Herpes simple orolabial y genital

Pautas episódicas ultracortas, terapia supresora bien dosificada, ajuste renal de los tres antivirales orales y qué hacer cuando las lesiones no cierran en el inmunodeprimido. Con los cambios de la guía europea de 2024 incorporados.

AntiviralesTerapia supresoraRecurrenciasEmbarazo

Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

Confirme con PCR de la base de la lesión y tipifique VHS-1 frente a VHS-2 en todo primer episodio genital: condiciona el pronóstico de recurrencias y el consejo al paciente.
Herpes labial: valaciclovir 2.000 mg cada 12 horas durante un solo día, dos tomas. Prolongarlo más de un día no aporta nada.
Recurrencia genital: pruebe primero las pautas ultracortas. Aciclovir 800 mg cada 8 horas 2 días, famciclovir 1.000 mg cada 12 horas 1 día, valaciclovir 500 mg cada 12 horas 3 días.
Aciclovir una vez al día no suprime. Lo que importa es la dosis diaria total de 800 mg: 400 mg cada 12 horas.
Valaciclovir 500 mg al día sirve por debajo de 10 recurrencias anuales; por encima hacen falta 1 g al día o 250 mg cada 12 horas. Ahí está la mayoría de los fracasos de la supresión.
Nada de antivirales tópicos en el herpes genital: son menos eficaces que los orales y favorecen resistencias.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

El diagnóstico clínico no basta y la serología casi nunca ayuda

La guía europea de 2024 desaconseja el diagnóstico exclusivamente clínico porque la mayoría de los pacientes presentan lesiones atípicas y un error de etiqueta tiene un coste psicológico y relacional enorme. Lo correcto es destechar la vesícula y hacer PCR de la base de la lesión, tipificando VHS-1 frente a VHS-2 en todo primer episodio. En el paciente asintomático que pide una prueba, la PCR de frotis no confirma nada por la excreción intermitente y la serología solo tiene valor con ensayos específicos frente a gG1 y gG2. La IgM no se recomienda, y entre el 12 y el 30 % de los pacientes pierden la IgG con el tiempo.

El capítulo del herpes labial ordena por vía de administración, y ese orden encierra una decisión

Los autores del capítulo dedicado al herpes labial ponen todos los antivirales orales por delante de cualquier tópico y relegan las cremas de aciclovir y penciclovir a un segundo escalón pese a su nivel de evidencia alto. El motivo no es la potencia sino la ganancia clínica: los orales acortan más la curación y el dolor, y una crema que exige cinco o nueve aplicaciones diarias no se cumple. La otra idea que atraviesa el capítulo es la ventana: empezar en el pródromo y nunca pasadas 48 horas de la primera vesícula. En la consulta eso significa que hasta un tercio de los brotes se aborta si el antiviral entra en las primeras 24 horas, algo que solo ocurre si el paciente tiene la receta y la medicación antes del brote. Entregarla por adelantado es la intervención de coste cero que más rinde.

Lo que sorprende del capítulo y lo que la guía europea ya ha matizado

Dos puntos del capítulo chocan con la práctica española. El primero es diagnóstico: para el herpes labial los autores lo consideran esencialmente clínico y reservan el laboratorio para el caso dudoso, mientras que en el herpes genital la guía europea de 2024 pide PCR y tipificación en todo primer episodio, porque el coste de una etiqueta errónea es muy distinto. El segundo es el umbral de supresión: el capítulo la plantea a partir de seis episodios al año, un criterio heredado de los ensayos, cuando en la práctica la decisión la marca el impacto en el paciente y la dosis correcta importa más que el recuento. El capítulo aporta además opciones ajenas al dermatólogo español: comprimido bucal mucoadhesivo de aciclovir, docosanol, vacunación con BCG, láser de baja potencia y terapia fotodinámica, todas con evidencia escasa o sin presencia en España.

Las pautas cortas no son las pautas peores

La guía europea de 2024 recomienda probar las pautas ultracortas antes que las de cinco días en la recurrencia genital, porque los estudios comparativos no muestran ventaja de los cursos largos. Aciclovir 800 mg cada 8 horas durante dos días, famciclovir 1.000 mg cada 12 horas un solo día y valaciclovir 500 mg cada 12 horas durante tres días son las tres opciones. La limitación no es la eficacia sino la logística: el paciente tiene que tener la medicación en casa. En el inmunodeprimido no están bien evaluadas y deben usarse con cautela.

