5-fluorouracilo
Por qué el 5-FU castiga a las células atípicas que se dividen, por qué la reacción es la señal de que actúa y por qué nunca con brivudina
ObjetivoExplicar cómo el 5-fluorouracilo bloquea la timidilato sintasa y daña el ARN de los queratinocitos atípicos, y compararlo con los demás tratamientos de campo de las queratosis actínicas.
El 5-FU, paso a paso
se reproduce sola · 51 sUn campo de células atípicas
En la piel fotodañada, muchos queratinocitos atípicos se dividen sin control, se vean o no como queratosis. Para dividirse tienen que copiar su ADN.
La timidina: la pieza que falta
La timidilato sintasa transforma dUMP en dTMP, la única fuente propia de timidina (T). Sin esa pieza, el ADN nuevo no se puede completar.
El 5-FU entra y se activa
El 5-fluorouracilo atraviesa la piel y, dentro de la célula, se transforma en FdUMP, que encaja en el centro activo de la timidilato sintasa.
La enzima queda bloqueada
El FdUMP se queda unido a la enzima. Deja de fabricarse dTMP y la copia del ADN se detiene: la célula que se divide deprisa es la más afectada.
Además, el ARN se estropea y la célula muere
Otro metabolito se incorpora al ARN en lugar del uracilo. La célula atípica entra en apoptosis; de ahí la reacción visible: eritema, erosión y costra.
Calcipotriol: añade inmunidad
El calcipotriol induce TSLP en los queratinocitos y atrae linfocitos T CD4 contra las células atípicas. Con 5-FU, basta una pauta de 4 días.
La DPD y la brivudina
La DPD degrada el 5-FU. La brivudina la bloquea de forma irreversible y el 5-FU se acumula: la combinación está contraindicada, también con la crema.
¿Qué tratamiento de campo?
elige unoCada opción actúa sobre una diana distinta. Al elegir una se marca qué hace y qué hay que vigilar.
Elige un tratamiento para ver qué hace.
5-FU 5 % crema
- Pauta de los ensayos
- dos veces al día, 2–4 semanas
- Cómo actúa
- Bloquea la timidilato sintasa y se incorpora al ARN.
- Qué cabe esperar
- El más eficaz de cuatro tratamientos de campo: 74,7 % sin fracaso al año, frente a 53,9 % con imiquimod y 37,7 % con terapia fotodinámica (Jansen). Una sola tanda redujo un 75 % los carcinomas epidermoides el primer año.
- Efectos
- 5 sí (de 8 en la tabla)
5-FU 0,5 % + ácido salicílico
- Uso
- una vez al día sobre lesiones aisladas, no sobre todo el campo
- Cómo actúa
- El mismo mecanismo; el salicílico reduce la hiperqueratosis.
- Qué cabe esperar
- Útil en queratosis gruesas y localizadas; reacción algo menor.
- Efectos
- 3 sí, 2 en menor grado (de 8 en la tabla)
5-FU + calcipotriol
- Pauta del ensayo
- dos veces al día, 4 días
- Cómo actúa
- Al bloqueo de la timidilato sintasa suma TSLP y linfocitos T CD4.
- Qué cabe esperar
- Redujo un 87,8 % las queratosis frente al 26,3 % con 5-FU solo durante el mismo tiempo, con menos costras. Combinación fuera de ficha técnica.
- Efectos
- 6 sí, 1 en menor grado (de 8 en la tabla)
Imiquimod
- Pauta
- 5 %, tres veces por semana, 4 semanas
- Cómo actúa
- Activa el receptor TLR7 y la inmunidad innata y adaptativa.
- Qué cabe esperar
- Menos eficaz que el 5-FU a 12 meses en el ensayo de Jansen; puede dar síntomas gripales.
- Efectos
- 3 sí (de 8 en la tabla)
Tirbanibulina
- Pauta
- 1 %, una vez al día, 5 días, en un área de 25 cm²
- Cómo actúa
- Bloquea la polimerización de la tubulina y la señal de Src.
