Los límites de la autonomía del paciente: cómo responder cuando exige un biológico, una cirugía o una prueba que no está indicada
Sobre el capítulo 2, «“Give Me Enbrel™ or Give Me Death”: Confronting the Limits of Autonomy» (Lionel Bercovitch) · Dermatoethics: Contemporary Ethics and Professionalism in Dermatology, 1.ª ed., 2012
Bercovitch plantea tres peticiones reconocibles: un biológico para una psoriasis limitada, la extirpación de todos los nevos benignos de un adolescente y una biopsia del ganglio centinela con resonancia y PET para un melanoma de 0,1 mm. Su tesis es que la autonomía no da derecho a cualquier intervención y que el paternalismo tampoco es la respuesta. Esta lectura ordena las demandas inadecuadas por categorías, propone un guion de decisión compartida y actualiza los casos a octubre de 2026: nuevos criterios de gravedad en psoriasis, estadificación AJCC 8.ª, ensayos MSLT, menor maduro y Ley 41/2002.
Obra de referencia: Bercovitch L, Perlis C (eds.), Dermatoethics: Contemporary Ethics and Professionalism in Dermatology, 1.ª ed. (Springer, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 14 min de lectura.
En 20 segundos
- La autonomía protege el derecho del paciente a informarse, decidir y rechazar, pero no crea un derecho a exigir intervenciones no indicadas. El médico no está obligado a comprometer su criterio profesional ni a actuar contra la buena práctica porque el paciente lo pida con insistencia.
- Ceder para evitar el conflicto no protege: si el tratamiento sin indicación causa daño, el haberlo pedido el paciente no exime de responsabilidad. La mejor defensa es una decisión razonada, documentada y explicada, con alternativas reales y abierta a revisarse si cambia la situación clínica.
- Negarse bien exige escuchar primero: entender qué teme el paciente, validar su preocupación, explicar con datos por qué no está indicado lo que pide, ofrecer otra vía y, si persiste el desacuerdo, proponer una segunda opinión en lugar de romper la relación.
Claves de la lectura
«Fútil» no describe bien las peticiones inadecuadas en dermatología
La literatura sobre peticiones irrazonables nació en el final de la vida, con el concepto de tratamiento fútil. En la consulta ambulatoria esa palabra no encaja. Siguiendo a Brett, el capítulo distingue cuatro categorías: lo no indicado, fuera de guías o de la opinión experta; lo contraindicado, que además puede dañar; lo inadecuado, cuyo riesgo probablemente supera al beneficio según el juicio clínico; y lo innecesario, porque el problema es benigno o se resuelve solo. Nombrar con precisión la categoría ayuda a explicar la negativa.
El paciente informado no es lo mismo que el paciente con conocimiento
El libro describe la tormenta perfecta: un paciente empoderado, que se comporta como consumidor, frente a una avalancha de información sin filtrar. Leer sobre un biológico o una PET no equivale a saber si conviene en su caso. Bercovitch lo resume en su conclusión: la información no es conocimiento y el conocimiento sin experiencia ni juicio clínico no es sabiduría. La tarea del dermatólogo es convertir esa información en una decisión adecuada, no limitarse a ejecutarla o a desautorizarla.
No hay un derecho moral a cualquier intervención
El modelo actual reconoce que el paciente es quien mejor conoce sus valores y necesidades y que debe participar en las decisiones. Pero de ahí no se deriva una obligación del médico de prestar lo que se le exija. El capítulo cita al Consejo de Asuntos Éticos de la AMA: el médico no está obligado a dar una atención que, según su mejor juicio, no tiene posibilidades razonables de beneficiar al paciente. Junto a la autonomía pesan la beneficencia, la no maleficencia y la justicia distributiva.
