Enfermedades ampollosas autoinmunes: localizar el plano de la ampolla, elegir la prueba que confirma y tratar sin que el remedio dañe más
Sobre el capítulo 49, «Enfermedades ampollosas autoinmunes: pénfigos, penfigoides y dermatitis herpetiforme» (Sadik, Zillikens y Hertl) · Braun-Falco’s Dermatology, 4.ª ed., 2022
Una ampolla autoinmune obliga a tres decisiones rápidas: dónde biopsiar, qué anticuerpo buscar y cuánta inmunosupresión tolera cada paciente, a menudo un anciano frágil o una mujer embarazada. Esta lectura reúne pénfigos, penfigoides y dermatitis herpetiforme en torno a la molécula diana, la inmunofluorescencia que decide y la escalera terapéutica de cada entidad. Se actualiza a octubre de 2026 con las guías europeas, el rituximab de primera línea, la doxiciclina, el dupilumab y los ensayos fallidos con nuevas dianas.
Obra de referencia: Plewig G, French LE, Ruzicka T, Kaufmann R, Hertl M (eds.), Braun-Falco’s Dermatology, 4.ª ed. (Springer, 2022). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 21 min de lectura.
En 20 segundos
- El nivel de la ampolla refleja la proteína atacada: los pénfigos rompen la adhesión entre queratinocitos por anticuerpos contra desmogleínas; los penfigoides y la epidermólisis ampollosa adquirida despegan la epidermis entera en la unión dermoepidérmica.
- El diagnóstico exige demostrar el autoanticuerpo: la inmunofluorescencia directa de piel perilesional confirma aunque la histología sea inespecífica, y una muestra tomada de la propia ampolla suele dar un falso negativo.
- El perfil de anticuerpos anti-desmogleína predice el fenotipo: solo anti-Dsg3 da pénfigo mucoso, anti-Dsg3 y anti-Dsg1 añaden piel, y solo anti-Dsg1 da pénfigo foliáceo con descamación en hojaldre y sin erosiones orales.
- El penfigoide ampolloso es la ampollosa autoinmune más frecuente y afecta sobre todo a mayores de 70 años; puede durar meses como prurito con eccema o habones antes de la primera ampolla, y su mortalidad depende tanto de la fragilidad como de la dosis de corticoide.
- El penfigoide de las mucosas, la dermatosis IgA lineal y la epidermólisis ampollosa adquirida se separan por el isotipo y el antígeno, pero el pronóstico lo marcan las cicatrices en conjuntiva, laringe y esófago, que justifican un tratamiento más enérgico.
- La dermatitis herpetiforme expresa en la piel una enfermedad celíaca casi siempre silente: IgA granular en las papilas, anticuerpos frente a transglutaminasa, respuesta en días a la dapsona y curación duradera con dieta sin gluten estricta.
Claves de la lectura
La desmogleína que queda sin compensar decide dónde se abre la hendidura
En la mucosa la desmogleína 3 predomina en todo el espesor y la 1 apenas aparece; en la piel queratinizada la 3 se limita a las capas basales y la 1 llega a los estratos altos. El anticuerpo solo despega donde la otra desmogleína no puede suplir a la bloqueada. Por eso el anti-Dsg3 aislado erosiona la boca, el anti-Dsg1 abre una hendidura subcórnea en zonas seborreicas y el recién nacido de una madre con pénfigo vulgar puede tener ampollas cutáneas: su piel expresa las desmogleínas como una mucosa adulta. La toxina exfoliativa estafilocócica corta la desmogleína 1: de ahí que la piel escaldada imite al foliáceo.
Dos biopsias: la ampolla para el patólogo y la piel vecina para la inmunofluorescencia
La histología se obtiene de una vesícula reciente, extirpada completa o con suficiente piel sana para que el techo no se desprenda al procesarla. La inmunofluorescencia directa se hace de piel de aspecto normal junto a una lesión fresca: en la ampolla la inflamación degrada las inmunoglobulinas y el resultado engaña. Una inmunofluorescencia directa positiva basta para confirmar una enfermedad ampollosa autoinmune aunque el corte de hematoxilina sea inespecífico; si es negativa y la sospecha persiste, se repite. En el anciano con prurito crónico la serología aislada no basta, porque pueden circular anticuerpos de tipo penfigoide sin enfermedad.
