Herpes zóster y neuralgia postherpética
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Qué antiviral, con qué ajuste renal y hasta cuándo sigue mereciendo la pena. Cómo escalar gabapentina, pregabalina y amitriptilina sin perder al paciente por el camino. Qué pacientes de una consulta de dermatología pueden vacunarse gratis sin que nadie se lo haya ofrecido. Y en qué se aparta la práctica española del escalón que propone el capítulo.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- La ventana de 72 horas es la de los ensayos, no una puerta que se cierra. Si siguen apareciendo vesículas nuevas, o hay más de 50 años, inmunodepresión, dolor intenso o afectación facial, trate igualmente.
- Brivudina 125 mg al día, un solo comprimido, sin ajuste renal: la pauta más cómoda y la más peligrosa. Contraindicada con fluoropirimidinas, incluido el 5-fluorouracilo tópico de las queratosis actínicas, y en inmunodeprimidos.
- Valaciclovir 1.000 mg cada 8 horas durante 7 días, o famciclovir 500 mg cada 8 horas. Recalcule por aclaramiento de creatinina, nunca por la cifra de creatinina.
- Los corticoides no previenen la neuralgia postherpética. Evidencia de calidad moderada. Úselos, si acaso, para el dolor agudo intenso o el edema, y nunca sin antiviral.
- El apósito de lidocaína al 5 % es el único producto cuya indicación española nombra la neuralgia postherpética. Primera opción en el anciano polimedicado: sin interacciones, sin sedación y sin ajuste renal.
- Zóster oftálmico: antiviral a dosis plenas siempre, sea cual sea la edad, más derivación oftalmológica el mismo día, haya o no signo de Hutchinson.
Claves de la lectura
La ventana de 72 horas se interpreta, no se aplica
Los ensayos que definieron la eficacia de los antivirales reclutaron dentro de las primeras 72 horas, y de ahí sale la cifra. Lo que no dicen es que a la hora 73 el fármaco deje de servir. Mientras sigan apareciendo vesículas nuevas hay replicación activa, y en el paciente de más de 50 años, inmunodeprimido, con dolor intenso o con afectación facial u oftálmica el tratamiento sigue indicado aunque el plazo se haya pasado. La situación contraria también es cierta: en un adulto joven, sano, con un zóster de tronco ya completamente costrificado, el antiviral aporta muy poco.
La comodidad de la brivudina es exactamente su riesgo
Un comprimido de 125 mg al día durante siete días, sin ajuste por función renal, hepática ni por edad. Es la pauta más sencilla del arsenal y por eso se firma en piloto automático. El problema es que su metabolito inhibe de forma irreversible la dihidropirimidina deshidrogenasa, de modo que la coadministración con fluoropirimidinas resulta potencialmente mortal. La contraindicación incluye capecitabina, tegafur, flucitosina y el 5-fluorouracilo tópico que se prescribe para queratosis actínicas, y obliga a respetar cuatro semanas de separación en los dos sentidos. Está contraindicada además en inmunodeprimidos, embarazo, lactancia y menores de 18 años.
El capítulo ordena la fase aguda desde Estados Unidos, y eso explica dos ausencias
Los autores, un grupo estadounidense, construyen el episodio agudo sobre los tres análogos de guanosina a dosis plenas durante una semana, con foscarnet reservado al virus resistente del inmunodeprimido, y mencionan la brivudina casi de pasada como una opción disponible fuera de su país. Para el lector español la lectura debe invertirse: la brivudina es en España un fármaco autorizado y muy prescrito, y precisamente por eso su contraindicación con las fluoropirimidinas merece más espacio del que el capítulo le da. La segunda ausencia es la lidocaína en apósito como primera opción del dolor localizado, que el capítulo mantiene entre las opciones de segunda fila apoyado en una revisión Cochrane poco favorable. En un anciano polimedicado, el orden español es el contrario: primero lo que no interacciona ni seda.
