Monitorización de los sistémicos en dermatología: qué pedir antes, qué repetir y qué ya no hace falta
Sobre «Boards’ Fodder: Monitoring Systemic Dermatology Medications» · Jeffrey Collins, DO, y William Steffes, MD · Dermatology World: Directions in Residency, otoño de 2017
Tabla de cribado y seguimiento de los sistémicos dermatológicos actualizada a 2026: lo que exige la ficha técnica, lo que aportan las guías y las analíticas rutinarias que la evidencia ha dejado sin sustento.
Obra de referencia: columna «Boards’ Fodder» de Dermatology World: Directions in Residency (American Academy of Dermatology). Síntesis editorial DermRX actualizada a septiembre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 10 min de lectura.
En 20 segundos
- La monitorización se decide por mecanismo de toxicidad, no por costumbre: cada analítica debe responder a una pregunta concreta sobre ese fármaco en ese paciente.
- Tres controles del original han caído: la biopsia hepática por dosis acumulada de metotrexato, la analítica mensual de isotretinoína y el potasio rutinario en mujeres jóvenes sanas con espironolactona.
- Tres pruebas puntuales evitan toxicidades graves: TPMT (y NUDT15) antes de azatioprina, G6PD antes de dapsona y, en poblaciones de riesgo, HLA-B*13:01 antes de dapsona.
- La hidroxicloroquina se dosifica a 5 mg/kg de peso real como máximo, no 6,5 mg/kg de peso ideal, y el cribado oftalmológico se basa en OCT y autofluorescencia.
- Antes de cualquier biológico o JAK: cribado de tuberculosis latente, serologías de hepatitis B y C, valoración de VIH y revisión del calendario vacunal; los JAK añaden hemograma, transaminasas y lípidos.
Claves de la lectura
Cada analítica responde a una pregunta, o no se pide
La tabla del original mezcla pruebas obligatorias con costumbres locales. El criterio útil es enlazar cada control con la toxicidad concreta que busca: hemograma para mielosupresión, transaminasas para daño hepatocelular, creatinina y tensión para nefrotoxicidad, lípidos para retinoides y JAK. Lo que no responde a una pregunta se deja de pedir.
El cribado previo es casi siempre el mismo y se hace una vez bien
Antes de un inmunosupresor, biológico o JAK: tuberculosis latente con prueba de liberación de interferón gamma, serologías de hepatitis B y C, valoración de VIH según riesgo, hemograma, bioquímica con función hepática y renal, prueba de embarazo cuando proceda y revisión vacunal. Hacerlo completo de entrada evita retrasos y repeticiones.
El hígado del metotrexato no se explora con biopsia sistemática
La recomendación del original de valorar biopsia hepática al alcanzar 3,5-4 g acumulados ha sido sustituida por estratificación de riesgo y marcadores no invasivos, con elastografía o índices séricos según disponibilidad. Los factores metabólicos (obesidad, diabetes, consumo de alcohol, hepatopatía previa) pesan más que la dosis acumulada.
La isotretinoína necesita control de embarazo estricto y poca analítica
El metaanálisis de laboratorio en acné mostró cambios medios que no alcanzan criterios de riesgo y una proporción baja de alteraciones relevantes, lo que no respalda la analítica mensual. Lo que sí es obligatorio es el programa de prevención del embarazo: anticoncepción desde un mes antes hasta un mes después, prueba de embarazo mensual, receta limitada a 30 días y dispensación en 7 días.
Tres pruebas puntuales con rendimiento alto
TPMT, con valoración de NUDT15, antes de azatioprina evita mielosupresión grave por dosis estándar. G6PD antes de dapsona previene hemólisis. HLA-B*13:01 predice síndrome de hipersensibilidad a dapsona, con alta prevalencia en población asiática y prácticamente ausente en europea, lo que orienta a quién tiparlo.
La hidroxicloroquina se dosifica por peso real
El umbral vigente es 5 mg/kg de peso real al día, con límite práctico por debajo de 400 mg en obesidad grave. La revisión de 2025 mantiene esa dosis, sitúa OCT y autofluorescencia de campo amplio como pruebas primarias y añade la edad avanzada al inicio como factor de riesgo, junto a enfermedad renal y uso de tamoxifeno.
Biológicos y JAK no se monitorizan igual
Los biológicos de psoriasis y dermatitis atópica requieren cribado previo y controles espaciados, y dupilumab no exige analítica de rutina. Los JAK orales añaden hemograma, transaminasas y lípidos en plazos definidos por ficha técnica y están sujetos desde 2023 a la restricción europea en mayores de 65 años, fumadores y pacientes con riesgo cardiovascular o de neoplasia.
La monitorización también es documental
Tarjeta de paciente y blíster en metotrexato, formulario de acuerdo en el programa de prevención del embarazo de retinoides, dos pruebas de embarazo separadas en micofenolato, tarjeta de paciente en finasterida de 1 mg. Ese registro forma parte del seguimiento igual que la analítica.
Fármaco a fármaco: antes, durante y qué vigilar
Agrupado por familia y por lógica de toxicidad, con dosis y controles de ficha técnica española o de guía, a septiembre de 2026.
Antes de la primera receta: cribado transversal
Cribado infeccioso
Común a inmunosupresores clásicos, biológicos y JAK- Tuberculosis
- Prueba de liberación de interferón gamma (preferible a la prueba cutánea en vacunados con BCG) y radiografía de tórax; tratar la infección latente antes o en paralelo según pauta.
- Hepatitis
- Serología de hepatitis B (antígeno de superficie, anticuerpos anti-core y anti-superficie) y anticuerpos frente a hepatitis C; consulta a digestivo si hay infección o riesgo de reactivación.
