| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Necesito control rápido (semanas) de una dermatosis inflamatoria grave (DA, psoriasis eritrodérmica, pioderma) | Ciclosporina 3-5 mg/kg/día (puente 3-6 meses) | Prednisona corta + inicio de ahorrador | Metotrexato (efecto a 8-12 semanas) |
| Tratamiento de fondo prolongado y barato de psoriasis, DA o eccema crónico | Metotrexato 15-25 mg/semana SC/oral + fólico | Micofenolato 2-3 g/día (DA, eccema) | Azatioprina 1-3 mg/kg (según TPMT) |
| Penfigoide / pénfigo como ahorrador de corticoides | Micofenolato 2-3 g/día (pénfigo) / metotrexato 10-20 mg/sem (penfigoide) | Azatioprina 2-3 mg/kg (TPMT normal) | Dapsona 50-150 mg (penfigoide, IgA lineal, dermatitis herpetiforme) |
| Dermatosis neutrofílicas (Sweet, pioderma), vasculitis leucocitoclástica, dermatitis herpetiforme, IgA lineal | Dapsona 50-150 mg/día (G6PD previa) | Colchicina 0,5-1 mg/día (vasculitis, Sweet, Behçet) | Prednisona / ciclosporina en pioderma grave |
| Lupus cutáneo, dermatomiositis, sarcoidosis, morfea, GA / liquen plano pilar | Hidroxicloroquina 200-400 mg/día (≤5 mg/kg) | Metotrexato 15-25 mg/semana | Micofenolato (dermatomiositis, morfea, sarcoidosis) |
| Psoriasis moderada con contraindicación o rechazo a inyectables | Apremilast 30 mg/12 h o deucravacitinib (ver comparativa de sistémicos no biológicos) | Dimetilfumarato 30→720 mg/día | Metotrexato |
| Insuficiencia renal (FG <50) | Micofenolato (ajustar) / azatioprina / hidroxicloroquina (ajustar) | Apremilast 30 mg/día | ⛔ Metotrexato · ⛔ ciclosporina · ⛔ colchicina a dosis plena |
| Hepatopatía, esteatosis, alcohol, hepatitis vírica | Ciclosporina (corto plazo) / micofenolato / hidroxicloroquina | Azatioprina con control | ⛔ Metotrexato (fibrosis) · dapsona con precaución |
| Hipertensión, diabetes, síndrome metabólico | Metotrexato (reduce eventos cardiovasculares) / micofenolato | Apremilast (pérdida de peso) | ⛔ Ciclosporina prolongada (HTA, nefrotoxicidad) |
| Cáncer previo o alto riesgo de CEC (trasplantado, fototipo bajo con daño actínico) | Micofenolato / metotrexato (menor riesgo relativo) | Hidroxicloroquina, dapsona, colchicina (sin inmunosupresión) | ⛔ Ciclosporina · ⛔ azatioprina (fotocarcinogénesis) |
| Mujer que planifica embarazo o embarazada | Azatioprina (compatible), ciclosporina (compatible con vigilancia), hidroxicloroquina, dapsona (con fólico) | Colchicina (compatible) | ⛔ Metotrexato (suspender 3 meses antes) · ⛔ micofenolato (6 semanas antes; PPE) · ⛔ apremilast / DMF (falta de datos) |
| Varón que desea paternidad | Metotrexato puede mantenerse (guías EULAR 2016 / ACR 2020: no aumenta malformaciones) | Azatioprina, ciclosporina, micofenolato: compatibles | — |
| Anciano polimedicado | Micofenolato / apremilast / hidroxicloroquina (pocas interacciones) | Metotrexato a dosis baja con control estrecho (AINE, cotrimoxazol, IBP) | ⛔ Ciclosporina (estatinas, calcioantagonistas, macrólidos, azoles) |
| Déficit de TPMT / NUDT15 (test previo) | Micofenolato / metotrexato | Azatioprina a dosis reducida sólo en déficit parcial | ⛔ Azatioprina en déficit completo (mielotoxicidad grave) |
| Déficit de G6PD | Cualquiera excepto dapsona | Colchicina en dermatosis neutrofílicas | ⛔ Dapsona (hemólisis) |
