Interacciones (II): pareja a pareja | Boards' Fodder · Lectura clínica

Las combinaciones concretas que hay que reconocer al instante, ordenadas por lo que obligan a hacer: no coprescribir, ajustar dosis, vigilar toxicidad sumada o dar por perdida la eficacia.

Azatioprina y febuxostatBrivudina y 5-fluorouraciloColchicina y macrólidosJAK y azolesRifampicina

Obra de referencia: columna «Boards’ Fodder» de Dermatology World: Directions in Residency (American Academy of Dermatology). Síntesis editorial DermRX actualizada a septiembre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 9 min de lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

Azatioprina con alopurinol exige reducir la dosis a una cuarta parte; con febuxostat la ficha técnica contraindica la asociación, sin dosis segura conocida.
Brivudina con capecitabina, 5-fluorouracilo (incluido el tópico), tegafur, floxuridina o flucitosina puede ser mortal: hacen falta 4 semanas de intervalo.
Colchicina con claritromicina en insuficiencia renal se asoció a mortalidad elevada por pancitopenia: es una combinación que no debe prescribirse.
Abrocitinib se reduce a la mitad con inhibidores potentes de CYP2C19; upadacitinib 30 mg no se recomienda en dermatitis atópica con inhibidores potentes de CYP3A4.
La rifampicina resta eficacia a casi todo: anticonceptivos, ciclosporina, JAK orales e incluso a la clindamicina con la que se combina en hidrosadenitis.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Primero decida la categoría, después el detalle

Cada pareja cae en una de cuatro categorías: no coprescribir, ajustar dosis, vigilar toxicidad sumada, o asumir pérdida de eficacia. La categoría determina la conducta y es más fácil de recordar que el porcentaje exacto de variación del área bajo la curva. Esta lectura está ordenada así a propósito.

Tiopurinas con inhibidores de la xantina oxidasa: dos escenarios distintos

Con alopurinol la asociación es manejable si se reduce la azatioprina a una cuarta o una tercera parte y se controla el hemograma de forma estrecha. Con febuxostat no hay una pauta reducida validada y la ficha técnica contraindica la combinación; una serie de 19 casos procedentes de notificaciones espontáneas y de la literatura describió mielosupresión grave, con 16 hospitalizaciones y necesidad de hemoderivados en 15.

Brivudina: una ventana de cuatro semanas que hay que preguntar siempre

La brivudina inactiva de forma irreversible la dihidropirimidina deshidrogenasa y provoca toxicidad masiva por fluoropirimidinas. La agencia española recordó en 2023 la contraindicación, incluyendo el 5-fluorouracilo tópico y la flucitosina, con seis casos nuevos notificados desde 2017, todos graves y cuatro con desenlace fatal. Antes de prescribirla por herpes zóster hay que preguntar de forma explícita por quimioterapia y por tratamientos tópicos de queratosis actínicas.

Metotrexato: la mayoría de los accidentes son combinaciones evitables

Trimetoprim-sulfametoxazol suma bloqueo del folato; los antiinflamatorios no esteroideos reducen la perfusión renal; los inhibidores de la bomba de protones retrasan el aclaramiento. Un estudio poblacional en mayores no encontró exceso de mortalidad a 30 días frente a cefalosporina, pero sí más hospitalizaciones. La conclusión razonable es evitar la combinación cuando existe alternativa y no considerarla inocua porque un estudio no detecte muertes.

Moléculas pequeñas: la interacción viene con instrucciones

A diferencia de los inmunosupresores clásicos, los JAK orales llevan el ajuste escrito en la ficha técnica. Merece la pena tener a mano las cuatro reglas: abrocitinib a la mitad con inhibidores potentes de CYP2C19; upadacitinib 30 mg no recomendado en dermatitis atópica con inhibidores potentes de CYP3A4; tofacitinib a la mitad de la dosis diaria con inhibidores potentes de CYP3A4 o con fluconazol; y ritlecitinib como inhibidor que obliga a revisar los sustratos del otro prescriptor.

Ciclosporina: el macrólido y el azol son los que dan problemas, no todos

Eritromicina y claritromicina elevan la concentración de ciclosporina por inhibición de CYP3A4; la azitromicina no lo hace de forma clínicamente significativa. Los azoles inhibidores potentes hacen lo mismo con ciclosporina, tacrolimus y sirolimus, mientras que la terbinafina suele ser una alternativa razonable. La toxicidad esperable es reconocible: deterioro de función renal, hipertensión, temblor, hipertricosis, hiperplasia gingival e hiperlipidemia.

Parejas tópicas: interacciones de formulación, no de metabolismo

El peróxido de benzoílo oxida la tretinoína si se aplican juntos, mientras que el adapaleno es estable con él. El ácido salicílico degrada el calcipotriol por contacto. Son problemas de eficacia que se resuelven separando las aplicaciones en el tiempo o eligiendo el retinoide adecuado, y explican fracasos terapéuticos atribuidos erróneamente a falta de respuesta.

