| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Varón joven, AGA inicial (Hamilton II-III) | Finasterida 1 mg/día + minoxidil 5 % tópico | Minoxidil oral 2,5-5 mg/día | Dutasterida 0,5 mg/día |
| Varón con AGA avanzada o progresión pese a finasterida | Dutasterida 0,5 mg/día + minoxidil oral | Finasterida + minoxidil oral | Trasplante capilar (estabilizado) |
| Varón que rechaza inhibidores de 5α-reductasa (miedo a efectos sexuales) | Minoxidil oral 2,5-5 mg | Minoxidil 5 % tópico | Finasterida tópica 0,25 % (menor exposición sistémica) |
| Varón con deseo reproductivo inmediato | Minoxidil oral / tópico | Finasterida (sin evidencia de daño, pero informar) | ⛔ Dutasterida (semen, vida media larga) |
| Mujer premenopáusica, patrón Ludwig I-II | Minoxidil oral 0,5-1,25 mg/día (o 2-5 % tópico) | Espironolactona 100-200 mg + ACO | Bicalutamida 25-50 mg (fuera de indicación) |
| Mujer posmenopáusica | Minoxidil oral 1-2,5 mg | Finasterida 2,5-5 mg/día o dutasterida 0,5 mg | Espironolactona |
| Mujer con hiperandrogenismo (SOP, hirsutismo) | Espironolactona 100-200 mg + ACO antiandrogénico | Minoxidil oral | Bicalutamida |
| Mujer en edad fértil sin anticoncepción | Minoxidil tópico | Minoxidil oral con anticoncepción | ⛔ Finasterida / dutasterida / espironolactona / bicalutamida |
| Intolerancia al minoxidil tópico (dermatitis, cabello graso) | Minoxidil oral a dosis baja | Finasterida / dutasterida | Espuma sin propilenglicol |
| Hipotensión, taquicardia, edema o cardiopatía | Minoxidil tópico | Finasterida / dutasterida | ⛔ Minoxidil oral (o ≤1 mg con control) |
| Hipertricosis facial no aceptable (mujer) | Minoxidil tópico o ≤0,5-1 mg oral | Espironolactona | Reducir dosis |
| Depresión o ansiedad previa | Minoxidil oral / tópico | Finasterida tópica | Finasterida oral con precaución (señal post-finasteride) |
| Quiere añadir un procedimiento | PRP 3 sesiones mensuales + mantenimiento | Láser de baja intensidad (LLLT) domiciliario | Microneedling + minoxidil |
| Coste mínimo | Minoxidil oral genérico (comprimidos fraccionados) | Finasterida 1 mg genérica | Minoxidil tópico 5 % |
Ficha rápida
| Opción | Mecanismo | Pauta | Estado regulatorio | Eficacia orientativa | Precauciones |
|---|---|---|---|---|---|
| Minoxidil tópico 2-5 % | Vasodilatador / prolonga anágeno | 1 ml o espuma 2 veces/día (5 % 1 vez en mujer) | Autorizado (AGA) | Estabiliza en 60-80 %, aumenta densidad moderadamente a 12 meses | Efluvio inicial, dermatitis, hipertricosis |
| Minoxidil oral a dosis baja | Idem sistémico | Varón 2,5-5 mg/día; mujer 0,5-2,5 mg/día | Fuera de indicación (uso ampliamente aceptado) | Series >1.000 pacientes: mejoría en 60-90 %; superior a tópico en adherencia | Hipertricosis 15-25 %, edema, taquicardia, hipotensión; evitar en cardiopatía |
| Finasterida 1 mg | Inhibidor 5α-reductasa tipo II | 1 mg/día | Autorizado en varón adulto | Detiene progresión en 80-90 %; recuento capilar +10-15 % a 1-2 años | Disfunción sexual 2-4 %, ánimo; PSA ÷2; no en mujer fértil |
| Dutasterida 0,5 mg | Inhibidor 5α-reductasa I y II | 0,5 mg/día | Fuera de indicación en UE para AGA (autorizado en Corea/Japón) | Superior a finasterida en metaanálisis en red (recuento capilar) | Vida media 5 semanas; efectos sexuales similares o algo mayores |
| Finasterida tópica 0,25 % | Idem local | 1 aplicación/día | Autorizado en varios países de la UE (2022) | No inferior a finasterida oral en ensayo fase 3 con menor DHT sérica | Efectos locales; cierta absorción |