- VIH
- Valorar según factores de riesgo y siempre antes de inmunosupresión intensa.
- Repetición
- Repetir la prueba de tuberculosis de forma periódica o ante exposición, según guía y riesgo epidemiológico.
Embarazo, lactancia y anticoncepción
Define el calendario de muchos fármacos, no solo de los retinoides- Prueba de embarazo
- Antes de iniciar en toda mujer con capacidad de gestación; mensual con isotretinoína; dos pruebas separadas 8 a 10 días con micofenolato.
- Plazos tras suspender
- Isotretinoína 1 mes; acitretina 3 años (y sin alcohol durante el tratamiento y 2 meses después); micofenolato 6 semanas en mujeres y 90 días en varones; metotrexato al menos 6 meses en mujeres y 3 meses en varones.
- Donación
- Sin donar sangre durante y 1 mes después con isotretinoína, y durante y 3 años después con acitretina; restricciones específicas con micofenolato e inhibidores de hedgehog.
- Registro
- Formulario de acuerdo, tarjeta de paciente y anotación del método anticonceptivo elegido en la historia clínica.
Farmacogenética útil
Pocas pruebas, pero con impacto directo en la dosis o en la elección- TPMT y NUDT15
- Antes de azatioprina: los genotipos deficitarios obligan a reducir mucho la dosis o a evitar el fármaco; las guías de implementación farmacogenética dan las reducciones por genotipo.
- G6PD
- Antes de dapsona: el déficit predispone a hemólisis clínicamente relevante.
- HLA-B*13:01
- Asociado a síndrome de hipersensibilidad a dapsona; prevalencia apreciable en población asiática y prácticamente nula en europea.
- Interpretación
- Un resultado normal no exime del hemograma de las primeras semanas.
Vacunación previa
Ventana que se cierra al iniciar el tratamiento- Vivas atenuadas
- Administrarlas antes de iniciar el inmunosupresor, respetando el intervalo recomendado; evitarlas durante el tratamiento.
- Inactivadas
- Gripe anual, neumococo, hepatitis B si procede, y valorar herpes zóster con vacuna recombinante en pacientes candidatos a JAK o inmunosupresión.
- Práctica
- Revisar el calendario en la misma consulta en la que se decide el sistémico, no después.
Inmunosupresores clásicos
Metotrexato
Dosis semanal única con ácido fólico; el control clave es hematológico y hepático- Dosis
- 7,5 a 25 mg una vez por semana, con suplemento de ácido fólico en un día distinto al de la toma.
- Antes
- Hemograma con fórmula, función hepática y renal, serologías de hepatitis, cribado de tuberculosis y prueba de embarazo; revisar alcohol, obesidad y hepatopatía.
- Durante
- Hemograma y bioquímica a las 2 y 4 semanas, al segundo mes y después cada 3 meses si está estable; adelantar controles tras subir dosis.
- Hígado
- Estratificar riesgo y usar marcadores no invasivos o elastografía en lugar de biopsia por dosis acumulada.
- Seguridad
- Semanal siempre: tarjeta de paciente y blíster son medidas europeas para evitar errores de dosificación mortales; evitar trimetoprim-sulfametoxazol y vigilar antiinflamatorios no esteroideos.
Ciclosporina
Nefrotoxicidad e hipertensión marcan el calendario- Dosis
- 2,5 a 5 mg/kg/día repartidos en dos tomas; en dermatitis atópica la ficha técnica limita el tratamiento a un máximo de un año.
- Antes
- Dos determinaciones de creatinina basal, tensión arterial, hemograma, bioquímica con potasio, magnesio y ácido úrico, perfil lipídico y sedimento urinario.
- Durante
- Tensión arterial y creatinina o filtrado glomerular en cada visita; potasio, magnesio, ácido úrico, lípidos y transaminasas de forma periódica.
- Regla renal
- Si el filtrado glomerular cae más del 25% respecto al basal en más de una determinación, reducir la dosis un 25 a 50%; si no se recupera en un mes, suspender.
- Clínica
- Hipertricosis, hiperplasia gingival, temblor y parestesias; evitar fototerapia concomitante prolongada.
Azatioprina
Mielosupresión precoz; la genética se comprueba antes, el hemograma después- Dosis
- 50 a 150 mg al día según peso y genotipo, con escalada progresiva.
- Antes
- Actividad o genotipo de TPMT, valoración de NUDT15, hemograma, bioquímica hepática y renal, serologías y prueba de embarazo.
- Durante
- Hemograma con fórmula y bioquímica mensual los dos o tres primeros meses y después cada 3 meses.
- Interacción crítica
- Alopurinol multiplica la toxicidad hematológica; no combinar sin ajuste experto.
- A largo plazo
- Riesgo de neoplasia cutánea no melanoma: fotoprotección estricta y revisión cutánea periódica.
Micofenolato de mofetilo
Buen perfil renal y hepático, pero el control del embarazo es el más exigente- Dosis
- 1 a 3 g al día repartidos en dos tomas; la forma con cubierta entérica mejora la tolerancia digestiva.
- Antes
- Hemograma, bioquímica, serologías de hepatitis y dos pruebas de embarazo separadas 8 a 10 días en mujeres con capacidad de gestación.
- Durante
- Hemograma semanal el primer mes, cada dos semanas el segundo y tercer mes y después mensual durante el primer año.
- Embarazo
- Teratógeno: anticoncepción eficaz durante el tratamiento y 6 semanas después en mujeres, y 90 días después en varones; restricciones de donación de sangre y semen.