El coste cuenta, pero no debe parecer racionamiento a pie de cama
Los recursos son finitos y el médico debe usarlos con prudencia, más aún cuando paga un tercero. Sin embargo, el libro advierte de que la negativa no debe dar la impresión de que el motivo es ahorrar. La recomendación se basa en la indicación, las guías y la buena práctica clínica; el coste puede entrar en la conversación, pero el deber principal sigue siendo el bienestar del paciente. Así se evita que el paciente interprete la negativa como una cuestión económica o administrativa.
Ceder no protege al médico
Prescribir un biológico para no discutir parece la salida fácil, pero si aparece un efecto adverso el dermatólogo tendrá poca defensa por haber elegido un tratamiento sin indicación en la ficha técnica ni en las guías. El capítulo recuerda, con un caso mediático de su época, que acceder a las peticiones del paciente no libera de responsabilidad legal ni penal. El ordenamiento reconoce la autodeterminación sobre el propio cuerpo, pero la mejor defensa frente a una reclamación es una decisión clínica sólida y bien documentada.
Detrás de la exigencia suele haber un miedo concreto
En el caso de la psoriasis, el paciente recuerda la enfermedad grave que limitó la carrera de su padre. En el del melanoma fino, la paciente busca seguridad frente al temor a las metástasis. En el del adolescente, pesa la mirada de los demás. Escuchar permite descubrir esos motivos, validarlos y responder a ellos: explicar que el biológico no cambia la historia natural de la psoriasis o que una PET negativa no garantiza nada. Sin esa escucha, el paciente desconfía y busca a otro médico.
Paternalismo justificado y límites de la negativa
El paternalismo ocurre cuando lo que el médico considera mejor se impone a los valores del paciente y la decisión es de sentido único. El libro solo lo considera justificable cuando falta capacidad, cuando el riesgo supera claramente al beneficio o cuando la petición se sale de la práctica aceptada. Si el médico ha validado al paciente y ofrecido una alternativa razonable y el paciente sigue exigiendo algo no indicado en una enfermedad no vital, es legítimo sugerirle otra opinión o que busque atención en otro lugar.
Casos, categorías y herramientas para responder a una petición no indicada
Los tres casos del capítulo, la clasificación de las demandas inadecuadas y su encaje en la normativa española.
Los tres casos del capítulo, actualizados
Biológico para psoriasis de línea de implantación, codos y rodillas
No indicado hoy- Qué es
- Varón de 40 años con psoriasis en placas limitada, rechazo a los tópicos y dolor de rodilla al correr.
- Riesgo o dilema
- Pide un anti-TNF que conoce por la publicidad; en 2012 su indicación exigía psoriasis moderada a grave candidata a sistémico.
- Conducta
- Adaptar los tópicos a sus preferencias, valorar fototerapia dirigida, explorar una posible artritis psoriásica y medir el impacto en calidad de vida antes de descartar un sistémico.
Adolescente de 16 años que quiere quitarse todos los nevos
Innecesario- Qué es
- Nevos compuestos e intradérmicos benignos en cara, cuello y espalda, sin indicación médica de extirpación.
- Riesgo o dilema
- Zonas con riesgo de cicatriz hipertrófica y una motivación estética intensa; amenaza con buscar a otro.
- Conducta
- Validar su malestar, explicar riesgos y cicatrices, implicar a los padres centrándose en él y proponer extirpar uno o dos para valorar el resultado.
Melanoma de 0,1 mm con petición de ganglio centinela, resonancia y PET
No indicado- Qué es
- Melanoma de extensión superficial en fase de crecimiento radial, pT1a, cuyo tratamiento es la ampliación de márgenes.
- Riesgo o dilema
- La paciente busca tranquilidad; las pruebas tienen morbilidad y producen hallazgos incidentales.
- Conducta
- Explicar el pronóstico excelente, los límites de una prueba negativa y la ausencia de beneficio; si persiste, ofrecer una segunda opinión.
Categorías de demanda inadecuada (según Brett)
No indicado
Fuera de guías- Qué es
- Intervención fuera de las guías de práctica clínica o de la opinión experta.
- Riesgo o dilema
- Prestarla sin justificación expone al paciente y al médico.