La piel separada con cloruro sódico reparte los penfigoides entre techo y suelo
Incubar piel humana normal en NaCl 1 M la divide por la lámina lúcida. Los anticuerpos frente a BP180 y BP230 se fijan al lado epidérmico; los dirigidos al colágeno VII de las fibrillas de anclaje, a la proteína p200 o a la laminina 332 tiñen el lado dérmico. La lectura cambia el diagnóstico: una ampolla tensa con IgG lineal puede ser un penfigoide ampolloso o una epidermólisis ampollosa adquirida inflamatoria, y solo el suelo marcado o el patrón en u serrado de la inmunofluorescencia directa orientan al colágeno VII. La tinción del colágeno IV en la ampolla aporta la misma información desde la histología.
Los títulos acompañan la actividad, pero el ritmo de descenso lo marca la clínica
Los valores de ELISA anti-desmogleína y anti-BP180 NC16A siguen en líneas generales la actividad y sirven para vigilar la evolución; los anti-BP230 y los títulos de inmunofluorescencia indirecta del penfigoide no lo hacen. Aun así, la obra advierte que en el pénfigo los anticuerpos séricos no son un criterio fiable para bajar el corticoide, porque las pruebas detectan también anticuerpos no patógenos. La reducción se decide por la ausencia de ampollas nuevas durante una semana, la curación de la mayor parte de las erosiones y la negatividad del signo de Nikolsky. Antes de retirar el último inmunosupresor, los autores proponen una inmunofluorescencia directa de mucosa yugal.
En el penfigoide ampolloso, el corticoide oral a dosis altas puede matar más que la ampolla
El paciente tipo supera los 75 años y arrastra deterioro neurológico: la obra estima que casi un tercio de los enfermos tiene demencia, enfermedad de Parkinson o ictus y que cerca del 30 % fallece en el primer año, dos o tres veces más que sus coetáneos. En el ensayo francés de 2002, el clobetasol tópico extenso igualó a la prednisona oral a 0,5 mg/kg/día en la forma moderada y, en la extensa, superó a la de 1 mg/kg/día con mejor supervivencia al año. Por eso el corticoide tópico ultrapotente es la columna del tratamiento, y los ahorradores de corticoide o la doxiciclina se valoran según la comorbilidad y la capacidad de aplicar la crema.
El penfigoide de las mucosas se mide en cicatrices y se trata según la mucosa amenazada
Se define por lesiones de predominio mucoso y depósito lineal de IgG, IgA o C3 en la membrana basal. La boca suele curar sin secuelas, pero la conjuntiva, la nasofaringe, la laringe, el esófago y los genitales cicatrizan: simbléfaron, triquiasis, estenosis laríngea con estridor o disfagia. La afectación ocular empieza a menudo en un solo ojo y, sin tratamiento, alcanza el otro en un par de años. La obra separa un riesgo bajo, limitado a boca y piel, que admite tópicos o dapsona, de un riesgo alto que exige tratamiento sistémico y un equipo con oftalmología, otorrinolaringología y digestivo.
La dermatitis herpetiforme se trata en la piel con dapsona y en el intestino con la dieta
Toda dermatitis herpetiforme tiene una celiaquía de base, aunque solo una minoría de celíacos desarrolla la dermatosis. El autoantígeno cutáneo es la transglutaminasa epidérmica (TG3), que coincide con la IgA granular de las papilas; la tisular (TG2) es la diana de la serología intestinal. El corticoide sistémico apenas sirve. La dapsona, tras descartar el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, alivia el prurito en días, pero no corrige la enteropatía. La dieta sin gluten estricta permite reducir o suspender la dapsona tras dos o tres años y, según la obra, reduce el riesgo de linfoma intestinal. El yodo puede desencadenar brotes.
Las entidades que generan decisiones, agrupadas por el plano de la ampolla
Se ordenan por el nivel de la hendidura y la diana, de la desmogleína a la transglutaminasa; las variantes muy raras (pénfigo vegetante, anti-plectina, anti-colágeno IV) se omiten o se citan solo como diagnóstico diferencial.
Pénfigos: pérdida de adhesión intraepidérmica
Pénfigo vulgar
Anti-Dsg3 ± Dsg1 · suprabasal- Clínica
- Comienza casi siempre en la boca con erosiones dolorosas, sobre todo en mucosa yugal posterior; después ampollas flácidas que se rompen y dejan erosiones extensas con Nikolsky directo positivo.