- Toxicidad
- Molestias digestivas dosis dependientes y mielosupresión; sin toxicidad renal ni hepática significativa.
Corticoides sistémicos
Monitorización solo relevante en uso prolongado, pero entonces es amplia- Cuándo monitorizar
- Tratamientos de más de un mes o pautas repetidas; añadir calcio, vitamina D y protección gástrica cuando esté indicado.
- Antes
- Tensión arterial, glucemia, perfil lipídico, peso y talla en niños, valoración oftalmológica y densitometría en pacientes de riesgo.
- Durante
- Tensión, glucemia y lípidos periódicos; talla y peso en niños; revisión oftalmológica anual y densitometría según riesgo.
- Vigilar
- Hipertensión, diabetes, glaucoma y cataratas, osteoporosis, alteraciones psiquiátricas y retraso del crecimiento; la pauta a días alternos no evita las complicaciones óseas ni oculares.
Retinoides y bexaroteno
Isotretinoína oral
Control de embarazo máximo, analítica mínima razonada- Dosis
- 0,5 a 1 mg/kg/día, con dosis acumulada objetivo según respuesta.
- Antes
- Prueba de embarazo, transaminasas y perfil lipídico; anticoncepción iniciada un mes antes.
- Durante
- Transaminasas y lípidos al mes y después cada 3 meses; prueba de embarazo mensual en mujeres con capacidad de gestación.
- Marco legal
- Programa europeo de prevención del embarazo: receta limitada a 30 días, dispensación en 7 días desde la prescripción y formulario de acuerdo.
- Clínica
- Xerosis y queilitis, mialgias, visión nocturna reducida, granulomas piogénicos; informar y registrar el consejo sobre cambios de humor.
Acitretina
El retinoide con la ventana teratógena más larga- Dosis
- 25 a 50 mg al día, ajustando por tolerancia mucocutánea.
- Antes
- Hemograma, transaminasas, perfil lipídico en ayunas y prueba de embarazo.
- Durante
- Función hepática cada 1 o 2 semanas los dos primeros meses y después cada 3 meses; lípidos al mes y después cada 3 meses.
- Embarazo
- Anticoncepción desde un mes antes hasta 3 años después; sin alcohol durante el tratamiento y 2 meses después, porque la esterificación a etretinato prolonga la exposición.
- Toxicidad
- Hipertrigliceridemia, transaminitis, hiperostosis, xerosis intensa, alopecia difusa.
Bexaroteno
Retinoide de linfoma cutáneo T con hipotiroidismo central casi constante- Dosis
- 300 mg/m² al día en la pauta habitual.
- Antes
- Perfil lipídico en ayunas, hormona tirotropa y hormonas tiroideas, hemograma, bioquímica hepática y prueba de embarazo.
- Durante
- Lípidos, función tiroidea, hemograma y bioquímica mensuales los primeros meses y después cada 3 meses.
- Manejo
- Anticipar hipotiroidismo central con levotiroxina y la hipertrigliceridemia con fibrato distinto de gemfibrozilo, cuya interacción eleva los niveles de bexaroteno.
Antipalúdicos, dapsona y otros orales
Hidroxicloroquina
La dosis por peso real es la principal medida de seguridad retiniana- Dosis
- Máximo 5 mg/kg/día de peso real, manteniéndose por debajo de 400 mg al día en obesidad grave.
- Antes
- Exploración oftalmológica basal con fondo, OCT y autofluorescencia poco después de iniciar; hemograma y bioquímica; valorar G6PD según contexto.
- Durante
- Cribado anual con OCT y autofluorescencia de campo amplio, que puede diferirse los 5 primeros años si no hay factores de riesgo; hemograma y bioquímica periódicos.
- Riesgo aumentado
- Dosis alta, duración prolongada, enfermedad renal, uso de tamoxifeno e inicio a edad avanzada.
- Otras toxicidades
- Hiperpigmentación gris-azulada, molestias digestivas y, de forma rara, miocardiopatía.
Dapsona
Hemólisis, metahemoglobinemia y agranulocitosis de las semanas 2 a 12- Dosis
- 25 a 200 mg al día; en España la presentación clásica no está comercializada y suele obtenerse como medicamento extranjero o fórmula.
- Antes
- G6PD, hemograma con fórmula y reticulocitos, bioquímica hepática y renal; valorar HLA-B*13:01 en población de riesgo.
- Durante
- Hemograma con fórmula a las 2 semanas, al mes y al segundo mes, y después cada 3 meses, con reticulocitos según evolución.
- Señales
- Disnea y cianosis con saturación discordante sugieren metahemoglobinemia; fiebre y odinofagia en las primeras semanas obligan a hemograma urgente.
- Además
- Síndrome de hipersensibilidad con eosinofilia y afectación hepática, y neuropatía motora con uso prolongado.
Colchicina
Control renal y hematológico, y mucha interacción- Dosis
- En España hay comprimidos de 0,5 y 1 mg; la pauta dermatológica habitual, fuera de ficha técnica, es 0,5 a 1 mg al día según tolerancia digestiva y función renal.
- Antes
- Hemograma y bioquímica con función renal y hepática.
- Durante
- Hemograma y función renal periódicos, con más frecuencia en insuficiencia renal o en tratamientos prolongados.
- Interacciones
- Inhibidores potentes de citocromo P450 3A4 y de glucoproteína P (macrólidos, azoles, ciclosporina) elevan el riesgo de toxicidad grave.
Espironolactona
En mujer joven sana, el potasio rutinario no aporta- Dosis
- 50 a 200 mg al día en acné e hiperandrogenismo, habitualmente fuera de ficha técnica en esa indicación.