- Conducta
- Explicar qué dicen las guías y por qué no se aplican a su caso.
Contraindicado
Puede dañar- Qué es
- Además de no estar indicado, el tratamiento tiene riesgo de daño en ese paciente.
- Riesgo o dilema
- Es la categoría con menos margen para la negociación.
- Conducta
- Negarse con claridad, explicar el riesgo concreto y registrarlo en la historia.
Inadecuado
Juicio clínico- Qué es
- El juicio clínico indica poco valor o un riesgo que probablemente supera al beneficio.
- Riesgo o dilema
- Es la zona en la que más pesan los valores del paciente.
- Conducta
- Deliberar con el paciente; si el desequilibrio no es claro, dar mucho peso a su preferencia.
Innecesario
Sin beneficio- Qué es
- Escasa o nula probabilidad de beneficio, o un problema benigno y autolimitado.
- Riesgo o dilema
- Consume recursos y puede provocar efectos adversos evitables.
- Conducta
- Tranquilizar con información, pactar vigilancia y explicar qué cambios obligarían a actuar.
Herramientas y marco en España
Decisión compartida en tres pasos
Modelo de Elwyn- Qué es
- Presentar que hay una elección, describir las opciones y ayudar a explorar preferencias antes de decidir.
- Riesgo o dilema
- Confundirla con dar al paciente lo que pide o con convencerle de lo que el médico ya decidió.
- Conducta
- Ofrecer opciones razonables, incluida la de no tratar, y decidir según lo que más importa al paciente.
Autonomía técnica del profesional
Ley 44/2003- Qué es
- La ley de ordenación de las profesiones sanitarias reconoce la autonomía técnica y científica del profesional, dentro de la evidencia y los protocolos.
- Riesgo o dilema
- No ampara la arbitrariedad ni la negativa sin explicación.
- Conducta
- Fundamentar la decisión en guías y en la exploración, y documentar la información dada.
Menor maduro de 16 años
Ley 41/2002- Qué es
- A partir de 16 años no cabe consentimiento por representación, salvo actuación de grave riesgo para la vida o la salud según el criterio del facultativo.
- Riesgo o dilema
- A diferencia del caso estadounidense, el adolescente puede consentir una extirpación de nevos, pero eso no obliga al médico a hacerla.
- Conducta
- Tratarlo como interlocutor principal, informar a los padres con su conocimiento y no operar sin indicación.
Medicina satisfactiva e información reforzada
Cirugía estética- Qué es
- En intervenciones voluntarias sin finalidad curativa, la jurisprudencia española exige una información especialmente completa.
- Riesgo o dilema
- Las expectativas estéticas irreales generan insatisfacción y reclamaciones.
- Conducta
- Consentimiento escrito, fotos previas, explicación del tipo de cicatriz y cribado de dismorfia corporal.
Contrastes que resuelven la duda
Distinciones que permiten negarse sin paternalismo y ceder sin abdicar del criterio clínico.
Rechazar un tratamiento frente a exigir un tratamiento
- Criterio
- Rechazar es un derecho protegido por la Ley 41/2002, frente a exigir, que no crea un deber de prestar lo pedido.
- Fundamento
- El rechazo se apoya en la integridad corporal, frente a la exigencia, que choca con la integridad profesional.
- Respuesta del médico
- Ante el rechazo, informar de las consecuencias y respetar; ante la exigencia, explicar, ofrecer alternativas y, si procede, negarse.
- Documentación
- El rechazo se registra y, si procede, se firma; la exigencia no atendida se registra con el motivo y la alternativa ofrecida.
- Riesgo
- Forzar un tratamiento rechazado vulnera derechos, frente a ceder a una exigencia, que puede causar daño evitable.
Paternalismo frente a negativa fundada
- Criterio
- El paternalismo impone la opinión del médico sin escuchar, frente a la negativa fundada, que nace de la deliberación.
- Proceso
- En el paternalismo la decisión es de sentido único, frente a la negativa fundada, que valida los motivos del paciente.
