Porfiria cutánea tarda
El hierro fabrica el inhibidor de la UROD y las uroporfirinas llegan a la piel: dónde actúan las sangrías, la hidroxicloroquina a dosis bajas y los antivirales
ObjetivoExplicar cómo el hierro bloquea la UROD en la porfiria cutánea tarda y en qué punto actúa cada tratamiento.
Del hierro en el hígado a la ampolla en la mano
se reproduce sola · 69 sLa UROD, un paso de la fábrica del hemo
En el hígado, la uroporfirinógeno descarboxilasa (UROD) convierte el uroporfirinógeno en coproporfirinógeno, camino del hemo. En la porfiria cutánea tarda su actividad hepática cae; en algunos pacientes, además, una copia del gen viene alterada (forma familiar).
El hierro fabrica el inhibidor
Con hierro y estrés oxidativo, parte del uroporfirinógeno se oxida a uroporfometeno, que se mete en el sitio activo de la UROD y la bloquea. Alcohol, hepatitis C, mutaciones de HFE, estrógenos y tabaco empujan en esa dirección; la mayoría de los pacientes tiene varios a la vez.
Las uroporfirinas llegan a la piel
Las porfirinas acumuladas salen a la sangre y se depositan en la dermis. La luz visible, en torno a 400 nm, las excita y dañan la piel expuesta: ampollas y erosiones en el dorso de las manos, fragilidad, milios, hipertricosis y orina oscura.
Sangrías: retirar el hierro
Sin hierro no se forma el inhibidor y la UROD vuelve a trabajar. En el estudio comparativo, 450 mL cada 2 semanas hasta una ferritina de 20 ng/mL llevaron a la remisión de las porfirinas en una mediana de 6,9 meses.
Hidroxicloroquina a dosis bajas
Se une a las porfirinas acumuladas en el hígado y facilita su salida por la orina. Con 100 mg dos veces por semana la remisión llegó en una mediana de 6,1 meses, con mejor adherencia que las sangrías. Las dosis altas causan una hepatitis tóxica.
Tratar la hepatitis C
Cuando la hepatitis C es el desencadenante, los antivirales de acción directa pueden llevar por sí solos a la remisión de la porfiria; los regímenes antiguos con interferón o ribavirina podían, en cambio, empeorarla.
Lo que cabe esperar
Las porfirinas plasmáticas se normalizan en unos 6 meses y la piel mejora después. Mientras tanto, fotoprotección frente a la luz visible (los filtros solares habituales no bastan) y retirar alcohol y estrógenos.
¿Qué tratamiento?
elige unoSe suelen combinar. Al elegir uno se marca su perfil.
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Fotoprotección frente a la luz visible
- Qué cabe esperar
- Ropa, guantes y filtros opacos con óxido de zinc o de titanio, o con color; los filtros ultravioleta transparentes no bastan.
- Efectos
- 2 sí (de 9 en la tabla)
Retirar desencadenantes
- Qué cabe esperar
- Suprimir alcohol, estrógenos y tabaco; estudiar VHC, VIH y HFE.
- Efectos
- 1 sí, 1 en menor grado (de 9 en la tabla)
Sangrías
- Pauta del estudio
- 450 mL cada 2 semanas hasta ferritina de 20 ng/mL
- Qué cabe esperar
- Remisión en una mediana de 6,9 meses; de elección si hay sobrecarga de hierro.
- Efectos
- 3 sí (de 9 en la tabla)
Hidroxicloroquina a dosis bajas
- Pauta del estudio
- 100 mg dos veces por semana hasta un mes después de normalizar las porfirinas
- Qué cabe esperar
- Remisión en una mediana de 6,1 meses; mejor adherencia. No se demostró la no inferioridad.
- Efectos
- 2 sí, 1 en menor grado (de 9 en la tabla)
Antivirales frente a la hepatitis C
- Qué cabe esperar
- Remisión clínica y bioquímica rápida en series de casos; sin las recaídas que producían interferón y ribavirina.
- Efectos
- 1 sí, 1 en menor grado (de 9 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Retira el hierro✓ sí✓ en menor grado | retira hierro | Sin hierro no se forma el inhibidor |
| Moviliza las porfirinas del hígado✓ sí✓ en menor grado | moviliza porfirinas | Salen por la orina |
| Elimina el virus de la hepatitis C✓ sí✓ en menor grado | elimina el VHC | Quita un desencadenante |
| Bloquea la luz visible✓ sí✓ en menor grado | luz visible | Excita las porfirinas de la dermis |
| Retira desencadenantes✓ sí✓ en menor grado | desencadenantes | Alcohol, estrógenos, tabaco |
| Lleva a la remisión✓ sí✓ en menor grado | remisión | Porfirinas plasmáticas normales |
| Protege la piel mientras tanto✓ sí✓ en menor grado | protege la piel | Menos ampollas nuevas |
| Anemia o mareo✓ sí✓ en menor grado | anemia | Extracción repetida de sangre |
| Toxicidad retiniana✓ sí✓ en menor grado | retina | Riesgo bajo con dosis bajas |
En la cohorte de Galveston, el 87 % de los pacientes bebía alcohol, el 81 % fumaba y el 69 % tenía hepatitis C.
Tres ideas para la consulta
- Ampollas y fragilidad en el dorso de las manos de un adulto: pide porfirinas en plasma y orina, ferritina, VHC, VIH y estudio de HFE.
- Sangrías si hay sobrecarga de hierro; hidroxicloroquina a dosis bajas si no la hay o no se toleran. Nunca dosis antipalúdicas habituales al empezar.
- Cada desencadenante que se retira suma: alcohol, estrógenos y hepatitis C son los más fáciles de corregir.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Hepatitis con dosis altas de antipalúdicos: una salida masiva de porfirinas daña el hepatocito.
- Filtros solares que no protegen: el pico de absorción de las porfirinas está en la luz visible, cerca de 400 nm.
- Recaídas con estrógenos o alcohol: vuelven a favorecer el inhibidor de la UROD.
Lo que hay que comprobar
- Hemoglobina y ferritina antes de cada sangría.
- Hígado: cirrosis y carcinoma hepatocelular son más frecuentes; ecografía según el riesgo.
- Seguimiento de porfirinas tras la remisión: las recaídas son posibles.
Referencias
- Phillips JD, Bergonia HA, Reilly CA, et al. A porphomethene inhibitor of uroporphyrinogen decarboxylase causes porphyria cutanea tarda. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104(12):5079-5084. PMID 17360334.
- Jalil S, Grady JJ, Lee C, Anderson KE. Associations among behavior-related susceptibility factors in porphyria cutanea tarda. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(3):297-302. PMID 19948245.
- Singal AK, Kormos-Hallberg C, Lee C, et al. Low-dose hydroxychloroquine is as effective as phlebotomy in treatment of patients with porphyria cutanea tarda. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(12):1402-1409. PMID 22985607.
- Combalia A, To-Figueras J, Laguno M, et al. Direct-acting antivirals for hepatitis C virus induce a rapid clinical and biochemical remission of porphyria cutanea tarda. Br J Dermatol. 2017;177(5):e183-e184. PMID 28369802.
- Singal AK, Venkata KVR, Jampana S, et al. Hepatitis C treatment in patients with porphyria cutanea tarda. Am J Med Sci. 2017;353(6):523-528. PMID 28641714.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.