| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Primera visita: ¿qué gravedad tiene y qué forma predomina? | Contar lesiones y calcular IHS4 (nódulos ×1 + abscesos ×2 + túneles drenantes ×4): ≤3 leve, 4–10 moderada, ≥11 grave. El IHS4 decide el tratamiento médico de la forma inflamatoria. | Hurley por región (I sin túneles; II túneles/cicatrices separados; III afectación difusa interconectada) para decidir la cirugía de la forma predominantemente no inflamatoria. | 🥉 Hurley es estático y no mide actividad: un Hurley II muy inflamatorio necesita tratamiento sistémico, no solo cirugía. Registrar dolor y DLQI basales. |
| HS moderada inflamatoria (IHS4 4–10), sin tratamiento sistémico previo | Tetraciclina oral (doxiciclina 100 mg/12–24 h o limeciclina 300–600 mg/día) durante unas 12 semanas; la guía S2k europea la considera equivalente a clindamicina + rifampicina. | Clindamicina 300 mg/12 h + rifampicina 300 mg/12 h, 10–12 semanas (o clindamicina i.v. 5 días para acortar, según S2k). | ⛔ No encadenar ciclos antibióticos indefinidos. Rifampicina: inductor potente (anticonceptivos hormonales, anticoagulantes); tetraciclinas contraindicadas en embarazo y en menores de 8 años. |
| Moderada-grave con respuesta insuficiente a antibióticos, sin comorbilidad que condicione | Adalimumab (Humira® y biosimilares): 160 mg d1, 80 mg d15 y, desde d29, 40 mg/semana u 80 mg/14 días. Mayor experiencia, biosimilar de menor coste, único con indicación pediátrica UE. | Secukinumab 300 mg semanas 0–4 y luego mensual (ampliable a cada 2 semanas) o bimekizumab 320 mg/2 semanas hasta la semana 16 y luego cada 4 semanas; razonables también como primer biológico. | 🥉 No hay head-to-head: la elección entre anti-TNF y anti-IL-17 se basa en comorbilidad, acceso y preferencia, no en «el más potente». Cribado de TB, VHB, VHC y VIH antes de cualquiera. |
| HS con enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa) o uveítis | Adalimumab: cubre ambas enfermedades con la misma molécula. | Infliximab i.v. (fuera de ficha técnica en HS en España), coordinado con Digestivo si la EII ya lo requiere. | ⛔ Secukinumab y bimekizumab «no se recomiendan» en EII según sus fichas técnicas; suspender si aparece o empeora la EII. |
| Adalimumab sin respuesta a las 12 semanas (o pérdida secundaria) | Cambio de mecanismo a anti-IL-17 (bimekizumab o secukinumab), manteniendo el plan quirúrgico de túneles. | Infliximab fuera de ficha técnica; ensayo clínico; povorcitinib cuando esté autorizado (dictamen CHMP positivo en pacientes con fracaso/intolerancia a anti-TNF). | 🥉 Antes de etiquetar fracaso: confirmar pauta de mantenimiento semanal (40 mg/semana u 80 mg/14 días), adherencia, peso y tabaco, y que la «no respuesta» no son túneles fijos que requieren cirugía. |
| Anti-IL-17 a las 16 semanas: respuesta parcial | Secukinumab: subir a 300 mg cada 2 semanas (previsto en ficha). Bimekizumab: la ficha pasa a cada 4 semanas tras la semana 16; valorar suspender si no hay mejoría a la semana 16. | Cambiar de mecanismo (anti-TNF si no se ha usado) o sumar cirugía de las regiones con túneles. | 🥉 Candidiasis oral con bimekizumab: preguntar. Mantener bimekizumab cada 2 semanas más allá de la semana 16 no está en ficha técnica UE. |
| Túneles fijos o cicatriz en región Hurley II–III pese a buen control inflamatorio | Cirugía: deroofing (destechamiento) para túneles localizados; escisión amplia para enfermedad regional extensa, sin retirar el biológico. | Láser CO2 o escisión local en centros con experiencia. | ⛔ Incisión y drenaje: alivia el absceso agudo pero no trata el túnel y recidiva. ⛔ No suspender adalimumab antes de la cirugía «por seguridad»: el ensayo SHARPS no mostró más infección de herida. |