- Alternativas
- El paternalismo ofrece una sola vía, frente a la negativa fundada, que propone opciones reales.
- Revisión
- El paternalismo cierra la puerta, frente a la negativa fundada, que deja abierta la reevaluación si cambia la clínica.
- Efecto
- El paternalismo genera desconfianza y abandono, frente a la negativa fundada, que suele preservar la relación.
Psoriasis limitada frente a psoriasis candidata a sistémico
- Criterio
- La limitada se controla con tópicos, frente a la candidata a sistémico, con extensión, localizaciones especiales o fracaso tópico.
- Definición actual
- Los criterios europeos y del Consejo Internacional de Psoriasis consideran también zonas visibles, cuero cabelludo, uñas, genitales e impacto en la calidad de vida.
- Artritis
- Sin síntomas articulares bastan los tópicos, frente a la sospecha de artritis psoriásica, que cambia la indicación.
- En el SNS
- En la limitada, tópicos y fototerapia, frente a la candidata, con sistémicos convencionales y biológicos según guías y protocolos.
- Conducta
- En la limitada, adaptar el tópico y reevaluar; en la candidata, plantear la terapia sistémica con decisión compartida.
Melanoma pT1a frente a melanoma con indicación de ganglio centinela
- Criterio
- El pT1a mide menos de 0,8 mm sin ulceración, frente al candidato a ganglio centinela, desde pT1b o con más de 0,8 mm según las guías.
- Pronóstico
- En el pT1a la supervivencia específica es muy alta, frente al candidato, en el que el estado ganglionar estratifica el riesgo.
- Pruebas de imagen
- En el pT1a no se recomienda estudio de extensión, frente a estadios más altos, donde la imagen se indica según el estadio.
- Valor actual del centinela
- En el pT1a no aporta, frente al candidato, en el que estadifica y orienta el tratamiento adyuvante.
- Conducta
- En el pT1a, ampliación de márgenes y seguimiento; en el candidato, ofrecer centinela con información sobre su morbilidad.
Petición estética legítima frente a posible dismorfia corporal
- Criterio
- En la petición legítima la preocupación es proporcionada, frente a la dismorfia, con preocupación excesiva por defectos mínimos o inexistentes.
- Impacto
- La petición legítima apenas interfiere en la vida, frente a la dismorfia, con evitación social y malestar marcado.
- Expectativas
- En la petición legítima son realistas, frente a la dismorfia, en la que rara vez mejora tras el procedimiento.
- Cribado
- En la petición legítima basta la entrevista, frente a la sospecha, que justifica un cuestionario breve y derivación.
- Conducta
- Ante la petición legítima, procedimiento escalonado con consentimiento; ante la dismorfia, posponer la cirugía y ofrecer apoyo psicológico.
Qué haría en consulta
Peticiones habituales en la consulta española y cómo respondería con el capítulo, las guías y la normativa actuales.
Siun paciente con psoriasis en codos y rodillas me pide un biológico que ha visto en redes y me acusa de paternalista al dudar
Le preguntaría qué le preocupa realmente y qué ha visto. Si aparece el temor a acabar como un familiar con psoriasis grave, lo validaría y le explicaría que el biológico controla, pero no cambia la historia natural. Mediría superficie, localizaciones especiales e impacto en su calidad de vida, y exploraría las articulaciones. Si todo es leve, propondría un tópico de vehículo que tolere y pautas cómodas, y le diría qué situaciones harían cambiar mi recomendación.
Siese mismo paciente refiere dolor de rodilla al correr y rigidez matutina en los dedos
Esto cambia el planteamiento. Exploraría dactilitis, entesis y uñas y usaría un cuestionario de cribado de artritis psoriásica. Si la sospecha es razonable, lo derivaría a reumatología con preferencia y le explicaría que, si se confirma, un tratamiento sistémico, quizá biológico, puede estar indicado por la afectación articular y no por la cutánea. Así su petición inicial puede acabar teniendo fundamento sin que yo haya cedido a una exigencia.
