferencial
- Síndrome de Stevens-Johnson, erupción por Mycoplasma, pénfigo paraneoplásico, enfermedad de Behçet y gingivoestomatitis herpética primaria en niños y adultos jóvenes.
- Manejo
- Analgesia, enjuagues anestésicos y corticoide tópico oral; prednisona 0,5-1 mg/kg/día durante pocos días si la mucositis impide la ingesta, con valoración oftalmológica.
Eritema multiforme recurrente
Valaciclovir 500 mg/12 h- Clínica
- Seis o más brotes al año o continuidad casi permanente; las formas sin herpes evidente tienen lesiones más grandes y troncales y responden peor a los antivirales.
- Manejo
- Supresión antiviral continua durante al menos seis meses; si fracasa, dapsona, micofenolato, talidomida o inhibidores de JAK, todos fuera de ficha técnica.
- Estudio
- Serología de herpes, búsqueda de herpes recurrente oculto, revisión de fármacos y, si procede, dermatitis autoinmune por progesterona.
Entidades vecinas e imitadores
Erupción mucocutánea por Mycoplasma
Niños y adultos jóvenes- Clínica
- Mucositis intensa en dos o más localizaciones con lesiones cutáneas escasas, tras tos y fiebre; otros agentes, como Chlamydophila, gripe o SARS-CoV-2, producen cuadros parecidos.
- Manejo
- PCR faríngea o serología, macrólido, cuidados orales y oculares; corticoide sistémico o inmunoglobulinas en formas graves, sin evidencia controlada.
Lupus con lesiones tipo eritema multiforme
Antes, síndrome de Rowell- Clínica
- Lesiones en diana o anulares en un lupus cutáneo, casi siempre subagudo, con anti-Ro; hoy se interpreta como una variante del lupus más que como una entidad propia.
- Manejo
- Inmunofluorescencia directa, anticuerpos antinucleares y anti-Ro, revisión de fármacos inductores de lupus subagudo; antipalúdicos y fotoprotección.
Dermatosis IgA lineal por vancomicina
Imitador de necrólisis- Clínica
- Ampollas tensas, a veces en roseta, o erosiones extensas con signo de Nikolsky positivo tras vancomicina intravenosa, con afectación mucosa variable.
- Diagnóstico
- La inmunofluorescencia directa con depósito lineal de IgA en la membrana basal la separa de la necrólisis, que es negativa.
Pénfigo paraneoplásico
Linfoma y Castleman- Clínica
- Estomatitis intensa y refractaria, conjuntivitis cicatricial y lesiones cutáneas polimorfas, incluidas dianas y lesiones liquenoides.
- Diagnóstico
- Inmunofluorescencia directa e indirecta sobre vejiga de rata, anticuerpos frente a envoplaquina y periplaquina, y búsqueda de neoplasia linfoproliferativa.
Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica
Espectro clínico
<10 %, 10-30 %, >30 %- Clínica
- Pródromo febril con odinofagia y conjuntivitis, dolor cutáneo, máculas purpúricas y dianas atípicas planas que confluyen, ampollas flácidas y Nikolsky positivo.
- Diagnóstico
- Biopsia urgente con necrosis epidérmica de espesor completo e inmunofluorescencia directa negativa; hemograma, bioquímica, gasometría y cultivos.
Fármacos de alto riesgo
Primeras 8 semanas- Culpables
- Alopurinol, carbamazepina, lamotrigina, fenitoína, fenobarbital, sulfamidas antibacterianas, nevirapina, oxicams y sulfasalazina; el paracetamol suele ser un falso culpable.
- Prevención
- Genotipado HLA cuando procede, escalada lenta de lamotrigina, dosis de alopurinol ajustada a la función renal y advertencia al paciente sobre síntomas precoces.
Reacciones por inmunoterapia y conjugados
Anti-PD-1, enfortumab vedotina- Clínica
- Con inhibidores de puntos de control aparecen erupciones tipo Stevens-Johnson de latencia larga y evolución más lenta, a menudo precedidas por exantema liquenoide; la enfortumab vedotina las produce en el primer ciclo.
- Manejo
- Suspensión del fármaco, corticoide sistémico y coordinación con oncología; tras una necrólisis confirmada no se reintroduce la inmunoterapia.
Necrólisis en la infancia
Infección y fármacos- Clínica
- En niños pesan más las infecciones, sobre todo Mycoplasma, y los antiepilépticos y sulfamidas; la mortalidad es menor que en adultos.
- Manejo
- Unidad pediátrica de quemados o cuidados intensivos con oftalmología y ginecología pediátricas; mismas medidas de soporte con ajuste de fluidos al peso.