- Prueba
- Inmunofluorescencia directa con IgG, sobre todo IgG4, en la superficie de los queratinocitos; ELISA anti-Dsg3 y anti-Dsg1; esófago de mono como sustrato más sensible para la indirecta.
- Pronóstico
- Según la obra, la mortalidad actual ronda el 5–10 %, sobre todo por infecciones favorecidas por la inmunosupresión; dos de cada tres casos siguen un curso crónico.
Pénfigo foliáceo
Anti-Dsg1 · hendidura subcórnea- Clínica
- Costras escamosas en hojaldre en cara, cuero cabelludo y regiones seborreicas del tronco, sin erosiones orales; las ampollas intactas son raras y puede evolucionar a eritrodermia.
- Desencadenantes
- La radiación ultravioleta lo agrava, con empeoramiento estival; la forma endémica sudamericana se relaciona con la proteína salival LJM11 de Lutzomyia longipalpis.
- Tratamiento
- Necesita menos corticoide acumulado que el vulgar; en formas leves o iniciales, la obra admite un ensayo con dapsona o antipalúdicos y fotoprotección.
Pénfigo paraneoplásico (PAMS)
Linfoma B, LLC, Castleman, timoma- Clínica
- Estomatitis erosiva intensa y resistente, conjuntivitis con sinequias y lesiones polimorfas cutáneas, en diana o liquenoides, a menudo palmoplantares.
- Prueba
- Depósitos intercelulares y lineales en la inmunofluorescencia directa; la indirecta sobre epitelio de vejiga urinaria y los anticuerpos anti-envoplaquina son lo más específico.
- Riesgo
- La bronquiolitis obliterante es la complicación que suele matar; extirpar un tumor resecable, como el de Castleman, puede curar la enfermedad.
Pénfigo IgA
IgA intercelular · pústulas flácidas- Subtipos
- El subcórneo reconoce la desmocolina 1 y remeda la pustulosis de Sneddon-Wilkinson; el intraepidérmico neutrofílico tiene dianas más heterogéneas, incluidas desmogleínas.
- Clínica
- Pústulas anulares o policíclicas sobre eritema en pliegues, sobre todo axilas, con mucosas casi siempre respetadas; se asocia a gammapatías IgA y linfomas B.
- Tratamiento
- La obra propone dapsona como primera opción y añade corticoide si no basta; el curso es crónico pero más benigno que el del pénfigo clásico.
Pénfigo inducido por fármacos
Penicilamina, IECA y otros tioles- Riesgo
- Según la obra, alrededor del 7 % de quienes toman penicilamina más de seis meses desarrolla pénfigo; captopril y enalapril siguen en frecuencia.
- Curso
- Con fármacos con grupo sulfhidrilo, retirar el desencadenante logra la curación espontánea en cerca de la mitad de los casos; con los no tiólicos, solo en torno al 15 %.
Penfigoides de la lámina lúcida
Penfigoide ampolloso
BP180 NC16A y BP230 · anciano- Clínica
- Prurito intenso, ampollas tensas a veces hemorrágicas sobre piel eritematosa o urticariforme en abdomen inferior, muslos y flexuras; mucosa oral en una minoría y con curación rápida.
- Prueba
- C3 lineal casi siempre e IgG lineal en la mayoría; en la piel separada con sal la IgG marca el techo; ELISA anti-BP180 útil para seguir la actividad.
- Variantes
- Formas no ampollosas, localizadas pretibiales, dishidrosiformes, nodulares o seborreicas: todas se confirman con inmunofluorescencia directa positiva.
Penfigoide gestacional
BP180 NC16A · placenta- Clínica
- Prurito y placas urticariformes que empiezan alrededor del ombligo en el tercer trimestre o el posparto, con vesículas herpetiformes tardías; muchas pacientes nunca llegan a tener ampollas.
- Prueba
- C3 lineal en todas las biopsias perilesionales; IgG solo en una parte; la ELISA anti-NC16A acompaña la actividad y ayuda a decidir el tratamiento.
- Feto
- Insuficiencia placentaria, menor peso al nacer y más prematuridad; el recién nacido puede tener lesiones transitorias por paso transplacentario de IgG.
Liquen plano penfigoide
Pápulas liquenoides y luego ampollas- Clave
- Las ampollas aparecen sobre las pápulas y también sobre piel sana, a diferencia del liquen plano ampolloso, que no tiene autoanticuerpos.
- Perfil
- Pacientes más jóvenes que en el penfigoide ampolloso, epítopos carboxiterminales de NC16A y respuesta terapéutica mejor; la obra sugiere controlar el liquen plano, por ejemplo con acitretina.
