Eritema nudoso
Una reacción en los tabiques de la grasa frente a un desencadenante a distancia: qué buscar y dónde actúan los antiinflamatorios, el yoduro potásico, la colchicina y los corticoides
ObjetivoExplicar por qué el eritema nudoso es una paniculitis septal reactiva, qué estudio basta y en qué punto actúa cada tratamiento.
Del desencadenante al nódulo
se reproduce sola · 68 sLa grasa y sus tabiques
La hipodermis está hecha de lobulillos de grasa separados por tabiques de tejido conjuntivo, por donde pasan los vasos. En el eritema nudoso la inflamación se queda en los tabiques: es una paniculitis septal.
Un desencadenante a distancia
Es una reacción de hipersensibilidad frente a algo que ocurre en otra parte: estreptococo, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal, fármacos o embarazo. En 129 casos, el 28 % se asoció a estreptococo y el 11 % a sarcoidosis; en el 55 % no se halló causa.
Inflamación en los tabiques
Primero llegan neutrófilos; después, histiocitos que forman granulomas radiales de Miescher. No hay vasculitis. Salen nódulos rojos y dolorosos en las espinillas, que cambian de color como un hematoma y curan sin úlcera ni cicatriz.
Buscar la causa, sin excesos
En 106 casos con biopsia, el 36,8 % fue idiopático. Bastó con historia, buscar sinovitis, dos ASLO separadas 2-4 semanas, prueba de tuberculosis y radiografía de tórax. Adenopatías hiliares con fiebre o artritis de tobillos: síndrome de Löfgren.
Reposo y antiinflamatorios
La mayoría cura en semanas. El reposo con las piernas elevadas, la compresión y los antiinflamatorios no esteroideos, que bloquean la ciclooxigenasa, alivian el dolor mientras se resuelve.
Yoduro potásico y colchicina: frenar al neutrófilo
El yoduro potásico reduce los radicales de oxígeno del neutrófilo: mejoró a 11 de 15 pacientes en una serie japonesa, mejor si se daba pronto. La colchicina frena la migración del neutrófilo; se usa en formas recurrentes.
Corticoides y lo que cabe esperar
Se reservan para casos intensos, tras descartar infección (sobre todo tuberculosis). En el Löfgren con HLA-DRB1*03 casi todos se resolvieron en 2 años; en los DRB1*03 negativos tratados con corticoide oral al inicio, el 80 % no se resolvió (asociación, no causa).
¿Qué tratamiento?
elige unoCasi todos alivian mientras se resuelve; solo tratar la causa evita las recaídas. Al elegir uno se marca su perfil.
Elige un tratamiento para ver su perfil.
Tratar la causa
- Qué cabe esperar
- Antibiótico si hay estreptococo, retirar el fármaco sospechoso, controlar la enfermedad intestinal.
- Efectos
- 3 sí (de 12 en la tabla)
Reposo, elevación y compresión
- Qué cabe esperar
- Alivio del dolor y del edema en todas las formas.
- Efectos
- 2 sí (de 12 en la tabla)
Antiinflamatorios no esteroideos
- Qué cabe esperar
- Primera línea para el dolor; evitarlos en enfermedad inflamatoria intestinal activa.
- Efectos
- 3 sí (de 12 en la tabla)
Yoduro potásico
- Serie
- 15 pacientes con eritema nudoso
- Qué cabe esperar
- Mejoría en 11 de 15; alivio del dolor en 24 horas. Vigilar tiroides; evitar en embarazo.
- Efectos
- 4 sí (de 12 en la tabla)
Colchicina
- Qué cabe esperar
- Formas recurrentes o asociadas a Behçet; experiencia más que ensayos.
- Efectos
- 3 sí (de 12 en la tabla)
Corticoide oral
- Qué cabe esperar
- Casos intensos sin infección; pauta corta.
- Efectos
- 3 sí, 1 en menor grado (de 12 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Trata la causa✓ sí✓ en menor grado | la causa | Sin estímulo, se apaga |
| Reposo y piernas elevadas✓ sí✓ en menor grado | piernas | Menos dolor y edema |
| Bloquea la ciclooxigenasa✓ sí✓ en menor grado | ciclooxigenasa | Menos dolor e inflamación |
| Reduce los radicales del neutrófilo✓ sí✓ en menor grado | radicales del neutrófilo | Mecanismo propuesto |
| Se une a la tubulina✓ sí✓ en menor grado | tubulina | El neutrófilo migra peor |
| Actúa en el receptor glucocorticoide✓ sí✓ en menor grado | receptor glucocorticoide | Apaga la inflamación |
| Útil en el brote agudo✓ sí✓ en menor grado | brote agudo | Primeras semanas |
| Útil en formas recurrentes✓ sí✓ en menor grado | formas recurrentes | Brotes repetidos |
| Estómago y riñón✓ sí✓ en menor grado | estómago y riñón | Gastropatía, función renal |
| Tiroides✓ sí✓ en menor grado | tiroides | Hipotiroidismo por yodo |
| Diarrea✓ sí✓ en menor grado | diarrea | El efecto más frecuente |
| Enmascara infecciones✓ sí✓ en menor grado | enmascara infecciones | Descartar tuberculosis antes |
En la serie de Estrasburgo la proporción mujer:varón fue 5:1 y la edad media, 31 años.
Tres ideas para la consulta
- Nódulos dolorosos en las espinillas con fiebre y tobillos hinchados: pide radiografía de tórax antes de nada (Löfgren).
- Si un nódulo se ulcera o deja cicatriz, no es eritema nudoso: biopsia profunda.
- Pregunta por anticonceptivos, embarazo y diarrea; repite la ASLO a las 2-4 semanas.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Cura sin cicatriz: no hay vasculitis ni necrosis de la grasa.
- Cambios de color como un hematoma: la sangre extravasada en el tabique se degrada.
- Recaídas: vuelven si persiste el desencadenante.
Lo que hay que comprobar
- Antes de corticoides: tuberculosis e infecciones.
- Con yoduro potásico: función tiroidea; no en embarazo.
- Antiinflamatorios: pueden reactivar la enfermedad inflamatoria intestinal.
Referencias
- Cribier B, Caille A, Heid E, Grosshans E. Erythema nodosum and associated diseases. A study of 129 cases. Int J Dermatol. 1998;37(9):667-672. PMID 9762816.
- García-Porrúa C, González-Gay MA, Vázquez-Caruncho M, et al. Erythema nodosum: etiologic and predictive factors in a defined population. Arthritis Rheum. 2000;43(3):584-592. PMID 10728752.
- Horio T, Imamura S, Danno K, Ofuji S. Potassium iodide in the treatment of erythema nodosum and nodular vasculitis. Arch Dermatol. 1981;117(1):29-31. PMID 7458376.
- Grunewald J, Eklund A. Löfgren’s syndrome: human leukocyte antigen strongly influences the disease course. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179(4):307-312. PMID 18996998.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.