Tratamiento de la necrólisis epidérmica
Soporte general
Unidad especializada- Medidas
- Habitación a 25-28 °C, colchón de aire, vía periférica en piel sana, fluidos guiados por diuresis, nutrición enteral precoz, analgesia escalonada y profilaxis con heparina de bajo peso molecular.
- Infección
- Cultivos cutáneos seriados y hemocultivos; antibióticos solo ante infección clínica o microbiológica, sin profilaxis sistemática.
Piel y mucosas
Cuidado conservador- Piel
- Se deja la epidermis despegada in situ, se drenan las ampollas y se usan apósitos no adherentes de silicona o con plata; se evita la sulfadiazina argéntica.
- Mucosas
- Vaselina en labios, enjuagues antisépticos y anestésicos, corticoide tópico oral; corticoide tópico potente y separación de superficies en la mucosa genital para prevenir sinequias.
Ojo
Oftalmología en 24 h- Medidas
- Lubricantes sin conservantes cada hora o dos horas, colirio de corticoide y antibiótico, lisis de sinequias y protección corneal.
- Membrana amniótica
- Indicada precozmente si hay pérdida de epitelio conjuntival o afectación del margen palpebral; mejora la agudeza visual y reduce las secuelas cicatriciales.
Inmunomoduladores
Fuera de ficha técnica- Ciclosporina
- 3-5 mg/kg/día durante 7-10 días, con descenso posterior; los estudios observacionales, incluido uno español, asocian menor mortalidad de la esperada por SCORTEN.
- Etanercept
- 25 mg, o 50 mg si el peso supera 65 kg, por vía subcutánea dos veces por semana hasta la curación; en un ensayo aleatorizado aceleró la reepitelización frente a corticoide.
- Otros
- Las inmunoglobulinas intravenosas y los pulsos de corticoide tienen evidencia contradictoria; la talidomida aumentó la mortalidad y está contraindicada.
Secuelas y seguimiento
Meses o años- Secuelas
- Ojo seco, triquiasis, simbléfaron, alteraciones pigmentarias, distrofia ungueal, alopecia, estenosis genitales, xerostomía y estrés postraumático.
- Seguimiento
- Revisión dermatológica, oftalmológica y ginecológica, apoyo psicológico, tarjeta de alergia con los principios activos implicados y notificación a farmacovigilancia.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Eritema multiforme mayor frente a síndrome de Stevens-Johnson
- Lesión
- Dianas típicas o atípicas elevadas en el eritema multiforme; máculas purpúricas y dianas atípicas planas en el Stevens-Johnson.
- Distribución
- Acral en el eritema multiforme; tronco y cara en el Stevens-Johnson.
- Causa
- Herpes simple o Mycoplasma en el eritema multiforme; un fármaco iniciado en las cuatro semanas previas en el Stevens-Johnson.
- Evolución
- Recurrente y autolimitada en el eritema multiforme; riesgo de progresión a necrólisis y secuelas en el Stevens-Johnson.
Erupción por Mycoplasma frente a Stevens-Johnson farmacológico
- Edad
- Niños y adultos jóvenes en la erupción por Mycoplasma; adultos y ancianos polimedicados en el farmacológico.
- Piel
- Escasa o ausente en la erupción infecciosa; máculas purpúricas extensas en el farmacológico.
- Pródromo
- Tos, fiebre e infiltrado pulmonar en la erupción infecciosa; inicio de un fármaco de alto riesgo en el farmacológico.
- Pronóstico
- Mortalidad baja con posible recurrencia en la erupción infecciosa; mortalidad del 5-10 % en el Stevens-Johnson farmacológico.
Necrólisis epidérmica tóxica frente a síndrome de la piel escaldada estafilocócica
- Edad
- Adultos en la necrólisis; niños pequeños y adultos con insuficiencia renal en el síndrome estafilocócico.
- Mucosas
- Erosiones intensas en la necrólisis; mucosas respetadas en el síndrome estafilocócico.
- Nivel de despegamiento
- Epidermis de espesor completo en la necrólisis; subcórneo en el síndrome estafilocócico, visible en un corte congelado del techo de la ampolla.
- Tratamiento
- Retirada del fármaco y soporte en la necrólisis; antibiótico antiestafilocócico en el síndrome estafilocócico.
Urticaria anular frente a eritema multiforme
- Duración
- Cada lesión dura menos de 24 horas en la urticaria; persiste una o dos semanas en el eritema multiforme.
- Centro
- Pálido o equimótico sin necrosis en la urticaria; oscuro, ampolloso o costroso en el eritema multiforme.