- Antes
- Valorar potasio y función renal solo si hay nefropatía, cardiopatía, edad avanzada o fármacos que retienen potasio; prueba de embarazo si procede.
- Durante
- Sin controles rutinarios en mujeres jóvenes sanas; individualizar en el resto.
- Clínica
- Mastalgia, irregularidad menstrual, mareo; recordar el riesgo de hiperpotasemia real en pacientes con comorbilidad.
Finasterida
Sin analítica de rutina, con información específica que sí es obligatoria- Dosis
- 1 mg al día en alopecia androgénica.
- Antes
- Valorar antígeno prostático específico basal en varones de edad adecuada; informar de la interferencia del fármaco con su interpretación.
- Durante
- No requiere analítica periódica.
- Información
- La ficha técnica europea incluye advertencia sobre cambios de humor e ideación suicida, con tarjeta de paciente en la presentación de 1 mg; suspender y consultar si aparecen.
- Otros
- Disfunción sexual, ginecomastia; teratógeno para el feto varón, evitar manipulación por embarazadas.
Pentoxifilina
Fármaco sencillo, controles escasos- Dosis
- 400 mg tres veces al día en la pauta clásica.
- Antes
- Bioquímica básica; valorar antecedente hemorrágico.
- Durante
- Sin analítica periódica establecida.
- Vigilar
- Intolerancia digestiva y, raramente, arritmias.
Anticolinérgicos en hiperhidrosis
Sin controles de laboratorio; la limitación es la tolerancia- Fármacos
- Glicopirronio y oxibutinina, en uso fuera de ficha técnica para hiperhidrosis en España, por vía oral o en formulación tópica.
- Monitorización
- No requieren analítica; el seguimiento es clínico.
- Antes
- Descartar glaucoma de ángulo estrecho, retención urinaria y estreñimiento grave.
- Vigilar
- Sequedad oral y ocular, visión borrosa, retención urinaria, deterioro cognitivo en mayores.
Anticonceptivos hormonales combinados
La valoración es de riesgo vascular, no analítica- Uso
- Acné e hiperandrogenismo; en España, combinaciones con drospirenona, dienogest o acetato de ciproterona según indicación.
- Antes
- Tensión arterial, tabaquismo, antecedentes de trombosis, migraña con aura, cáncer de mama y factores de riesgo cardiovascular.
- Durante
- Sin analítica rutinaria; control de tensión arterial y reevaluación periódica del riesgo.
- Vigilar
- Náuseas, cefalea, irregularidades menstruales, mastalgia y, sobre todo, enfermedad tromboembólica.
Antifúngicos orales
Terbinafina
Analítica basal sí; controles seriados en paciente sano, prescindibles- Dosis
- 250 mg al día: 12 semanas en onicomicosis de pies, 6 semanas en manos, 2 a 4 semanas en tiña cutánea.
- Antes
- Transaminasas; valorar función renal y revisar hepatopatía previa.
- Durante
- En pacientes sanos, la evidencia no respalda controles seriados rutinarios; repetir si hay síntomas, hepatopatía o tratamiento prolongado.
- Vigilar
- Hepatotoxicidad idiosincrásica, disgeusia o pérdida del gusto, cefalea y lupus cutáneo subagudo inducido.
Itraconazol
Más problema de interacciones y corazón que de analítica- Dosis
- 200 mg al día o cada 12 horas según indicación y pauta continua o en pulsos.
- Antes
- Transaminasas; revisar insuficiencia cardiaca y toda la medicación concomitante.
- Durante
- Función hepática si el tratamiento es prolongado o aparecen síntomas.
- Advertencias
- Inhibidor potente de citocromo P450 3A4 con interacciones graves; efecto inotrópico negativo, evitar en insuficiencia cardiaca.
Griseofulvina
Presente en el original, hoy no disponible en España- Estatus
- No constan medicamentos con griseofulvina en el registro español; cuando se necesita, se gestiona como medicamento extranjero.
- Dosis clásica
- Sin ficha técnica española; las referencias pediátricas (Pediamécum, AEP) la sitúan en torno a 20 mg/kg/día, repartida y con comida grasa, durante varias semanas en tiña capitis.
- Monitorización
- Analítica basal y controles solo si hay factores de riesgo; la evidencia tampoco respalda controles seriados en niños sanos.
- Vigilar
- Hepatotoxicidad, molestias digestivas, lupus cutáneo subagudo inducido, interacción con anticonceptivos.
Biológicos, moléculas pequeñas y JAK
Anti-TNF (etanercept, adalimumab)
Cribado exhaustivo antes, controles espaciados después- Dosis
- Etanercept 50 mg semanal (50 mg dos veces por semana los primeros meses en algunas pautas); adalimumab en psoriasis 80 mg y después 40 mg cada 2 semanas, con pauta propia en hidradenitis.
- Antes
- Tuberculosis latente, serologías de hepatitis B y C, valoración de VIH, hemograma y bioquímica; revisar insuficiencia cardiaca, enfermedad desmielinizante y antecedente neoplásico.
- Durante
- Hemograma y bioquímica cada 6 meses aproximadamente y prueba de tuberculosis anual o según riesgo.
- Vigilar
- Infecciones, reactivación de tuberculosis, psoriasis paradójica, lupus inducido.
Ustekinumab, anti-IL-17 y anti-IL-23
Perfil de seguridad favorable y monitorización ligera- Dosis
- Ustekinumab 45 mg o 90 mg según peso; ixekizumab 160 mg y después 80 mg; secukinumab 300 mg semanal cinco dosis y después mensual; anti-IL-23 con pautas trimestrales según fármaco.