| Espironolactona | Antiandrógeno | 100-200 mg/día | Fuera de indicación | Estabilización y mejoría en 40-70 % en mujer a 12 meses | Sólo mujer con anticoncepción; K⁺ según edad |
| Bicalutamida | Antiandrógeno no esteroideo | 25-50 mg/día | Fuera de indicación | Series en AGA femenina: mejoría en 60-70 % | Hepatotoxicidad (ALT cada 3 meses), teratógeno |
| PRP | Factores de crecimiento | 3 sesiones mensuales + cada 6 meses | Procedimiento | Metaanálisis: aumento modesto de densidad; heterogéneo | Coste; sin estandarización |
| Láser de baja intensidad (LLLT) | Fotobiomodulación | 3 sesiones/semana domiciliario | Dispositivo | Aumento modesto de densidad en ensayos con sham | Adherencia |
Evidencia que sostiene la tabla
Minoxidil oral a dosis baja: de fuera de indicación a estándar
Las series multicéntricas (Vañó-Galván, JAAD 2021; n = 1.404) y el ensayo aleatorizado frente a minoxidil tópico 5 % (JAMA Dermatol 2024: 5 mg oral no inferior y con mejor adherencia en varones) han convertido al minoxidil oral en el eje del tratamiento actual. Los efectos adversos son dosis-dependientes (hipertricosis 15-25 %, edema, taquicardia); en mujer bastan 0,5-1,25 mg y en varón 2,5-5 mg. Se recomienda evaluar a los 6 meses y mantener indefinidamente.
Finasterida frente a dutasterida
El metaanálisis en red (JAMA Dermatol 2022; doi:10.1001/jamadermatol.2022.0387) ordena la eficacia a 24 semanas: dutasterida 0,5 mg > finasterida 5 mg > minoxidil oral 5 mg > finasterida 1 mg > minoxidil tópico. Dutasterida no tiene indicación UE en AGA, pero su uso está respaldado por ensayos fase 3 y por la experiencia asiática. La finasterida tópica 0,25 % (autorizada en España en 2022) ofrece eficacia comparable con menor descenso de DHT sistémica.
Antiandrógenos en la mujer
Espironolactona 100-200 mg/día estabiliza o mejora la AGA femenina en el 40-70 % a 12 meses (series; sin ensayo aleatorizado grande), con mejor respuesta si hay hiperandrogenismo. La bicalutamida 25-50 mg tiene series con respuesta del 60-70 % y requiere control hepático trimestral. En la posmenopáusica la finasterida 2,5-5 mg o la dutasterida son opciones razonables.
Procedimientos
PRP y LLLT muestran incrementos modestos de densidad en metaanálisis, con gran heterogeneidad de protocolos; son adyuvantes, no sustitutos del tratamiento médico. El trasplante capilar exige AGA estabilizada con tratamiento médico previo y mantenido.
⛔ Síndrome post-finasterida: los datos de causalidad son débiles, pero la EMA (2025) reforzó las advertencias de ideación suicida y alteraciones del ánimo; informar y vigilar, especialmente en jóvenes con antecedentes psiquiátricos.
⛔ Minoxidil oral: contraindicado en feocromocitoma, con precaución en hipotensión, cardiopatía, insuficiencia renal y con otros vasodilatadores; el efluvio de los 2 primeros meses es esperable y no obliga a suspender.
⛔ Mujer fértil: finasterida, dutasterida, espironolactona y bicalutamida sólo con anticoncepción eficaz (feminización del feto varón).
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Varón → inhibidor de 5α-reductasa (finasterida; dutasterida si progresa) + minoxidil (oral si tolera y prefiere).
- Mujer → minoxidil oral a dosis baja; antiandrógeno si hay hiperandrogenismo o menopausia.
- Rechazo o contraindicación de antiandrógenos → minoxidil (oral o tópico) y valorar finasterida tópica.
- Evaluar a 6 meses, mantener indefinidamente; los procedimientos son adyuvantes.
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