Úlcera venosa
Válvulas que fallan, presión que no baja y una piel que acaba rompiéndose: dónde actúan la compresión, la pentoxifilina y la ablación del reflujo
ObjetivoExplicar cómo la hipertensión venosa produce la úlcera y qué parte del problema corrige cada tratamiento.
De la válvula a la úlcera
se reproduce sola · 66 sLa bomba venosa
Al caminar, el músculo de la pantorrilla exprime las venas y empuja la sangre hacia el corazón. Las válvulas solo dejan pasar la sangre en un sentido: hacia arriba y de las venas superficiales a las profundas.
Válvulas que fallan
Si las válvulas de la safena o de las venas profundas (por ejemplo, tras una trombosis) no cierran, la sangre vuelve hacia abajo. La presión en el tobillo no baja al caminar: es la hipertensión venosa.
La presión llega a la piel
Los capilares se dilatan y dejan salir fibrina, hematíes y leucocitos. Aparecen el color ocre (hemosiderina), el eccema y la induración de la piel (lipodermatoesclerosis). Al final, la piel se rompe, típicamente sobre el maléolo interno.
Compresión: la base
La compresión contrarresta la presión venosa. Cura más úlceras que no comprimir, y los sistemas de varias capas con un componente elástico funcionan mejor que una sola capa. Antes hay que descartar isquemia arterial.
Pentoxifilina: el leucocito y la sangre
Inhibe la fosfodiesterasa, reduce la activación de los leucocitos y mejora el flujo. En 12 ensayos curó o mejoró más úlceras que el placebo (RR 1,70), también añadida a la compresión (RR 1,56). Sus efectos adversos son sobre todo digestivos.
Tratar el reflujo pronto
La ablación endovenosa cierra la vena superficial insuficiente. Hacerla en las 2 primeras semanas acortó la curación a 56 días frente a 82 y aumentó las úlceras curadas a las 24 semanas (85,6 % frente a 76,3 %).
Lo que cabe esperar
Sin corregir la causa, la úlcera recidiva: tras cerrar, medias de compresión y tratar el reflujo. Una úlcera atípica o que no cierra pese a todo merece biopsia para descartar un carcinoma u otra causa.
¿Qué tratamiento?
elige unoUnos curan la úlcera, otros evitan que vuelva. Al elegir uno se marca su perfil.
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Vendaje de compresión multicapa
- Revisión
- 48 ensayos, 4321 participantes
- Qué cabe esperar
- Cura más que no comprimir; varias capas con componente elástico, mejor.
- Efectos
- 4 sí, 1 en menor grado (de 14 en la tabla)
Medias de compresión
- Qué cabe esperar
- Para curar en algunos pacientes y, sobre todo, para evitar recidivas.
- Efectos
- 5 sí (de 14 en la tabla)
Pentoxifilina
- Revisión
- 12 ensayos, 864 participantes
- Qué cabe esperar
- Más curaciones que placebo (RR 1,70); útil añadida a la compresión.
- Efectos
- 4 sí (de 14 en la tabla)
Ablación endovenosa del reflujo
- Ensayo
- EVRA: 450 pacientes, precoz frente a diferida
- Qué cabe esperar
- Curación en 56 frente a 82 días; más tiempo sin úlcera el primer año.
- Efectos
- 5 sí (de 14 en la tabla)
Limpieza y apósitos
- Qué cabe esperar
- Mantener el lecho limpio y húmedo; evitar productos sensibilizantes en la piel periulcerosa.
- Efectos
- 3 sí, 1 en menor grado (de 14 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Contrarresta la presión venosa✓ sí✓ en menor grado | presión venosa | Menos edema y exudado |
| Inhibe la fosfodiesterasa✓ sí✓ en menor grado | fosfodiesterasa | Leucocitos menos activos |
| Elimina el reflujo✓ sí✓ en menor grado | reflujo venoso | Corrige la causa |
| Prepara el lecho de la úlcera✓ sí✓ en menor grado | lecho de la úlcera | Limpieza y humedad |
| Externo✓ sí✓ en menor grado | externo | Vendaje o media |
| Oral✓ sí✓ en menor grado | oral | Comprimidos |
| Procedimiento✓ sí✓ en menor grado | procedimiento | Anestesia local |
| Tópico✓ sí✓ en menor grado | tópico | Sobre la herida |
| Ayuda a cicatrizar✓ sí✓ en menor grado | ayuda a cicatrizar | Cierra la úlcera |
| Evita la recidiva✓ sí✓ en menor grado | evita la recidiva | Tras cerrar |
| Isquemia si hay arteriopatía✓ sí✓ en menor grado | isquemia si hay arteriopatía | Medir índice tobillo-brazo antes |
| Molestias digestivas✓ sí✓ en menor grado | molestias digestivas | Náuseas, dispepsia |
| Trombosis venosa✓ sí✓ en menor grado | trombosis venosa | Complicación rara |
| Dermatitis de contacto✓ sí✓ en menor grado | dermatitis de contacto | Piel periulcerosa sensibilizada |
En el ensayo EVRA, los pacientes con ablación precoz pasaron una mediana de 306 días sin úlcera el primer año, frente a 278 con ablación diferida.
Tres ideas para la consulta
- Antes de comprimir, palpa pulsos y mide el índice tobillo-brazo.
- Pide un eco-Doppler venoso pronto: si hay reflujo superficial, derivar para ablación acelera la curación.
- Eccema alrededor de la úlcera que no mejora: piensa en alergia de contacto a los productos de cura.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Úlcera en el maléolo interno: allí desembocan perforantes con mayor presión.
- Recidiva: si la vena sigue insuficiente, la presión vuelve.
- Dolor que mejora al elevar la pierna: baja la presión venosa (al revés que la isquemia).
Lo que hay que comprobar
- Arteriopatía: la compresión fuerte puede empeorar la isquemia.
- Infección: celulitis, no simple colonización, para dar antibiótico.
- Biopsia si los bordes son vegetantes o no cierra.
Referencias
- O’Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD000265. PMID 23152202.
- Jull AB, Arroll B, Parag V, Waters J. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD001733. PMID 23235582.
- Gohel MS, Heatley F, Liu X, et al. A randomized trial of early endovenous ablation in venous ulceration. N Engl J Med. 2018;378(22):2105-2114. PMID 29688123.
- De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 clinical practice guidelines on the management of chronic venous disease of the lower limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63(2):184-267. PMID 35027279.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.