| Adolescente ≥12 años con HS moderada-grave | Adalimumab (≥30 kg): 80 mg semana 0 y 40 mg cada 2 semanas desde la semana 1; ampliable a 40 mg/semana u 80 mg/14 días si respuesta insuficiente. Único biológico con indicación pediátrica en HS en la UE. | Tetraciclina oral o clindamicina + rifampicina como puente; anticonceptivos combinados o espironolactona en adolescentes pospuberales con perfil hormonal (guía norteamericana). | 🥉 Secukinumab está aprobado por la FDA en ≥12 años (marzo 2026), pero en la UE su indicación en HS sigue siendo solo para adultos: en España es fuera de ficha técnica. |
| Embarazo o deseo gestacional próximo | Si hace falta un biológico: adalimumab (ficha: usar si es claramente necesario; ~2100 embarazos expuestos con seguimiento prospectivo sin aumento de malformaciones). Compatible con lactancia. | Clindamicina tópica/sistémica, corticoide intralesional y cirugía local (deroofing) para controlar focos. | ⛔ Tetraciclinas y retinoides, contraindicados. 🥉 No vacunas vivas (p. ej., BCG) al lactante expuesto hasta 5 meses después de la última dosis materna. Experiencia gestacional con anti-IL-17 mucho menor. |
| Brote agudo muy doloroso o fracaso de anti-TNF y anti-IL-17 | Brote: triamcinolona intralesional en nódulo/absceso aislado, analgesia escalonada (paracetamol, AINE) y revisar el control de fondo. Multirrefractario: derivar a unidad de HS y ensayo clínico. | Povorcitinib (anti-JAK1 oral) cuando la Comisión Europea lo autorice; upadacitinib solo en ensayo (fase 3 en curso). | ⛔ No tratar cada brote solo con antibiótico y drenaje: brotes frecuentes (≥3 en 12 semanas) son criterio de escalado precoz a biológico según consenso EHSF. Evitar opioides. |
Ficha rápida
| Fármaco/Opción | Diana/Mecanismo | Pauta UE | Indicaciones UE/edad | Monitorización / seguridad clave |
|---|---|---|---|---|
| Tetraciclinas (doxiciclina, limeciclina) | Antibacteriano y antiinflamatorio (inhibición de metaloproteinasas) | Doxiciclina 100 mg/12–24 h; limeciclina 300–600 mg/día; ~12 semanas (pauta de guías) | Uso en HS basado en guías | Fotosensibilidad, esofagitis; no en embarazo ni <8 años |
| Clindamicina + rifampicina | Combinación antibiótica antiestafilocócica/antiinflamatoria | 300 mg/12 h de cada una, 10–12 semanas (pauta de guías) | Uso en HS basado en guías | Diarrea, C. difficile; rifampicina: interacciones (anticonceptivos, anticoagulantes), orina anaranjada, hepatotoxicidad |
| Adalimumab (Humira® y biosimilares) | Anti-TNF-α | Adultos: 160 mg d1, 80 mg d15, desde d29 40 mg/semana u 80 mg/14 días. Adolescentes ≥30 kg: 80 mg sem 0 y 40 mg/14 días | HS activa moderada-grave con respuesta insuficiente a tratamiento sistémico convencional; adultos y adolescentes ≥12 años | Cribado TB/VHB; reconsiderar a las 12 semanas si no hay mejoría; puede mantenerse con antibióticos |
| Secukinumab (Cosentyx®) | Anti-IL-17A | 300 mg sem 0, 1, 2, 3, 4 y luego mensual; ampliable a 300 mg/2 semanas según respuesta | HS activa moderada-grave en adultos con respuesta insuficiente a tratamiento sistémico convencional | No recomendado en EII; candidiasis; valorar suspender si no hay respuesta a la semana 16 |
| Bimekizumab (Bimzelx®) | Anti-IL-17A e IL-17F | 320 mg cada 2 semanas hasta la semana 16 y cada 4 semanas después | HS activa moderada-grave en adultos con respuesta insuficiente a tratamiento sistémico convencional | No recomendado en EII; candidiasis oral frecuente; valorar suspender sin mejoría a la semana 16 |
| Infliximab | Anti-TNF-α (i.v.) | Sin pauta autorizada en HS; dosis de series y guías norteamericanas | ⚠️ Fuera de ficha técnica en HS en España | Reacciones infusionales, inmunogenicidad; cribado TB/VHB |