Alcohol y acitretina: un caso especial de reacción química

En presencia de etanol la acitretina se reesterifica a etretinato, que tiene semivida de eliminación muy prolongada y por tanto un riesgo teratógeno que se extiende mucho más allá del final del tratamiento. De ahí la insistencia en evitar el alcohol durante el tratamiento y los 2 meses siguientes, y en mantener la anticoncepción hasta 3 años después de suspenderla, como exige la ficha técnica española.

Repaso organizado

Pareja a pareja, agrupada por la conducta que obliga a tomar

Los mecanismos generales se explican en la lectura I de la colección; aquí van las combinaciones concretas y qué hacer con cada una.

No coprescribir: combinaciones prohibidas o con alternativa obligada

Azatioprina y febuxostat

Contraindicada en ficha técnica: mielosupresión grave sin pauta reducida validada

Qué ocurre: Inhibición de la xantina oxidasa con desvío del metabolismo hacia nucleótidos de tioguanina activos y mielosupresión profunda.
Datos disponibles: Serie de 19 casos de notificaciones espontáneas y literatura: 18 con azatioprina, mediana de 1,6 meses hasta el evento, 16 hospitalizaciones y 15 con administración de hemoderivados.
Conducta: Elegir otro hipouricemiante o suspender la tiopurina; no existe una reducción de dosis considerada segura.

Brivudina y fluoropirimidinas

Capecitabina, 5-fluorouracilo (también tópico), tegafur, floxuridina y flucitosina

Mecanismo: Inactivación irreversible de la dihidropirimidina deshidrogenasa por un metabolito de la brivudina, con acumulación tóxica de la fluoropirimidina.
Gravedad: Mucositis, diarrea, aplasia medular y muerte. La agencia española notificó seis casos nuevos desde 2017, todos graves, cuatro fatales.
Intervalo exigido: Al menos 4 semanas entre el fin de la brivudina y el inicio de la fluoropirimidina.
Qué preguntar: Si recibe o va a recibir quimioterapia, y también si usa 5-fluorouracilo tópico para queratosis actínicas.

Colchicina y claritromicina

Inhibición doble de CYP3A4 y de glicoproteína P con mortalidad descrita

Datos: En un estudio retrospectivo con 116 pacientes, murieron 9 de 88 que recibieron ambos fármacos de forma concomitante frente a 1 de 28 con administración secuencial.
Factores de riesgo: Insuficiencia renal previa, solapamiento prolongado y aparición de pancitopenia fueron predictores independientes de mortalidad.
Conducta: No coprescribir: hay alternativas tanto para la infección respiratoria como para la gota. Precaución equivalente con otros inhibidores potentes de CYP3A4.

Pimozida e inhibidores potentes de CYP3A4

Azoles y macrólidos sobre un antipsicótico con riesgo de arritmia grave

Riesgo: Aumento de concentración de pimozida con prolongación del QT y arritmias potencialmente fatales, incluida torsión de puntas.
Contexto dermatológico: Aparece en pacientes con delirio de parasitosis en los que además se plantea un antifúngico o un macrólido.
Conducta: Evitar la combinación y coordinar con psiquiatría; si hay que tratar una micosis, valorar terbinafina o tratamiento tópico.

Metotrexato y trimetoprim-sulfametoxazol

Evitar cuando existe alternativa; el riesgo no es teórico

Mecanismo: Inhibición sinérgica de la vía del folato, con pancitopenia, mucositis y ulceración cutánea incluso con dosis bajas semanales.
Qué muestran los datos: En una cohorte poblacional de mayores emparejada por propensión, la coprescripción no aumentó la mortalidad a 30 días frente a cefalosporina, pero sí las hospitalizaciones por cualquier causa e infección persistente.
Matiz oncológico: En metotrexato a dosis altas hospitalarias, un estudio retrospectivo no encontró retraso del aclaramiento con profilaxis de trimetoprim-sulfametoxazol.
Conducta: Preferir otra familia antibiótica; si no hay alternativa, asegurar ácido fólico y hemograma, y advertir al paciente de úlceras orales y fiebre.

Ajustar dosis o cambiar de fármaco: lo que dice cada ficha técnica

Abrocitinib con fluvoxamina, fluconazol, fluoxetina o ticlopidina

Reducir la dosis a la mitad por inhibición potente de CYP2C19

Magnitud: Fluvoxamina y fluconazol aumentaron el área bajo la curva del conjunto activo no unido un 91% y un 155% respectivamente.
Ajuste: La ficha técnica indica reducir la dosis recomendada a la mitad, de 200 a 100 mg o de 100 a 50 mg al día.
En sentido contrario: Con rifampicina la exposición cayó un 56%: no se recomienda asociar inductores moderados o potentes de CYP2C19 o CYP2C9.
Doble papel: Abrocitinib inhibe CYP2C19 y es inhibidor de glicoproteína P: precaución con dabigatrán y con clopidogrel.

