| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Extirpación en huso de tronco o extremidad en adulto sano | Lidocaína 1–2 % con adrenalina infiltrada lenta, con aguja fina, en plano subcutáneo; esperar unos minutos a la vasoconstricción antes de incidir. | Mepivacaína 1–2 % (inicio en 1–2 min y 2–3 h de duración en infiltración según FT) si se prefiere evitar adrenalina. | Calcular antes: lidocaína 1 % = 10 mg/ml. Con adrenalina, máximo 7 mg/kg y 500 mg/24 h (FT); en 70 kg, 490 mg = 49 ml al 1 %. Sin vasoconstrictor, la FT española fija 400 mg por dosis única en adultos y 5 mg/kg en niños. |
| Cirugía en dedos (y, por extensión razonada, punta nasal u oreja) | Lidocaína con adrenalina a baja concentración es segura en paciente sano: 3.110 casos consecutivos en mano y dedos sin ninguna pérdida tisular. Aporta más duración anestésica y menos sangrado. | Lidocaína sin adrenalina en vasculopatía periférica grave, fenómeno de Raynaud intenso o esclerodermia (prudencia, no evidencia de daño). | Tener fentolamina localizable. Evitar volúmenes que compriman el pedículo digital (efecto torniquete). La evidencia en nariz y oreja es extrapolación: ningún estudio recuperado la aborda específicamente. |
| Paciente con miedo al pinchazo, niño o zona muy sensible | Tamponar la lidocaína con bicarbonato sódico (reduce el dolor de infiltración) + aguja 30 G, inyección lenta, empezar en la dermis profunda. | Lidocaína/prilocaína crema (EMLA®) previa en piel intacta: adultos, 1,5 g/10 cm² en oclusión 1–5 h (FT). | La mezcla con bicarbonato es una preparación extemporánea fuera de ficha técnica: preparar en el día. EMLA: no en <37 semanas de edad gestacional ni en <12 meses con fármacos metahemoglobinizantes; 0–3 meses, máximo 1 g/10 cm² durante 1 h. |
| ¿Articaína o mepivacaína en lugar de lidocaína? | Lidocaína sigue siendo la referencia por ficha técnica, experiencia y presentaciones. Mepivacaína es alternativa autorizada para infiltración. | Articaína con adrenalina: en España su FT es solo odontológica (dosis máxima 7 mg/kg, 500 mg); en piel sería uso fuera de ficha técnica. | Todas son amidas: una alergia verdadera a una amida obliga a estudio alergológico antes de cambiar a otra. La mayoría de «alergias a la anestesia» referidas son reacciones vasovagales o a la adrenalina. |
| Antisepsia del campo en tronco y extremidades | Clorhexidina 2 % en alcohol isopropílico 70 %, frotando 30 s y dejando secar por completo antes de coagular. | Povidona yodada (acuosa o alcohólica), igual de válida en cirugía limpia: el beneficio de la clorhexidina alcohólica se concentra en cirugía limpia-contaminada. | ⛔ Solución inflamable: electrocoagulación solo con la piel seca y sin encharcamiento. Clorhexidina: riesgo de hipersensibilidad y anafilaxia (FT). |
| Antisepsia periocular o en el oído (párpado, conducto, cerca de tímpano perforado) | Povidona yodada acuosa diluida o suero fisiológico en la zona inmediata al ojo. | Clorhexidina acuosa de baja concentración lejos del ojo, protegiendo con gasas. | ⛔ La FT de clorhexidina alcohólica advierte de lesiones corneales graves y persistentes y pide evitar el contacto con ojos, oído medio y tejido nervioso. |
| ¿Antibiótico sistémico profiláctico? | No de rutina. Consenso AAD 2008 (Wright): considerarlo para prevenir infección de la herida en cirugía de extremidad inferior o ingle, cuñas de labio y oreja, colgajos nasales, injertos y dermatosis inflamatoria extensa. | Endocarditis o prótesis articular: solo en pacientes de alto riesgo y si la zona está infectada o se atraviesa la mucosa oral. | Es consenso, no ensayos grandes: individualizar (diabetes mal controlada, inmunosupresión) y evitar ciclos largos «por si acaso». |
| Cierre de la herida | Sutura: reabsorbible dérmica si hay tensión + monofilamento no reabsorbible (nailon, polipropileno) cutáneo. | Adhesivo tisular de cianoacrilato en heridas pequeñas, lineales y sin tensión (cara, niños); tiras adhesivas como refuerzo tras retirar puntos. | Frente a sutura, el adhesivo tiene más dehiscencia (Cochrane, NNT para daño 43). El 2-octil cianoacrilato produce dermatitis alérgica de contacto en torno al 4 % en un metaanálisis de 2026; más si se reexpone. |