La supresión falla casi siempre por infradosificación

Valaciclovir 500 mg una vez al día es una pauta correcta solo por debajo de diez recurrencias anuales. Por encima de esa cifra hacen falta 1 g al día o 250 mg cada 12 horas. Con aciclovir, lo que suprime es la dosis diaria total de 800 mg, en 400 mg cada 12 horas o en 200 mg cuatro veces al día, y la toma única diaria no funciona. En personas con VIH, valaciclovir 500 mg cada 12 horas es superior a 1 g cada 24 horas, y la pauta de 500 mg al día nunca se ha evaluado en esa población. Antes de declarar un fracaso, revise la dosis.

En el embarazo la decisión depende del momento del primer episodio

Un primer episodio en el primer o segundo trimestre se maneja con aciclovir oral o intravenoso a dosis estándar, embarazo expectante y parto vaginal previsto, añadiendo aciclovir 400 mg cada 8 horas como supresión desde la semana 36. Un primer episodio en el tercer trimestre cambia el planteamiento: se considera cesárea, especialmente si los síntomas aparecen en las seis semanas previas al parto, porque la excreción viral intraparto es muy alta. En el herpes recurrente, aciclovir 400 mg cada 8 horas desde la semana 36 y, si no hay lesiones en el parto, no hay indicación de cesárea.

La resistencia es rara y descartar el VIH basta

Ante recurrencias sintomáticas confirmadas virológicamente pese a dosis plenas en un paciente no inmunodeprimido, la resistencia es muy improbable y la guía de 2024 es tajante: basta con descartar el VIH y ninguna otra investigación inmunológica está justificada. Lo que procede es subir a segunda línea. La sospecha real de cepa deficiente en timidina quinasa aparece en el inmunodeprimido grave con lesiones refractarias, donde estas cepas suponen del 5 al 7 % de los aislados genitales en personas con VIH. Son resistentes también a valaciclovir y ganciclovir, y la mayoría a famciclovir, pero sensibles a foscarnet y cidofovir.

Opciones disponibles

Arsenal terapéutico

Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.

Sistémicos

Valaciclovir en herpes labial

2.000 mg cada 12 horas, dos tomas en total, con un intervalo mínimo de 6 horas. Ajuste renal para esta pauta: aclaramiento de 30 a 49 ml/min, 1.000 mg cada 12 horas; de 10 a 29 ml/min, 500 mg cada 12 horas; por debajo de 10 ml/min, 500 mg en dosis única

Duración: Un solo día
Cuándo considerarlo: Herpes labial recurrente, iniciando con los primeros síntomas. Es indicación autorizada en ficha técnica española.
Limitaciones: No se ha demostrado beneficio adicional prolongando más allá de un día. Exige que el paciente disponga de la medicación antes de que empiece el brote.

Primer episodio genital: aciclovir oral

400 mg cada 8 horas, o 200 mg cinco veces al día

Duración: De 5 a 10 días. La guía europea aconseja dar al menos 7 días para que el paciente no se quede sin medicación en fin de semana
Cuándo considerarlo: Primer episodio de herpes genital; opción de referencia por experiencia y coste.
Limitaciones: Cinco tomas diarias en la pauta de 200 mg. Si se prescriben 5 días, hay que revisar precozmente: si siguen apareciendo lesiones nuevas o hay síntomas sistémicos, se prolonga.
Monitorización: Aclaramiento de creatinina en el paciente mayor o con nefropatía.

Primer episodio genital: valaciclovir

500 mg cada 12 horas. Ajuste renal en el inmunocompetente: aclaramiento por debajo de 30 ml/min, 500 mg cada 24 horas

Duración: Hasta 10 días según la ficha técnica española; de 5 a 10 días según la guía europea
Cuándo considerarlo: Primer episodio genital cuando se busca comodidad de dos tomas diarias.
Limitaciones: La única indicación de vía intravenosa en este cuadro es la imposibilidad de tragar por vómitos.
Monitorización: Aclaramiento de creatinina antes de prescribir en el paciente de riesgo.

Primer episodio genital: famciclovir

250 mg cada 8 horas. Ajuste renal: aclaramiento de 20 a 39 ml/min, 250 mg cada 12 horas; por debajo de 20 ml/min, 250 mg cada 24 horas; en hemodiálisis, 250 mg tras cada sesión

Duración: 5 días según ficha técnica
Cuándo considerarlo: Alternativa cuando aciclovir o valaciclovir no son viables.
Limitaciones: Varias presentaciones no están comercializadas en España y otras figuraban en CIMA con marca de problema de suministro en septiembre de 2026.
Monitorización: Aclaramiento de creatinina.