Penfigoide anti-p200
Laminina γ1 · suelo en piel separada- Clínica
- Remeda un penfigoide ampolloso o una dermatitis herpetiforme, con neutrófilos en la histología; en la serie de la obra, un tercio de los casos tenía psoriasis.
- Prueba
- IgG lineal y C3 en la inmunofluorescencia directa con tinción del lado dérmico en piel separada; se confirma por inmunotransferencia o ELISA.
- Curso
- Suele responder en semanas a corticoide sistémico a dosis bajas o a tetraciclina con nicotinamida.
Mucosas, IgA y colágeno VII
Penfigoide de las mucosas
BP180, laminina 332, integrina α6β4- Clínica
- Gingivitis descamativa, conjuntivitis cicatricial, epistaxis, ronquera o disfagia; las lesiones cutáneas son minoría y la forma de Brunsting-Perry afecta solo cabeza y cuello.
- Prueba
- Depósito lineal de IgG, IgA o C3; la serología es poco sensible y los títulos bajos. En la afectación ocular aislada puede ayudar biopsiar mucosa yugal sana.
- Alarma
- Los anticuerpos anti-laminina 332 se asocian a tumores malignos y obligan a buscar una neoplasia oculta.
Dermatosis IgA lineal
IgA lineal · LAD-1 de BP180- Clínica
- Vesículas en roseta o «collar de perlas» en cara, periné y tronco; en el niño es la ampollosa autoinmune más frecuente, y la mucosa se afecta con frecuencia.
- Desencadenantes
- Vancomicina y litio son los fármacos más citados por la obra; no se asocia a enteropatía por gluten, pero en el adulto sí a enfermedad inflamatoria intestinal.
- Tratamiento
- Dapsona como primera elección, tras descartar déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; la sulfapiridina o la sulfasalazina son alternativas. La dieta sin gluten no tiene papel.
Epidermólisis ampollosa adquirida
Colágeno VII · fibrillas de anclaje- Clínica
- Forma mecanoampollosa con fragilidad en zonas de roce, ampollas hemorrágicas que curan con cicatriz y milios; forma inflamatoria indistinguible del penfigoide ampolloso.
- Prueba
- IgG lineal en patrón en u serrado; tinción del suelo en la piel separada con sal; ELISA del dominio NC1 del colágeno VII.
- Diferencial
- Porfiria cutánea tarda, que no tiene depósitos lineales y sí porfirinas en orina, y epidermólisis ampollosa distrófica hereditaria.
Lupus eritematoso sistémico ampolloso
Mujer joven · colágeno VII- Clínica
- Vesículas y ampollas de aparición aguda, también en zonas no fotoexpuestas, en una paciente con lupus sistémico ya activo.
- Histología
- Ampolla subepidérmica rica en neutrófilos, parecida a la dermatitis herpetiforme, con depósito de mucina dérmica.
- Tratamiento
- La dapsona suele hacer regresar las ampollas en poco tiempo; si no basta, corticoide sistémico o rituximab.
Gluten y herramientas que deciden
Dermatitis herpetiforme
TG3 · IgA granular papilar- Clínica
- Prurito quemante con pápulas y vesículas agrupadas, simétricas y excoriadas en codos, rodillas, glúteos, sacro y cuero cabelludo; la boca se respeta.
- Prueba
- IgA granular en las papilas dérmicas en piel perilesional, algo más rentable en glúteo; IgA antiendomisio y antitransglutaminasa en suero; biopsia duodenal si procede.
- Asociaciones
- Tiroiditis autoinmune, diabetes tipo 1, vitíligo y riesgo de linfoma intestinal, que la dieta sin gluten disminuye.
Inmunofluorescencia directa
Piel sana junto a lesión reciente- Patrones
- Intercelular en pénfigos; lineal en la unión en penfigoides, IgA lineal y epidermólisis adquirida; granular papilar en la dermatitis herpetiforme.
- Matiz
- El patrón en u serrado indica colágeno VII bajo la lámina densa y el n serrado, el resto de las dianas de la unión; un resultado negativo con alta sospecha se repite.
Serología: inmunofluorescencia indirecta, ELISA y biochip
Sustrato según la entidad- Sustratos
- Esófago de mono para el pénfigo vulgar, de cobaya para el foliáceo, vejiga urinaria para el paraneoplásico y piel separada con sal para los penfigoides.