- Síntomas
- Prurito intenso y angioedema en la urticaria; quemazón leve y posible afectación oral en el eritema multiforme.
- Respuesta
- Rápida a antihistamínicos en la urticaria; nula a antihistamínicos en el eritema multiforme.
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Siuna mujer de 28 años presenta dianas típicas en dorso de manos y palmas diez días después de un herpes labial, sin afectación mucosa ni fiebre
Diagnosticaría eritema multiforme menor asociado a herpes y no pediría biopsia salvo duda clínica. Prescribiría corticoide tópico potente dos veces al día y un antihistamínico, y explicaría que el brote cede en dos o tres semanas. No indicaría antiviral para este episodio. Si en el último año ha tenido más de cuatro o cinco brotes, propondría valaciclovir 500 mg cada 12 horas durante seis meses y revisaría la respuesta a los tres meses.
Siun varón de 35 años sufre ocho brotes anuales de eritema multiforme con erosiones orales pese a tratar cada herpes con aciclovir
Explicaría que el antiviral episódico no previene el eritema y pasaría a supresión continua con valaciclovir 500 mg cada 12 horas, subiendo a 1 g cada 12 horas si persisten brotes, durante al menos seis a doce meses. Pediría serología de herpes y revisaría fármacos. Si fracasa, añadiría dapsona tras medir glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, o micofenolato; en casos refractarios valoraría un inhibidor de JAK fuera de ficha técnica, con el consentimiento del paciente.
Siun chico de 14 años con tos y fiebre de una semana presenta queilitis hemorrágica, conjuntivitis purulenta, erosiones genitales y solo cinco lesiones vesiculosas en tronco
Sospecharía una erupción mucocutánea por Mycoplasma. Pediría PCR faríngea y serología, radiografía de tórax y valoración oftalmológica urgente. Ingresaría si no tolera la ingesta. Trataría con azitromicina 10 mg/kg el primer día y 5 mg/kg cuatro días más, o con doxiciclina, con enjuagues anestésicos, vaselina labial y cuidados oculares. Con mucositis grave añadiría prednisona 1 mg/kg/día durante unos días. Advertiría de la posibilidad de recurrencia en infecciones futuras.
Siun varón de 62 años que inició alopurinol hace tres semanas presenta dolor cutáneo, máculas purpúricas confluentes en tronco con un 8 % de despegamiento y erosiones orales y conjuntivales
Diagnosticaría síndrome de Stevens-Johnson y suspendería el alopurinol y todos los fármacos prescindibles. Haría biopsia con inmunofluorescencia directa, analítica completa con gasometría y SCORTEN. Contactaría con la unidad de quemados de referencia para traslado, porque la extensión puede aumentar en los días siguientes. Pediría oftalmología en las primeras 24 horas. Valoraría ciclosporina 3-5 mg/kg/día durante 7-10 días, fuera de ficha técnica, si la función renal lo permite. Notificaría a farmacovigilancia.
Siuna mujer de 55 años con necrólisis del 40 % de la superficie, SCORTEN de 3 y función renal normal ingresa en la unidad de quemados al tercer día de evolución
Mantendría el soporte en la unidad: temperatura ambiental alta, fluidos guiados por diuresis, nutrición enteral, analgesia y cuidado conservador de la epidermis. Como inmunomodulador elegiría ciclosporina 3-5 mg/kg/día o etanercept 50 mg subcutáneo, ambos fuera de ficha técnica, comentando con la paciente la incertidumbre de la evidencia. Pediría membrana amniótica si hay despegamiento conjuntival. Revisaría la SCORTEN al tercer día y vigilaría la sepsis con cultivos seriados.
Siun superviviente de necrólisis por lamotrigina acude a los seis meses con ojo seco intenso, fotofobia, uñas distróficas y miedo a tomar cualquier medicamento
Coordinaría seguimiento con una unidad de superficie ocular por si necesita lentes esclerales o tratamiento de la triquiasis. Le entregaría un informe con los principios activos a evitar: lamotrigina y, por precaución, carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína y fenobarbital. Explicaría que los fármacos no relacionados pueden usarse con normalidad y que no hay que restringir clases enteras. Ofrecería apoyo psicológico y recomendaría que sus familiares de primer grado informen del antecedente a sus médicos.
Perlas de examen y de consulta
◆El dolor cutáneo precede a la ampolla
En la fase inicial de la necrólisis la piel duele de forma desproporcionada antes de despegarse. Un exantema doloroso con quemazón, conjuntivitis y odinofagia en un paciente que inició un fármaco de alto riesgo semanas antes es una urgencia, aunque todavía no haya ampollas.