| Vacunación pendiente de vivas (fiebre amarilla, varicela, triple vírica) | Hidroxicloroquina, dapsona, colchicina (no contraindican) | Vacunar 4 semanas antes de iniciar MTX / AZA / MMF / CsA | ⛔ Vivas durante inmunosupresión |
| Coste mínimo | Metotrexato / azatioprina / dapsona / colchicina / hidroxicloroquina | Ciclosporina genérica | Micofenolato genérico |
Ficha rápida
| Fármaco | Mecanismo | Dosis habitual | Inicio de efecto | Monitorización | Interacciones y precauciones clave | Embarazo |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Metotrexato | Antifolato; adenosina (antiinflamatorio) | 7,5-25 mg 1 vez/SEMANA + ácido fólico 5 mg (día distinto); SC mejor biodisponibilidad | 4-12 semanas | Hemograma, transaminasas, creatinina cada 2-4 sem al inicio, después cada 3 meses; FIB-4 / elastografía en hepatopatía; radiografía tórax basal | AINE, cotrimoxazol, IBP, probenecid (toxicidad); alcohol; insuficiencia renal; error de dosis diaria (mortal) | ⛔ Teratógeno; suspender 3 meses (mujer); varón: puede mantenerse |
| Ciclosporina | Inhibidor de calcineurina | 2,5-5 mg/kg/día en 2 tomas | 1-4 semanas | Presión arterial y creatinina cada 2 sem × 3 meses, después mensual; lípidos, Mg, K | CYP3A4 (azoles, macrólidos, calcioantagonistas, estatinas, pomelo); nefrotoxicidad; HTA; CEC con fototerapia previa; limitar a 1-2 años | Compatible (vigilancia de HTA / preeclampsia) |
| Azatioprina | Antimetabolito purínico (6-MP) | 1-3 mg/kg/día según TPMT / NUDT15 | 6-12 semanas | TPMT / NUDT15 previa; hemograma y transaminasas cada 2 sem × 2 meses, después trimestral | Alopurinol / febuxostat (⛔ o reducir 75 %); fotocarcinogénesis; pancreatitis; infecciones | Compatible |
| Micofenolato | Inhibidor de IMPDH (linfocitos) | MMF 1-3 g/día; sódico 720-1440 mg/día | 6-12 semanas | Hemograma y transaminasas cada 2-4 sem × 3 meses, después trimestral | Antiácidos, colestiramina (absorción); IBP con MMF; infecciones (CMV); GI | ⛔ Teratógeno; PPE; suspender 6 semanas antes |
| Dapsona | Inhibe mieloperoxidasa / neutrófilos; antibacteriano | 50-150 mg/día | 1-2 semanas (neutrofílicas) | G6PD previa; hemograma, reticulocitos, metahemoglobina cada 2 sem × 3 meses, después trimestral; transaminasas | Hemólisis (dosis-dependiente), metahemoglobinemia, síndrome de hipersensibilidad (3-6 sem), neuropatía; rifampicina, cotrimoxazol | Compatible (con fólico; vigilancia neonatal de hemólisis) |
| Hidroxicloroquina | Inmunomodulador (TLR, lisosomas) | 200-400 mg/día (≤5 mg/kg peso real) | 6-12 semanas | Fondo de ojo / OCT basal (si factores de riesgo) y anual desde el 5.º año; hemograma y función renal | Retinopatía (dosis y duración), QT con otros fármacos, hipoglucemia; tabaco reduce eficacia | Compatible (recomendada en lupus) |
| Colchicina | Inhibe microtúbulos y quimiotaxis de neutrófilos | 0,5-1 mg/día (máx. 1,5) | 1-3 semanas | Hemograma, creatinina; CK si mialgias | CYP3A4 / gp-P (claritromicina, azoles, ciclosporina, verapamilo → toxicidad grave); insuficiencia renal / hepática; diarrea | Compatible |
| Dimetilfumarato | Nrf2 / inmunomodulador | 30 mg → 720 mg/día escalonado | 8-16 semanas | Hemograma con linfocitos cada 3 meses (suspender si <700/µl persistente); creatinina, orina | Linfopenia (LMP en casos raros), flushing, GI | No recomendado (falta de datos) |