Upadacitinib con itraconazol, claritromicina o pomelo

La dosis de 30 mg no se recomienda en dermatitis atópica con inhibidores potentes de CYP3A4

Magnitud: El ketoconazol aumentó la concentración máxima un 70% y el área bajo la curva un 75%.
Ajuste en dermatitis atópica: Usar 15 mg con precaución y no emplear 30 mg en pacientes con tratamiento crónico con inhibidores potentes de CYP3A4.
Inductores: Con rifampicina la concentración máxima bajó alrededor del 50% y el área bajo la curva alrededor del 60%: vigilar pérdida de eficacia.
Detalle práctico: El zumo de pomelo cuenta como inhibidor y hay que preguntarlo de forma expresa.

Tofacitinib con ketoconazol o fluconazol

Reducir a la mitad la dosis diaria total

Regla: Con inhibidores potentes de CYP3A4, o con fármacos que inhiben moderadamente CYP3A4 e intensamente CYP2C19 como el fluconazol, la dosis diaria total se reduce a la mitad.
Traducción: De 5 mg dos veces al día a 5 mg una vez al día; de 10 mg dos veces al día a 5 mg dos veces al día.
Inductores: No se recomienda asociar inductores potentes de CYP3A4 como rifampicina por riesgo de pérdida de respuesta.

Ritlecitinib como inhibidor de CYP3A y CYP1A2

Aquí el ajuste le toca al otro fármaco, no al nuestro

Magnitud: Multiplicó por 2,7 el área bajo la curva de midazolam y también la de cafeína en los estudios de interacción.
Sustratos a revisar: Colchicina, everolimus, tacrolimus, sirolimus, teofilina y pirfenidona; precaución con quinidina, ciclosporina, derivados ergóticos, pimozida y tizanidina.
Inductores: La rifampicina redujo su exposición alrededor del 44%, sin que la ficha técnica exija ajuste por ello.
Conducta: Avisar por escrito al médico que maneja el sustrato, porque la interacción no está en su radar.

Ciclosporina con eritromicina o claritromicina

Aumento de concentración por inhibición de CYP3A4; la azitromicina es la alternativa

Qué esperar: Elevación de la concentración plasmática con nefrotoxicidad, hipertensión, temblor, hipertricosis, hiperplasia gingival, náuseas, alteraciones electrolíticas e hiperlipidemia.
Excepción: La inhibición de CYP3A4 por azitromicina no es clínicamente significativa.
Conducta: Cambiar de antibiótico; si es inevitable, controlar niveles, creatinina y presión arterial y reducir dosis de forma anticipada.
No olvidar: El zumo de pomelo produce el mismo efecto y es una causa doméstica de toxicidad.

Tacrolimus o sirolimus con itraconazol o fluconazol

Aumento de concentración con necesidad de reducir dosis del inmunosupresor

Mecanismo: Inhibición de CYP3A4 por itraconazol y fluconazol, con contribución de CYP2C9 en el caso del fluconazol.
Consecuencia: Requerimiento de dosis menor del inmunosupresor durante el tratamiento antifúngico y riesgo de toxicidad si no se ajusta.
Alternativa: La terbinafina no inhibe CYP3A4 y puede ser preferible en dermatofitosis del paciente trasplantado.

Ciclosporina con estatinas

Riesgo de miopatía y rabdomiólisis por aumento de exposición a la estatina

Mecanismo: Inhibición del metabolismo y del transporte hepático de la estatina, con elevación de sus concentraciones.
Clínica de alarma: Mialgias, debilidad proximal y elevación de creatina cinasa; el paciente suele atribuirlas al ejercicio.
Conducta: Coordinar con el médico que controla el lípido para elegir estatina y dosis compatibles, y advertir de los síntomas al iniciar la ciclosporina.

Ciclosporina con metotrexato

Combinación con base racional en psoriasis, pero de vigilancia estrecha

Qué ocurre: La ciclosporina reduce el metabolismo del metotrexato y su nefrotoxicidad disminuye la excreción renal, con aumento de concentraciones.
Riesgo: Mielotoxicidad y suma de efectos adversos de ambos inmunosupresores.
Conducta: Si se usa de forma deliberada, dosis bajas, suplementación con ácido fólico, hemograma y función renal frecuentes, y plan de salida definido.

Fluconazol con warfarina

Inhibición potente de CYP2C9 con aumento del efecto anticoagulante

Qué esperar: Elevación del INR en pocos días, incluso con pautas cortas o dosis única alta de fluconazol.
Conducta: Avisar a quien controla la anticoagulación para adelantar el control del INR; no esperar la revisión programada.
Extensión: El mismo mecanismo afecta a fenitoína y a sulfonilureas, con riesgo de hipoglucemia.

Toxicidad sumada: nada cambia de concentración y el paciente empeora

Metotrexato con antiinflamatorios no esteroideos o salicilatos

Reducción del aclaramiento renal con mielotoxicidad y mucositis

Mecanismo real: Caída de la perfusión renal y de la excreción tubular del metotrexato, no desplazamiento de la unión a proteínas.
Amplificadores: Edad avanzada, deshidratación, insuficiencia renal y dosis acumuladas altas.
Conducta: Acordar por escrito qué analgésico puede usar el paciente, revisar filtrado glomerular y no asumir que el antiinflamatorio de farmacia es inocuo.