Lo que sorprende del escalón de la neuralgia postherpética del capítulo
El capítulo despliega para el dolor crónico una tabla larga en la que conviven, con el mismo nivel de evidencia, gabapentinoides, tricíclicos, lidocaína y capsaicina tópicas, y también opioides como hidrocodona y oxicodona de liberación prolongada, divalproato y duloxetina, seguidos de una tercera línea llamativa: tramadol en mayores de 75 años, bencidamina crema, bloqueos subcutáneos repetidos, crioanalgesia, electroestimulación transcutánea y metilcobalamina local. Leído con ojos españoles, lo útil no es la lista sino tres decisiones que el propio texto sugiere: iniciar el gabapentinoide junto al antiviral cuando el dolor agudo es moderado o intenso, preferir gabapentina a nortriptilina por tolerancia con eficacia comparable, y no escalar a opioides fuertes desde la consulta de dermatología. Varios de esos fármacos no existen en España, y ninguno tiene aquí indicación en neuralgia postherpética salvo el apósito de lidocaína.
El dolor agudo intenso es el aviso, no la secuela
La intensidad del dolor en la fase aguda es el mejor predictor de neuralgia postherpética, junto con la edad por encima de 50 años, el pródromo doloroso, el exantema extenso y la localización oftálmica. Con esos datos sobre la mesa no tiene sentido esperar a que el dolor se cronifique para empezar a tratarlo. En el paciente con dolor de 7 sobre 10 o más, el gabapentinoide o la amitriptilina se inician junto al antiviral, no tres meses después. Esa decisión, tomada en la primera visita, es probablemente la que más cambia el curso del cuadro.
La neurotoxicidad del aciclovir es un problema de aritmética
La confusión, las alucinaciones, el temblor y las mioclonías del anciano tratado con aciclovir o valaciclovir son dosis dependientes y reversibles, y casi siempre aparecen porque nadie calculó el aclaramiento de creatinina. Una mujer de 55 kg con una creatinina aparentemente normal de 1,1 mg/dl puede tener un aclaramiento de 35 ml/min y estar recibiendo el triple de la dosis que le corresponde. Valaciclovir pasa a 1.000 mg cada 12 horas con aclaramiento de 30 a 49 ml/min, y a cada 24 horas entre 10 y 29. Cambiar de valaciclovir a aciclovir ante neurotoxicidad no sirve de nada: es el mismo fármaco.
Un zóster joven es una pregunta, no un diagnóstico
El herpes zóster en un menor de 50 años sin causa aparente obliga a mirar más allá de la piel: serología de VIH y valoración de una neoplasia hematológica oculta. Si ha habido dos episodios o más, además del estudio etiológico corresponde vacunar, con la primera dosis al menos seis meses después del último brote. La misma lógica se aplica al zóster diseminado, definido por más de veinte vesículas fuera del dermatoma primario y de los contiguos, que exige aciclovir intravenoso, ingreso y replantear por completo el estado inmunitario del paciente.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Sistémicos
Valaciclovir
1.000 mg cada 8 horas. Ajuste renal: aclaramiento de 30 a 49 ml/min, 1.000 mg cada 12 horas; de 10 a 29 ml/min, 1.000 mg cada 24 horas; por debajo de 10 ml/min, 500 mg cada 24 horas- Duración
- 7 días en el inmunocompetente. En el inmunodeprimido, al menos 7 días, prolongando 2 días más tras la costrificación
- Cuándo considerarlo
- Primera línea en la mayoría de los casos: tres tomas al día, disponibilidad amplia y sin problemas de suministro.
- Limitaciones
- Requiere ajuste renal. Ante neurotoxicidad no tiene sentido cambiar a aciclovir: el principio activo que llega a sangre es el mismo.
- Monitorización
- Calcular el aclaramiento de creatinina antes de prescribir. Vigilar confusión, alucinaciones, temblor y mioclonías en el anciano.
Famciclovir
500 mg cada 8 horas. Ajuste renal: aclaramiento de 40 a 59 ml/min, 500 mg cada 12 horas; de 20 a 39 ml/min, 500 mg cada 24 horas; por debajo de 20 ml/min, 250 mg cada 24 horas; en hemodiálisis, 250 mg tras cada sesión- Duración
- 7 días en el inmunocompetente; 10 días en el inmunodeprimido
- Cuándo considerarlo
- Alternativa a valaciclovir con la misma comodidad de tres tomas diarias.
- Limitaciones
- Varias presentaciones no están comercializadas y otras figuraban en CIMA con marca de problema de suministro en septiembre de 2026, entre ellas Normon 250 mg y Pensa 125 y 250 mg. Confirme la disponibilidad antes de prescribir 500 mg tres veces al día.
- Monitorización
- Aclaramiento de creatinina antes de prescribir.