- Uso
- Los biochips combinan varios sustratos y antígenos recombinantes en una sola determinación; las ELISA cuantifican y permiten vigilar la actividad de pénfigo y penfigoide.
Contrastes que resuelven la duda
Cuatro pares que se confunden en la consulta y el dato que inclina la balanza en cada uno.
Pénfigo vulgar frente a penfigoide ampolloso
- Ampolla
- Flácida, de techo fino y efímera en el pénfigo; tensa, duradera y a veces hemorrágica en el penfigoide, porque el techo es la epidermis entera.
- Síntoma
- Dolor y escozor de las erosiones en el pénfigo; prurito intenso, a menudo previo a cualquier lesión, en el penfigoide.
- Mucosa
- Inicial y persistente en el pénfigo vulgar; tardía, escasa y de curación rápida en el penfigoide ampolloso.
- Prueba
- Depósito intercelular de IgG frente a depósito lineal de C3 e IgG en la unión dermoepidérmica.
Dermatosis IgA lineal frente a dermatitis herpetiforme
- Inmunofluorescencia
- IgA lineal continua a lo largo de la membrana basal frente a IgA granular concentrada en las papilas; la histología sola no las separa.
- Serología
- La IgA lineal carece de anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa; la herpetiforme los tiene porque comparte base con la celiaquía.
- Mucosas
- Frecuentes en la IgA lineal, con riesgo de cicatriz ocular; respetadas en la dermatitis herpetiforme.
- Dieta
- Inútil en la IgA lineal; esencial y curativa a largo plazo en la herpetiforme.
Penfigoide ampolloso frente a epidermólisis ampollosa adquirida inflamatoria
- Diana
- BP180 y BP230 del hemidesmosoma frente a colágeno VII de las fibrillas de anclaje.
- Piel separada con sal
- Tinción del techo frente a tinción del suelo de la hendidura artificial.
- Inmunofluorescencia directa
- Patrón en n serrado frente a patrón en u serrado.
- Evolución
- La adquirida precisa con frecuencia más corticoide, puede dejar cicatrices y milios y alternar con la forma mecanoampollosa.
Penfigoide gestacional frente a erupción polimorfa del embarazo
- Inicio
- Periumbilical, sobre todo en el tercer trimestre o el posparto y a menudo con brote en el parto, frente a final de la gestación en una primípara, con pápulas que nacen en las estrías y respetan el ombligo.
- Anticuerpos
- C3 lineal y anti-BP180 NC16A frente a inmunofluorescencia negativa.
- Recurrencia
- Antes y más intensa en embarazos siguientes, sobre todo si el padre es el mismo, frente a ausencia de recurrencia.
- Feto
- Más prematuridad y bajo peso, por lo que conviene vigilancia obstétrica, frente a pronóstico fetal no alterado.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y literatura vigentes. No proceden de la obra ni sustituyen al juicio clínico.
Si una mujer de 50 años lleva dos meses con erosiones dolorosas en la mucosa yugal posterior y las encías, sin lesiones cutáneas
Tomaría una biopsia de una erosión para histología y otra de mucosa perilesional para inmunofluorescencia directa, y pediría ELISA anti-Dsg3 y anti-Dsg1. Exploraría nariz, faringe, conjuntiva y genitales. Si se confirma un pénfigo vulgar moderado o grave, plantearía rituximab con una pauta corta de corticoide, como recomiendan las guías europeas, tras completar el cribado de infecciones previo a la inmunosupresión.
Si un hombre de 82 años con demencia y prurito de meses presenta placas urticariformes y excoriaciones sin ninguna ampolla
Sospecharía un penfigoide en fase no ampollosa y haría inmunofluorescencia directa de piel perilesional y ELISA anti-BP180. Revisaría la medicación en busca de gliptinas, antialdosterónicos, anticolinérgicos o dopaminérgicos. Si se confirma, empezaría con clobetasol tópico en toda la superficie afecta, organizando quién lo aplica; evitaría la prednisona a 1 mg/kg y valoraría doxiciclina si la crema no es viable.
Si un paciente con un linfoma B no hodgkiniano tiene una estomatitis erosiva que no cede y lesiones en diana en palmas
Pensaría en un pénfigo paraneoplásico. Pediría inmunofluorescencia directa, indirecta sobre vejiga urinaria y anticuerpos anti-envoplaquina, además de desmogleínas. Explicaría que la bronquiolitis obliterante puede ser letal, por lo que solicitaría pruebas de función respiratoria y coordinaría con hematología, neumología y oftalmología. El rituximab encaja bien porque actúa también sobre el linfoma.