| ¿Cuándo retirar los puntos? | Orientación de práctica: cara 5–7 días (párpado antes), cuero cabelludo 7–10, tronco y extremidades superiores 10–14, espalda y extremidad inferior hacia 14. | Retirada escalonada (alternos) o tiras adhesivas si hay tensión o dudas de cicatrización. | Son convenciones docentes, no plazos fijados por ensayos: ajustar a tensión, zona, edad, corticoides o tabaquismo. Retirar tarde deja marcas «en vía de tren». |
| Cura postoperatoria y ducha | Vaselina blanca y apósito; retirar el apósito y permitir la ducha en las primeras 24–48 h. | Apósito oclusivo impermeable si el paciente prefiere no mojar la herida. | ⛔ Antibiótico tópico rutinario (bacitracina, neomicina, mupirocina): no reduce infección de forma clara y sensibiliza. Reservar la mupirocina para descolonización o infección confirmada. |
Ficha rápida
| Opción | Mecanismo / tipo | Pauta o dosis de referencia | Estatus en España | Seguridad clave |
|---|---|---|---|---|
| Lidocaína sin vasoconstrictor | Amida; bloqueo de canales de sodio | Adultos: máx. 400 mg por dosis única. Niños: máx. 5 mg/kg (FT) | Autorizada (infiltración y bloqueos) | Toxicidad sistémica: parestesias peribucales, acúfenos, convulsiones, arritmias |
| Lidocaína con adrenalina | Amida + vasoconstrictor | Máx. 7 mg/kg y 500 mg/24 h (FT); presentación 20 mg/ml + 0,0125 mg/ml (1:80.000) | Autorizada | Reducir dosis en niños, ancianos, cardiopatía y hepatopatía; taquicardia y palpitaciones por adrenalina |
| Mepivacaína | Amida de duración intermedia | Infiltración: hasta 400 mg; niños máx. 5 mg/kg; no recomendada <4 años (FT) | Autorizada | Como lidocaína; inicio 1–2 min, duración 2–3 h en infiltración |
| Articaína con adrenalina | Amida con anillo tiofeno | Máx. 7 mg/kg, 500 mg en adultos (FT) | FT solo en procedimientos dentales; en piel, fuera de ficha técnica | No establecida en ≤4 años |
| Lidocaína/prilocaína crema (EMLA®) | Anestesia tópica | Adultos: 1,5 g/10 cm², 1–5 h en oclusión; máx. 60 g/600 cm²; mucosa genital 5–10 g durante 5–10 min | Autorizada | Metahemoglobinemia en lactantes y superficies extensas |
| Lidocaína tamponada con bicarbonato | Alcaliniza el pH y reduce el dolor de inyección | Preparación extemporánea según protocolo del centro | Mezcla fuera de ficha técnica | Estabilidad limitada: preparar en el día |
| Clorhexidina 2 % en alcohol isopropílico 70 % (ChloraPrep®) | Antiséptico con acción residual | Frotar 30 s y dejar secar | Autorizado como medicamento | Inflamable; evitar ojo, oído medio y tejido neural; anafilaxia; quemaduras en prematuros |
| Povidona yodada | Yodóforo | Aplicar y dejar secar | Autorizada | Irritación; alternativa en cara, ojo y oído |
| Adhesivo de cianoacrilato | Polímero que une bordes epidérmicos | Capa sobre bordes aproximados, sin tensión | Producto sanitario | Más dehiscencia que la sutura; dermatitis alérgica de contacto |
| Vaselina blanca | Oclusivo; cura húmeda | 1–2 veces/día hasta epitelizar | Producto de uso tópico | Sin sensibilización relevante; alternativa a antibióticos tópicos |
Evidencia que sostiene la tabla
La adrenalina en los dedos no causa necrosis en pacientes sanos
Lalonde y colaboradores (J Hand Surg Am, 2005) registraron de forma prospectiva, en 9 cirujanos de mano de 6 ciudades, 3.110 casos consecutivos de inyección electiva de adrenalina a baja dosis (1:100.000 o menos) en mano y dedos: ningún caso de pérdida tisular digital y ninguna necesidad de fentolamina. La revisión Cochrane de Prabhakar y colaboradores (2015) reunió 4 ensayos con 167 participantes: la adrenalina prolongó la anestesia (diferencia media 3,20 h; 1 ensayo, 20 pacientes) y redujo el sangrado (RR 0,35; IC 95 % 0,19–0,65), sin eventos isquémicos notificados, pero con evidencia de baja calidad y alto riesgo de sesgo. Límite: ambos excluyen en gran medida a pacientes con vasculopatía; la ausencia de casos no descarta un riesgo muy bajo en ellos.