Aciclovir oral
800 mg cinco veces al día, aproximadamente cada 4 horas omitiendo la toma nocturna. Ajuste renal: aclaramiento de 10 a 25 ml/min, 800 mg cada 8 horas; por debajo de 10 ml/min, 800 mg cada 12 horas- Duración
- 7 días
- Cuándo considerarlo
- Opción disponible y barata en el inmunocompetente cuando valaciclovir o famciclovir no son viables.
- Limitaciones
- Cinco tomas al día: la adherencia es claramente peor. La ficha técnica de la presentación de 800 mg no recoge el uso oral en el inmunodeprimido, que requiere vía intravenosa.
- Monitorización
- Aclaramiento de creatinina; vigilancia neurológica en el anciano.
Brivudina
125 mg cada 24 horas, un solo comprimido. No precisa ajuste renal, hepático ni por edad- Duración
- 7 días
- Cuándo considerarlo
- Adulto inmunocompetente, en especial el anciano nefrópata, iniciando antes de 72 horas desde las primeras manifestaciones cutáneas o antes de 48 horas desde la primera vesícula.
- Limitaciones
- Contraindicación absoluta con fluoropirimidinas: 5-fluorouracilo incluido el tópico, capecitabina, tegafur y flucitosina, con cuatro semanas de separación obligatoria en los dos sentidos. Contraindicada en inmunodeprimidos, embarazo, lactancia y menores de 18 años. Nervinex 125 mg está comercializado; la presentación genérica de Aristo, no.
- Monitorización
- Antes de firmar la receta, comprobar tratamiento oncológico actual o reciente y uso de 5-fluorouracilo tópico en la cara.
Aciclovir intravenoso
Pauta hospitalaria ajustada al peso y a la función renal según la ficha técnica del preparado, en perfusión de al menos una hora y con hidratación adecuada- Duración
- Según evolución clínica
- Cuándo considerarlo
- Zóster diseminado, visceral, neurológico u oftálmico grave, y en el inmunodeprimido grave.
- Limitaciones
- Uso hospitalario. Nefrotoxicidad por cristaluria si la perfusión es rápida o la hidratación insuficiente. Las dosis en mg/kg no se reproducen aquí por no haberse contrastado con la ficha técnica de un preparado español concreto.
- Monitorización
- Función renal e hidratación durante el ingreso.
Prednisona
40 a 60 mg al día en pauta descendente Fuera de ficha técnica- Duración
- 2 a 3 semanas, siempre asociada a antiviral
- Cuándo considerarlo
- Dolor agudo intenso, edema marcado o afectación funcional, por ejemplo zóster ótico con parálisis facial.
- Limitaciones
- No previene la neuralgia postherpética: la revisión Cochrane no encontró reducción a los 6 meses. Uso fuera de ficha técnica para esta indicación.
- Monitorización
- Glucemia y tensión arterial en el paciente de riesgo.
Gabapentina
Día 1, 300 mg en dosis única; día 2, 300 mg cada 12 horas; día 3, 300 mg cada 8 horas; después incrementos de 300 mg al día cada 2 o 3 días, hasta un máximo de 3.600 mg al día en tres tomas. Ajuste renal por dosis diaria total: aclaramiento de 50 a 79 ml/min, 600 a 1.800 mg; de 30 a 49 ml/min, 300 a 900 mg; de 15 a 29 ml/min, 150 a 600 mg; por debajo de 15 ml/min, 150 a 300 mg; en hemodiálisis, 200 a 300 mg suplementarios tras cada sesión de 4 horas- Duración
- Mantener mientras haya beneficio, con reevaluación periódica
- Cuándo considerarlo
- Dolor neuropático periférico, con la neuralgia postherpética recogida expresamente en la indicación española.
- Limitaciones
- El escalado de la ficha técnica es demasiado rápido para el anciano frágil. La propia ficha exige al menos 1 semana para llegar a 1.800 mg al día, 2 semanas para 2.400 mg y 3 semanas para la dosis máxima.
- Monitorización
- Aclaramiento de creatinina, sedación, mareo y riesgo de caídas.