Si una mujer de 68 años consulta por conjuntivitis crónica de un ojo con sensación de cuerpo extraño y gingivitis descamativa
La remitiría sin demora a oftalmología para buscar acortamiento de fondos de saco y simbléfaron. Biopsiaría mucosa oral perilesional para inmunofluorescencia directa. Si se confirma un penfigoide de las mucosas con afectación ocular, lo trataría como de alto riesgo con tratamiento sistémico, no solo tópico. Si aparecen anticuerpos anti-laminina 332, buscaría una neoplasia.
Si una embarazada de 30 semanas tiene prurito intenso y placas urticariformes que comenzaron alrededor del ombligo
Pediría inmunofluorescencia directa de piel perilesional, buscando C3 lineal, y ELISA anti-BP180 NC16A para separar un penfigoide gestacional de la erupción polimorfa del embarazo. Si se confirma, avisaría a obstetricia por el riesgo de prematuridad y bajo peso, empezaría con corticoide tópico y antihistamínico, y advertiría del brote posparto, de la recurrencia en otros embarazos y del efecto de los anticonceptivos hormonales.
Si un niño de 4 años tiene vesículas en roseta alrededor de la boca y en el periné, con costras que parecen impétigo
Descartaría un impétigo ampolloso con cultivo, pero haría inmunofluorescencia directa sospechando una dermatosis IgA lineal. Si la extracción resultara difícil, buscaría los anticuerpos en el líquido de la ampolla. Antes de la dapsona determinaría la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y vigilaría hemograma y metahemoglobina. Explicaría a la familia que en la infancia suele remitir en pocos años.
Perlas de examen y de consulta
◆Nikolsky directo no equivale a pénfigo
El desplazamiento de la epidermis con tracción tangencial aparece también en la necrólisis epidérmica tóxica, la piel escaldada estafilocócica y las quemaduras. En los penfigoides es negativo, aunque una ampolla intacta puede extenderse al presionarla.
◆No biopsiar la ampolla para inmunofluorescencia
La muestra debe ser piel de aspecto normal junto a una lesión reciente. Dentro de la ampolla las inmunoglobulinas se degradan y el falso negativo retrasa el diagnóstico y el tratamiento.
◆Prurito en el anciano: pensar en penfigoide
La fase premonitoria puede durar meses o años con eccema, habones o pápulas excoriadas. Ante un prurito crónico en un mayor sin causa clara, la inmunofluorescencia directa perilesional es la prueba que lo descarta.
◆La vejiga urinaria delata al paraneoplásico
Los anticuerpos del pénfigo paraneoplásico se fijan a epitelios no escamosos. La inmunofluorescencia indirecta sobre vejiga, junto con los anticuerpos anti-envoplaquina, lo separa del pénfigo vulgar con la mayor especificidad.
◆Penicilamina: retirar puede bastar
Ante un pénfigo, la anamnesis farmacológica es obligada. Si el responsable tiene grupo sulfhidrilo, su retirada consigue en muchos casos la remisión sin inmunosupresores; con otros fármacos suele necesitarse el tratamiento del pénfigo idiopático.
◆El líquido de la ampolla también es serología
En la dermatosis IgA lineal infantil los autoanticuerpos pueden detectarse en el contenido de la ampolla, lo que permite estudiar la serología sin extraer sangre a un niño pequeño y acelera el diagnóstico.
◆La IgA granular persiste aunque la piel mejore
En la dermatitis herpetiforme los depósitos papilares apenas dependen de la actividad y solo desaparecen tras mucho tiempo de dieta sin gluten. Una biopsia de glúteo rinde algo más cuando la sospecha es alta y la primera fue negativa.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2022) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
Actualización DermRXEl rituximab pasa a primera línea del pénfigo y supera al micofenolato
La obra aún lo reserva sobre todo para quien necesita más de 10 mg de prednisona más un inmunosupresor, aunque menciona su aprobación de 2019. La guía S2k de la EADV de 2020 lo sitúa como tratamiento de primera línea del pénfigo vulgar moderado y grave. El ensayo PEMPHIX comparó rituximab (1 000 mg los días 1, 15, 168 y 182) con micofenolato 2 g/día con la misma pauta de corticoide: la remisión completa mantenida a 52 semanas fue del 40 % frente al 10 %, con menos corticoide y menos brotes, pero con más acontecimientos adversos graves (22 % frente a 15 %).