| Povorcitinib (Povofortay®) | Inhibidor oral selectivo de JAK1 | Comprimidos de 45 y 75 mg una vez al día (ensayos STOP-HS); la pauta definitiva la fijará la ficha técnica | Dictamen CHMP positivo (17/09/2026): adultos con HS moderada-grave con respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a anti-TNF. Pendiente de decisión de la Comisión Europea: aún no autorizado | Acné, infecciones respiratorias; vigilancia de clase JAK a confirmar en ficha técnica |
| Upadacitinib (Rinvoq®) | Inhibidor oral de JAK1 | Sin pauta en HS | ⚠️ No autorizado en HS en la UE; fase 3 (Step-Up HS) en curso en adultos y adolescentes tras fracaso de anti-TNF | Solo en ensayo clínico |
| Cirugía (deroofing, escisión amplia) | Eliminación de túneles y tejido cicatricial irreversible | Deroofing en túneles localizados (Hurley I–II); escisión amplia con cierre por segunda intención, colgajo o injerto en Hurley II–III regional | Según Hurley regional, no IHS4 | Combinar con control inflamatorio médico; no es necesario suspender adalimumab (SHARPS) |
Evidencia que sostiene la tabla
IHS4 mide actividad y decide el tratamiento médico; tratar pronto evita túneles
Zouboulis et al. (Br J Dermatol, 2017) desarrollaron el IHS4 mediante Delphi de la EHSF y un estudio prospectivo multicéntrico en 236 pacientes de 11 centros: nódulos ×1 + abscesos ×2 + túneles drenantes ×4, con cortes ≤3 (leve), 4–10 (moderada) y ≥11 (grave); su concordancia con Hurley es solo discreta (κ 0,32): miden cosas distintas. La guía S2k europea (Zouboulis et al., JEADV, 2025) adopta esa separación: IHS4 para la forma inflamatoria y Hurley por región para decidir cirugía. En 2026, un Delphi de 54 expertos de la EHSF (Nikolakis et al., JEADV) alcanzó consenso para usar biológicos o pequeñas moléculas como primera línea en progresión rápida, enfermedad grave, IHS4 ≥4 (moderada), brotes frecuentes (≥3 en 12 semanas), afectación anogenital, EII o artritis. Límite: es opinión experta; la «ventana de oportunidad» no se ha probado en ensayos prospectivos.
Adalimumab semanal fue el primer tratamiento con eficacia demostrada en fase 3
PIONEER I y II (Kimball et al., N Engl J Med, 2016) aleatorizaron 307 y 326 pacientes con HS moderada-grave a adalimumab 40 mg semanal (tras inducción) o placebo durante 12 semanas. La respuesta HiSCR (reducción ≥50 % de abscesos + nódulos inflamatorios sin aumento de abscesos ni túneles drenantes) a la semana 12 fue 41,8 % frente a 26,0 % en PIONEER I y 58,9 % frente a 27,6 % en PIONEER II; las variables secundarias (lesiones, dolor, Sartorius) solo mejoraron significativamente en PIONEER II. Los acontecimientos adversos graves fueron similares a placebo. Límites: variable principal a 12 semanas (frente a 16 en los ensayos anti-IL-17) y heterogeneidad entre ambos estudios. De aquí deriva la indicación de ficha de reconsiderar el tratamiento sin mejoría a las 12 semanas.
Secukinumab y bimekizumab superan a placebo a la semana 16, con respuestas placebo altas
SUNSHINE y SUNRISE (Kimball et al., Lancet, 2023; n = 541 y 543) compararon secukinumab 300 mg cada 2 o 4 semanas con placebo: HiSCR a la semana 16 del 45 % frente al 34 % (cada 2 semanas) en SUNSHINE, donde la pauta cada 4 semanas (42 %) no fue significativa, y del 42 % y 46 % frente al 31 % en SUNRISE; la respuesta se mantuvo hasta la semana 52. BE HEARD I y II (Kimball et al., Lancet, 2024; n = 505 y 509) mostraron HiSCR50 a la semana 16 con bimekizumab 320 mg cada 2 semanas del 48 % frente al 29 % y del 52 % frente al 32 %; la pauta cada 4 semanas solo fue significativa en BE HEARD II (54 % frente a 32 %). HiSCR75 también superó a placebo y la respuesta se mantuvo hasta la semana 48; la candidiasis oral fue frecuente. Límite: diferencias absolutas de 10–20 puntos.