Pregabalina
Inicio 150 mg al día en 2 o 3 tomas; a los 3 a 7 días, 300 mg al día; tras 7 días más, hasta 600 mg al día. Ajuste renal, inicio y máximo de dosis diaria total: aclaramiento de 30 a 59 ml/min, de 75 a 300 mg; de 15 a 29 ml/min, de 25 a 150 mg; por debajo de 15 ml/min, de 25 a 75 mg en dosis única; suplemento de 25 a 50 mg tras hemodiálisis- Duración
- Mantener mientras haya beneficio
- Cuándo considerarlo
- Dolor neuropático periférico y central en adultos; alternativa a gabapentina con menos tomas diarias.
- Limitaciones
- Advertencias de angioedema, reacciones cutáneas graves incluidos síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, mareo, somnolencia y alteraciones visuales. Riesgo de abuso y mal uso.
- Monitorización
- Aclaramiento de creatinina, grado de sedación y aparición de exantema.
Amitriptilina
Inicio de 10 a 25 mg por la noche, con incrementos de 10 a 25 mg cada 3 a 7 días. Rango recomendado de 25 a 75 mg al día, preferentemente nocturnos. Por encima de 100 mg al día solo con precaución, y no se recomiendan dosis únicas superiores a 75 mg- Duración
- Efecto analgésico esperable a las 2 a 4 semanas; mantener después según respuesta
- Cuándo considerarlo
- Dolor neuropático en adultos, que es indicación autorizada en España. Especialmente útil cuando el dolor se acompaña de insomnio.
- Limitaciones
- Contraindicada en infarto reciente, cualquier grado de bloqueo cardíaco, arritmias, insuficiencia coronaria, tratamiento con IMAO y hepatopatía grave. Precaución con glaucoma de ángulo estrecho, hipertrofia prostática y retención urinaria.
- Monitorización
- ECG previo si hay cardiopatía, más de 70 años o fármacos que prolongan el QT. Vigilar riesgo suicida al inicio y aparición de DRESS.
Tópicos
Lidocaína apósito 700 mg al 5 %
Hasta 3 apósitos simultáneos, 12 horas puestos y 12 horas de descanso en cada período de 24 horas. Se pueden recortar con tijeras antes de retirar el protector- Duración
- Reevaluar a las 2 a 4 semanas y suspender si no hay respuesta adecuada
- Cuándo considerarlo
- Primera opción en la neuralgia postherpética del anciano polimedicado y en el dolor localizado con alodinia superficial: sin interacciones, sin sedación y sin ajuste renal.
- Limitaciones
- Solo sirve para dolor localizado y superficial. No aplicar sobre piel inflamada o lesionada ni sobre lesiones herpéticas activas. Contiene propilenglicol y parabenos.
- Monitorización
- Revisión clínica a las 2 a 4 semanas.
Capsaicina 0,075 % crema
3 a 4 aplicaciones al día sobre la zona dolorosa Fuera de ficha técnica- Duración
- Semanas, según respuesta y tolerancia
- Cuándo considerarlo
- Opción de bajo coste cuando no hay acceso al parche del 8 % ni al apósito de lidocaína.
- Limitaciones
- Su uso en neuralgia postherpética queda fuera de ficha técnica si la del preparado concreto no la recoge. Las 3 o 4 aplicaciones diarias hacen que la adherencia sea mala.
- Monitorización
- Advertir del escozor inicial para evitar el abandono en la primera semana.
Procedimientos
Capsaicina parche 179 mg al 8 %
Hasta 4 parches por aplicación, 60 minutos en zonas distintas de los pies, que es el caso de la neuralgia torácica o trigeminal- Duración
- Retratamiento cada 90 días; si el dolor reaparece antes puede adelantarse respetando un intervalo mínimo de 60 días. Revisión clínica tras 3 tratamientos
- Cuándo considerarlo
- Rescate de una sola sesión en dolor neuropático periférico, sobre todo cuando el problema real es la adherencia diaria del anciano polimedicado.
- Limitaciones
- Debe aplicarlo un médico o personal sanitario bajo supervisión médica: no es autoaplicable. Dolor y eritema intensos durante el procedimiento y después. No siempre está disponible en consulta de dermatología.
- Monitorización
- Pretratamiento con anestésico tópico y control de la tensión arterial durante la aplicación.
Bloqueos nerviosos y neuromodulación
Bloqueo intercostal o paravertebral, bloqueo simpático o estimulación medular, según el protocolo de la unidad- Duración
- Según técnica
- Cuándo considerarlo
- Neuralgia postherpética refractaria pese a tópicos, gabapentinoide y antidepresivo tricíclico correctamente escalados.