Recurrencia genital: pautas ultracortas

Aciclovir 800 mg cada 8 horas, o famciclovir 1.000 mg cada 12 horas, o valaciclovir 500 mg cada 12 horas

Duración: 2 días, 1 día y 3 días respectivamente
Cuándo considerarlo: Recurrencia genital en inmunocompetente, iniciada por el propio paciente en las primeras 24 horas. La guía europea de 2024 recomienda probarlas antes que las pautas de 5 días.
Limitaciones: No se han evaluado bien en inmunodeprimidos y allí deben usarse con cautela. La pauta de famciclovir de 1 g cada 12 horas es la más cómoda de todas, pero depende de una presentación con problemas de suministro en España.

Recurrencia genital: pautas de 5 días

Aciclovir 400 mg cada 8 horas, o aciclovir 200 mg cinco veces al día, o valaciclovir 500 mg cada 12 horas, o famciclovir 125 mg cada 12 horas. Ajuste renal de famciclovir en el inmunocompetente: aclaramiento por debajo de 20 ml/min, 125 mg cada 24 horas

Duración: 5 días
Cuándo considerarlo: Alternativa a las pautas ultracortas cuando estas no están disponibles o no se toleran.
Limitaciones: Los estudios comparativos no muestran ventaja de los cursos largos frente a los ultracortos.

Terapia supresora en el inmunocompetente

Aciclovir 400 mg cada 12 horas (dosis diaria total de 800 mg), o valaciclovir 500 mg cada 24 horas si hay menos de 10 recurrencias al año, o valaciclovir 1 g cada 24 horas o 250 mg cada 12 horas si hay más de 10, o famciclovir 250 mg cada 12 horas. Ajuste renal de valaciclovir supresor: aclaramiento por debajo de 30 ml/min, 250 mg cada 24 horas. Ajuste de famciclovir supresor: aclaramiento de 20 a 39 ml/min, 125 mg cada 12 horas; por debajo de 20 ml/min, 125 mg cada 24 horas

Duración: Revisión al menos anual, con retirada de prueba de duración suficiente para observar al menos dos recurrencias
Cuándo considerarlo: Seis o más recurrencias al año, o menos si el impacto vital es alto o hay pareja serodiscordante. La guía de 2024 subraya que la decisión es subjetiva y no se agota en el recuento de brotes.
Limitaciones: Aciclovir una vez al día no suprime. Si el control es malo, segunda línea: aciclovir 400 mg cada 8 horas o valaciclovir 500 mg cada 12 horas.
Monitorización: No se recomienda analítica de control periódica en el paciente por lo demás sano. Más de 18 años de vigilancia sin toxicidad acumulativa.

Inmunodeprimido y VIH

Supresión: aciclovir 400 mg dos o tres veces al día, o valaciclovir 500 mg cada 12 horas; si no se controla, famciclovir 500 mg cada 12 horas. Tratamiento episódico según ficha técnica de valaciclovir: 1.000 mg cada 12 horas. En VIH avanzado, doblar las dosis estándar: aciclovir 400 mg cinco veces al día, valaciclovir de 500 mg a 1 g cada 12 horas, famciclovir de 250 a 500 mg cada 8 horas. Ajuste renal de valaciclovir: aclaramiento por debajo de 30 ml/min, 1.000 mg cada 24 horas en tratamiento y 500 mg cada 24 horas en supresión

Duración: Tratamiento al menos 5 días, ampliable a 10 en episodios iniciales o hasta la reepitelización completa
Cuándo considerarlo: VIH avanzado, trasplante o inmunosupresión farmacológica. Con CD4 normales y carga indetectable, trate como a un paciente sin VIH.
Limitaciones: La pauta de valaciclovir 500 mg una vez al día no se ha evaluado en personas con VIH, y 1 g cada 24 horas es menos eficaz que 500 mg cada 12 horas: no la extrapole.
Monitorización: Si siguen apareciendo lesiones nuevas entre el día 3 y el 5, repetir el aislamiento viral, solicitar estudio de sensibilidad y subir la dosis.

Foscarnet intravenoso

Pauta hospitalaria por vía intravenosa

Duración: Según respuesta clínica y virológica
Cuándo considerarlo: Herpes resistente a aciclovir por cepas deficientes en timidina quinasa, que no dependen de esa enzima para activarse.
Limitaciones: Uso hospitalario. Nefrotoxicidad y alteraciones de calcio, magnesio y potasio que obligan a monitorización estrecha.
Monitorización: Función renal e iones de forma estrecha durante el tratamiento.