- Antes
- Mismo cribado infeccioso y analítico que los anti-TNF.
- Durante
- Controles analíticos espaciados y prueba de tuberculosis periódica; ajustar según comorbilidad.
- Específico
- Los anti-IL-17 pueden agravar enfermedad inflamatoria intestinal y favorecer candidiasis mucocutánea; los anti-IL-23 no comparten esa señal intestinal.
Apremilast
Sin analítica de rutina; el seguimiento es clínico- Dosis
- Escalada inicial hasta 30 mg cada 12 horas.
- Antes
- Valorar función renal para ajuste de dosis y antecedentes de depresión.
- Durante
- No requiere controles analíticos; vigilar peso y ánimo.
- Vigilar
- Diarrea y náuseas iniciales, cefalea, pérdida de peso, síntomas depresivos.
Dupilumab
El biológico sin analítica: el original ya lo apuntaba y sigue siendo así- Dosis
- 600 mg de carga y 300 mg cada 2 semanas en el adulto, con pautas por peso en pediatría.
- Antes
- No exige analítica según ficha técnica; valorar parasitosis y revisar vacunas vivas.
- Durante
- Sin controles de laboratorio rutinarios.
- Vigilar
- Conjuntivitis y blefaritis, eritema facial de nueva aparición, artralgias, reacciones locales.
JAK orales
La familia con el calendario analítico más definido y con restricción europea de clase- Antes
- Hemograma con fórmula, transaminasas, perfil lipídico, cribado de tuberculosis latente, serologías de hepatitis y valoración de VIH; revisar riesgo cardiovascular, tromboembólico y neoplásico.
- Durante
- Hemograma y lípidos a las 4 semanas con abrocitinib; hemograma antes y lípidos a las 12 semanas con upadacitinib; después según práctica clínica y riesgo.
- Umbrales
- Interrumpir con neutrófilos por debajo de 1 x 10⁹/L, linfocitos por debajo de 0,5 x 10⁹/L o hemoglobina por debajo de 8 g/dL.
- Restricción
- Desde marzo de 2023, en mayores de 65 años, fumadores, riesgo cardiovascular aumentado o riesgo de neoplasia, usar solo si no hay alternativa y a la dosis más baja eficaz.
- Clínica
- Herpes simple y zóster, infecciones respiratorias, acné, elevación de lípidos y de creatinfosfocinasa.
Dimetilfumarato oral
Ausente del original y de uso habitual en psoriasis en Europa- Dosis
- Escalada progresiva semanal según ficha técnica hasta la dosis eficaz mínima.
- Antes
- Hemograma con fórmula, función renal con sedimento y transaminasas; no iniciar con leucocitos por debajo de 3,0 x 10⁹/L o linfocitos por debajo de 1,0 x 10⁹/L.
- Durante
- Hemograma con fórmula, función renal y hepática cada 3 meses; si los linfocitos quedan entre 0,7 y 1,0 x 10⁹/L, control mensual, y suspender si bajan de 0,7 x 10⁹/L confirmado.
- Advertencia
- Linfopenia moderada o grave persistente se asocia a riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva.
- Clínica
- Rubefacción y molestias digestivas muy frecuentes al inicio; suelen mejorar con la pauta escalonada.
Vismodegib
Su monitorización es reproductiva y muscular, no analítica general- Dosis
- 150 mg al día en carcinoma basocelular avanzado.
- Antes
- Prueba de embarazo en los 7 días previos y programa de prevención del embarazo con dos métodos anticonceptivos.
- Durante
- Prueba de embarazo mensual; anticoncepción durante 24 meses tras la última dosis en mujeres y preservativo 2 meses en varones, sin donar sangre 24 meses.
- Clínica
- Espasmos musculares, disgeusia, alopecia y pérdida de peso: principal causa de abandono.
Propranolol en hemangioma infantil
La monitorización es hemodinámica y metabólica, junto a la cuna- Dosis
- Inicio 1 mg/kg/día en dos tomas, subida a 2 mg/kg/día la segunda semana y mantenimiento 3 mg/kg/día en dos tomas separadas al menos 9 horas, durante unos 6 meses.
- Antes
- Exploración cardiológica y descartar asma o broncoespasmo; comprobar frecuencia cardiaca y tensión arterial según edad.
- Durante
- Monitorización clínica con frecuencia cardiaca al menos cada hora durante 2 horas tras la primera dosis y tras subidas; reevaluación mensual con ajuste por peso.
- Familia
- Administrar durante o justo después de la toma y no dar si el lactante no come o está enfermo, por el riesgo de hipoglucemia.
Lo que ha cambiado y lo que se confunde
Cuatro contrastes que resumen el cambio de práctica respecto a 2017.
Controles del original que hoy no se sostienen
- Metotrexato
- La biopsia hepática al alcanzar 3,5-4 g acumulados se sustituye por estratificación de riesgo y marcadores no invasivos o elastografía.
- Isotretinoína
- La analítica mensual no está justificada en el paciente estándar; basal, al mes y controles trimestrales o según ficha técnica.
- Espironolactona
- El potasio rutinario en mujeres jóvenes sanas no aporta: la tasa de hiperpotasemia iguala la basal de la población.
- Terbinafina y griseofulvina
- Los controles analíticos seriados en pacientes sanos sin hepatopatía ni citopenia no han demostrado utilidad.
Cribado antes de biológico frente a antes de JAK
- Común
- Tuberculosis latente, serologías de hepatitis B y C, valoración de VIH, hemograma y bioquímica, revisión vacunal.