Siun chico de 16 años quiere que le quite todos los lunares de la espalda y la cara antes del verano
Hablaría primero con él, porque a su edad puede consentir por sí mismo. Exploraría los nevos y le explicaría que son benignos, que toda extirpación deja cicatriz y que en espalda y escote pueden ser hipertróficas o queloides. Preguntaría cuánto le afecta en su vida diaria para valorar una dismorfia corporal. Si es razonable, propondría quitar uno o dos de la cara y ver el resultado, con consentimiento escrito, y le pediría que sus padres participen si él está de acuerdo.
Siuna paciente con un melanoma de 0,1 mm pide ganglio centinela, resonancia y PET porque lo ha leído en internet
Reconocería su miedo y le explicaría con datos que su melanoma es muy fino y que la ampliación de márgenes lo trata en la inmensa mayoría de los casos. Le diría que el ganglio centinela no se recomienda en su estadio, que tiene morbilidad y que las pruebas de imagen detectan hallazgos casuales que obligan a más pruebas. Le ofrecería un plan de seguimiento claro con autoexploración. Si sigue insegura, le propondría una segunda opinión en el comité de melanoma.
Siun paciente con acné leve exige isotretinoína oral porque su amigo la tomó y se curó
No le diría que no de entrada. Le preguntaría cuánto le afecta y qué ha probado y cómo, porque muchas veces el tratamiento tópico ha fallado por mal uso. Le explicaría que la isotretinoína es eficaz, pero tiene efectos adversos y obliga a controles analíticos y, en mujeres, a un programa de prevención de embarazo. Pactaríamos un tratamiento escalonado con fecha de revisión y criterios explícitos: cicatrización, falta de respuesta o impacto psicológico importante adelantarían la isotretinoína.
Sitras dos visitas, un paciente sigue exigiendo una prueba que no está indicada y amenaza con reclamar
Mantendría la calma y resumiría por escrito en la historia lo explicado, las alternativas ofrecidas y su postura. Le diría que respeto su derecho a otra opinión y le facilitaría el cambio de facultativo o la interconsulta según las normas del servicio de salud. Le informaría de que puede presentar una reclamación y de que mi decisión se basa en guías concretas, que citaría. No haría la prueba para evitar el conflicto ni rompería la relación de forma abrupta.
Perlas de examen y de consulta
◆Nombrar la categoría
Decir «no está indicado», «está contraindicado» o «es innecesario» no es lo mismo. Elegir la palabra precisa orienta la conversación: lo contraindicado no se negocia, lo inadecuado se delibera con los valores del paciente y lo innecesario se resuelve sobre todo con información.
◆La petición sigue siendo información clínica
Que un paciente exija un biológico, una prueba o una cirugía dice mucho de su miedo, su sufrimiento o sus expectativas. Preguntar por qué lo pide antes de responder a qué pide suele resolver la mitad del conflicto y orienta la alternativa.
◆La ficha técnica es un argumento, no un escudo
Citar la indicación autorizada ayuda, pero la conversación debe centrarse en el beneficio y el riesgo para ese paciente. Decir solo «no está en ficha técnica» suena a burocracia y alimenta la acusación de paternalismo.
◆Una prueba negativa no tranquiliza tanto como se cree
Al paciente que pide pruebas para quedarse tranquilo conviene explicarle sus límites: un centinela o una PET negativos no garantizan la curación y los hallazgos casuales generan nuevas pruebas, ansiedad y, a veces, daño. El seguimiento bien explicado tranquiliza más.
◆El paso pequeño como compromiso
La propuesta del libro de extirpar uno o dos nevos antes de seguir es un buen modelo de prueba limitada: el paciente comprueba la cicatriz real, el médico conserva su criterio y ambos deciden sobre resultados, no sobre expectativas.