Cidofovir intravenoso

Pauta hospitalaria por vía intravenosa, con probenecid e hidratación

Duración: Según respuesta
Cuándo considerarlo: Alternativa a foscarnet en herpes resistente.
Limitaciones: Uso hospitalario. Nefrotoxicidad dosis limitante. En España solo existe la forma intravenosa: no hay cidofovir tópico comercializado.
Monitorización: Función renal antes de cada dosis.

Tópicos

Aciclovir crema 50 mg/g

5 aplicaciones al día

Duración: 4 días
Cuándo considerarlo: Herpes labial, y solo si se inicia en la fase de pródromos.
Limitaciones: Beneficio marginal: acorta la duración en torno a medio día. Varias presentaciones se dispensan sin receta. No debe usarse en herpes genital.

Penciclovir crema 10 mg/g

Cada 2 horas durante el día

Duración: 4 días
Cuándo considerarlo: Herpes labial; en algunos estudios es ligeramente superior al aciclovir tópico.
Limitaciones: El efecto sigue siendo pequeño. Comercializado en España sin receta. Tampoco tiene lugar en el herpes genital.

Lidocaína gel o pomada

Aplicación a demanda sobre las lesiones y antes de la micción Fuera de ficha técnica

Duración: Durante la fase aguda
Cuándo considerarlo: Medida sintomática en la primoinfección genital, recomendada por la guía europea de 2024. El anestésico tópico frecuente previene la fusión labial tras un primer episodio grave en la mujer.
Limitaciones: Uso en herpes genital fuera de ficha técnica. No emplear benzocaína: es un sensibilizante potente y la guía la contraindica de forma expresa.

Cidofovir tópico al 1 % (fórmula magistral)

Aplicación nocturna sobre la lesión, protegiendo la piel perilesional con vaselina, con guantes desechables y aplicador Fuera de ficha técnica

Duración: Según respuesta
Cuándo considerarlo: Lesiones mucocutáneas refractarias en el inmunodeprimido, para evitar la nefrotoxicidad de la vía intravenosa.
Limitaciones: No está comercializado en España: es fórmula magistral de farmacia hospitalaria, documentada al 1 % en base Beeler, con 0,375 g de cidofovir en 37,5 g de excipiente, y descrita también al 3 %. Contraindicada en embarazo y lactancia. Evidencia solo de series y casos.
Monitorización: Irritación local en la zona de aplicación.

Medidas asociadas

Receta entregada por adelantado

Prescripción del tratamiento episódico antes de que aparezca el brote

Duración: Renovación según número de episodios
Cuándo considerarlo: Todo paciente con herpes labial o genital recurrente que no esté en terapia supresora.
Limitaciones: Requiere explicar que la medicación debe llevarse encima y empezarse en las primeras 24 horas, no buscarse en la farmacia cuando ya hay vesículas.

Soporte en la primoinfección genital

Baños con suero salino, analgesia adecuada y anestésico tópico frecuente

Duración: Fase aguda
Cuándo considerarlo: Primer episodio genital sintomático, sobre todo con disuria intensa.
Limitaciones: En la mujer con disuria intensa, orinar sumergida en agua o suero separando los labios. Ingreso si hay retención urinaria, meningismo o afectación sistémica grave, valorando sondaje suprapúbico frente al uretral.

Consejo a la pareja serodiscordante

Valaciclovir 500 mg al día en la persona infectada, más preservativo y abstinencia durante los brotes

Duración: Mientras persista la situación de riesgo
Cuándo considerarlo: Pareja estable serodiscordante que quiere reducir el riesgo de transmisión.
Limitaciones: La protección es parcial y nunca sustituye al preservativo. No se ha demostrado que tratar al varón afecto reduzca la transmisión a la mujer embarazada.
Monitorización: Revisión anual junto con el resto de la terapia supresora.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.

Si sospecha un herpes genital

Confirme siempre con PCR de la base de la lesión, destechando la vesícula con aguja o bisturí, y tipifique VHS-1 frente a VHS-2 en todo primer episodio. El diagnóstico solo clínico está desaconsejado por la guía de 2024: la mayoría de las lesiones son atípicas y el coste de equivocarse es alto.

Si el paciente está asintomático y pide una prueba del herpes

No haga PCR de frotis asintomático, porque la excreción es intermitente y no confirma portador. Sea muy cauto con la serología: solo tienen valor los ensayos específicos frente a gG1 y gG2, la IgM no se recomienda y entre el 12 y el 30 % de los pacientes pierden la IgG con el tiempo.