- Qué cabe esperar
- Aclaramiento completo en el 44–54 % a los 2 meses, con reacción leve; recidiva en el 47 % al año.
- Efectos
- 2 sí, 2 en menor grado (de 8 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Bloquea la timidilato sintasa✓ sí✓ en menor grado | timidilato sintasa | Sin timidina no se copia el ADN |
| Se incorpora al ARN✓ sí✓ en menor grado | ARN | Altera la síntesis de proteínas |
| Activa la inmunidad✓ sí✓ en menor grado | inmunidad | Linfocitos contra las células atípicas |
| Bloquea la tubulina y la cinasa Src✓ sí✓ en menor grado | tubulina | Frena la división celular |
| Trata el campo completo✓ sí✓ en menor grado | campo | Incluye las lesiones aún no visibles |
| Reacción local intensa✓ sí✓ en menor grado | reacción local | Eritema, erosión y costras |
| Pauta corta✓ sí✓ en menor grado | pauta corta | 4–5 días de aplicación |
| Contraindicado con brivudina✓ sí✓ en menor grado | DPD y brivudina | La brivudina bloquea la DPD que degrada el 5-FU |
La terapia fotodinámica, otra opción de campo, tiene su propia lección.
Tres ideas para la consulta
- El 5-FU castiga a las células que copian ADN deprisa: por eso la reacción se concentra en las queratosis, incluidas las que aún no se veían.
- La reacción no es un efecto adverso que haya que evitar a toda costa: es la imagen del tratamiento funcionando. Avisar de ella antes aumenta la adherencia.
- Preguntar siempre por herpes zóster reciente: la brivudina y el 5-FU, aunque sea en crema, no se pueden combinar.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Eritema, erosión y costras: es la muerte de las células atípicas; dura unas semanas y cura sin cicatriz.
- Más reacción en piel muy fotodañada: hay más células atípicas en división.
- Toxicidad sistémica: rara con la crema, pero posible si falta la DPD (déficit genético o brivudina).
Lo que hay que comprobar
- Brivudina: no en las 4 semanas previas ni durante el tratamiento.
- Embarazo y lactancia: contraindicado.
- Superficies muy extensas, mucosas y ojos: evitarlas.
- Queratosis que no responde o crece: biopsiar para descartar carcinoma.
Referencias
- Longley DB, Harkin DP, Johnston PG. 5-fluorouracil: mechanisms of action and clinical strategies. Nat Rev Cancer. 2003;3(5):330-338. PMID 12724731.
- Jansen MHE, Kessels JPHM, Nelemans PJ, et al. Randomized trial of four treatment approaches for actinic keratosis. N Engl J Med. 2019;380(10):935-946. PMID 30855743.
- Pomerantz H, Hogan D, Eilers D, et al. Long-term efficacy of topical fluorouracil cream, 5%, for treating actinic keratosis: a randomized clinical trial. JAMA Dermatol. 2015;151(9):952-960. PMID 25950503.
- Weinstock MA, Thwin SS, Siegel JA, et al. Chemoprevention of basal and squamous cell carcinoma with a single course of fluorouracil, 5%, cream: a randomized clinical trial. JAMA Dermatol. 2018;154(2):167-174. PMID 29299592.
- Cunningham TJ, Tabacchi M, Eliane JP, et al. Randomized trial of calcipotriol combined with 5-fluorouracil for skin cancer precursor immunotherapy. J Clin Invest. 2017;127(1):106-116. PMID 27869649.
- Blauvelt A, Kempers S, Lain E, et al. Phase 3 trials of tirbanibulin ointment for actinic keratosis. N Engl J Med. 2021;384(6):512-520. PMID 33567191.
- Fichas técnicas (AEMPS): Efudix, Actikerall, Klisyri, Aldara, Nervinex.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.