- Añade el JAK
- Perfil lipídico y control programado de hemograma y lípidos (4 semanas con abrocitinib, 12 semanas para lípidos con upadacitinib).
- Añade el biológico
- Valoración de insuficiencia cardiaca y desmielinizante en anti-TNF; enfermedad inflamatoria intestinal en anti-IL-17.
- Restricción de edad y riesgo
- Solo los JAK tienen la restricción europea de 2023 por edad, tabaquismo y riesgo cardiovascular o neoplásico.
Quién necesita una prueba genética o enzimática
- Azatioprina
- TPMT siempre, con valoración de NUDT15; condiciona la dosis inicial o descarta el fármaco.
- Dapsona
- G6PD siempre; HLA-B*13:01 en poblaciones con prevalencia apreciable, sobre todo de origen asiático.
- No la necesitan
- Metotrexato, ciclosporina, micofenolato, retinoides y biológicos no tienen una prueba farmacogenética de uso rutinario en dermatología.
- Límite
- Un genotipo favorable no sustituye el hemograma de las primeras semanas.
Plazos de anticoncepción tras suspender
- Isotretinoína
- 1 mes, con prueba mensual durante el tratamiento y receta de 30 días.
- Acitretina
- 3 años, y sin alcohol durante el tratamiento y 2 meses después.
- Micofenolato
- 6 semanas en mujeres y 90 días en varones, con dos pruebas de embarazo previas separadas 8 a 10 días.
- Metotrexato y vismodegib
- Metotrexato al menos 6 meses en mujeres y 3 meses en varones; vismodegib 24 meses en mujeres y 2 meses de preservativo en varones.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios orientativos que no sustituyen al juicio clínico ni a la ficha técnica.
Si paciente con psoriasis en metotrexato desde hace seis años que acumula unos 4 g y tiene transaminasas normales
No indicaría biopsia hepática por la dosis acumulada. Estratificaría el riesgo metabólico (índice de masa corporal, diabetes, dislipemia, alcohol), usaría un marcador no invasivo o elastografía según disponibilidad y derivaría a digestivo solo si el resultado sugiere fibrosis significativa. Mantendría los controles analíticos habituales.
Si chica de 19 años con acné nodular que va a iniciar isotretinoína
Programa de prevención del embarazo completo: anticoncepción iniciada un mes antes, prueba de embarazo antes y mensual, receta de 30 días con dispensación en 7 días y formulario firmado. Analítica basal con transaminasas y lípidos, control al mes y después trimestral; no mensual. Explicaría xerosis, mialgias y el consejo sobre cambios de humor, dejándolo registrado.
Si paciente de origen filipino con dermatitis herpetiforme en quien voy a usar dapsona
Pediría G6PD antes de la primera dosis y consideraría tipar HLA-B*13:01, cuya prevalencia es apreciable en población asiática y se asocia a síndrome de hipersensibilidad. Programaría hemograma con fórmula a las 2 semanas, al mes y al segundo mes, y advertiría de acudir ante fiebre u odinofagia por el riesgo de agranulocitosis en las primeras semanas.
Si mujer de 62 años con lupus cutáneo que toma 400 mg diarios de hidroxicloroquina y pesa 62 kg
Recalcularía la dosis: 400 mg suponen 6,4 mg/kg de peso real, por encima del umbral de 5 mg/kg, así que ajustaría la pauta. Confirmaría exploración oftalmológica basal con OCT y autofluorescencia y programaría cribado anual, revisando función renal y uso de tamoxifeno como factores que aumentan el riesgo.
Si varón de 68 años fumador con dermatitis atópica grave candidato a tratamiento sistémico
Antes de elegir, haría el cribado común (tuberculosis latente, hepatitis, hemograma y bioquímica). Por la restricción europea de 2023, preferiría un biológico frente a un JAK oral, y si finalmente fuera necesario un JAK, usaría la dosis más baja eficaz y dejaría por escrito la ausencia de alternativa adecuada.
Si lactante de 3 meses con hemangioma en crecimiento en el que se inicia propranolol
Comprobaría ausencia de asma o broncoespasmo y la exploración cardiológica, iniciaría a 1 mg/kg/día con escalada semanal hasta 3 mg/kg/día en dos tomas separadas al menos 9 horas y vigilaría frecuencia cardiaca al menos cada hora durante 2 horas tras la primera dosis y tras cada subida. Insistiría a la familia en administrarlo con la toma y suspender si el niño no come.
Perlas de examen y de consulta
◆Metotrexato es semanal, y eso se documenta
Las medidas europeas de 2019 (tarjeta de paciente, blíster, prescripción por profesional con experiencia) nacieron de errores de dosificación mortales por toma diaria.
◆El 25% del filtrado manda en ciclosporina
Una caída mayor del 25% respecto al basal obliga a reducir la dosis un 25 a 50%, y a suspender si no se recupera en un mes.
◆Alopurinol y azatioprina no se combinan a la ligera
La interacción multiplica la mielotoxicidad; es la interacción clásica de examen y de consulta real.
◆Micofenolato exige dos pruebas de embarazo
Separadas 8 a 10 días antes de iniciar, con anticoncepción hasta 6 semanas después en mujeres y 90 días en varones.
◆Bexaroteno da hipotiroidismo central
Se anticipa con función tiroidea basal y levotiroxina; y la hipertrigliceridemia no se trata con gemfibrozilo por interacción.
◆5 mg/kg de peso real, no 6,5 de peso ideal
Es el cambio de dosificación de la hidroxicloroquina que deja obsoleta la cifra del número original.
◆Linfopenia y dimetilfumarato
Por debajo de 0,7 x 10⁹/L confirmado se suspende, por el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva.