Si es un primer episodio genital

Aciclovir 400 mg cada 8 horas, valaciclovir 500 mg cada 12 horas o famciclovir 250 mg cada 8 horas. Dé al menos 7 días para que no se quede sin medicación en fin de semana, y revise pronto si prescribió 5: si siguen apareciendo lesiones nuevas o hay síntomas sistémicos, prolongue.

Si es una recurrencia genital

Empiece por una pauta ultracorta: aciclovir 800 mg cada 8 horas dos días, famciclovir 1.000 mg cada 12 horas un día o valaciclovir 500 mg cada 12 horas tres días. Y entregue la receta por adelantado: el tratamiento tiene que iniciarlo el paciente en las primeras 24 horas.

Si hay más de seis recurrencias al año, o menos con gran impacto vital o pareja serodiscordante

Ofrezca terapia supresora. Valaciclovir 500 mg al día si hay menos de 10 brotes anuales; 1 g al día o 250 mg cada 12 horas si hay más de 10. Revise anualmente con una retirada de prueba que cubra al menos dos recurrencias, y no pida analíticas de control en un paciente sano.

Si el paciente quiere ir cubierto a una fecha concreta

La supresión de temporada es válida, pero el efecto pleno tarda unos cinco días en instaurarse. Para la boda del sábado hay que empezar el lunes anterior, no el viernes.

Si siguen las recurrencias sintomáticas confirmadas pese a dosis plenas y el paciente no está inmunodeprimido

Es muy improbable que sea resistencia. No lance un estudio inmunológico: basta con descartar el VIH. Suba a segunda línea con aciclovir 400 mg cada 8 horas o valaciclovir 500 mg cada 12 horas.

Si hay un primer episodio de herpes genital en el embarazo

En el primer o segundo trimestre, aciclovir a dosis estándar, embarazo expectante y parto vaginal previsto, más aciclovir 400 mg cada 8 horas desde la semana 36. En el tercer trimestre, considere cesárea, sobre todo si los síntomas aparecen en las seis semanas previas al parto. Evite famciclovir en el embarazo.

Si el herpes genital es recurrente en una embarazada

Aciclovir 400 mg cada 8 horas desde la semana 36, adelantando a la 32 si hay riesgo de prematuridad y a la 22 si el riesgo es muy alto. Si no hay lesiones en el parto, no hay indicación de cesárea. No haga PCR seriadas al final del embarazo: no predicen la excreción a término.

Si el parto vaginal es inevitable con lesiones activas

Evite la rotura prolongada de membranas y los electrodos de cuero cabelludo, y coordine con obstetricia y neonatología. Son medidas concretas que reducen la exposición del recién nacido.

Si el paciente vive con VIH

Con CD4 normales y carga indetectable, trate igual que a un paciente sin VIH. En VIH avanzado, doble las dosis estándar, trate al menos 10 días o hasta la reepitelización completa, y si al día 3 a 5 siguen apareciendo lesiones nuevas repita el aislamiento viral y solicite estudio de sensibilidad.

Si hay proctitis

Incluya el virus del herpes simple en el diagnóstico diferencial y haga PCR. Es una causa infravalorada y la guía europea de 2024 lo destaca como uno de sus cambios principales respecto a versiones previas.

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

Pauta ultracorta autoiniciada

Qué es: Famciclovir 1 g cada 12 horas un solo día, o aciclovir 800 mg cada 8 horas durante dos días, con la medicación ya en casa.
Cuándo puede ser útil: Recurrencias genitales en inmunocompetente que reconoce bien el pródromo.
Evidencia: La guía europea de 2024 recomienda probarlas antes que las pautas de cinco días, porque los estudios comparativos no muestran ventaja de los cursos largos.
Cómo se utiliza: Receta entregada por adelantado, con instrucciones de iniciar en las primeras 24 horas del pródromo.
Limitación principal: Exige que el paciente tenga la medicación encima. No están bien evaluadas en inmunodeprimidos y la presentación de famciclovir de 500 mg puede no estar disponible.

Supresión para reducir la transmisión a la pareja

Qué es: Valaciclovir 500 mg al día en la persona infectada de una pareja serodiscordante.
Cuándo puede ser útil: Pareja estable serodiscordante que plantea explícitamente el riesgo de contagio.
Evidencia: Reduce en torno al 50 % la transmisión en parejas serodiscordantes; la ficha técnica española recoge una reducción del 75 % de la transmisión sintomática y del 50 % de la seroconversión.
Cómo se utiliza: 500 mg al día de forma continuada, junto a preservativo y abstinencia durante los brotes.
Limitación principal: Protección parcial que nunca sustituye al preservativo. No se ha demostrado que tratar al varón afecto reduzca la transmisión a la mujer embarazada.