No hay comparación directa entre biológicos: el metaanálisis en red no ordena
Garg et al. (JAMA Dermatol, 2025) publicaron una revisión sistemática viva con metaanálisis en red de ensayos de fase 2 y 3 con evaluación principal entre las semanas 12 y 16: 26 ensayos, 25 con datos de HiSCR50, 5767 pacientes y 39 tratamientos. Adalimumab semanal, secukinumab (cada 2 y cada 4 semanas), bimekizumab (cada 2 y cada 4 semanas), povorcitinib y otros fármacos en desarrollo superaron a placebo, pero la mayoría de las diferencias entre adalimumab semanal y el resto de tratamientos dirigidos no fueron estadísticamente significativas. Límites: comparación indirecta, respuestas placebo variables (26–34 % en los pivotales), diferencias en exposición previa a biológicos y antibióticos concomitantes, y evaluación a 12 frente a 16 semanas.
La cirugía y el biológico se suman: no hay que elegir
El ensayo SHARPS (Bechara et al., JAMA Surg, 2021), fase 4, doble ciego, aleatorizó a 206 pacientes con HS moderada-grave candidatos a escisión amplia axilar o inguinal a adalimumab 40 mg semanal o placebo durante 12 semanas antes, 2 semanas perioperatorias y 10 semanas después de la cirugía con cierre por segunda intención. La respuesta HiSCR en todas las regiones a la semana 12 fue del 48 % frente al 34 % (p = 0,049), sin aumento de infección de herida, complicaciones ni hemorragia con adalimumab, por lo que no hace falta interrumpirlo antes de operar. La guía S2k europea considera «holística» la combinación de tratamiento antiinflamatorio y cirugía del daño irreversible, indicada según el Hurley regional. Límite: SHARPS evaluó escisión amplia y adalimumab; no hay ensayo equivalente con anti-IL-17 ni con deroofing.
JAK en HS: povorcitinib llega a la UE; upadacitinib sigue en fase 3
STOP-HS1 y STOP-HS2 (Porter et al., Nat Med, 2026; n = 608 y 619) aleatorizaron adultos con HS moderada-grave a povorcitinib oral 45 o 75 mg/día o placebo: HiSCR50 a la semana 12 del 40 % y 41 % frente al 30 %, y del 42 % y 42 % frente al 29 %. Los acontecimientos adversos graves fueron del 5–6 % hasta la semana 54; el acné (17–20 %) y las infecciones respiratorias fueron los más frecuentes. El CHMP de la EMA emitió dictamen positivo el 17/09/2026 (Povofortay®) para adultos con respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a anti-TNF; a 29/09/2026 falta la decisión de la Comisión Europea y no hay ficha técnica publicada ni comercialización en España. Upadacitinib no tiene indicación en HS: su ensayo de fase 3 Step-Up HS (adultos y adolescentes con fracaso de anti-TNF) sigue en curso. Límite: el efecto frente a placebo (unos 10–13 puntos a la semana 12) es modesto.
⛔ Usar Hurley para medir la respuesta al biológico. Hurley no cambia con el tratamiento médico; usa IHS4 o recuento de abscesos + nódulos y dolor, basal y a las 12–16 semanas.
⛔ Declarar fracaso de adalimumab con la pauta de psoriasis. En HS el mantenimiento es 40 mg semanal u 80 mg cada 2 semanas; 40 mg cada 2 semanas es infradosificación en adultos.
⛔ Elegir un anti-IL-17 en un paciente con Crohn o colitis ulcerosa, o con síntomas digestivos sin estudiar. Ambas fichas técnicas los desaconsejan en EII; pregunta por síntomas digestivos antes de prescribir.