Tamponar la lidocaína reduce el dolor de la infiltración
La revisión Cochrane de Cepeda y colaboradores (2010) incluyó 23 ensayos doble ciego (10 paralelos, 13 cruzados) que compararon lidocaína con pH ajustado frente a no ajustado en inyección no intravascular. El dolor fue menor con la solución tamponada: −0,98 puntos en los ensayos paralelos y −1,98 en los cruzados, en escala 0–10, con mayor efecto cuando la solución llevaba adrenalina; los pacientes la prefirieron (OR 3,01; IC 95 % 2,19–4,15) y no se notificó toxicidad. Límite: la revisión fue retirada por Cochrane en 2015 por incumplir la nueva política de patrocinio comercial, no por errores detectados; sus datos siguen siendo la mejor síntesis disponible, pero conviene citarla con esta advertencia.
Clorhexidina alcohólica: mejor que yodo acuoso en conjunto, sin diferencia clara en cirugía limpia
El metaanálisis en red de Jalalzadeh y colaboradores (Lancet Microbe, 2022), con 27 ensayos y 17.735 pacientes, halló que solo la clorhexidina al 2–2,5 % en alcohol (RR 0,75; IC 95 % 0,61–0,92) y la olanexidina redujeron la infección de sitio quirúrgico frente a povidona yodada acuosa; en cirugía limpia no hubo diferencias entre concentraciones de clorhexidina alcohólica. El metaanálisis de Yang y colaboradores (Front Med, 2025), con 32 ensayos y 29.748 participantes, confirmó la ventaja global (RR 0,83), concentrada en cirugía limpia-contaminada (RR 0,75), mientras que en cirugía limpia no fue significativa (RR 0,90; IC 95 % 0,67–1,20). Límite: casi ningún ensayo es de cirugía dermatológica, que es mayoritariamente limpia y con tasas de infección bajas.
La profilaxis antibiótica sistémica en cirugía dermatológica es la excepción
La declaración de consenso de Wright y colaboradores (J Am Acad Dermatol, 2008), alineada con las guías de la American Heart Association de 2007 y de las sociedades dental y ortopédica, recomienda profilaxis frente a endocarditis o infección de prótesis articular solo en pacientes de alto riesgo cuando la zona quirúrgica está infectada o se atraviesa la mucosa oral. Para prevenir la infección de la herida, los antibióticos «pueden estar indicados» en cirugía de extremidad inferior o ingle, resecciones en cuña de labio y oreja, colgajos nasales, injertos cutáneos y pacientes con dermatosis inflamatoria extensa. Límite declarado por los propios autores: las recomendaciones no se basan en ensayos prospectivos grandes; es consenso de expertos y conviene contrastarlo con la guía cardiológica vigente en pacientes con cardiopatía.
Vaselina en lugar de antibiótico tópico, y la herida se puede mojar pronto
Smack y colaboradores (JAMA, 1996) aleatorizaron a doble ciego a 922 pacientes (1.249 heridas) de cirugía dermatológica a vaselina blanca o pomada de bacitracina. La infección fue del 2,0 % con vaselina y del 0,9 % con bacitracina (IC 95 % de la diferencia −0,4 a 2,7 %; p = 0,37), aunque las infecciones por S. aureus se concentraron en el grupo vaselina; hubo 4 dermatitis alérgicas de contacto con bacitracina (0,9 %) y ninguna con vaselina, sin diferencias de cicatrización. Heal y colaboradores (BMJ, 2006) aleatorizaron a 857 pacientes tras extirpación cutánea menor a mantener la herida seca y tapada o destaparla y mojarla en las primeras 48 h: infección 8,4 % frente a 8,9 %, no inferior. Límite: la tasa de infección de Heal es alta para un entorno dermatológico hospitalario.
Los adhesivos tisulares son cómodos, pero se abren más que la sutura
La revisión Cochrane de Dumville y colaboradores (2014) incluyó 33 ensayos con 2.793 participantes en incisiones quirúrgicas. Con evidencia de baja calidad, la sutura redujo la dehiscencia frente a los adhesivos (RR 3,35 a favor de la sutura; IC 95 % 1,53–7,33; NNT para un daño adicional 43), sin diferencias en infección, satisfacción ni coste. Frente a tiras adhesivas, los adhesivos no mostraron ventajas, y los cirujanos valoraron mejor el resultado estético con las tiras. Límite: pocos ensayos incluyen heridas de alta tensión o pacientes con mala cicatrización, que es justo donde el adhesivo es más arriesgado; en cara y niños con heridas pequeñas sin tensión sigue siendo una opción razonable.