Cidofovir tópico al 1 % en base Beeler

Qué es: Fórmula magistral de farmacia hospitalaria para lesiones mucocutáneas refractarias.
Cuándo puede ser útil: Inmunodeprimido con lesiones que no cierran pese a antivirales sistémicos a dosis plenas, evitando la nefrotoxicidad de la vía intravenosa.
Evidencia: Series de casos publicadas en la literatura española, sin ensayos controlados.
Cómo se utiliza: Aplicación nocturna, protegiendo la piel perilesional con vaselina, con guantes desechables y aplicador.
Limitación principal: No comercializado, requiere farmacia hospitalaria, produce irritación local y está contraindicado en embarazo y lactancia. Uso fuera de ficha técnica en su totalidad.

Imiquimod o talidomida en el herpes hipertrófico anogenital

Qué es: Opciones descritas para los nódulos exofíticos y tumorales del inmunodeprimido.
Cuándo puede ser útil: Herpes hipertrófico anogenital, a menudo refractario a antivirales y con mayor frecuencia de resistencia.
Evidencia: Recogido en la guía europea de 2024 a partir de casos aislados.
Cómo se utiliza: Según la pauta descrita en cada serie, asociado al tratamiento antiviral sistémico.
Limitación principal: Evidencia muy limitada y uso fuera de ficha técnica. La talidomida exige un programa de prevención de embarazos.

Aciclovir 50 mg/g con hidrocortisona 10 mg/g en crema

Qué es: Combinación tópica de antiviral y corticoide de baja potencia que el capítulo recoge en segunda línea para el herpes labial recurrente.
Cuándo puede ser útil: En el paciente con herpes labial que rechaza o no necesita antiviral oral y consulta ya con la lesión ulcerada, donde la crema de aciclovir sola apenas aporta.
Evidencia: Metaanálisis de dos ensayos con más de 1.200 pacientes citado en el capítulo: reducción significativa de la progresión a lesión ulcerativa frente al antiviral solo.
Cómo se utiliza: Aplicar cinco veces al día durante cinco días desde el pródromo, sin superar las 48 horas del inicio.
Limitación principal: Comercializada en España y dispensada sin receta, no financiada. Beneficio modesto en términos absolutos. Sin lugar en el herpes genital ni en el inmunodeprimido, donde el corticoide tópico sobre una lesión herpética no está evaluado.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆Lo que suprime es la dosis diaria, no la pauta

Con aciclovir lo determinante es llegar a 800 mg al día, ya sea en 400 mg cada 12 horas, que da mejor adherencia, o en 200 mg cuatro veces al día, marginalmente superior en el único estudio de dosis respuesta publicado. Lo que no funciona nunca es la toma única diaria de aciclovir: no suprime.

◆El umbral de las diez recurrencias

Valaciclovir 500 mg una vez al día sirve por debajo de diez brotes anuales. Por encima hace falta 1 g al día o 250 mg cada 12 horas. Este detalle explica la mayoría de los fracasos de la supresión, que en realidad son infradosificaciones sostenidas durante meses.

◆En VIH, no extrapole la pauta cómoda

Valaciclovir 500 mg cada 12 horas es superior a 1 g cada 24 horas en personas con VIH, y la pauta de 500 mg una sola vez al día nunca se ha evaluado en esa población. Es uno de los sitios donde la simplificación de la posología cuesta eficacia.

◆La intolerancia al aciclovir suele ser al excipiente

Ante reacciones menores, cambiar de marca genérica resuelve el problema con frecuencia. En cambio, ante neurotoxicidad, cambiar entre aciclovir y valaciclovir no sirve absolutamente de nada: el principio activo que llega a sangre es el mismo.

◆Cinco días de margen para la supresión de temporada

El efecto supresor pleno tarda unos cinco días en instaurarse. Si el paciente quiere estar cubierto un fin de semana concreto, tiene que empezar el lunes anterior. Decirlo evita la decepción y el abandono del tratamiento tras el primer intento.

◆La fusión labial se previene con anestésico tópico

El primer episodio grave en la mujer puede complicarse con fusión de los labios menores. El anestésico tópico frecuente durante la fase aguda la previene, junto con los baños de suero salino, y prácticamente nadie lo prescribe.