Metotrexato con inhibidores de la bomba de protones

Retraso del aclaramiento recogido en la información del producto

Origen: Revisión de notificaciones espontáneas y de la literatura que llevó a incluir la interacción en la etiqueta, sobre todo con dosis altas.
En dermatología: Con dosis bajas semanales la señal es menor, pero es una de las combinaciones más frecuentes en pacientes mayores.
Alternativa práctica: En varios casos descritos no hubo toxicidad al sustituir el inhibidor de la bomba de protones por un antihistamínico H2.

Dapsona con trimetoprim o metotrexato

Mielotoxicidad por bloqueo concomitante de la vía del folato

Qué ocurre: Suma de inhibición del metabolismo del folato con citopenias.
Vigilancia: Hemograma con recuento diferencial y reticulocitos si aparece anemia; revisar también si hay deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Conducta: Evitar la asociación cuando sea posible y reforzar la suplementación con ácido fólico.

Dapsona con antipalúdicos, sulfonamidas u otros oxidantes

Hemólisis y metahemoglobinemia por estrés oxidativo aditivo

Clínica: Cianosis con pulsioximetría que no mejora con oxígeno, cefalea, disnea y sangre de color achocolatado; se confirma con cooximetría.
Contexto: En una serie hospitalaria de 14 años, la dapsona fue la causa más frecuente de metahemoglobinemia adquirida en adultos y en niños.
Manejo: Habitualmente basta reducir o suspender la dapsona; el azul de metileno se reserva para casos graves y está contraindicado si hay deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Anestesia local: Sumar prilocaína o benzocaína a un paciente con dapsona añade otro oxidante: tenerlo en cuenta en cirugía.

Isotretinoína con tetraciclinas

Riesgo de hipertensión intracraneal idiopática

Qué ocurre: Efecto aditivo sobre la presión intracraneal, con cefalea, visión borrosa, diplopía y papiledema.
Frecuencia de la coprescripción: Es rara en la práctica: un análisis de encuestas nacionales de asistencia ambulatoria la detectó en el 0,35% de las visitas por acné.
Conducta: Retirar la ciclina antes de iniciar isotretinoína y advertir de los síntomas de alarma; ante cefalea persistente, suspender y valorar fondo de ojo.

Retinoide sistémico con metotrexato

Hepatotoxicidad aditiva, a veces asumida de forma deliberada

Riesgo: Suma de potencial hepatotóxico con elevación de transaminasas.
Uso intencionado: La combinación se ha empleado en psoriasis grave y en pitiriasis rubra pilaris; es una decisión consciente, no un error de prescripción.
Condiciones: Dosis bajas de ambos, control analítico estrecho, abstinencia alcohólica y revisión de suplementos hepatotóxicos.

Ciclosporina en paciente con PUVA previo

Aumento del riesgo de carcinoma epidermoide cutáneo

Qué ocurre: La inmunosupresión sobre una piel con daño acumulado por psoralenos y ultravioleta A multiplica el riesgo tumoral.
Práctica: Registrar sesiones acumuladas de fototerapia antes de elegir el sistémico y preferir otra opción si la carga es alta.
Seguimiento: Revisión cutánea completa periódica mientras dure la inmunosupresión y después.

Trimetoprim-sulfametoxazol con espironolactona

Hiperpotasemia con riesgo de muerte súbita en mayores

Datos: Estudio poblacional anidado en mayores de 65 años tratados con espironolactona: el trimetoprim-sulfametoxazol se asoció a más del doble de riesgo de muerte súbita frente a amoxicilina.
Contexto dermatológico: Combinación posible en acné o hidrosadenitis en mujeres con espironolactona, y en pacientes mayores con infección cutánea.
Conducta: Elegir otro antibiótico cuando sea posible; si no, controlar potasio y función renal a los pocos días.

Pérdida de eficacia: inductores y fitoterapia

Rifampicina con anticoncepción hormonal

La única interacción antibiótica con la anticoncepción que está respaldada

Mecanismo: Inducción potente de CYP3A4 con caída de la exposición a estrógenos y progestágenos.
Conducta: Método adicional o alternativo durante el tratamiento y en las semanas siguientes, hasta que revierta la inducción.
Matiz importante: Esta advertencia no se extiende al resto de antibióticos orales usados en dermatología.

Rifampicina con clindamicina

La propia combinación usada en hidrosadenitis reduce la clindamicina

Dato: En pacientes con hidrosadenitis tratados con la combinación se documentó una reducción drástica de la concentración plasmática de clindamicina.
Implicación: Parte del efecto atribuido a la asociación puede depender más de la rifampicina de lo que se asumía, y las concentraciones subterapéuticas favorecen resistencias.
Conducta: Respetar duración y dosis pautadas, valorar alternativas en fracasos repetidos y no prolongar ciclos de forma indefinida.