◆Dupilumab no lleva analítica
Es el argumento práctico que más pesa frente a un JAK oral en pacientes que rechazan controles periódicos.
◆Finasterida tiene tarjeta de paciente
La presentación de 1 mg incorpora advertencia sobre cambios de humor e ideación suicida tras la revisión europea de 2025.
◆El propranolol se da con la comida
Y no se administra si el lactante no come o está enfermo, por riesgo de hipoglucemia.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre el número original (Dermatology World: Directions in Residency, otoño de 2017) y septiembre de 2026, con su fuente.
Actualización DermRXLa biopsia hepática por dosis acumulada de metotrexato ya no es el estándar
El original recomendaba valorar biopsia al alcanzar 3,5-4 g acumulados. Las guías conjuntas de la AAD y la National Psoriasis Foundation de 2020 y la guía británica de prescripción de metotrexato apoyan estratificar el riesgo y usar marcadores no invasivos, reservando la biopsia para casos seleccionados. Un estudio longitudinal con elastografía y marcadores séricos en pacientes con psoriasis o artritis reumatoide encontró que ni la dosis acumulada ni la duración se asociaban a rigidez hepática elevada, mientras que la diabetes y el índice de masa corporal sí, lo que sugiere que el riesgo atribuido al fármaco se había sobreestimado.
Fuente: Menter A, et al. J Am Acad Dermatol. 2020;82(6):1445-86 (PMID: 32119894); Warren RB, et al. Br J Dermatol. 2016;175(1):23-44 (PMID: 27484275); Atallah E, et al. J Hepatol. 2023;78(5):989-97 (PMID: 36702175)Actualización DermRXMetotrexato: dosificación semanal reforzada y nuevos plazos de anticoncepción
Además de la monitorización, cambió el marco de seguridad. En 2019 la revisión europea impuso dosificación semanal explícita, tarjeta de paciente, blíster y prescripción por profesionales con experiencia, tras casos de sobredosis por administración diaria. El plazo de anticoncepción en varones se armonizó después a al menos 3 meses tras finalizar (en mujeres, al menos 6 meses), un detalle que el original no recogía.
Fuente: Remisión sobre medicamentos con metotrexato (artículo 31), EMA: recomendación del PRAC de 11/07/2019 y decisión de la Comisión Europea de 21/10/2019; texto armonizado de ficha técnica de metotrexato (procedimiento europeo de 2023) y ficha técnica AEMPS (CIMA)Actualización DermRXIsotretinoína: menos analítica y más control del embarazo
El original ya decía que no hacen falta pruebas adicionales si el cribado es normal; el metaanálisis de laboratorio en acné lo respalda, al mostrar cambios medios que no alcanzan criterios de riesgo y una proporción baja de alteraciones relevantes. En cambio, el programa europeo de prevención del embarazo de 2018 endureció el marco: prueba de embarazo antes, mensual y al mes de finalizar, anticoncepción desde un mes antes hasta un mes después, formulario de acuerdo y, en la ficha técnica española, prescripción limitada a 30 días con dispensación en 7 días.
Fuente: Lee YH, et al. JAMA Dermatol. 2016;152(1):35-44 (PMID: 26630323); medidas actualizadas de prevención del embarazo con retinoides, EMA, 23/03/2018; ficha técnica AEMPS (CIMA) de isotretinoína, consultada en septiembre de 2026Actualización DermRXHidroxicloroquina: dosis por peso real y cribado con OCT y autofluorescencia
El original indicaba un máximo de 6,5 mg/kg. La recomendación vigente es 5 mg/kg de peso real al día, manteniéndose por debajo de 400 mg en obesidad grave. La revisión de 2025 mantiene esa dosis y precisa el cribado: exploración basal poco después de iniciar, OCT y autofluorescencia de campo amplio como pruebas primarias (campo visual y electrorretinografía multifocal como confirmatorias), cribado anual que puede diferirse los 5 primeros años si no hay factores de riesgo, y reconocimiento de la edad avanzada al inicio como factor de riesgo junto a enfermedad renal y tamoxifeno.
Fuente: Marmor MF, et al. Ophthalmology. 2016;123(6):1386-94 (PMID: 26992838); Marmor MF, et al. Special AAO Report: Recommendations on Screening for Hydroxychloroquine Retinopathy (2025 Revision). Ophthalmology. 2025;133(4):439-50 (PMID: 41232611)Actualización DermRXFarmacogenética: de TPMT a TPMT más NUDT15, y HLA-B*13:01 en dapsona
El original solo pedía TPMT antes de azatioprina. La guía de implementación farmacogenética actualizada en 2018 incorpora NUDT15, con pérdida de función frecuente en población asiática e hispana, y da recomendaciones de dosis por genotipo combinado. En dapsona, además del G6PD que el original sí recogía, HLA-B*13:01 se identificó como factor de riesgo de síndrome de hipersensibilidad, con sensibilidad y especificidad en torno al 85% en el estudio original y prevalencia apreciable en población asiática.
Fuente: Relling MV, et al. Clin Pharmacol Ther. 2019;105(5):1095-105 (PMID: 30447069); Zhang FR, et al. N Engl J Med. 2013;369(17):1620-8 (PMID: 24152261)Actualización DermRXAnalíticas seriadas que se pueden abandonar: antifúngicos y espironolactona
El original pedía transaminasas a las 6 semanas con terbinafina y contemplaba potasio con espironolactona. En un estudio retrospectivo con casi 5.000 pacientes en terbinafina o griseofulvina, las alteraciones hepáticas y hematológicas fueron infrecuentes, de grado bajo y equivalentes a las tasas basales, por lo que la monitorización seriada no parece necesaria en pacientes sin hepatopatía ni citopenia previas. En mujeres jóvenes sanas tratadas con espironolactona por acné, la tasa de hiperpotasemia fue del 0,72%, igual que la basal de la población.