◆Proctitis es indicación de PCR para herpes

La guía europea de 2024 destaca como cambio principal que hay que excluir el virus del herpes simple en toda proctitis. Es una causa infravalorada que se trata durante semanas como otra cosa antes de que alguien pida la prueba correcta.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.

Actualización DermRXGuías europeas de herpes genital de 2024, vigentes hasta 2029

Publicadas en diciembre de 2024 por IUSTI y EADV. Sus cambios principales: ampliar el diagnóstico diferencial de la úlcera genital, excluir el virus del herpes simple en toda proctitis, criterios más claros de interpretación de la serología específica de tipo, clarificación de la duración del primer episodio, nuevas pautas de terapia supresora con recomendaciones explícitas de segunda línea ante mal control, consejo sobre el momento de iniciar antivirales en el embarazo según la epidemiología local de prematuridad y de herpes neonatal, y consejo de abstinencia en parejas serodiscordantes durante la gestación. La revisión está prevista para 2029.

Fuente: Patel R, et al. 2024 European guidelines for the management of genital herpes. J Eur Acad Dermatol Venereol 2025;39(4):742-758.

Actualización DermRXPritelivir: datos de fase 3 sólidos, pero no autorizado en Europa

En abril de 2026 la FDA concedió revisión prioritaria a la solicitud de pritelivir, un inhibidor oral de la helicasa-primasa, con fecha objetivo en el cuarto trimestre de 2026. El ensayo de fase 3 PRIOH-1 incluyó 101 pacientes inmunodeprimidos con herpes refractario y comparó 100 mg al día por vía oral, con dosis de carga de 400 mg el primer día, frente a la elección del investigador entre foscarnet intravenoso, cidofovir intravenoso o tópico e imiquimod tópico: curación completa de las lesiones en el 82,4 % frente al 42,0 %, mediana hasta virus indetectable de 9 frente a 21 días y discontinuación por efectos adversos del 2,0 % frente al 20 %. En el comunicado no consta solicitud ante la EMA: a septiembre de 2026 no está autorizado ni en España ni en la Unión Europea.

Fuente: AiCuris, comunicado de 16 de abril de 2026, con datos de PRIOH-1 presentados en ESCMID 2026.

Actualización DermRXQué hay y qué no hay en el mercado español

Aciclovir y valaciclovir orales tienen disponibilidad amplia y sin incidencias. Famciclovir está comercializado pero con presentaciones no comercializadas y marcas de problema de suministro en CIMA, lo que afecta directamente a la pauta más cómoda de todas, 1 g cada 12 horas un solo día para la recurrencia. Aciclovir crema y penciclovir crema se dispensan sin receta. Foscarnet está comercializado como uso hospitalario. De cidofovir solo existe la forma intravenosa: el cidofovir tópico es exclusivamente fórmula magistral, documentada al 1 % en base Beeler por farmacia hospitalaria.

Fuente: Consulta al registro CIMA-AEMPS, 2 de septiembre de 2026; formulario de cidofovir 1 % crema en base Beeler del Servicio de Farmacia del Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

Actualización DermRXNo existe vacuna frente al virus del herpes simple

Ni autorizada ni próxima a autorización en la Unión Europea. Conviene tenerlo claro porque el paciente que consulta por recurrencias frecuentes pregunta con frecuencia por ella, y porque la vacuna recombinante frente a herpes zóster, que sí existe y está financiada en determinados grupos, no protege en absoluto frente al herpes simple. Son virus distintos y programas de vacunación distintos.

Fuente: Revisión de la situación regulatoria europea de vacunas frente a VHS, septiembre de 2026.

Actualización DermRXEl capítulo sitúa el aciclovir oral en pauta de cinco días como primera opción del herpes labial; en España en 2026 la pauta práctica es de un día

El capítulo del herpes labial coloca en primera línea, con el máximo nivel de evidencia, aciclovir oral 400 mg cinco veces al día durante cinco días junto a valaciclovir 2 g cada 12 horas un solo día y famciclovir en toma única de 1.500 mg. En España en 2026 la elección razonable es valaciclovir 2.000 mg cada 12 horas durante un día, porque es la pauta recogida en la ficha técnica española, porque los ensayos que cita el propio capítulo muestran que un día rinde igual que dos, y porque cinco tomas diarias durante cinco días hunden el cumplimiento. La pauta de famciclovir en dosis única de 1.500 mg no figura en las indicaciones autorizadas del famciclovir en España y además tropieza con los problemas de suministro de la molécula recogidos en CIMA.