Rifampicina con ciclosporina o JAK orales

Pérdida de respuesta por inducción enzimática

Magnitud: Con rifampicina, la exposición a upadacitinib cayó en torno al 60% y la del conjunto activo de abrocitinib un 56%.
Conducta: No asociar inductores potentes con abrocitinib; vigilar actividad de la enfermedad con upadacitinib y ajustar niveles con ciclosporina.
Cronología: El efecto persiste una o dos semanas tras suspender la rifampicina: no reajustar dosis el mismo día.

Hipérico con ciclosporina, JAK o anticonceptivos

Inductor de venta libre con consecuencias graves documentadas

Dato clínico: Dos receptores de trasplante cardíaco presentaron rechazo agudo tras iniciar hipérico, por caída de la ciclosporina.
Magnitud farmacocinética: Catorce días de hipérico duplicaron el aclaramiento de alprazolam, sustrato de CYP3A4.
Conducta: Preguntar de forma dirigida por productos de herbolario y retirarlos antes de iniciar cualquier sustrato de CYP3A4.

Antiepilépticos clásicos con anticoncepción hormonal

Barbitúricos, carbamazepina y fenitoína como inductores

Riesgo: Fallo anticonceptivo por inducción de CYP3A4, especialmente relevante en pacientes con isotretinoína.
Conducta: Coordinar con neurología y reforzar el método anticonceptivo; no basar el programa de prevención de embarazo en un único método hormonal.

Acitretina y etanol

Reesterificación a etretinato, de semivida muy prolongada

Mecanismo: En presencia de etanol la acitretina se convierte en etretinato, cuya eliminación es mucho más lenta y prolonga el riesgo teratógeno.
Conducta: Insistir en abstinencia alcohólica durante el tratamiento y los 2 meses siguientes, según la ficha técnica española.
Contexto regulatorio: La ficha técnica española exige anticoncepción desde 1 mes antes hasta 3 años después de suspender la acitretina y no donar sangre en ese plazo; documentar la información dada a la paciente.

Parejas tópicas y curiosidades con valor de examen

Tretinoína con peróxido de benzoílo

Oxidación de la tretinoína y posible pérdida de eficacia

Qué ocurre: El peróxido de benzoílo oxida la tretinoína cuando se aplican simultáneamente.
Solución: Separar las aplicaciones en momentos distintos del día o elegir adapaleno, que es estable con peróxido de benzoílo.
Nota: Existen combinaciones fijas formuladas específicamente para ser estables: la incompatibilidad depende de la formulación concreta.

Calcipotriol con ácido salicílico

Degradación por contacto con pérdida de eficacia del análogo de vitamina D

Mecanismo: El pH ácido del salicílico degrada el calcipotriol al mezclarse sobre la piel.
Conducta: Aplicar el queratolítico y el calcipotriol en momentos separados, por ejemplo mañana y noche.
Utilidad: Explica fracasos en psoriasis de placas gruesas tratadas con ambos a la vez.

Ketoconazol con doxorrubicina: piel pegajosa

Curiosidad histórica de valor mnemotécnico

Qué se describió: Adherencia cutánea anómala en pacientes con cáncer de próstata que recibían ketoconazol y doxorrubicina.
Contexto actual: El ketoconazol oral ya no se usa en Europa para micosis por su hepatotoxicidad, de modo que la combinación es anecdótica.
Por qué recordarla: Los retinoides sistémicos también producen sensación de piel pegajosa, que sí se ve en consulta.

Terbinafina con antidepresivos y otros sustratos de CYP2D6

Inhibición potente que persiste semanas tras suspenderla

Qué ocurre: Inhibición potente de CYP2D6 demostrada en voluntarios metabolizadores extensivos, con efecto que se mantiene semanas después de suspender el antifúngico.
Sustratos: Antidepresivos tricíclicos, algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antipsicóticos, betabloqueantes y antiarrítmicos de clase I.
Conducta: Revisar la medicación psiquiátrica antes de tratar una onicomicosis y considerar tratamiento tópico si la afectación lo permite.

Azoles con antiácidos y gastroprotección

Fracaso del antifúngico por absorción reducida

Qué ocurre: El aumento del pH gástrico reduce la absorción de azoles dependientes de medio ácido.
Excepción práctica: La absorción de fluconazol no se modifica de forma significativa por el pH ni por la comida.
Conducta: Ante fracaso de un azol en paciente con inhibidor de la bomba de protones, revisar absorción y presentación antes de concluir resistencia.

Segunda mirada

Parejas que se confunden entre sí

Cuatro contrastes donde equivocarse cambia la conducta.

Azatioprina con alopurinol frente a azatioprina con febuxostat

Alopurinol: Asociación manejable reduciendo la azatioprina a una cuarta o una tercera parte, con control estrecho del hemograma.
Febuxostat: Contraindicada en ficha técnica; no hay pauta reducida validada y la serie publicada describe mielosupresión grave con hospitalización.
Error frecuente: Extrapolar la reducción de dosis del alopurinol al febuxostat.
Paso previo obligado: Genotipado de TPMT y NUDT15 antes de iniciar la tiopurina, independientemente del hipouricemiante.