◆Se mide lo despegable, no lo rojo
La superficie que cuenta para clasificar y para la SCORTEN es la epidermis despegada o despegable con presión lateral. El eritema sin necrosis no se incluye. La palma y los dedos del paciente equivalen aproximadamente al 1 % de su superficie corporal.
◆El fármaco de semivida larga empeora el pronóstico
La retirada precoz del culpable mejora la supervivencia, y los fármacos con semivida prolongada, como los oxicams o algunas sulfamidas, se asocian a mayor mortalidad. Por eso se retiran todos los fármacos no imprescindibles iniciados en las ocho semanas previas, no solo el más sospechoso.
◆La talidomida está contraindicada en la necrólisis
El único ensayo controlado con talidomida en la necrólisis, basado en su acción anti-TNF, se interrumpió precozmente por exceso de mortalidad en el grupo tratado frente a placebo. Es una lección sobre los tratamientos con plausibilidad biológica pero sin evidencia, aplicable a cualquier inmunomodulador nuevo.
◆Las pruebas cutáneas apenas ayudan tras una necrólisis
Las pruebas epicutáneas son positivas solo en torno a una cuarta parte de los casos de Stevens-Johnson y necrólisis, y la provocación está absolutamente contraindicada. La identificación del culpable se apoya en la cronología y en ALDEN; los análisis de liberación de interferón gamma siguen siendo de investigación.
◆Los nevus eruptivos pueden aparecer tras la curación
Durante los meses siguientes a una necrólisis pueden surgir numerosos nevus melanocíticos en zonas reepitelizadas, junto con hiperpigmentación o hipopigmentación persistente. Conviene documentarlos fotográficamente y revisarlos con dermatoscopia digital en el seguimiento para no confundirlos con lesiones de riesgo ni extirparlos sin necesidad.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
ClasificaciónLa erupción mucocutánea por Mycoplasma sale del espectro del Stevens-Johnson
El libro incluía las formas asociadas a Mycoplasma dentro del eritema multiforme mayor o del síndrome de Stevens-Johnson. Una revisión sistemática de 2015 describió un fenotipo distinto, con mucositis predominante y piel escasa, en pacientes jóvenes y con buen pronóstico, y propuso el término erupción mucocutánea inducida por Mycoplasma. Después se amplió a erupción mucocutánea infecciosa reactiva para incluir otros patógenos respiratorios. La distinción cambia la conducta: se busca la infección, se trata con antibiótico y se evita etiquetar como alérgico un fármaco inocente.
Fuentes: Canavan TN, et al. J Am Acad Dermatol. 2015 PMID: 25592340.DiagnósticoSCORTEN y ALDEN: pronóstico y causalidad con herramientas validadas
El capítulo ya recogía la SCORTEN, pero la identificación del fármaco seguía siendo una impresión clínica. El algoritmo ALDEN, desarrollado con los datos del estudio EuroSCAR, puntúa la latencia, la presencia del fármaco en el inicio, la reexposición, la retirada, el tipo de fármaco y las causas alternativas, y su resultado concuerda con el análisis de casos y controles. Hoy se recomienda registrar ambos en la historia: la SCORTEN el primer y el tercer día para estimar la mortalidad y decidir el nivel asistencial, y ALDEN para la tarjeta de alergia y la notificación.
Fuentes: Bastuji-Garin S, et al. J Invest Dermatol. 2000 PMID: 10951229. Sassolas B, et al. Clin Pharmacol Ther. 2010 PMID: 20375998.TerapéuticaCiclosporina y etanercept desplazan a las inmunoglobulinas y los corticoides
En 2010 las inmunoglobulinas intravenosas a dosis altas eran la apuesta principal, con resultados contradictorios. Un estudio español con tres enfoques metodológicos asoció la ciclosporina a una reducción importante de la mortalidad, y un ensayo aleatorizado taiwanés mostró que el etanercept acorta la reepitelización frente a corticoides, con menos hemorragia digestiva. La revisión Cochrane de 2022 concluye que la certeza de la evidencia es muy baja para todas las intervenciones, de modo que ambas opciones se usan fuera de ficha técnica y siempre añadidas al soporte especializado.