| Apremilast | Inhibidor de PDE4 | 30 mg/12 h (escalada 5 días); 30 mg/día si FG <30 | 4-16 semanas | Sin analítica obligatoria; peso, estado de ánimo | Diarrea, náuseas, pérdida de peso, depresión; inductores CYP3A4 (rifampicina) reducen niveles | No recomendado (falta de datos) |
Evidencia que sostiene la tabla
Rapidez frente a mantenimiento
Ciclosporina es el inmunosupresor clásico más rápido (respuesta en 2-4 semanas en DA y psoriasis) pero la nefrotoxicidad y la hipertensión limitan su uso a 1-2 años; metotrexato es más lento (8-12 semanas), más barato y adecuado para mantenimiento, con eficacia similar a ciclosporina a las 24 semanas en DA (Goujon 2018) y menor a los biológicos en psoriasis. Azatioprina y micofenolato son comparables entre sí en DA (Schram 2011), con micofenolato mejor tolerado, y ambos tardan 6-12 semanas.
Ahorradores en enfermedades ampollosas
En penfigoide ampolloso, metotrexato a dosis baja y doxiciclina son los ahorradores con mejor perfil en ancianos, y en pénfigo micofenolato y azatioprina reducen la dosis acumulada de corticoide (Cochrane 2009; guías EADV 2020), aunque rituximab ha desplazado a ambos como primera línea en pénfigo moderado-grave.
Seguridad: cáncer, infecciones y órganos
Azatioprina y ciclosporina aumentan el riesgo de cáncer cutáneo no melanoma (fotosensibilización por 6-tioguanina y efecto directo en la reparación del ADN), sobre todo con fototerapia previa; metotrexato y micofenolato tienen un riesgo menor. Metotrexato produce fibrosis hepática con la dosis acumulada y con esteatosis, alcohol y diabetes, y el cribado con FIB-4 / elastografía ha sustituido a la biopsia hepática (guías de la BAD 2016, AAD/NPF 2020). La hidroxicloroquina causa retinopatía en menos del 2 % a 10 años si se respeta ≤5 mg/kg/día, con cribado anual desde el quinto año (AAO 2016).
Fertilidad y embarazo
Azatioprina, ciclosporina, hidroxicloroquina, dapsona y colchicina son compatibles con el embarazo con vigilancia (EULAR 2016; BSR 2023; guías de dermatología del embarazo), mientras que metotrexato y micofenolato son teratógenos y requieren suspensión previa (3 meses y 6 semanas respectivamente) y anticoncepción eficaz; en el varón, metotrexato y azatioprina pueden mantenerse según las guías actuales.
⛔ Metotrexato diario por error: la causa más frecuente de toxicidad grave; prescribir ‘una vez a la semana’, indicar el día y vigilar en ancianos con deterioro cognitivo.
⛔ Alopurinol + azatioprina: mielosupresión grave; si es imprescindible, reducir la azatioprina al 25 % con control semanal.
⛔ Vacunas y cribado previo: serologías de VHB, VHC y VIH, IGRA en candidatos a inmunosupresión prolongada; vacunas inactivadas (gripe, neumococo, VHB, herpes zóster recombinante) idealmente antes de iniciar.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Rápido y transitorio → ciclosporina (≤1-2 años); de fondo y barato → metotrexato semanal con fólico.
- Riñón → micofenolato / azatioprina; hígado → ciclosporina corta o micofenolato; HTA / metabólico → metotrexato.
- Neutrofílicas y ampollosas IgA → dapsona (G6PD) o colchicina; conectivopatías → hidroxicloroquina de base.
- Embarazo → azatioprina, ciclosporina, HCQ, dapsona, colchicina; nunca metotrexato ni micofenolato.
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