⛔ Calcular la dosis máxima en mg/kg y olvidar pasarla a mililitros: con lidocaína al 2 % cada mililitro son 20 mg, el doble que al 1 %. Anotar el volumen máximo antes de empezar, sobre todo en niños, ancianos y cirugías largas o múltiples.
⛔ Evitar la adrenalina en el dedo por un mito: en pacientes sanos aporta campo exangüe y anestesia más larga sin necrosis documentada. Reservar la precaución para vasculopatía grave y tener fentolamina localizable.
⛔ Usar clorhexidina alcohólica junto al ojo o en un oído con tímpano perforado: la FT describe lesiones corneales graves y pide evitar oído medio y tejido neural. En esas zonas, povidona yodada acuosa.
⛔ Pautar antibiótico oral «por si acaso» y pomada antibiótica en todas las heridas: no hay beneficio demostrado en cirugía limpia, añade resistencias y la pomada sensibiliza. Vaselina y profilaxis sistémica solo en los supuestos del consenso.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Lidocaína con adrenalina por defecto, también en dedos de pacientes sanos; calcular dosis y volumen máximos antes de infiltrar.
- Menos dolor: tamponar, aguja fina, inyección lenta y EMLA previa cuando el paciente lo necesite.
- Clorhexidina alcohólica seca antes de coagular; povidona yodada junto al ojo y el oído.
- Antibiótico sistémico solo en los supuestos del consenso AAD; nunca como rutina.
- Monofilamento en piel, reabsorbible si hay tensión; adhesivo solo en heridas pequeñas y sin tensión.
- Vaselina, ducha a las 24–48 h y retirada de puntos según zona y tensión.
Fuentes
- Lalonde D, Bell M, Benoit P, et al. A multicenter prospective study of 3,110 consecutive cases of elective epinephrine use in the fingers and hand: the Dalhousie Project clinical phase. J Hand Surg Am. 2005. PMID 16182068 · DOI
- Prabhakar H, Rath S, Kalaivani M, et al. Adrenaline with lidocaine for digital nerve blocks. Cochrane Database Syst Rev. 2015. PMID 25790261 · DOI
- Cepeda MS, Tzortzopoulou A, Thackrey M, et al. Adjusting the pH of lidocaine for reducing pain on injection. Cochrane Database Syst Rev. 2010 (retirada en 2015). PMID 21154371 · DOI
- Jalalzadeh H, Groenen H, Buis DR, et al. Efficacy of different preoperative skin antiseptics on the incidence of surgical site infections: a systematic review, GRADE assessment, and network meta-analysis. Lancet Microbe. 2022. PMID 35985350 · DOI
- Yang S, Li Z, Wu F, et al. Chlorhexidine versus povidone-iodine for surgical site infection prevention: an updated meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. Front Med (Lausanne). 2025. PMID 41357507 · DOI
- Wright TI, Baddour LM, Berbari EF, et al. Antibiotic prophylaxis in dermatologic surgery: advisory statement 2008. J Am Acad Dermatol. 2008. PMID 18694679 · DOI
- Smack DP, Harrington AC, Dunn C, et al. Infection and allergy incidence in ambulatory surgery patients using white petrolatum vs bacitracin ointment. A randomized controlled trial. JAMA. 1996. PMID 8805732
- Heal C, Buettner P, Raasch B, et al. Can sutures get wet? Prospective randomised controlled trial of wound management in general practice. BMJ. 2006. PMID 16636023 · DOI
- Dumville JC, Coulthard P, Worthington HV, et al. Tissue adhesives for closure of surgical incisions. Cochrane Database Syst Rev. 2014. PMID 25431843 · DOI
- Rouhani DS, Rosenbloom A, Zeng S, et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Allergic Contact Dermatitis from 2-Octyl Cyanoacrylate Adhesives. J Am Coll Surg. 2026. PMID 41784277 · DOI
- AEMPS/CIMA. Fichas técnicas de Lidocaína B. Braun 20 mg/ml, Lidocaína/Epinefrina Normon 20 mg/ml + 0,0125 mg/ml, Mepivacaína Physan 20 mg/ml, Ultracain® con epinefrina 40 mg/ml + 5 µg/ml y EMLA® 25 mg/g + 25 mg/g crema, consultadas 29/09/2026. Lidocaína · Lidocaína/epinefrina · Mepivacaína · Articaína · EMLA
- AEMPS/CIMA. Ficha técnica de ChloraPrep® (clorhexidina digluconato 20 mg/ml + alcohol isopropílico 0,70 ml/ml), consultada 29/09/2026. CIMA
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