Hemangiomas y malformaciones vasculares
Por qué el propranolol encoge un hemangioma, qué hace su enantiómero R y cómo sirolimus y alpelisib apagan la vía PIK3CA
ObjetivoDistinguir el mecanismo de los tratamientos del hemangioma infantil y de las malformaciones vasculares, y relacionar cada diana con su eficacia y sus riesgos.
Del vaso que prolifera al vaso que no se apaga
se reproduce sola · 59 sDos problemas distintos
El hemangioma infantil es un tumor que prolifera los primeros meses y luego involuciona. La malformación vascular es un error del desarrollo que crece con el niño. Los fármacos actúan sobre dianas distintas.
Hemangioma: células madre que forman vasos
Células madre del hemangioma se diferencian a endotelio con ayuda del factor de transcripción SOX18 y liberan VEGF. Así crecen vasos nuevos en las primeras semanas de vida.
Propranolol: bloquear el receptor β
El propranolol ocupa el receptor β que usa la adrenalina. El vaso se contrae y baja el VEGF: el hemangioma se aclara en días. El timolol en gel actúa igual en lesiones pequeñas.
El enantiómero R: un efecto que no es β
El enantiómero R del propranolol apenas bloquea receptores β, pero frena SOX18 y la célula madre deja de formar vasos. Explica por qué otros β-bloqueantes no siempre funcionan igual.
Malformación: una vía siempre encendida
En muchas malformaciones linfáticas, venosas y en el espectro PROS hay una mutación somática activadora de PIK3CA. La vía PI3K-AKT-mTOR queda encendida y los vasos crecen sin freno.
Sirolimus y alpelisib: apagar la vía
El sirolimus bloquea mTOR, al final de la cascada. El alpelisib bloquea la propia PI3Kα mutada, al principio. Ambos reducen el volumen de la lesión, pero no la curan: al suspenderlos suele volver a crecer.
Lo que decide el tratamiento
Primero, el diagnóstico: tumor o malformación. En la mancha en vino de Oporto el gen es GNAQ y el tratamiento sigue siendo el láser de colorante pulsado.
¿Qué fármaco?
elige unoUnos actúan sobre el tumor y otros sobre la vía mutada. Al elegir uno se marca su perfil.
Elige un fármaco para ver su perfil.
Propranolol
- Dosis del ensayo
- 3 mg/kg/día durante 6 meses
- Cómo actúa
- Bloquea β1 y β2; su enantiómero R frena SOX18.
- Qué cabe esperar
- Éxito en el 60 % frente al 4 % con placebo; el 88 % mejoraba a la semana 5. Dar con tomas de comida para evitar hipoglucemia.
- Efectos
- 3 sí (de 7 en la tabla)
Atenolol
- Cómo actúa
- β-bloqueante selectivo β1, poco liposoluble.
- Qué cabe esperar
- Alternativa cuando preocupa el broncoespasmo o el sueño; su enantiómero R también frenó vasos en el modelo animal.
- Efectos
- 1 sí, 2 en menor grado (de 7 en la tabla)
Timolol
- Uso del ensayo
- gel 0,5 %, máximo 0,5 mg al día
- Qué cabe esperar
- Aclara el color y frena el volumen en hemangiomas superficiales pequeños, sin cambios de tensión ni frecuencia cardiaca. Evitar úlcera y mucosas.
- Efectos
- 2 sí (de 7 en la tabla)
Sirolimus
- Dosis del ensayo
- 0,8 mg/m² cada 12 horas, niveles de 10 a 15 ng/mL
- Qué cabe esperar
- Respuesta parcial en 47 de 57 pacientes a los 6 meses, ninguna completa. Toxicidad hematológica grado 3 o más en el 27 %.
- Efectos
- 2 sí, 1 en menor grado (de 7 en la tabla)
Alpelisib
- Cómo actúa
- Inhibe la subunidad α de PI3K, la codificada por PIK3CA.