◆La segunda opinión forma parte de la relación
Ofrecer otra opinión cuando el desacuerdo persiste no es una derrota, sino una forma de respetar la autonomía sin renunciar al criterio. En el SNS puede articularse por interconsulta, comité multidisciplinar o cambio de facultativo según la normativa autonómica.
Actualización DermRX
Qué decía el capítulo en 2012 y qué ha cambiado en la evidencia y en el marco español hasta octubre de 2026.
EvidenciaLa gravedad de la psoriasis ya no se decide solo por la superficie
El caso 1 se apoyaba en una indicación de ficha técnica de 2010: biológicos para psoriasis moderada a grave candidata a sistémico. Desde entonces, el consenso europeo de objetivos terapéuticos introdujo criterios que convierten una psoriasis leve en moderada a grave, como la afectación de zonas visibles, cuero cabelludo o uñas. El Consejo Internacional de Psoriasis propuso sustituir las categorías de gravedad por una dicotomía: candidato a tópico o a sistémico, en función de superficie, localizaciones especiales o fracaso tópico. La guía EuroGuiDerm ordena después la elección del sistémico. El paciente del caso podría hoy ser candidato si fracasan los tópicos o hay afectación especial.
Fuentes: Mrowietz U, et al. Arch Dermatol Res. 2011 PMID: 20857129. Strober B, et al. J Am Acad Dermatol. 2020 PMID: 31425723. Nast A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 PMID: 33349983.EvidenciaEl ganglio centinela estadifica, no cura, pero hoy decide la adyuvancia
El capítulo afirmaba, con las revisiones de 2010, que el ganglio centinela no mejora la supervivencia. El informe final del MSLT-I confirmó que no mejora la supervivencia específica global, aunque sí la supervivencia libre de enfermedad y el pronóstico de los pacientes con ganglios afectos de grosor intermedio, y el MSLT-II mostró que la linfadenectomía de completamiento no añade supervivencia. La AJCC 8.ª define el pT1a como menor de 0,8 mm sin ulceración, y las guías estadounidense y europea no recomiendan centinela ni imagen en ese estadio. Para la paciente del caso, la respuesta de 2012 sigue siendo válida y hoy está mejor fundamentada.
Fuentes: Morton DL, et al. N Engl J Med. 2014 PMID: 24521106. Faries MB, et al. N Engl J Med. 2017 PMID: 28591523. Gershenwald JE, et al. CA Cancer J Clin. 2017 PMID: 29028110. Garbe C, et al. Eur J Cancer. 2024 PMID: 39700658.NormativaAutonomía en la Ley 41/2002: derecho a decidir y a rechazar, no a exigir
El libro se apoya en el código de ética de la AMA. En España, la Ley 41/2002 reconoce el derecho del paciente a recibir información adecuada, a decidir libremente entre las opciones clínicas disponibles y a negarse al tratamiento, y obliga al profesional a respetar esas decisiones. Lo que no establece es un derecho a recibir cualquier intervención que se solicite. La Ley 44/2003 reconoce la autonomía técnica y científica del profesional, sujeta a la evidencia y a los principios de la ley. La combinación de ambas es el equivalente español del argumento del capítulo: el paciente elige entre opciones razonables y el médico define cuáles lo son.
Fuentes: Ley 41/2002 (BOE). Ley 44/2003 (BOE). Brett AS, McCullough LB. JAMA. 2012 PMID: 22235082.NormativaEl adolescente de 16 años: menor maduro, no mayor de edad
En el caso 2, el libro subraya que el adolescente estadounidense no puede consentir legalmente. En España, desde la reforma de la Ley 41/2002 por la Ley 26/2015, el mayor de 16 años presta su propio consentimiento y no cabe el consentimiento por representación, salvo que se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o la salud según el criterio del facultativo, en cuyo caso decide el representante tras oír al menor. Una extirpación de nevos benignos no es una actuación de ese tipo, así que el chico puede consentir. Esto no obliga al dermatólogo a operar: la decisión sobre la indicación sigue siendo clínica.