- Limitaciones
- Queda fuera del ámbito dermatológico habitual: exige derivación a una Unidad del Dolor.
Vacunación
Vacuna recombinante adyuvada frente a herpes zóster
2 dosis de 0,5 ml por vía intramuscular en el deltoides- Duración
- Segunda dosis a los 2 meses de la primera, con flexibilidad de 2 a 6 meses. En inmunodeprimidos o inmunosuprimidos puede adelantarse a un intervalo de 1 a 2 meses. El calendario común de 2026 fija un intervalo mínimo de 8 semanas
- Cuándo considerarlo
- Prevención del herpes zóster y de la neuralgia postherpética en adultos de 50 años o más y en adultos de 18 años o más con mayor riesgo. Vacunación sistemática a los 65 años y financiada desde los 18 años en los grupos de riesgo del Sistema Nacional de Salud.
- Limitaciones
- No es un tratamiento del episodio agudo. Zostavax, la vacuna viva atenuada, fue retirada de la Unión Europea el 1 de junio de 2025: ya no existe alternativa viva en Europa. Puede administrarse a quien recibió previamente la vacuna viva, con la misma pauta.
- Monitorización
- Comprobar activamente si el paciente pertenece a un grupo financiado. Con antecedente de dos o más episodios, primera dosis al menos 6 meses después del último.
Medidas asociadas
Cálculo del aclaramiento de creatinina
Cockcroft-Gault o CKD-EPI, con el peso real del paciente- Duración
- Una vez, antes de la primera receta
- Cuándo considerarlo
- Siempre que se prescriba aciclovir, valaciclovir, famciclovir, gabapentina o pregabalina a partir de los 65 años.
- Limitaciones
- La cifra aislada de creatinina no basta: un paciente de bajo peso con creatinina en rango puede tener un aclaramiento muy reducido.
Derivación oftalmológica urgente
Valoración el mismo día- Duración
- Seguimiento posterior según evolución ocular
- Cuándo considerarlo
- Toda afectación de la primera rama del trigémino, con o sin signo de Hutchinson.
- Limitaciones
- La ausencia de vesículas en la punta o el lateral de la nariz no excluye queratitis ni uveítis.
- Monitorización
- Control oftalmológico programado tras la fase aguda.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si han pasado más de 72 horas desde el exantema
Mire las lesiones antes de decidir. Si siguen apareciendo vesículas nuevas, o el paciente tiene más de 50 años, inmunodepresión, dolor intenso o afectación de la cara o del ojo, trate igualmente con antiviral oral a dosis plenas. Si todo está costrificado y es un adulto joven y sano con zóster de tronco, el antiviral aporta poco.
Si hay afectación de la primera rama del trigémino
Antiviral sistémico a dosis plenas siempre, con independencia de la edad, y derivación oftalmológica el mismo día. El signo de Hutchinson marca alto riesgo, pero su ausencia no excluye queratitis ni uveítis. Tras la fase aguda, valore la supresión con valaciclovir 1.000 mg al día durante 12 meses.
Si el paciente está inmunodeprimido
La brivudina queda descartada por contraindicación. Valaciclovir 1.000 mg cada 8 horas durante al menos 7 días, prolongando 2 días tras la costrificación, o famciclovir 500 mg cada 8 horas durante 10 días. Con zóster diseminado, visceral, neurológico u oftálmico grave, aciclovir intravenoso e ingreso.
Si el paciente recibe o va a recibir 5-fluorouracilo, capecitabina, tegafur o flucitosina
Nunca brivudina, y el 5-fluorouracilo tópico para queratosis actínicas cuenta. Si acaba de terminar brivudina, respete cuatro semanas antes de iniciar la fluoropirimidina. Una coadministración accidental obliga a hospitalización y consulta toxicológica.
Si la paciente está embarazada
Aciclovir es el antiviral de elección por el mayor volumen de datos de seguridad. Brivudina contraindicada. Valaciclovir es aceptable en el tercer trimestre por ser el éster de valina del aciclovir, con menos experiencia acumulada. Evite famciclovir. Coordine con obstetricia.
Si hay insuficiencia renal
La brivudina es la única que no requiere ajuste renal, hepático ni por edad, lo que la hace cómoda en el anciano nefrópata inmunocompetente que no recibe quimioterapia. Con el resto, aplique la tabla de ajuste por aclaramiento y vigile la neurotoxicidad: confusión, alucinaciones, temblor y mioclonías.