- Qué cabe esperar
- En 19 pacientes con PROS mejoraron todos; vigilar la glucemia.
- Efectos
- 2 sí (de 7 en la tabla)
Corticoides orales
- Comparación
- tienen su propia lección (corticoides)
- Qué cabe esperar
- Tratamiento clásico del hemangioma antes del propranolol; hoy de segunda línea.
- Efectos
- 2 sí (de 7 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Bloquea receptores β✓ sí✓ en menor grado | receptor β | Vasoconstricción y menos VEGF |
| Frena SOX18 (enantiómero R)✓ sí✓ en menor grado | SOX18 | La célula madre no forma vasos |
| Bloquea mTOR✓ sí✓ en menor grado | mTOR | Final de la vía PI3K-AKT-mTOR |
| Bloquea PI3Kα✓ sí✓ en menor grado | PI3Kα | Actúa sobre la enzima mutada |
| Altera la glucosa✓ sí✓ en menor grado | glucosa | Propranolol: hipoglucemia; alpelisib y corticoides: hiperglucemia |
| Inmunosupresión✓ sí✓ en menor grado | inmunosupresión | Infecciones; vigilar hemograma |
| Uso tópico✓ sí✓ en menor grado | tópico | Lesiones pequeñas y superficiales |
El primer caso (2008) fue casual: un niño tratado con propranolol por miocardiopatía mejoró de su hemangioma nasal.
Tres ideas para la consulta
- El hemangioma tiene prisa: crece sobre todo en los primeros meses. Si amenaza la vista, la vía aérea, se ulcera o deja secuela, el propranolol se inicia pronto.
- Una malformación no involuciona. Sirolimus y alpelisib la reducen mientras se toman; son tratamientos de mantenimiento, no curativos.
- Antes del fármaco, el nombre correcto: tumor o malformación, y en la malformación, qué gen está mutado.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Hipoglucemia con propranolol: el bloqueo β frena la glucogenólisis y enmascara los síntomas de alarma.
- Broncoespasmo: por bloqueo β2 en el bronquio; menos con atenolol.
- Hiperglucemia con alpelisib: PI3Kα también transmite la señal de la insulina.
- Infecciones y aftas con sirolimus: mTOR también activa a los linfocitos.
Lo que hay que comprobar
- Propranolol: dar con comida y suspender si el niño no come o vomita.
- Hemangioma facial extenso: descartar síndrome PHACE antes de empezar.
- Sirolimus: niveles en sangre, hemograma, lípidos e interacciones.
Referencias
- Léauté-Labrèze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, et al. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med. 2008;358(24):2649-2651. PMID 18550886.
- Léauté-Labrèze C, Hoeger P, Mazereeuw-Hautier J, et al. A randomized, controlled trial of oral propranolol in infantile hemangioma. N Engl J Med. 2015;372(8):735-746. PMID 25693013.
- Chan H, McKay C, Adams S, Wargon O. RCT of timolol maleate gel for superficial infantile hemangiomas in 5- to 24-week-olds. Pediatrics. 2013;131(6):e1739-e1747. PMID 23650294.
- Seebauer CT, Graus MS, Huang L, et al. Non-beta blocker enantiomers of propranolol and atenolol inhibit vasculogenesis in infantile hemangioma. J Clin Invest. 2022;132(3):e151109. PMID 34874911.
- Adams DM, Trenor CC, Hammill AM, et al. Efficacy and safety of sirolimus in the treatment of complicated vascular anomalies. Pediatrics. 2016;137(2):e20153257. PMID 26783326.
- Venot Q, Blanc T, Rabia SH, et al. Targeted therapy in patients with PIK3CA-related overgrowth syndrome. Nature. 2018;558(7711):540-546. PMID 29899452.
- Shirley MD, Tang H, Gallione CJ, et al. Sturge-Weber syndrome and port-wine stains caused by somatic mutation in GNAQ. N Engl J Med. 2013;368(21):1971-1979. PMID 23656586.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.