Claritromicina frente a azitromicina en el paciente con ciclosporina

Claritromicina: Inhibe CYP3A4 y glicoproteína P: eleva ciclosporina, colchicina y digoxina.
Azitromicina: Su inhibición de CYP3A4 no es clínicamente significativa; es la salida práctica.
Lo que comparten: Potencial de prolongación del QT como efecto de clase.
Decisión: Cambiar de macrólido resuelve el problema metabólico sin renunciar al espectro.

Brivudina: qué cuenta como fluoropirimidina

Sistémicas: Capecitabina, 5-fluorouracilo intravenoso, tegafur y floxuridina.
Tópica: El 5-fluorouracilo tópico para queratosis actínicas también está incluido en la contraindicación.
Antifúngico: La flucitosina comparte la contraindicación.
Tiempo: Cuatro semanas de intervalo tras la brivudina; ante exposición accidental, suspender ambos e ingresar.

Tretinoína frente a adapaleno junto a peróxido de benzoílo

Tretinoína: Se oxida en contacto con el peróxido de benzoílo, con posible pérdida de eficacia.
Adapaleno: Estable con peróxido de benzoílo, hasta el punto de existir combinaciones fijas.
Consecuencia: Un acné que no responde puede ser un problema de compatibilidad, no de potencia.
Consejo al paciente: Si usa tretinoína, indicar horarios separados y escribirlo en la pauta.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios orientativos que no sustituyen al juicio clínico ni a la ficha técnica.

Si varón de 70 años con herpes zóster que acude a consulta y está en tratamiento oncológico

No prescribo brivudina hasta confirmar qué quimioterapia recibe, y pregunto además por 5-fluorouracilo tópico para queratosis actínicas. Ante cualquier fluoropirimidina, elijo otro antiviral. Si descubro que ya ha tomado ambos, suspendo los dos y derivo a urgencias para valoración hospitalaria.

Si paciente con azatioprina por eccema al que reumatología quiere iniciar tratamiento para la gota

Aviso por escrito de que el febuxostat está contraindicado con la azatioprina y que el alopurinol obliga a reducir la tiopurina a una cuarta parte con hemograma estrecho. Propongo revisar si la azatioprina sigue siendo necesaria o si conviene cambiar de inmunosupresor antes de tocar el hipouricemiante.

Si mujer con abrocitinib 200 mg que empieza fluvoxamina prescrita por salud mental

Reduzco el abrocitinib a 100 mg al día conforme a la ficha técnica y lo dejo registrado, con revisión clínica y analítica más próxima. Si en lugar de un inhibidor se hubiera añadido un inductor como rifampicina, el problema sería el contrario y la asociación no está recomendada.

Si paciente con metotrexato semanal que necesita antibiótico por una infección urinaria

Pido evitar trimetoprim-sulfametoxazol y elegir otra familia. Si además toma espironolactona, la combinación es doblemente desaconsejable por hiperpotasemia. Cuando no hay alternativa, controlo hemograma y potasio a los pocos días y advierto de úlceras orales y fiebre.

Si adolescente con acné en tratamiento con doxiciclina en quien voy a iniciar isotretinoína

Retiro la ciclina antes de la primera dosis y explico los síntomas de hipertensión intracraneal: cefalea persistente, visión borrosa o diplopía. Aprovecho para revisar el programa de prevención de embarazo y recordar que solo las rifamicinas interfieren con el anticonceptivo.

Si trasplantado con tacrolimus y onicomicosis confirmada

Evito itraconazol y fluconazol por la elevación del tacrolimus y planteo terbinafina, revisando antes su medicación psiquiátrica y cardiológica por la inhibición de CYP2D6. Si la afectación es limitada, valoro tratamiento tópico y coordino la decisión con el equipo de trasplante.

Detalles que cambian la conducta

Perlas de examen y de consulta

◆Con febuxostat no hay dosis segura de azatioprina

El alopurinol permite reducir dosis; el febuxostat está contraindicado. Es la pareja donde más se equivoca la extrapolación.

◆El 5-fluorouracilo tópico cuenta para la contraindicación de la brivudina

La nota de seguridad española lo incluye de forma expresa junto a capecitabina, tegafur, floxuridina y flucitosina.

◆Colchicina y claritromicina no se prescriben juntas

La mortalidad descrita en insuficiencia renal, mediada por pancitopenia, hace innecesario buscar un ajuste de dosis.

◆Cambiar de macrólido resuelve más que ajustar niveles

Pasar a azitromicina evita el problema con ciclosporina, colchicina y digoxina sin perder el espectro clínico.

◆El zumo de pomelo es un inhibidor doméstico de CYP3A4

Aparece de forma explícita en la ficha técnica del upadacitinib y hay que preguntarlo, no deducirlo.

◆Ritlecitinib le cambia la dosis al otro especialista

Como inhibidor de CYP3A y CYP1A2 obliga a revisar colchicina, tacrolimus, teofilina o tizanidina de otras prescripciones.