Fuente: Lectura del capítulo frente a ficha técnica de valaciclovir y registro CIMA-AEMPS

Actualización DermRXEl capítulo despliega cuatro tópicos de segunda línea y docosanol de tercera; en España solo existen tres

Los autores del capítulo del herpes labial enumeran como tratamiento tópico aciclovir crema, la combinación de aciclovir con hidrocortisona, penciclovir crema y el comprimido bucal mucoadhesivo de aciclovir de 50 mg en aplicación única, y añaden docosanol crema al 10 % como tercera línea. En España en 2026 están comercializados y se dispensan sin receta aciclovir crema, penciclovir crema y la combinación de aciclovir 50 mg/g con hidrocortisona 10 mg/g, que es la única de las tres con un efecto demostrado sobre la lesión ulcerada ya formada. El comprimido bucal mucoadhesivo tiene autorización pero no está comercializado, y el docosanol no está autorizado. Ninguno de ellos tiene lugar en el herpes genital, donde los tópicos siguen siendo inferiores a los orales.

Fuente: Lectura del capítulo frente a registro CIMA-AEMPS, consulta de 5 de septiembre de 2026

Para la consulta

Prescripción práctica

Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.

Rp/Herpes labial recurrente

Valaciclovir 500 mg comprimidos
4 comprimidos (2.000 mg) al notar los primeros síntomas.
Repetir 4 comprimidos 12 horas después (mínimo 6 horas).
Duración total: un solo día.
Llevar la medicación encima: iniciar en el pródromo.

Prolongar más de un día no aporta beneficio. Ajustar si hay insuficiencia renal: aclaramiento de 30-49 ml/min, 1.000 mg cada 12 horas; 10-29 ml/min, 500 mg cada 12 horas; por debajo de 10 ml/min, 500 mg en dosis única.

Rp/Recurrencia genital autoiniciada por el paciente

Aciclovir 800 mg comprimidos
1 comprimido cada 8 horas durante 2 días.
Iniciar en las primeras 24 horas del pródromo.
Alternativas: famciclovir 1 g/12 h un solo día, o
valaciclovir 500 mg/12 h durante 3 días.

Entregar la receta por adelantado. Las pautas ultracortas no están bien evaluadas en inmunodeprimidos: en ese caso, usar pautas convencionales prolongadas hasta la reepitelización.

Rp/Terapia supresora del herpes genital recurrente

Valaciclovir 500 mg comprimidos
1 comprimido al día si hay menos de 10 recurrencias al año.
Si hay más de 10 recurrencias al año: 1 g al día
o 500 mg cada 12 horas repartidos como 250 mg/12 h.
Revisión anual con retirada de prueba.

Aciclovir una sola vez al día NO suprime; si se elige aciclovir, 400 mg cada 12 horas. No procede analítica de control periódica en el paciente sano. La retirada de prueba debe durar lo suficiente para observar al menos dos recurrencias.

Rp/Herpes genital recurrente en el embarazo

Aciclovir 400 mg comprimidos
1 comprimido cada 8 horas desde la semana 36 hasta el parto.
Adelantar a la semana 32 si hay riesgo de prematuridad,
y a la semana 22 si el riesgo es muy alto.
Si no hay lesiones en el parto: no hay indicación de cesárea.

Evitar famciclovir en el embarazo. No hacer PCR seriadas al final de la gestación: no predicen la excreción a término. Si el parto vaginal es inevitable con lesiones, evitar rotura prolongada de membranas y electrodos de cuero cabelludo.

Recursos relacionados

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Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Patel R, Moran B, Clarke E, et al. 2024 European guidelines for the management of genital herpes. J Eur Acad Dermatol Venereol 2025;39(4):742-758.
Ficha técnica de Valtrex 500 mg comprimidos recubiertos (valaciclovir), nreg 61240. CIMA-AEMPS, consulta de 2 de septiembre de 2026.
Ficha técnica de Famvir 500 mg comprimidos recubiertos (famciclovir), nreg 65027. CIMA-AEMPS.
Fichas técnicas de aciclovir crema 50 mg/g y de penciclovir crema 10 mg/g (Fenivir, nreg 61462). CIMA-AEMPS.
Consulta al registro CIMA-AEMPS sobre comercialización de aciclovir, valaciclovir, famciclovir, foscarnet y cidofovir, septiembre de 2026.
Fórmula magistral de cidofovir 1 % crema en base Beeler. Servicio de Farmacia, Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
AiCuris. Comunicado de 16 de abril de 2026: revisión prioritaria de la FDA para pritelivir y datos del ensayo fase 3 PRIOH-1 presentados en ESCMID 2026.