Liquen plano
El interferón gamma prepara al queratinocito y el linfocito CD8 lo destruye: dónde actúan corticoides, acitretina e inhibidores de JAK
ObjetivoExplicar el mecanismo citotóxico del liquen plano, la vía IFN-γ → JAK2 → STAT1, y la evidencia de cada tratamiento en piel y mucosa oral.
Del interferón al cuerpo de Civatte
se reproduce sola · 66 sLinfocitos pegados a la capa basal
El liquen plano da pápulas violáceas que pican, estrías blancas en la mucosa oral y puede afectar uñas y cuero cabelludo. En la biopsia, una banda de linfocitos T se pega a la capa basal de la epidermis.
IFN-γ prepara al queratinocito
Los linfocitos CD8 liberan interferón gamma. En el queratinocito basal, su receptor activa JAK2 y STAT1, y la célula expone más MHC de clase I: se vuelve un blanco fácil. En el laboratorio, esta vía depende de JAK2 y no de JAK1.
El linfocito mata al queratinocito
El CD8 reconoce el MHC-I y destruye al queratinocito por apoptosis. Los restos son los cuerpos de Civatte. En cultivo, el baricitinib protegió por completo a los queratinocitos de este ataque.
Corticoides: primera línea
Actúan sobre el receptor GR de los linfocitos y reducen la banda inflamatoria. Tópicos en la piel y en gel adhesivo en la boca; orales en brotes extensos. En el liquen plano oral alivian el dolor más que el placebo, con evidencia de certeza baja.
Acitretina: un retinoide oral
Actúa sobre los receptores RAR del núcleo del queratinocito, normaliza su diferenciación y modula la inflamación. En un ensayo frente a placebo, dos de cada tres pacientes con liquen plano grave mejoraron claramente.
Inhibidores de JAK: cortar la señal del IFN-γ
Bloquear JAK impide que el queratinocito se prepare para ser atacado. En series de casos de liquen plano grave y resistente, el tofacitinib produjo mejorías importantes; sigue siendo un uso fuera de ficha técnica.
Lo que cabe esperar
El liquen plano cutáneo suele remitir en uno o dos años; el oral y el pilar son más persistentes. Las formas erosivas orales necesitan seguimiento, porque se asocian a un mayor riesgo de carcinoma escamoso.
¿Qué tratamiento?
elige unoUnos frenan al linfocito y otros protegen o normalizan al queratinocito. Al elegir uno se marca su perfil.
Elige un tratamiento para ver su perfil.
Corticoide tópico
- Uso
- crema o pomada potente en la piel; gel adhesivo en la boca
- Qué cabe esperar
- Liquen plano oral: alivio del dolor más probable que con placebo (RR 1,91), evidencia de certeza baja.
- Efectos
- 3 sí, 1 en menor grado (de 10 en la tabla)
Tacrolimus tópico
- Qué cabe esperar
- En la boca, quizá alivie el dolor tanto o más que el clobetasol, con evidencia de certeza muy baja.
- Efectos
- 3 sí (de 10 en la tabla)
Acitretina
- Dosis del ensayo
- 30 mg al día, 8 semanas
- Qué cabe esperar
- Remisión o mejoría marcada en el 64 % frente al 13 % con placebo; efectos retinoides en todos. Ver la lección de retinoides.
- Efectos
- 3 sí (de 10 en la tabla)
Metotrexato
- Comparación
- tiene su propia lección
- Qué cabe esperar
- Alternativa en formas extensas o pilares; evidencia de series.
- Efectos
- 2 sí (de 10 en la tabla)
Inhibidores de JAK
- Evidencia
- estudios de laboratorio y series de casos
- Qué cabe esperar
- Mejoría en liquen plano grave resistente; fuera de ficha técnica. Ver la lección de JAK.
- Efectos
- 2 sí, 1 en menor grado (de 10 en la tabla)
Corticoide oral
- Qué cabe esperar
- Ciclos cortos en brotes extensos o muy sintomáticos.
- Efectos
- 2 sí (de 10 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Actúa sobre el receptor GR✓ sí✓ en menor grado | receptor de glucocorticoides | Reduce la banda de linfocitos |
| Bloquea la calcineurina✓ sí✓ en menor grado | calcineurina | Frena la activación del linfocito |
| Actúa sobre RAR✓ sí✓ en menor grado | RAR | Normaliza la diferenciación del queratinocito |
| Bloquea JAK✓ sí✓ en menor grado | JAK | Corta la señal IFN-γ → STAT1 |
| Antifolato✓ sí✓ en menor grado | folato | Inmunomodulación por adenosina |
| Se aplica en la lesión✓ sí✓ en menor grado | tópico | Piel o mucosa |
| Útil en la mucosa oral✓ sí✓ en menor grado | mucosa oral | Forma erosiva dolorosa |
| Probado en ensayo aleatorizado✓ sí✓ en menor grado | ensayo aleatorizado | Frente a placebo |
| Teratógeno✓ sí✓ en menor grado | teratógeno | Anticoncepción eficaz |
| Infecciones✓ sí✓ en menor grado | infecciones | Inmunosupresión sistémica |
En el ensayo de acitretina, el 83 % de los pacientes que habían recibido placebo respondió cuando pasó a tomar el fármaco en la fase abierta.
Tres ideas para la consulta
- El liquen plano es una agresión citotóxica al queratinocito basal: el interferón gamma lo prepara y el linfocito CD8 lo mata.
- Revisa la medicación: fármacos como antihipertensivos, antipalúdicos o la inmunoterapia oncológica pueden producir erupciones liquenoides.
- En la boca, distingue la forma reticular (que suele bastar con vigilar) de la erosiva (que duele y necesita tratamiento y seguimiento).
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Candidiasis oral con corticoide en gel: la inmunosupresión local favorece al hongo.
- Hiperpigmentación residual: al morir el queratinocito basal, la melanina cae a la dermis.
- Riesgo de carcinoma en la forma erosiva oral: daño e inflamación mantenidos del epitelio.
Lo que hay que comprobar
- Hepatitis C en pacientes con factores de riesgo.
- Acitretina: embarazo, lípidos y transaminasas.
- Úlcera oral que no cura o se endurece: biopsia.
Referencias
- Laurberg G, Geiger JM, Hjorth N, et al. Treatment of lichen planus with acitretin: a double-blind, placebo-controlled study in 65 patients. J Am Acad Dermatol. 1991;24(3):434-437. PMID 1829465.
- Shao S, Tsoi LC, Sarkar MK, et al. IFN-γ enhances cell-mediated cytotoxicity against keratinocytes via JAK2/STAT1 in lichen planus. Sci Transl Med. 2019;11(511):eaav7561. PMID 31554739.
- Damsky W, Wang A, Olamiju B, et al. Treatment of severe lichen planus with the JAK inhibitor tofacitinib. J Allergy Clin Immunol. 2020;145(6):1708-1710.e2. PMID 32018031.
- Lodi G, Manfredi M, Mercadante V, Murphy R, Carrozzo M. Interventions for treating oral lichen planus: corticosteroid therapies. Cochrane Database Syst Rev. 2020;2(2):CD001168. PMID 32108333.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.