Fuente: Stolmeier DA, et al. JAMA Dermatol. 2018;154(12):1409-16 (PMID: 30347032); Plovanich M, et al. JAMA Dermatol. 2015;151(9):941-4 (PMID: 25796182)Actualización DermRXBiológicos y JAK: el paisaje de 2017 se ha quedado corto
El original listaba etanercept, adalimumab, ustekinumab, ixekizumab, secukinumab, apremilast, dupilumab y tofacitinib. Hoy el mapa incluye anti-IL-23 (guselkumab, risankizumab, tildrakizumab), bimekizumab, y en dermatitis atópica lebrikizumab, nemolizumab y tres JAK orales. La monitorización se ha estandarizado: cribado infeccioso común, controles espaciados en biológicos, calendario definido en JAK (hemograma y lípidos a las 4 semanas con abrocitinib; lípidos a las 12 semanas con upadacitinib) y restricción europea de clase desde marzo de 2023 por edad, tabaquismo y riesgo cardiovascular o neoplásico. Dupilumab sigue sin requerir analítica.
Fuente: Menter A, et al. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):1029-72 (PMID: 30772098); fichas técnicas AEMPS (CIMA) de Cibinqo y Rinvoq; remisión sobre inhibidores de la cinasa Janus (artículo 20), EMA, decisión de la Comisión Europea de 10/03/2023Actualización DermRXAusentes del original que sí importan en España: dimetilfumarato y la tarjeta de finasterida
El dimetilfumarato oral, de uso extendido en psoriasis en Europa y no incluido en el número original, tiene un calendario propio: no iniciar con leucocitos por debajo de 3,0 x 10⁹/L o linfocitos por debajo de 1,0 x 10⁹/L, hemograma, función renal y hepática cada 3 meses, control mensual si los linfocitos quedan entre 0,7 y 1,0 x 10⁹/L y suspensión por debajo de 0,7 x 10⁹/L confirmado, por el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva. En finasterida, la revisión europea concluida en 2025 confirmó la ideación suicida como efecto adverso de los comprimidos e incorporó tarjeta de paciente en la presentación de 1 mg.
Fuente: Ficha técnica y EPAR de Skilarence (dimetilfumarato), EMA; remisión sobre medicamentos con finasterida y dutasterida (artículo 31), EMA, medidas para minimizar el riesgo de pensamientos suicidas, 2025Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Jeffrey Collins, DO, y William Steffes, MD. Boards’ Fodder: Monitoring Systemic Dermatology Medications. Boards’ Fodder. Dermatology World: Directions in Residency, otoño de 2017. American Academy of Dermatology.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Menter A, Gelfand JM, Connor C, et al. Joint American Academy of Dermatology-National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management of psoriasis with systemic nonbiologic therapies. J Am Acad Dermatol. 2020;82(6):1445-1486. PMID: 32119894.
- Menter A, Strober BE, Kaplan DH, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):1029-1072. PMID: 30772098.
- Warren RB, Weatherhead SC, Smith CH, et al. British Association of Dermatologists’ guidelines for the safe and effective prescribing of methotrexate for skin disease 2016. Br J Dermatol. 2016;175(1):23-44. PMID: 27484275.
- Atallah E, Grove JI, Crooks C, et al. Risk of liver fibrosis associated with long-term methotrexate therapy may be overestimated. J Hepatol. 2023;78(5):989-997. PMID: 36702175.
- Lee YH, Scharnitz TP, Muscat J, Chen A, Gupta-Elera G, Kirby JS. Laboratory Monitoring During Isotretinoin Therapy for Acne: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol. 2016;152(1):35-44. PMID: 26630323.
- Stolmeier DA, Stratman HB, McIntee TJ, Stratman EJ. Utility of Laboratory Test Result Monitoring in Patients Taking Oral Terbinafine or Griseofulvin for Dermatophyte Infections. JAMA Dermatol. 2018;154(12):1409-1416. PMID: 30347032.
- Plovanich M, Weng QY, Mostaghimi A. Low Usefulness of Potassium Monitoring Among Healthy Young Women Taking Spironolactone for Acne. JAMA Dermatol. 2015;151(9):941-944. PMID: 25796182.
- Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Melles RB, Mieler WF. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. 2016;123(6):1386-1394. PMID: 26992838.
- Marmor MF, Ahn SJ, Ehlers JP, et al. Special AAO Report: Recommendations on Screening for Hydroxychloroquine Retinopathy (2025 Revision). Ophthalmology. 2025;133(4):439-450. PMID: 41232611.
- Relling MV, Schwab M, Whirl-Carrillo M, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline for Thiopurine Dosing Based on TPMT and NUDT15 Genotypes: 2018 Update. Clin Pharmacol Ther. 2019;105(5):1095-1105. PMID: 30447069.
- Zhang FR, Liu H, Irwanto A, et al. HLA-B*13:01 and the dapsone hypersensitivity syndrome. N Engl J Med. 2013;369(17):1620-1628. PMID: 24152261.
- Caplan A, Fett N, Rosenbach M, Werth VP, Micheletti RG. Prevention and management of glucocorticoid-induced side effects: A comprehensive review: Ocular, cardiovascular, muscular, and psychiatric side effects and issues unique to pediatric patients. J Am Acad Dermatol. 2017;76(2):201-207. PMID: 28088991.