| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Brote agudo autolimitado (dermatitis de contacto extensa por hiedra / parafenilendiamina, reacción a fármaco leve, urticaria aguda grave) | Prednisona 0,5 mg/kg/día 5-7 días y suspender (o descenso en 10-14 días si >7 días) | Metilprednisolona equivalente | ⛔ Pautas de 3 días con rebote en dermatitis de contacto extensa |
| Penfigoide ampolloso extenso | Clobetasol tópico 30-40 g/día (equivalente o superior a oral) ± prednisona 0,5 mg/kg | Prednisona 0,5-0,75 mg/kg + ahorrador (doxiciclina, MTX) | ⛔ Prednisona ≥1 mg/kg en anciano (mortalidad) |
| Pénfigo vulgar moderado-grave | Prednisona 1 mg/kg/día + rituximab (primera línea) con descenso rápido | Prednisona 1-1,5 mg/kg + micofenolato / azatioprina | Pulsos IV de metilprednisolona / dexametasona en formas graves |
| Reacción adversa cutánea grave (DRESS) | Prednisona 1 mg/kg/día con descenso lento 6-12 semanas (según órganos) tras retirar el fármaco | Ciclosporina en DRESS sin afectación grave (series) | ⛔ Suspensión rápida (recaídas) |
| SJS / NET | Ciclosporina 3-5 mg/kg (series con menor mortalidad) o soporte + retirada del fármaco | Corticoide precoz a dosis alta (controvertido; pulsos 3 días) | Etanercept (ensayo pequeño); IVIG sin beneficio claro |
| Lupus cutáneo grave, dermatomiositis, vasculitis sistémica | Prednisona 0,5-1 mg/kg (pulsos IV 500-1000 mg × 3 si afectación orgánica) + ahorrador desde el inicio | Metilprednisolona oral equivalente | ⛔ Corticoide en monoterapia prolongada |
| Alopecia areata rápidamente progresiva | Minipulsos de dexametasona 0,1 mg/kg (≈ 5 mg) 2 días consecutivos/semana 3-6 meses | Prednisona 0,5-1 mg/kg descendente 6-8 semanas (recaída frecuente) | JAK oral si >50 % (ver comparativa de JAK en AA) |
| Liquen plano eruptivo, pitiriasis rosada grave, eritema multiforme recurrente, urticaria vasculitis | Prednisona 0,5 mg/kg 2-4 semanas con descenso | Deflazacort equivalente (menos efecto metabólico según algunos datos) | Ahorrador si recurre |
| Psoriasis | ⛔ Corticoide sistémico (rebote pustuloso / eritrodermia) | Ciclosporina para control rápido | Metotrexato / biológico |
| Dermatitis atópica | ⛔ Como mantenimiento (rebote, efectos); sólo tanda ≤1-2 semanas como puente | Ciclosporina / dupilumab / JAK | Fototerapia |
| Urticaria crónica | ⛔ Mantenido; tanda de 3-7 días sólo en exacerbación grave | Antihistamínico ×4 → omalizumab | — |
| Diabético o con intolerancia a la glucosa | Mínima dosis y tiempo; deflazacort (menor hiperglucemia) / control de glucemia postprandial | Pulsos cortos mejor que dosis media prolongada | Ajustar antidiabéticos; vigilar la tarde |
| Anciano con osteoporosis o fractura previa | Alternativas tópicas / ahorradores; si imprescindible, calcio + vitamina D + bisfosfonato desde el inicio si ≥3 meses (FRAX) | Triamcinolona IM depot (evita picos, pero no reduce riesgo óseo) | ⛔ Dosis ≥7,5 mg/día >3 meses sin protección ósea |
| Paciente con HTA, insuficiencia cardíaca o edemas | Deflazacort / metilprednisolona (menos mineralocorticoide) a dosis mínima | Restricción de sal; vigilar K | ⛔ Hidrocortisona / cortisona (más retención) |
| Ingesta oral imposible, urgencia | Metilprednisolona IV (1 mg/kg o pulsos 250-1000 mg) | Dexametasona IV | Triamcinolona IM 40-80 mg (efecto 3-4 semanas, no titulable) |
| Embarazo | Prednisona / prednisolona (inactivadas por 11β-HSD2 placentaria) a dosis mínima | Metilprednisolona | ⛔ Dexametasona / betametasona (atraviesan la placenta) salvo indicación fetal |
| Niño | Prednisolona 0,5-1 mg/kg (máx. 40-60 mg) el menor tiempo posible | Deflazacort (menor efecto en crecimiento, datos limitados) | Vigilar crecimiento y vacunas |
| Uso >3 semanas y hay que retirar | Descenso escalonado (10-20 % cada 1-2 semanas; más lento por debajo de 7,5 mg) y vigilar insuficiencia suprarrenal | Cortisol matutino si síntomas al llegar a dosis fisiológicas | ⛔ Suspensión brusca tras >3 semanas |
Ficha rápida
| Corticoide | Dosis equivalente | Actividad mineralocorticoide | Vida media biológica | Uso preferente | Puntos clave |
|---|---|---|---|---|---|
| Hidrocortisona | 20 mg | Alta | 8-12 h | Insuficiencia suprarrenal, urgencias | No para dermatosis (retención, potencia baja) |