Si el dolor agudo es de 7 sobre 10 o más
No espere a que aparezca la neuralgia. Inicie ya gabapentina, pregabalina o amitriptilina junto al antiviral, además de la analgesia escalonada. Lo mismo si hay edad superior a 50 años, pródromo doloroso intenso, exantema extenso o localización oftálmica.
Si el paciente es mayor, está polimedicado y el dolor es localizado con alodinia
Empiece por el apósito de lidocaína al 5 %, hasta tres a la vez, 12 horas puestos y 12 de descanso, antes que por un gabapentinoide. Cero interacciones, cero sedación y cero ajuste renal. Reevalúe a las 2 a 4 semanas y retírelo si no funciona.
Si el paciente ha tenido dos episodios o más de herpes zóster
Tiene derecho a vacuna recombinante financiada por el Sistema Nacional de Salud desde los 18 años, con la primera dosis al menos 6 meses después del último episodio. Compruébelo activamente en la misma visita y deje la indicación por escrito.
Si el paciente está en tratamiento con un anti-JAK, o tiene 50 años o más y recibe otro inmunosupresor
Entra en los grupos financiados: anti-JAK sin límite inferior de edad, y a partir de los 50 años con rituximab, anti-TNF, inhibidores de IL-6, IL-17 o IL-23 y corticoides a dosis altas. Vacune preferentemente antes de iniciar la inmunosupresión, pero indíquela igualmente si ya está en tratamiento.
Si el paciente tiene menos de 50 años y no hay causa aparente
No lo despache. Solicite serología de VIH y valore una neoplasia hematológica oculta. Si además ha tenido dos episodios, estudie la causa y vacune: en ese supuesto está financiado desde los 18 años.
Si el paciente está en tratamiento con ruxolitinib tópico
Téngalo presente como posible desencadenante. El boletín de seguridad de la AEMPS de abril de 2026 recoge una señal de reactivación de herpes zóster con ruxolitinib tópico y recomienda considerar la interrupción temporal del tratamiento si aparecen síntomas.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Valaciclovir supresor tras zóster oftálmico
- Qué es
- Valaciclovir 1.000 mg al día durante 12 meses después de la fase aguda.
- Cuándo puede ser útil
- Zóster oftálmico, para reducir episodios oculares repetidos y la carga de analgesia neuropática.
- Evidencia
- En el Zoster Eye Disease Study, ensayo multicéntrico con 527 participantes, el objetivo primario a 12 meses no alcanzó significación, con un cociente de riesgos de 0,77, pero sí fue superior a los 18 meses, con 0,73 y p igual a 0,03. No redujo la prevalencia de neuralgia postherpética, 38 % frente a 40 %, pero sí la dosis diaria de analgésicos neuropáticos, 271 frente a 363 mg al día a los 12 meses.
- Cómo se utiliza
- 1.000 mg al día durante 12 meses, con filtrado glomerular estimado de 45 ml/min o superior.
- Limitación principal
- Beneficio modesto y resultado primario negativo. Exige 12 meses de adherencia y queda fuera de ficha técnica en España.
Apósito de lidocaína como primera línea, no como rescate
- Qué es
- Invertir el orden habitual y empezar por el tópico antes que por el gabapentinoide.
- Cuándo puede ser útil
- Neuralgia postherpética localizada con alodinia en el anciano polimedicado.
- Evidencia
- Es el único fármaco cuya ficha técnica española nombra literalmente la neuralgia postherpética como indicación.
- Cómo se utiliza
- Hasta 3 apósitos simultáneos, 12 horas puestos y 12 de descanso, recortables a la forma de la zona dolorosa.
- Limitación principal
- Solo sirve en dolor superficial y localizado. Hay que reevaluar a las 2 a 4 semanas y retirarlo si no responde.
Parche de capsaicina al 8 % como sesión única
- Qué es
- Una aplicación de 60 minutos en consulta que puede dar meses de alivio.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente que no va a cumplir un tratamiento oral diario, o en el que la carga de fármacos sistémicos ya es excesiva.
- Evidencia
- La neuralgia postherpética es la población pivotal de su indicación en dolor neuropático periférico; el retratamiento se plantea cada 90 días.