Fuentes: González-Herrada C, et al. J Invest Dermatol. 2017 PMID: 28634032. Wang CW, et al. J Clin Invest. 2018 PMID: 29400697. Jacobsen A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2022 PMID: 35274741.GuíasCuidados de soporte estandarizados y membrana amniótica precoz
El libro dejaba abierta la retirada de la epidermis necrótica y la profilaxis antibiótica, y no daba un esquema de soporte consensuado. Las guías británicas de 2016, las estadounidenses de 2020 y el consenso Delphi internacional de 2021 coinciden en dejar la epidermis in situ, evitar la profilaxis antibiótica sistemática, mantener la temperatura ambiental, iniciar nutrición enteral precoz y asegurar la valoración oftalmológica en 24 horas. Un ensayo aleatorizado demostró que el trasplante precoz de membrana amniótica preserva la agudeza visual y evita simbléfaron y queratinización en la afectación ocular aguda.
Fuentes: Creamer D, et al. Br J Dermatol. 2016 PMID: 27317286. Seminario-Vidal L, et al. J Am Acad Dermatol. 2020 PMID: 32151629. Brüggen MC, et al. Br J Dermatol. 2021 PMID: 33657677. Sharma N, et al. Ophthalmology. 2016 PMID: 26686968.SeguridadInmunoterapia oncológica y conjugados anticuerpo-fármaco como nuevas causas
La lista de fármacos del capítulo terminaba en los inhibidores de tirosina cinasa y el cetuximab. Ahora los inhibidores de puntos de control causan erupciones tipo Stevens-Johnson y necrólisis, con latencia de semanas o meses, curso más lento y, a menudo, otro fármaco sospechoso concomitante, según una revisión sistemática de 2024. La enfortumab vedotina, autorizada en la Unión Europea en 2022 para el carcinoma urotelial, se acompaña de una tarjeta de paciente por riesgo de Stevens-Johnson y necrólisis, que aparecen sobre todo en el primer ciclo. En ambos casos la reacción confirmada contraindica la reintroducción.
Fuentes: Akpala CO, et al. Int J Dermatol. 2024 PMID: 39279714. EMA. Padcev (enfortumab vedotina): EPAR. 2022.TerapéuticaEritema multiforme recurrente: supresión antiviral prolongada y alternativas para los refractarios
El capítulo recomendaba aciclovir profiláctico y mencionaba talidomida, dapsona, azatioprina, micofenolato y ciclosporina en casos aislados. Series recientes confirman que la supresión antiviral continua controla la mayoría de los casos asociados a herpes y que conviene mantenerla meses, con dapsona o talidomida como añadidos. Las formas sin herpes responden peor a los antivirales; en ellas se han publicado remisiones con inhibidores de JAK como baricitinib y con lenalidomida. Son opciones fuera de ficha técnica, apoyadas en series pequeñas, que exigen consentimiento informado y vigilancia.
Fuentes: Dias de Oliveira NF, et al. J Dermatol. 2021 PMID: 34223646. Chung KB, et al. Ann Dermatol. 2026 PMID: 41607137. Ingen-Housz-Oro S, et al. Clin Exp Dermatol. 2024 PMID: 37683088.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
S.M. Breathnach. Capítulo 76, «Erythema Multiforme, Stevens–Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, Roujeau JC, Revuz J, Wolkenstein P. SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2000;115(2):149-53. PMID: 10951229.
- Sassolas B, Haddad C, Mockenhaupt M, Dunant A, Liss Y, Bork K, et al. ALDEN, an algorithm for assessment of drug causality in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: comparison with case-control analysis. Clin Pharmacol Ther. 2010;88(1):60-8. PMID: 20375998.
- Creamer D, Walsh SA, Dziewulski P, Exton LS, Lee HY, Dart JK, et al. U.K. guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults 2016. Br J Dermatol. 2016;174(6):1194-227. PMID: 27317286.
- Seminario-Vidal L, Kroshinsky D, Malachowski SJ, Sun J, Markova A, Beachkofsky TM, et al. Society of Dermatology Hospitalists supportive care guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults. J Am Acad Dermatol. 2020;82(6):1553-67. PMID: 32151629.
- Brüggen MC, Le ST, Walsh S, Toussi A, de Prost N, Ranki A, et al. Supportive care in the acute phase of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: an international, multidisciplinary Delphi-based consensus. Br J Dermatol. 2021;185(3):616-26. PMID: 33657677.
- Jacobsen A, Olabi B, Langley A, Beecker J, Mutter E, Shelley A, et al. Systemic interventions for treatment of Stevens-Johnson syndrome (SJS), toxic epidermal necrolysis (TEN), and SJS/TEN overlap syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2022;3(3):CD013130. PMID: 35274741.
- González-Herrada C, Rodríguez-Martín S, Cachafeiro L, Lerma V, González O, Lorente JA, et al. Cyclosporine use in epidermal necrolysis is associated with an important mortality reduction: evidence from three different approaches. J Invest Dermatol. 2017;137(10):2092-100. PMID: 28634032.
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