Fuente: Joly P, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):1900-1913. PMID: 32830877. Werth VP, et al. N Engl J Med. 2021;384(24):2295-2305. PMID: 34097368.Actualización DermRXLas nuevas dianas del pénfigo no han superado los ensayos recientes
La obra no podía recoger los ensayos con bloqueo del receptor Fc neonatal ni con inhibidores de BTK. En el ensayo ADDRESS, el efgartigimod subcutáneo añadido a prednisona redujo con rapidez la IgG total y los anticuerpos anti-desmogleína, pero no aumentó la remisión completa con dosis mínima de corticoide a 30 semanas frente a placebo (35,5 % frente a 30,3 %). En el ensayo de fase III PEGASUS, el rilzabrutinib oral tampoco alcanzó su objetivo principal en el pénfigo vulgar (24 % frente a 18 %). La revisión terapéutica de 2026 de Kasperkiewicz y colaboradores alude al fracaso de los ensayos recientes y considera la autorización del rituximab un avance decisivo.
Fuente: Joly P, et al. Br J Dermatol. 2026 [en línea]. PMID: 42723554. Murrell DF, et al. J Invest Dermatol. 2024;144(8):1762-1771.e6. PMID: 38493933. Kasperkiewicz M, et al. Drugs. 2026;86(4):485-506. PMID: 41729378.Actualización DermRXPenfigoide ampolloso: clobetasol como eje y doxiciclina con base en un ensayo propio
La obra atribuye la doxiciclina al ensayo francés de 2002, pero la evidencia procede del ensayo BLISTER: empezar con doxiciclina 200 mg/día fue no inferior a la prednisolona 0,5 mg/kg/día en el control de ampollas a seis semanas (74 % frente a 91 %, dentro de un margen de no inferioridad amplio) y redujo a la mitad los acontecimientos adversos graves o mortales relacionados con el tratamiento al año (18 % frente a 36 %). La guía S2k de la EADV de 2022 mantiene el corticoide tópico potente como base, considera la prednisona a 0,5 mg/kg/día como alternativa y califica de controvertidas la doxiciclina y la dapsona, útiles cuando el corticoide oral está contraindicado.
Fuente: Borradori L, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(10):1689-1704. PMID: 35766904. Williams HC, et al. Lancet. 2017;389(10079):1630-1638. PMID: 28279484.Actualización DermRXEl dupilumab se incorpora al penfigoide ampolloso, con beneficio modesto
Entre los tratamientos de rescate, la obra cita el omalizumab, pero no el dupilumab. La revisión de 2026 destaca la aprobación por la FDA del dupilumab para el penfigoide ampolloso moderado o grave; su situación en Europa no consta en las fuentes recuperadas. La revisión de Olbrich y Sadik señala que fue la única estrategia nueva que cumplió su objetivo principal, con efecto discreto y limitado a un subgrupo, mientras que las dirigidas a eosinófilos, como el benralizumab, fracasaron. Una serie española de 19 penfigoides por inhibidores de punto de control describe respuesta en casi todos y reanudación de la inmunoterapia en la mayoría.
Fuente: Kasperkiewicz M, et al. Drugs. 2026;86(4):485-506. PMID: 41729378. Olbrich H, Sadik CD. Expert Opin Emerg Drugs. 2025;30(3):169-178. PMID: 40878514. Tejero-García C, et al. Acta Derm Venereol. 2026;106. PMID: 42163825.Actualización DermRXLos fármacos que desencadenan penfigoide ya tienen nombre y cifra
La obra cita de forma vaga antihipertensivos, psicofármacos, espironolactona y gliptinas, y duda de la causalidad. Un metaanálisis de estudios de casos y controles encontró asociación con antialdosterónicos (OR 1,75), inhibidores de la DPP-4 (OR 1,92), anticolinérgicos (OR 3,12) y dopaminérgicos (OR 2,03), y recomienda prudencia en ancianos con enfermedad neurológica. A esa lista se suman los inhibidores de puntos de control inmunitario, que pueden inducir penfigoide en hasta un 1 % de los tratados, según la serie española citada.
