Anticoagulantes y piel
Por qué la warfarina es procoagulante en sus primeros días, dónde aparece la necrosis y cómo se distingue de la trombocitopenia por heparina
ObjetivoExplicar el mecanismo de la necrosis cutánea por warfarina, su relación con la proteína C, y el de la necrosis asociada a la trombocitopenia inducida por heparina.
Coagulación y piel, paso a paso
se reproduce sola · 56 sLa vitamina K activa coagulantes y anticoagulantes
En el hígado, la enzima VKORC1 recicla la vitamina K, necesaria para activar los factores II, VII, IX y X y también las proteínas C y S, que frenan la coagulación.
La warfarina bloquea VKORC1
Sin vitamina K reciclada, el hígado deja de fabricar en forma activa todos esos factores, los que coagulan y los que frenan.
Pero no desaparecen a la vez
La proteína C vive unas 8 horas en sangre; la protrombina (factor II), unas 60. En los primeros días falta el freno y aún queda el acelerador: la sangre está más dispuesta a coagular.
Trombos en la grasa: necrosis cutánea
Entre el día 3 y el 5 se forman microtrombos en las vénulas de la grasa subcutánea, sobre todo en mamas, muslos y glúteos. La piel se vuelve violácea y se necrosa.
Cómo se previene
Solapar heparina hasta que el INR sea estable y evitar dosis de carga altas. Los anticoagulantes orales directos no dependen de la vitamina K y no producen este desequilibrio.
La otra necrosis: trombocitopenia por heparina
Anticuerpos contra el complejo PF4-heparina activan las plaquetas y causan trombosis. Si se da warfarina en esa fase, la proteína C cae y puede aparecer gangrena venosa de una extremidad.
Lo que hay que saber
Ante una necrosis cutánea en un paciente que acaba de empezar un anticoagulante, revisar el fármaco, la fecha de inicio, las plaquetas y la proteína C.
¿Qué anticoagulante?
elige unoCada uno actúa sobre un punto distinto de la coagulación. Al elegir uno se marca qué riesgo tiene para la piel.
Elige un anticoagulante para ver su perfil.
Warfarina o acenocumarol
- Cómo actúa
- Inhiben VKORC1 y la activación de los factores dependientes de la vitamina K.
- Qué cabe esperar
- Necrosis rara (0,01–0,1 %) en los primeros días; más con dosis de carga y déficit de proteína C o S.
- Efectos
- 5 sí (de 7 en la tabla)
Heparina no fraccionada
- Cómo actúa
- Potencia la antitrombina.
- Qué cabe esperar
- La trombocitopenia por heparina suele empezar a partir del día 4; antes si hubo heparina en los 100 días previos. Necrosis en el punto de inyección.
- Efectos
- 2 sí (de 7 en la tabla)
Heparina de bajo peso molecular
- Cómo actúa
- Potencia la antitrombina, sobre todo frente al factor Xa.
- Qué cabe esperar
- Menos trombocitopenia que con la heparina no fraccionada. Sirve de puente al iniciar warfarina.
- Efectos
- 0 sí, 2 en menor grado (de 7 en la tabla)
Anticoagulante oral directo
- Ejemplos
- apixabán, rivaroxabán, edoxabán, dabigatrán
- Cómo actúa
- Inhiben directamente el factor Xa o la trombina.
- Qué cabe esperar
- No reducen la proteína C: sin la ventana procoagulante de la warfarina.
- Efectos
- 1 sí, 1 en menor grado (de 7 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Depende de la vitamina K✓ sí✓ en menor grado | vitamina K | Bloquea VKORC1 |
| Baja antes la proteína C✓ sí✓ en menor grado | proteína C | Ventana procoagulante inicial |
| Necrosis cutánea descrita✓ sí✓ en menor grado | necrosis | Por microtrombos o por trombocitopenia |
| Trombocitopenia inducida por heparina✓ sí✓ en menor grado | trombocitopenia | Anticuerpos contra PF4-heparina |
| Necesita control de INR✓ sí✓ en menor grado | INR | Margen estrecho |
| Muchas interacciones✓ sí✓ en menor grado | interacciones | Fármacos y dieta |
| Oral, sin controles rutinarios✓ sí✓ en menor grado | oral sin controles | Dosis fija |
En la serie de Warkentin, los 8 pacientes con gangrena venosa por trombocitopenia por heparina estaban recibiendo warfarina, con un INR mediano de 5,8.
Tres ideas para la consulta
- La warfarina no es solo anticoagulante: en sus primeros días es procoagulante, porque cae antes el freno (proteína C) que el acelerador (protrombina).
- Una placa violácea dolorosa en una zona grasa, a los pocos días de empezar warfarina, es necrosis por warfarina hasta que se demuestre lo contrario.
- Necrosis en el punto de inyección de heparina, o trombosis con plaquetas bajas: pensar en trombocitopenia inducida por heparina.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Zonas con mucha grasa: circulación lenta en las vénulas del tejido subcutáneo.
- Déficit de proteína C o S: parten con menos freno; la caída los deja sin margen.
- Gangrena venosa en la trombocitopenia por heparina: trombina muy alta más proteína C baja por la warfarina.
Lo que hay que comprobar
- Ante la sospecha: plaquetas, INR, proteína C y S; avisar a hematología.
- Manejo habitual: suspender la warfarina, revertir con vitamina K y anticoagular con un fármaco que no dependa de ella.
- Trombocitopenia por heparina: retirar toda heparina y usar un anticoagulante no heparínico.
Referencias
- Rost S, Fregin A, Ivaskevicius V, et al. Mutations in VKORC1 cause warfarin resistance and multiple coagulation factor deficiency type 2. Nature. 2004;427(6974):537-541. PMID 14765194.
- Broekmans AW, Bertina RM, Loeliger EA, et al. Protein C and the development of skin necrosis during anticoagulant therapy. Thromb Haemost. 1983;49(3):251. PMID 6688309.
- McGehee WG, Klotz TA, Epstein DJ, Rapaport SI. Coumarin necrosis associated with hereditary protein C deficiency. Ann Intern Med. 1984;101(1):59-60. PMID 6547283.
- Chan YC, Valenti D, Mansfield AO, Stansby G. Warfarin induced skin necrosis. Br J Surg. 2000;87(3):266-272. PMID 10718793.
- Warkentin TE, Elavathil LJ, Hayward CP, et al. The pathogenesis of venous limb gangrene associated with heparin-induced thrombocytopenia. Ann Intern Med. 1997;127(9):804-812. PMID 9382401.
- Warkentin TE, Kelton JG. Temporal aspects of heparin-induced thrombocytopenia. N Engl J Med. 2001;344(17):1286-1292. PMID 11320387.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.