Fuentes: Ley 41/2002, art. 9, tras la Ley 26/2015 (BOE).ComunicaciónDe la negativa razonada a la decisión compartida estructurada
Bercovitch concluye que la decisión debe ser compartida y que, cuando la inadecuación no es nítida, hay que dar mucho peso a los valores del paciente. Desde 2012, el modelo de Elwyn ha concretado ese ideal en tres conversaciones: presentar que existe una elección, describir las opciones y explorar preferencias antes de decidir. Brett y McCullough añadieron que el médico puede negarse a intervenciones sin beneficio razonable, siempre que explique el motivo y ofrezca alternativas. En peticiones con carga estética conviene además cribar la dismorfia corporal, presente en una proporción relevante de los pacientes dermatológicos según los metaanálisis.
Fuentes: Elwyn G, et al. J Gen Intern Med. 2012 PMID: 22618581. Brett AS, McCullough LB. N Engl J Med. 1986 PMID: 3773957. Ribeiro RVE. Aesthetic Plast Surg. 2017 PMID: 28411353.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Bercovitch L. Capítulo 2, «“Give Me Enbrel™ or Give Me Death”: Confronting the Limits of Autonomy». En: Bercovitch L, Perlis C, eds. Dermatoethics: Contemporary Ethics and Professionalism in Dermatology. Londres: Springer; 2012. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Brett AS, McCullough LB. When patients request specific interventions: defining the limits of the physician’s obligation. N Engl J Med. 1986;315(21):1347-51. PMID: 3773957.
- Brett AS, McCullough LB. Addressing requests by patients for nonbeneficial interventions. JAMA. 2012;307(2):149-50. PMID: 22235082.
- Elwyn G, Frosch D, Thomson R, Joseph-Williams N, Lloyd A, Kinnersley P, et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med. 2012;27(10):1361-7. PMID: 22618581.
- Mrowietz U, Kragballe K, Reich K, Spuls P, Griffiths CE, Nast A, et al. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res. 2011;303(1):1-10. PMID: 20857129.
- Strober B, Ryan C, van de Kerkhof P, van der Walt J, Kimball AB, Barker J, et al. Recategorization of psoriasis severity: Delphi consensus from the International Psoriasis Council. J Am Acad Dermatol. 2020;82(1):117-22. PMID: 31425723.
- Nast A, Smith C, Spuls PI, Avila Valle G, Bata-Csörgö Z, Boonen H, et al. EuroGuiDerm Guideline on the systemic treatment of Psoriasis vulgaris – Part 1: treatment and monitoring recommendations. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(11):2461-98. PMID: 33349983.
- Stebbins WG, Garibyan L, Sober AJ. Sentinel lymph node biopsy and melanoma: 2010 update Part I. J Am Acad Dermatol. 2010;62(5):723-34. PMID: 20398810.
- Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, Mozzillo N, Nieweg OE, Roses DF, et al. Final trial report of sentinel-node biopsy versus nodal observation in melanoma. N Engl J Med. 2014;370(7):599-609. PMID: 24521106.
- Faries MB, Thompson JF, Cochran AJ, Andtbacka RH, Mozzillo N, Zager JS, et al. Completion dissection or observation for sentinel-node metastasis in melanoma. N Engl J Med. 2017;376(23):2211-22. PMID: 28591523.
- Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR, Sondak VK, Long GV, Ross MI, et al. Melanoma staging: evidence-based changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin. 2017;67(6):472-92. PMID: 29028110.
- Garbe C, Amaral T, Peris K, Hauschild A, Arenberger P, Basset-Seguin N, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics – Update 2024. Eur J Cancer. 2024;215:115152. PMID: 39700658.
- Ribeiro RVE. Prevalence of body dysmorphic disorder in plastic surgery and dermatology patients: a systematic review with meta-analysis. Aesthetic Plast Surg. 2017;41(4):964-70. PMID: 28411353.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (texto consolidado). Boletín Oficial del Estado. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2002-22188.
- Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (texto consolidado). Boletín Oficial del Estado. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2003-21340.