⛔ Esperar a que el biológico «cierre» los túneles. Los túneles epitelizados no remiten con tratamiento médico: planifica deroofing o escisión mientras el biológico controla la inflamación.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Calcula el IHS4 en cada visita y el Hurley por región: el IHS4 decide el fármaco y el Hurley decide el bisturí.
- Si tras unas 12 semanas de antibiótico el IHS4 sigue ≥4 o hay brotes frecuentes, escala a biológico: tratar pronto es la mejor forma de evitar túneles y cicatrices.
- Primer biológico: adalimumab por experiencia, coste y pediatría; anti-IL-17 si hay contraindicación a anti-TNF o preferencia, nunca con EII.
- Evalúa a las 12 semanas (adalimumab) o a las 16 semanas (anti-IL-17); antes de cambiar, optimiza la dosis y opera lo que es estructural.
- No hay head-to-head: no prometas «el más eficaz»; di que todos rondan un 40–60 % de HiSCR50 frente a un 26–34 % con placebo.
- Tabaco y peso forman parte del tratamiento: registra y trata ambos en cada visita (deshabituación, abordaje metabólico).
Fuentes
- Zouboulis CC, Bechara FG, Benhadou F, et al. European S2k guidelines for hidradenitis suppurativa/acne inversa part 2: Treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025;39:899-941. PMID 39699926 · DOI
- Alikhan A, Sayed C, Alavi A, et al. North American clinical management guidelines for hidradenitis suppurativa: A publication from the United States and Canadian Hidradenitis Suppurativa Foundations: Part II: Topical, intralesional, and systemic medical management. J Am Acad Dermatol. 2019;81:91-101. PMID 30872149 · DOI
- Zouboulis CC, Tzellos T, Kyrgidis A, et al. Development and validation of the International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System (IHS4), a novel dynamic scoring system to assess HS severity. Br J Dermatol. 2017;177:1401-1409. PMID 28636793 · DOI
- Nikolakis G, Alpsoy E, Anzengruber F, et al. Delphi consensus: First-line use of biologics and small molecules in hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026. PMID 41580305 · DOI
- Kimball AB, Okun MM, Williams DA, et al. Two Phase 3 Trials of Adalimumab for Hidradenitis Suppurativa. N Engl J Med. 2016;375:422-434. PMID 27518661 · DOI
- Kimball AB, Jemec GBE, Alavi A, et al. Secukinumab in moderate-to-severe hidradenitis suppurativa (SUNSHINE and SUNRISE): week 16 and week 52 results of two identical, multicentre, randomised, placebo-controlled, double-blind phase 3 trials. Lancet. 2023;401:747-761. PMID 36746171 · DOI
- Kimball AB, Jemec GBE, Sayed CJ, et al. Efficacy and safety of bimekizumab in patients with moderate-to-severe hidradenitis suppurativa (BE HEARD I and BE HEARD II): two 48-week, randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre phase 3 trials. Lancet. 2024;403:2504-2519. PMID 38795716 · DOI
- Garg A, Cohn E, Midgette B, et al. Efficacy and Safety of Medical Interventions for Moderate to Severe Hidradenitis Suppurativa: A Living Systematic Review and Network Meta-Analysis. JAMA Dermatol. 2025;161:931-940. PMID 40601333 · DOI
- Bechara FG, Podda M, Prens EP, et al. Efficacy and Safety of Adalimumab in Conjunction With Surgery in Moderate to Severe Hidradenitis Suppurativa: The SHARPS Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2021;156:1001-1009. PMID 34406349 · DOI
- Porter ML, Martorell A, Sayed CJ, et al. Povorcitinib for hidradenitis suppurativa: the randomized, double-blind, placebo-controlled STOP-HS1 and STOP-HS2 phase 3 trials. Nat Med. 2026;32:3071-3081. PMID 42493571 · DOI
- EMA. Fichas técnicas (EPAR) de secukinumab (Cosentyx®) y bimekizumab (Bimzelx®), y dictamen CHMP de povorcitinib (Povofortay®, 17/09/2026), consultados 29/09/2026. EMA Cosentyx · EMA Bimzelx · EMA Povofortay
- AEMPS/CIMA. Ficha técnica de adalimumab (Humira® 40 mg solución inyectable en pluma precargada), consultada 29/09/2026. CIMA
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