| Prednisona / prednisolona | 5 mg | Baja | 12-36 h | El estándar en dermatología | Prednisona requiere activación hepática (prednisolona en hepatopatía); dosis única matutina |
| Metilprednisolona | 4 mg | Mínima | 12-36 h | Oral, IV y pulsos (250-1000 mg/día × 3) | Menos retención de sal; pulsos en enfermedades graves |
| Deflazacort | 6 mg | Mínima | 12-36 h | Diabéticos, niños (posible menor efecto óseo y metabólico) | Datos comparativos limitados; mismo riesgo de supresión adrenal |
| Dexametasona | 0,75 mg | Nula | 36-72 h | Minipulsos orales (AA, pénfigo, liquen plano), IV en urgencias | Muy potente y prolongado; atraviesa la placenta; supresión adrenal mayor |
| Triamcinolona acetónido IM (depot) | 4 mg | Nula | Semanas | Cuando falla la adherencia; brotes estacionales | No titulable, atrofia glútea, misma toxicidad sistémica; evitar como rutina |
Evidencia que sostiene la tabla
Dosis y duración: dónde está la toxicidad
Los efectos adversos de los corticoides son función de la dosis y, sobre todo, de la duración: ciclos ≤3 semanas no requieren descenso en la mayoría de los casos, mientras que a partir de 3 semanas el riesgo de supresión adrenal obliga a retirada progresiva; la osteoporosis empieza con ≥2,5-7,5 mg/día de prednisona más allá de 3 meses (ACR 2022) y el riesgo de infección, hiperglucemia, cataratas, miopatía y psiquiátrico crece con la dosis diaria. Las tandas cortas repetidas tampoco son inocuas: un estudio poblacional (BMJ 2017) mostró aumento de sepsis, tromboembolismo y fracturas en el mes siguiente a ciclos de menos de 30 días.
Penfigoide: el tópico gana al oral
En el ensayo de Joly (NEJM 2002) clobetasol tópico 40 g/día fue superior a prednisona 1 mg/kg en penfigoide extenso en control y supervivencia (mortalidad al año 24 % frente a 41 %), y desde entonces las guías (EADV 2022) recomiendan el tópico potente como primera línea y prednisona ≤0,5 mg/kg sólo cuando el tópico no es viable, siempre con un ahorrador precoz.
Minipulsos de dexametasona y pulsos IV
Los minipulsos orales de dexametasona (5 mg dos días consecutivos por semana) reducen la dosis acumulada y la supresión adrenal frente a la pauta diaria y tienen evidencia en alopecia areata extensa, vitíligo rápidamente progresivo, liquen plano eruptivo y pénfigo (series y ensayos pequeños); los pulsos IV de metilprednisolona se reservan a enfermedad con afectación orgánica (dermatomiositis, vasculitis, pénfigo grave), con vigilancia de arritmias, glucemia y psicosis.
Cuándo el corticoide sistémico es el error
En psoriasis provoca rebote y pustulización (hasta 10-15 % de las psoriasis pustulosas generalizadas se preceden de retirada de corticoides), en dermatitis atópica y urticaria crónica genera dependencia con recaída al retirar, y en SJS/NET su beneficio sigue sin demostrarse; en todos esos casos existen alternativas más seguras (ciclosporina, biológicos, antihistamínicos a dosis alta, omalizumab).
⛔ Antes de iniciar >2-3 semanas: glucemia, presión arterial, peso, serología VHB, IGRA si ≥15 mg/día prolongados, estrongiloides en procedentes de zonas endémicas (ivermectina preventiva), vacunas (gripe, neumococo, zóster recombinante) y densitometría si ≥3 meses.
⛔ Profilaxis: gastroprotección sólo si AINE, anticoagulantes o antecedente ulceroso; cotrimoxazol frente a Pneumocystis si ≥20 mg/día más de 4 semanas con otro inmunosupresor; calcio y vitamina D siempre que se prevean ≥3 meses.
⛔ Insuficiencia suprarrenal: cualquier paciente con >3 semanas de corticoide debe recibir instrucciones de dosis de estrés (cirugía, infección) hasta 6-12 meses tras la retirada.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Tanda corta (≤3 semanas) → prednisona 0,5 mg/kg y parar; sin descenso ni protección compleja.
- Necesito más de 3 semanas → ahorrador desde el día 1, descenso programado, calcio + vitamina D ± bisfosfonato, glucemia y presión.
- Psoriasis, DA y urticaria crónica → no es el fármaco; usar ciclosporina, biológicos u omalizumab.
- Penfigoide del anciano → clobetasol tópico antes que prednisona; pénfigo → prednisona + rituximab con descenso rápido.