Morfea y esclerosis sistémica
El fibroblasto que no se apaga: dónde actúan metotrexato, UVA1, tocilizumab y nintedanib, y por qué la piel es lo más difícil de revertir
ObjetivoExplicar el paso de la inflamación a la fibrosis en la morfea y la esclerosis sistémica, y relacionar cada tratamiento con su diana y su evidencia real en piel y pulmón.
De la inflamación al colágeno
se reproduce sola · 63 sEl fibroblasto en reposo
En la dermis normal, el fibroblasto fabrica el colágeno justo para mantener la piel. Tiene receptores para señales que pueden encenderlo: TGF-β, IL-6 y factores de crecimiento (PDGFR, FGFR).
Inflamación → fibrosis
En la morfea y la esclerosis sistémica, linfocitos y macrófagos liberan TGF-β e IL-6. El receptor de TGF-β activa SMAD, que entra en el núcleo y enciende los genes del colágeno: la dermis se engrosa y endurece.
Metotrexato: actuar en la fase inflamatoria
El metotrexato, junto con corticoide al inicio, frena la inflamación que alimenta al fibroblasto. En la morfea juvenil activa redujo las recaídas a menos de la mitad. Funciona mejor antes de que la placa sea solo esclerosis.
UVA1: ablandar desde dentro
La UVA1 llega a la dermis profunda, induce colagenasas (MMP-1) y reduce las células inflamatorias. A dosis media fue mejor que la UVB de banda estrecha en la esclerodermia localizada.
Tocilizumab: bloquear IL-6
Anticuerpo contra el receptor de IL-6. En la esclerosis sistémica difusa no mejoró significativamente la piel, pero sí conservó mejor la capacidad pulmonar.
Nintedanib: frenar las señales de crecimiento
Inhibidor de cinasas de PDGFR, FGFR y VEGFR. En la enfermedad pulmonar de la esclerosis sistémica frenó la caída de la capacidad vital; tampoco mejoró la piel, y causó diarrea en tres de cada cuatro pacientes.
Lo que cabe esperar
Morfea activa: metotrexato con corticoide y fototerapia UVA1. Esclerosis sistémica: el tratamiento se dirige sobre todo al órgano en riesgo (pulmón, riñón, vasos). La fibrosis establecida de la piel es la parte más difícil de revertir.
¿Qué tratamiento?
elige unoUnos actúan en la fase inflamatoria y otros sobre el fibroblasto. Al elegir uno se marca su perfil.
Elige un tratamiento para ver su perfil.
Metotrexato
- Dosis del ensayo
- 15 mg/m² a la semana (máx. 20 mg), 12 meses, con prednisona los 3 primeros
- Qué cabe esperar
- En morfea juvenil, recaída del 32,6 % frente al 70,8 % con placebo; efectos leves.
- Efectos
- 3 sí (de 7 en la tabla)
Corticoide oral o en pulsos
- Comparación
- tienen su propia lección (corticoides)
- Qué cabe esperar
- Puente al inicio del metotrexato en la morfea activa.
- Efectos
- 3 sí (de 7 en la tabla)
UVA1
- Pauta del ensayo
- 5 sesiones por semana, 8 semanas
- Qué cabe esperar
- A dosis media (50 J/cm²) fue mejor que la UVB de banda estrecha; mejora picor y tensión de la piel. Ver la lección de fototerapia.
- Efectos
- 2 sí, 1 en menor grado (de 7 en la tabla)
Micofenolato
- Dosis del ensayo
- 1500 mg cada 12 horas, 24 meses
- Qué cabe esperar
- En la enfermedad pulmonar, capacidad vital +2,2 % frente a +2,9 % con ciclofosfamida; menos leucopenia y mejor tolerado.
- Efectos
- 3 sí (de 7 en la tabla)
Tocilizumab
- Dosis del ensayo
- 162 mg subcutáneo semanal, 48 semanas
- Qué cabe esperar
- Piel: −6,1 frente a −4,4 puntos (no significativo). Pulmón: capacidad vital 4,2 puntos mejor que placebo.
- Efectos
- 2 sí, 1 en menor grado (de 7 en la tabla)
Nintedanib
- Dosis del ensayo
- 150 mg cada 12 horas
- Qué cabe esperar
- Caída de la capacidad vital de −52 frente a −93 ml al año; sin efecto en la piel; diarrea en el 75,7 %.
- Efectos
- 3 sí (de 7 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Frena la fase inflamatoria✓ sí✓ en menor grado | inflamación | Linfocitos y citocinas que encienden el fibroblasto |
| Actúa sobre el fibroblasto✓ sí✓ en menor grado | fibroblasto | Señales de crecimiento y fibrosis |
| Degrada el colágeno✓ sí✓ en menor grado | colágeno | Induce colagenasas |
| Evidencia en morfea✓ sí✓ en menor grado | morfea | Ensayos en esclerodermia localizada |
| Protege el pulmón✓ sí✓ en menor grado | pulmón | Capacidad vital en la esclerosis sistémica |
| Diarrea y molestias digestivas✓ sí✓ en menor grado | digestivo | Efecto adverso más frecuente |
| Inmunosupresión✓ sí✓ en menor grado | inmunosupresión | Infecciones; control analítico |
En el ensayo de metotrexato, la temperatura de la lesión medida por termografía bajó un 44 % frente al 12 % con placebo: un marcador objetivo de actividad inflamatoria.
Tres ideas para la consulta
- El borde lila de la placa de morfea es la fase inflamatoria: es cuando el tratamiento sistémico o la fototerapia rinden más.
- La morfea lineal en niños, en cara o sobre articulaciones, justifica metotrexato precoz para evitar secuelas de crecimiento y movilidad.
- En la esclerosis sistémica, la piel orienta el diagnóstico, pero el pronóstico lo marcan pulmón, corazón y riñón: cribado desde el inicio.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Fibrosis establecida poco reversible: el colágeno ya depositado tarda en remodelarse aunque se apague la señal.
- Diarrea con nintedanib: las mismas cinasas regulan el epitelio intestinal.
- Infecciones con inmunosupresores: frenan también la defensa normal.
Lo que hay que comprobar
- Esclerosis sistémica: evitar dosis altas de corticoide por el riesgo de crisis renal.
- Metotrexato: hemograma y función hepática; ácido fólico.
- Morfea: descartar afectación profunda (fascia, músculo) y, en la cara, revisión oftalmológica y neurológica.
Referencias
- Kreuter A, Hyun J, Stücker M, et al. A randomized controlled study of low-dose UVA1, medium-dose UVA1, and narrowband UVB phototherapy in the treatment of localized scleroderma. J Am Acad Dermatol. 2006;54(3):440-447. PMID 16488295.
- Zulian F, Martini G, Vallongo C, et al. Methotrexate treatment in juvenile localized scleroderma: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2011;63(7):1998-2006. PMID 21305525.
- Tashkin DP, Roth MD, Clements PJ, et al. Mycophenolate mofetil versus oral cyclophosphamide in scleroderma-related interstitial lung disease (SLS II): a randomised controlled, double-blind, parallel group trial. Lancet Respir Med. 2016;4(9):708-719. PMID 27469583.
- Distler O, Highland KB, Gahlemann M, et al. Nintedanib for systemic sclerosis-associated interstitial lung disease. N Engl J Med. 2019;380(26):2518-2528. PMID 31112379.
- Khanna D, Lin CJF, Furst DE, et al. Tocilizumab in systemic sclerosis: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Respir Med. 2020;8(10):963-974. PMID 32866440.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.