◆La terbinafina sigue inhibiendo CYP2D6 semanas después

El efecto sobre desipramina persistía cuatro semanas tras suspenderla: suspender el antifúngico no resuelve el problema de inmediato.

◆Una psoriasis que no responde puede ser incompatibilidad de tópicos

El ácido salicílico degrada el calcipotriol por contacto; separar las aplicaciones recupera la eficacia sin cambiar de fármaco.

◆En hidrosadenitis, la rifampicina baja la clindamicina que la acompaña

Se documentó una reducción drástica de la concentración plasmática de clindamicina en la combinación clásica.

◆El paciente con dapsona lleva un oxidante encima

Sumar prilocaína, benzocaína, sulfonamidas o antipalúdicos puede precipitar metahemoglobinemia; tenerlo presente antes de infiltrar.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Qué ha cambiado entre el número original (Dermatology World: Directions in Residency, verano de 2018) y septiembre de 2026, con su fuente.

Actualización DermRXFebuxostat con tiopurinas: contraindicación que el original no podía recoger

El resumen original solo menciona el alopurinol, con reducción de la azatioprina a un tercio o un cuarto. Desde entonces se ha caracterizado la interacción con febuxostat: una serie de 19 casos procedentes de notificaciones espontáneas y de la literatura describió mielosupresión grave, con 16 hospitalizaciones, 15 casos que requirieron hemoderivados y una mediana de 1,6 meses hasta el evento. La ficha técnica del febuxostat contraindica la asociación, y no existe una pauta reducida validada.

Fuente: Logan JK, et al. Pharmacotherapy. 2020;40:125-32. PMID: 31885095

Actualización DermRXBrivudina y fluoropirimidinas: nota de seguridad española de 2023

Interacción ausente del original y de alta relevancia en España, donde la brivudina se prescribe con frecuencia en herpes zóster. La agencia española publicó el 20 de febrero de 2023 un recordatorio de la contraindicación con capecitabina, 5-fluorouracilo (incluidas presentaciones tópicas), tegafur, floxuridina y flucitosina, con seis casos nuevos desde 2017, todos graves y cuatro con desenlace fatal, y exigencia de un intervalo mínimo de cuatro semanas.

Fuente: AEMPS, nota informativa MUH (FV), 03/2023, de 20 de febrero de 2023, sobre brivudina y antineoplásicos con 5-fluoropirimidinas

Actualización DermRXLas moléculas pequeñas orales traen ajustes escritos en ficha técnica

El original, de 2018, no incluye JAK orales. Hoy las reglas son concretas: abrocitinib se reduce a la mitad con inhibidores potentes de CYP2C19 y no se recomienda con inductores de CYP2C19 o CYP2C9; en dermatitis atópica no se recomienda upadacitinib 30 mg con inhibidores potentes de CYP3A4; tofacitinib reduce a la mitad la dosis diaria con inhibidores potentes de CYP3A4 o con fluconazol; y ritlecitinib es inhibidor de CYP3A y CYP1A2, por lo que obliga a revisar sustratos ajenos.

Fuente: Ficha técnica de Cibinqo, Rinvoq, Xeljanz y Litfulo (EPAR, EMA; CIMA, AEMPS); datos de interacción de abrocitinib en Wang X, et al. Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 2022;47:419-29. PMID: 35226304

Actualización DermRXMetotrexato con trimetoprim-sulfametoxazol: matizar sin banalizar

El original presenta la interacción como riesgo de toxicidad hematológica sin cuantificar. Los datos poblacionales recientes en mayores no muestran exceso de mortalidad a 30 días frente a cefalosporina, pero sí más hospitalizaciones por cualquier causa y por infección persistente; en metotrexato a dosis altas hospitalarias, la profilaxis no retrasó el aclaramiento. La lectura práctica se mantiene: evitar la combinación cuando existe alternativa, sin presentarla como catástrofe inevitable.

Fuente: Sadeghi H, et al. Br J Clin Pharmacol. 2025;91:1263-71. PMID: 39647844. Skoloda D, et al. JCO Oncol Pract. 2024;20:673-7. PMID: 38382007

Actualización DermRXMetotrexato e inhibidores de la bomba de protones: interacción incorporada a la etiqueta

Pareja ausente del original. La revisión de notificaciones espontáneas y de la literatura llevó a incluir en la información del metotrexato el retraso del aclaramiento con omeprazol, esomeprazol y pantoprazol, sobre todo a dosis altas, con casos en los que la sustitución por un antihistamínico H2 evitó la toxicidad. En dermatología es una de las combinaciones más frecuentes en pacientes mayores.

Fuente: Bezabeh S, et al. Oncologist. 2012;17:550-4. PMID: 22477728

Actualización DermRXRifampicina y clindamicina: la propia combinación se interfiere

El original no aborda la pauta de hidrosadenitis. Un trabajo en pacientes tratados con la combinación documentó una reducción drástica de la concentración plasmática de clindamicina por inducción enzimática de la rifampicina. Implicación: no asumir que el beneficio observado se reparte entre los dos fármacos y evitar prolongar ciclos con concentraciones probablemente subterapéuticas.

