| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Axilar leve-moderada (HDSS 2) | Cloruro de aluminio 15-20 % nocturno | Glicopirronio tópico (Axhidrox®) | Toxina botulínica |
| Axilar grave (HDSS 3-4) | Toxina botulínica A 50 U/axila | Glicopirronio tópico | Microondas (miraDry®) |
| Axilar grave con deseo de solución duradera | Microondas (1-2 sesiones) | Toxina botulínica repetida | Oxibutinina |
| Palmar | Iontoforesis 3-4 sesiones/semana | Toxina botulínica (bloqueo nervioso, dolor) | Oxibutinina 5-10 mg/día |
| Plantar | Iontoforesis | Cloruro de aluminio 20-30 % | Toxina botulínica |
| Craneofacial | Oxibutinina 2,5-7,5 mg/día | Glicopirronio tópico (fuera de indicación) / toallitas | Toxina botulínica en frente |
| Generalizada o multifocal | Oxibutinina oral | Glicopirrolato oral 1-2 mg/8-12 h | Descartar causa secundaria |
| Adolescente (≥12 años) | Cloruro de aluminio | Iontoforesis | Toxina botulínica (uso pediátrico según ficha) |
| Glaucoma de ángulo estrecho, retención urinaria, miastenia | Toxina botulínica / iontoforesis | Cloruro de aluminio | ⛔ Anticolinérgicos |
| Embarazo | Cloruro de aluminio | Iontoforesis (sin marcapasos) | ⛔ Anticolinérgicos · ⛔ toxina (sin datos) |
| Marcapasos o implantes metálicos | Toxina botulínica | Glicopirronio tópico | ⛔ Iontoforesis |
| Fallo a todo lo conservador en palmar | Simpatectomía torácica endoscópica (T3) | Toxina botulínica | Oxibutinina a dosis máxima |
| Irritación cutánea con aluminio | Aplicar sobre piel seca, noche, menos frecuencia; hidrocortisona 1 % | Glicopirronio tópico | Toxina |
| Coste mínimo | Cloruro de aluminio | Oxibutinina genérica | Iontoforesis doméstica |
Ficha rápida
| Opción | Mecanismo | Pauta | Eficacia orientativa | Efectos adversos | Puntos clave |
|---|---|---|---|---|---|
| Cloruro de aluminio hexahidrato 15-25 % | Obstrucción del conducto ecrino | Noche, piel seca, 3-7 noches y luego mantenimiento | Mejoría en 50-70 % en HDSS 2 | Irritación, prurito | Primera línea universal; en fórmula magistral en alcohol o gel |
| Glicopirronio tópico 1 % crema (Axhidrox®) | Anticolinérgico local | 1 aplicación/día en axilas | HDSS ≥2 puntos en ~50 %; reducción de sudor ~60 % (fase 3 europea) | Boca seca 10-15 %, midriasis por contacto ocular | UE 2022 para hiperhidrosis axilar primaria grave en adultos; lavar manos |
| Toxina botulínica A | Bloqueo colinérgico presináptico | 50 U/axila (100 U/palma), cada 4-9 meses | Respuesta >80 %; duración 6-9 meses axilar, 4-6 palmar | Dolor (palmas), debilidad transitoria de pinza | Indicación UE en axilar grave; palmar fuera de indicación |
| Iontoforesis (agua corriente ± glicopirrolato) | Bloqueo funcional del conducto | 20 min, 3-4 sesiones/semana, luego semanal | Respuesta en 80 % en manos y pies | Eritema, vesículas, hormigueo | Equipos domésticos; contraindicada con marcapasos y embarazo |
| Oxibutinina oral | Anticolinérgico sistémico | 2,5 → 5-10 mg/día (hasta 15) | Mejoría en 60-70 % | Boca seca 70 %, estreñimiento, somnolencia, visión borrosa | Fuera de indicación; ojo en ancianos (carga anticolinérgica) |
| Glicopirrolato oral | Anticolinérgico sistémico (no cruza BHE) | 1-2 mg/8-12 h | Similar a oxibutinina con menos efectos centrales | Boca seca, retención | Medicamento extranjero / fórmula magistral en España |
| Microondas (miraDry®) | Termólisis de glándulas ecrinas | 1-2 sesiones | Reducción >80 % sostenida >1 año | Dolor, edema, neuropatía transitoria | Sólo axilar; no financiado |
| Simpatectomía torácica endoscópica | Sección simpática T2-T3 | Cirugía única | Palmar 95-98 % | Sudoración compensadora hasta 80 %, a veces invalidante | Último recurso; nunca en axilar ni plantar aislada |
Evidencia que sostiene la tabla
Qué dicen las guías
La guía de la International Hyperhidrosis Society y la europea (JEADV 2025, en preparación) mantienen el algoritmo por localización: aluminio tópico en todas, iontoforesis en palmoplantar, toxina en axilar grave y palmar refractaria, anticolinérgicos orales en generalizada o craneofacial, y cirugía sólo en palmar refractaria. El glicopirronio tópico se incorpora como segunda línea axilar entre el aluminio y la toxina.
Glicopirronio tópico: los ensayos europeos
Axhidrox® (glicopirronio bromuro 1 % crema) obtuvo en dos fases 3 europeos una reducción de la producción de sudor gravimétrica de ~60 % frente a ~30 % con vehículo y mejoría de HDSS ≥2 puntos en la mitad de los pacientes, con boca seca en el 10-15 % (JEADV 2022). La autorización UE (2022) es para hiperhidrosis axilar primaria grave en adultos. La toallita de glicopirronio (Qbrexza®) no está comercializada en la UE.
Toxina botulínica: eficacia y duración
Los ensayos pivotales axilares (Naumann, BMJ 2001; Lowe, JAAD 2007) muestran respuesta (>50 % de reducción) en el 80-95 % con 50 U/axila y duración mediana de 6-9 meses. En palmas la dosis es de 100 U/palma, requiere bloqueo o crioanalgesia y la debilidad de la pinza es transitoria en el 10-20 %.
Anticolinérgicos orales
Oxibutinina 5-10 mg/día mejora la hiperhidrosis en el 60-70 % (ensayos brasileños, Wolosker 2012) a costa de boca seca casi universal; el glicopirrolato oral tiene menos efectos centrales al no atravesar la barrera hematoencefálica. En mayores de 65 años la carga anticolinérgica (deterioro cognitivo) limita su uso prolongado.
⛔ Hiperhidrosis secundaria: inicio en adulto, generalizada, nocturna o asimétrica obliga a descartar hipertiroidismo, diabetes, infección, linfoma, feocromocitoma, menopausia y fármacos (ISRS, opioides, antidiabéticos).
⛔ Sudoración compensadora tras simpatectomía: informar por escrito; es la causa más frecuente de arrepentimiento y puede ser peor que la enfermedad original.
⛔ Anticolinérgicos: contraindicados en glaucoma de ángulo estrecho, retención urinaria, miastenia gravis y con precaución en ancianos y en calor extremo (golpe de calor).
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Axilar → aluminio → glicopirronio tópico → toxina → microondas.
- Palmoplantar → aluminio + iontoforesis → toxina → oxibutinina → simpatectomía sólo palmar y sólo en refractarios.
- Craneofacial o generalizada → descartar causa secundaria y oxibutinina/glicopirrolato oral.
- Embarazo, glaucoma, anciano → evitar anticolinérgicos; tópicos, iontoforesis y toxina.