Fuente: Liu SD, et al. JAMA Dermatol. 2020;156(8):891-900. PMID: 32584924. Tejero-García C, et al. Acta Derm Venereol. 2026;106. PMID: 42163825.Actualización DermRXGuías europeas para mucosas, paraneoplásico, dermatitis herpetiforme y niños
El capítulo descansa en el consenso de 2002 para el penfigoide de las mucosas. La guía S3 de la EADV de 2021 recomienda en las formas leves o moderadas dapsona, metotrexato o tetraciclinas, solos o con corticoide tópico, y en las graves dapsona y ciclofosfamida oral o intravenosa, con o sin corticoide oral; los anticuerpos anti-laminina 332 aparecen en el 10–25 % y se asocian a neoplasia en el 25–30 % de ellos. La guía S2k de 2023 del pénfigo paraneoplásico recomienda rituximab en los linfoproliferativos. Hay guías S2k para la dermatitis herpetiforme y para las ampollosas infantiles, en las que predomina la IgA lineal (42–83 %).
Fuente: Schmidt E, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(10):1926-1948. PMID: 34309078. Antiga E, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023;37(6):1118-1134. PMID: 36965110. Görög A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(6):1251-1277. PMID: 34004067. Nanda A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40(7):1137-1161. PMID: 41678328.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Sadik, Zillikens y Hertl. Capítulo 49, «Enfermedades ampollosas autoinmunes: pénfigos, penfigoides y dermatitis herpetiforme». En: Plewig G, French LE, Ruzicka T, Kaufmann R, Hertl M, editores. Braun-Falco’s Dermatology. 4.ª ed. Berlín: Springer; 2022 (Springer Reference Medicine). Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Joly P, Horvath B, Patsatsi A, et al. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):1900-1913. PMID: 32830877.
- Werth VP, Joly P, Mimouni D, et al. Rituximab versus mycophenolate mofetil in patients with pemphigus vulgaris. N Engl J Med. 2021;384(24):2295-2305. PMID: 34097368.
- Joly P, Murrell DF, Aoyama Y, et al. Efficacy and safety of subcutaneous efgartigimod with prednisone in moderate-to-severe pemphigus (ADDRESS): a global, phase III, randomised controlled, double-blind trial. Br J Dermatol. 2026 [publicado en línea]. PMID: 42723554.
- Kasperkiewicz M, van Beek N, Schmidt E. Autoimmune bullous diseases: therapeutic update. Drugs. 2026;86(4):485-506. PMID: 41729378.
- Borradori L, Van Beek N, Feliciani C, et al. Updated S2 K guidelines for the management of bullous pemphigoid initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(10):1689-1704. PMID: 35766904.
- Williams HC, Wojnarowska F, Kirtschig G, et al. Doxycycline versus prednisolone as an initial treatment strategy for bullous pemphigoid: a pragmatic, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet. 2017;389(10079):1630-1638. PMID: 28279484.
- Olbrich H, Sadik CD. Emerging drugs for the treatment of bullous pemphigoid: what’s new on the horizon? Expert Opin Emerg Drugs. 2025;30(3):169-178. PMID: 40878514.
- Liu SD, Chen WT, Chi CC. Association between medication use and bullous pemphigoid: a systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol. 2020;156(8):891-900. PMID: 32584924.
- Tejero-García C, Alamon Reig F, Bosch-Amate X, et al. Efficacy and safety of dupilumab in immune checkpoint inhibitor induced bullous pemphigoid: a Spanish multicentric case series. Acta Derm Venereol. 2026;106. PMID: 42163825.
- Murrell DF, Caux F, Patsatsi A, et al. Efficacy and safety of rilzabrutinib in pemphigus: PEGASUS phase 3 randomized study. J Invest Dermatol. 2024;144(8):1762-1771.e6. PMID: 38493933.
- Schmidt E, Rashid H, Marzano AV, et al. European Guidelines (S3) on diagnosis and management of mucous membrane pemphigoid, initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology – Part II. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(10):1926-1948. PMID: 34309078.
- Antiga E, Bech R, Maglie R, et al. S2k guidelines on the management of paraneoplastic pemphigus/paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023;37(6):1118-1134. PMID: 36965110.
- Görög A, Antiga E, Caproni M, et al. S2k guidelines (consensus statement) for diagnosis and therapy of dermatitis herpetiformis initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(6):1251-1277. PMID: 34004067.
- Nanda A, Tedbirt B, Bodemer C, et al. European S2k guidelines on management of autoimmune blistering diseases in children and adolescents. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40(7):1137-1161. PMID: 41678328.