Fuente: Join-Lambert O, et al. Eur J Dermatol. 2014;24:94-5. PMID: 24445967

Actualización DermRXTrimetoprim-sulfametoxazol con espironolactona: la interacción que mata por potasio

Ausente del original, y relevante porque la espironolactona se usa cada vez más en acné e hidrosadenitis. En un estudio poblacional anidado en mayores de 65 años tratados con espironolactona, el trimetoprim-sulfametoxazol se asoció a un riesgo de muerte súbita más del doble que la amoxicilina, atribuido a hiperpotasemia grave.

Fuente: Antoniou T, et al. CMAJ. 2015;187:E138-43. PMID: 25646289

Actualización DermRXKetoconazol y doxorrubicina: pareja hoy anecdótica

El original recoge la piel pegajosa por ketoconazol y doxorrubicina, descrita en cáncer de próstata. Tras la revisión europea de 2013 que concluyó que el riesgo de hepatotoxicidad del ketoconazol oral superaba su beneficio en micosis, esa combinación ha desaparecido de la práctica dermatológica. Conviene retener solo el dato asociado que sigue siendo útil: los retinoides sistémicos producen sensación de piel pegajosa.

Fuente: EMA, revisión de medicamentos que contienen ketoconazol (comunicado de 26 de julio de 2013)

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

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Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Jesse Hirner, MD. Drug Interactions in Dermatology, Part 2. Boards’ Fodder. Dermatology World: Directions in Residency, verano de 2018. American Academy of Dermatology.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Logan JK, Wickramaratne Senarath Yapa S, Harinstein L, Saluja B, Muñoz M, Sahajwalla C, et al. Drug interaction between febuxostat and thiopurine antimetabolites: a review of the FDA Adverse Event Reporting System and medical literature. Pharmacotherapy. 2020;40(2):125-32. PMID: 31885095.
Hung IF, Wu AK, Cheng VC, Tang BS, To KW, Yeung CK, et al. Fatal interaction between clarithromycin and colchicine in patients with renal insufficiency: a retrospective study. Clin Infect Dis. 2005;41(3):291-300. PMID: 16007523.
Sadeghi H, Ahmadi F, McArthur E, Sontrop JM, Abdullah SS, Urquhart BL, et al. Co-prescription of low-dose methotrexate and trimethoprim-sulfamethoxazole and the 30-day risk of death among older adults: a cohort study. Br J Clin Pharmacol. 2025;91(4):1263-71. PMID: 39647844.
Skoloda D, Newman M, Norman H, Ziggas JE, Ambinder RF. Impact of prophylactic trimethoprim-sulfamethoxazole on clearance of high-dose methotrexate in adult patients. JCO Oncol Pract. 2024;20(5):673-7. PMID: 38382007.
Bezabeh S, Mackey AC, Kluetz P, Jappar D, Korvick J. Accumulating evidence for a drug-drug interaction between methotrexate and proton pump inhibitors. Oncologist. 2012;17(4):550-4. PMID: 22477728.
Antoniou T, Hollands S, Macdonald EM, Gomes T, Mamdani MM, Juurlink DN. Trimethoprim-sulfamethoxazole and risk of sudden death among patients taking spironolactone. CMAJ. 2015;187(4):E138-43. PMID: 25646289.
Wang X, Dowty ME, Wouters A, Tatulych S, Connell CA, Le VH, et al. Assessment of the effects of inhibition or induction of CYP2C19 and CYP2C9 enzymes, or inhibition of OAT3, on the pharmacokinetics of abrocitinib and its metabolites in healthy individuals. Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 2022;47(3):419-29. PMID: 35226304.
Join-Lambert O, Ribadeau-Dumas F, Jullien V, Kitzis MD, Jais JP, Coignard-Biehler H, et al. Dramatic reduction of clindamycin plasma concentration in hidradenitis suppurativa patients treated with the rifampin-clindamycin combination. Eur J Dermatol. 2014;24(1):94-5. PMID: 24445967.
Madani S, Barilla D, Cramer J, Wang Y, Paul C. Effect of terbinafine on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of desipramine in healthy volunteers identified as cytochrome P450 2D6 extensive metabolizers. J Clin Pharmacol. 2002;42(11):1211-8. PMID: 12412819.
Belzer A, Krasowski MD. Causes of acquired methemoglobinemia: a retrospective study at a large academic hospital. Toxicol Rep. 2024;12:331-7. PMID: 38544956.
Reserva J, Adams W, Perlman D, Vasicek B, Joyce C, Tung R, et al. Coprescription of isotretinoin and tetracyclines for acne is rare: an analysis of the National Ambulatory Medical Care Survey. J Clin Aesthet Dermatol. 2019;12(10):45-8. PMID: 32038749.
Ruschitzka F, Meier PJ, Turina M, Lüscher TF, Noll G. Acute heart transplant rejection due to Saint John’s wort. Lancet. 2000;355(9203):548-9. PMID: 10683008.