| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Escabiosis clásica en adulto o niño ≥2 meses, primer episodio | Permetrina 5 % dos aplicaciones (día 0 y 7-14) | Ivermectina oral 200 µg/kg dos dosis (día 0 y 7-14) | Benzoato de bencilo 25 % 2-3 noches |
| Fallo a permetrina bien aplicada (persistencia >4 semanas con surcos) | Ivermectina oral 2-3 dosis + permetrina | Benzoato de bencilo 25 % + ivermectina | Repetir permetrina con técnica supervisada |
| Brote familiar o institucional (residencia, hospital) | Ivermectina oral a todos los contactos simultáneamente + permetrina en casos | Permetrina a todos el mismo día | — |
| Sarna costrosa (noruega) | Ivermectina días 1, 2, 8, 9, 15 (± 22, 29) + permetrina diaria 1 semana y luego 2/semana + queratolítico | Benzoato de bencilo + ivermectina | Aislamiento de contacto hasta 2 tratamientos completos |
| Lactante <2 meses | Permetrina 5 % (uso fuera de ficha, consenso) o azufre 5-10 % en vaselina 3 noches | Benzoato de bencilo diluido 10-12,5 % | ⛔ Ivermectina (<15 kg) |
| Niño <15 kg | Permetrina 5 % | Benzoato de bencilo 10-12,5 % | ⛔ Ivermectina oral (fuera de ficha; datos crecientes) |
| Embarazo o lactancia | Permetrina 5 % | Benzoato de bencilo | ⛔ Ivermectina (evitar por prudencia; datos limitados) |
| Inmunodeprimido, VIH, anciano dependiente | Ivermectina + permetrina combinadas | Ivermectina repetida | — |
| Prurito persistente 2-4 semanas tras tratamiento correcto, sin surcos nuevos | Corticoide tópico media potencia + antihistamínico + emolientes; no retratar | Explicar prurito postescabiótico | ⛔ Ciclos repetidos de escabicida (dermatitis irritativa) |
| Nódulos postescabióticos (escroto, axilas) | Corticoide tópico potente / intralesional | Tacrolimus | Observar (meses) |
| Mala adherencia previsible, discapacidad, muchas personas | Ivermectina oral (dosis única supervisada ×2) | Permetrina aplicada por cuidador | — |
| Alergia o intolerancia a permetrina (piretroides) | Ivermectina oral | Benzoato de bencilo | Azufre precipitado |
| Coste / disponibilidad | Permetrina (financiada) | Benzoato de bencilo (fórmula magistral) | Ivermectina |
Ficha rápida
| Opción | Pauta | Cura (orientativa) | Ventajas | Inconvenientes | Edad / embarazo |
|---|---|---|---|---|---|
| Permetrina 5 % crema | Cuello a pies (cabeza incluida en <2 años y ancianos), 8-14 h, repetir a los 7-14 días; 30 g por aplicación en adulto | 85-95 % clásico (menor en series europeas recientes) | Segura, financiada, primera línea en guías | Aplicación laboriosa; fallos por técnica y probable tolerancia del ácaro | ≥2 meses (ficha); consenso desde el nacimiento; embarazo sí |
| Ivermectina oral | 200 µg/kg en ayunas, días 0 y 7-14 (3 mg comprimidos) | 70-85 % con una dosis; >90 % con dos | Fácil, útil en brotes y costrosa | No ovicida (segunda dosis obligatoria); en España disponible con autorización nacional o como medicamento extranjero según centro | ≥15 kg (ficha); no en embarazo/lactancia |
| Benzoato de bencilo 25 % | 2-3 noches consecutivas (10-12,5 % en niños), repetir a la semana | 80-90 % | Eficaz en fallos a permetrina; barato | Irritación, escozor intenso; fórmula magistral | Diluido en niños; embarazo aceptable |
| Azufre precipitado 5-10 % en vaselina | 3 noches consecutivas | 60-80 % | Seguro en lactantes y embarazo | Olor, mancha, irritación | Cualquier edad |
| Permetrina + ivermectina (combinación) | Ambos el mismo día y a los 7-14 días | >95 % en series de fallo | Cubre resistencia y no-ovicidia | Coste, dos productos | ≥15 kg, no embarazo |
Evidencia que sostiene la tabla
Fallos a permetrina en Europa
Desde 2019 se han documentado en Alemania, Francia, Italia, Países Bajos y España tasas crecientes de fallo a permetrina, con mutaciones en los canales de sodio del ácaro (kdr) y menor sensibilidad in vitro (JEADV 2021-2024; BJD 2023). La guía europea (Salavastru, JEADV 2017; actualización 2024) y el consenso español mantienen la permetrina como primera línea, pero recomiendan confirmar la técnica, tratar contactos simultáneamente y pasar pronto a ivermectina oral o a combinación cuando persisten surcos activos a las 4 semanas.
Ivermectina oral: dos dosis siempre
La revisión Cochrane (2018) y los metaanálisis posteriores muestran que una dosis de ivermectina es inferior a permetrina a 1-2 semanas y equivalente a las 4 semanas si se repite; la segunda dosis a los 7-14 días es imprescindible porque no es ovicida. En brotes institucionales, el tratamiento simultáneo de todos los contactos con ivermectina reduce la duración del brote y las reinfestaciones.
Sarna costrosa
Requiere ivermectina en 3-7 dosis (días 1, 2, 8, 9, 15 y, si persiste, 22 y 29) combinada con escabicida tópico diario la primera semana y queratolíticos, aislamiento de contacto y tratamiento de todos los contactos; la carga de ácaros es de miles y es la fuente habitual de brotes en residencias.
Manejo ambiental y contactos
Tratar a todos los convivientes y contactos íntimos del último mes el mismo día, aunque no tengan síntomas; lavar ropa y sábanas a ≥60 °C o aislarlas 3-7 días en bolsa cerrada; no es necesario fumigar. El prurito puede persistir 2-4 semanas tras un tratamiento eficaz y no indica fracaso salvo que aparezcan surcos o pápulas nuevas.
⛔ Fracaso aparente: antes de cambiar de escabicida, descartar reinfestación por contacto no tratado, aplicación incompleta (manos, uñas, pliegues, genitales, cuero cabelludo en ancianos) y prurito postescabiótico.
⛔ Ivermectina: tomar en ayunas; no en <15 kg ni embarazo según ficha; precaución en filariasis por Loa loa (viajeros de África central).
⛔ Corticoides tópicos antes del diagnóstico: enmascaran (sarna incógnita) y favorecen la forma costrosa en ancianos.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Primer episodio → permetrina bien explicada (o ivermectina oral si hay muchos contactos), dos aplicaciones, todos los contactos el mismo día.
- Fallo real a permetrina → ivermectina oral ×2-3 + permetrina, o benzoato de bencilo.
- Costrosa o brote institucional → ivermectina en pauta múltiple + tópico + aislamiento y tratamiento masivo.
- Prurito que persiste sin lesiones nuevas → tratar el prurito, no repetir el escabicida.