- Cómo se utiliza
- Hasta 4 parches, 60 minutos, aplicados por personal sanitario tras anestésico tópico y con control de tensión arterial.
- Limitación principal
- No es autoaplicable, produce dolor y eritema intensos y no está disponible en todas las consultas.
Gabapentinoide más tricíclico, ambos a dosis bajas
- Qué es
- Combinar dos mecanismos en lugar de escalar uno solo hasta el techo.
- Cuándo puede ser útil
- Respuesta parcial a la monoterapia con efectos adversos limitantes al subir la dosis.
- Evidencia
- Evidencia moderada; la combinación no está recogida como tal en ninguna ficha técnica.
- Cómo se utiliza
- Por ejemplo gabapentina 300 mg cada 8 horas junto a amitriptilina 25 mg por la noche, subiendo despacio y solo uno de los dos cada vez.
- Limitación principal
- Suma sedación y efectos anticolinérgicos. Por encima de los 75 años, vigile caídas, retención urinaria y confusión.
Duloxetina en la neuralgia postherpética
- Qué es
- Inhibidor dual de la recaptación de serotonina y noradrenalina que el capítulo incluye en su escalón del dolor crónico, titulado hasta 60 mg al día, y que prefiere frente a venlafaxina.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente con neuralgia postherpética y depresión o ansiedad concomitantes, o anciano en el que el tricíclico está contraindicado por cardiopatía y el gabapentinoide seda o marea en exceso.
- Evidencia
- Ensayos en dolor neuropático periférico, sobre todo diabético; en neuralgia postherpética la evidencia es indirecta y el capítulo la recoge con nivel alto de forma generosa.
- Cómo se utiliza
- 30 mg al día durante 1 a 2 semanas y después 60 mg al día en una toma, con la comida; retirada gradual para evitar síndrome de discontinuación.
- Limitación principal
- Comercializada y financiada en España, pero su indicación de dolor neuropático se limita al periférico diabético: en neuralgia postherpética es uso fuera de ficha técnica. Náuseas iniciales frecuentes, elevación de la presión arterial, contraindicada en hepatopatía y con insuficiencia renal grave; riesgo serotoninérgico si se combina con tramadol.
Perlas terapéuticas
◆Tres preguntas antes de firmar brivudina
Está inmunodeprimido. Recibe o ha recibido fluoropirimidinas en las últimas cuatro semanas. Usa 5-fluorouracilo tópico en la cara para queratosis actínicas. Un sí a cualquiera de las tres la descarta. Es la pauta que más se prescribe en automático y la única de este cuadro cuya interacción puede matar.
◆Escalado de amitriptilina que se tolera
10 mg a las ocho de la tarde, no al acostarse, para que la sedación residual de la mañana sea menor, durante 3 a 7 días. Luego 25 mg, después 50 mg y después 75 mg, subiendo cada 3 a 7 días. Avise de que el efecto analgésico tarda de 2 a 4 semanas o el paciente abandonará antes. Techo de confort por encima de los 65 años: 50 a 75 mg. ECG previo si hay cardiopatía, más de 70 años o fármacos que alargan el QT.
◆Escalado de gabapentina en el anciano frágil
No use el 300, 600 y 900 mg en tres días de la ficha técnica. Empiece con 100 mg por la noche y suba 100 mg cada 3 días hasta llegar a 300 mg cada 8 horas; solo entonces continúe con incrementos de 300 mg. Y recalcule con el aclaramiento, no con la creatinina: un paciente de 55 kg con creatinina de 1,1 mg/dl puede tener 35 ml/min.
◆Escalado de pregabalina amable
De 25 a 75 mg solo por la noche durante los primeros 3 a 7 días, después 75 mg cada 12 horas y después 150 mg cada 12 horas. La ficha técnica permite arrancar directamente con 150 mg al día, pero en el anciano ese inicio genera mareo y abandono. Con aclaramiento entre 15 y 29 ml/min el máximo absoluto es 150 mg al día, no 600.
◆El único producto que dice neuralgia postherpética
La indicación española del apósito de lidocaína al 5 % nombra literalmente la neuralgia postherpética; ningún otro fármaco lo hace. Se pueden poner hasta tres a la vez y se recortan con tijeras antes de retirar el protector. En el anciano polimedicado debería ser el primer escalón, no el último.
◆Los corticoides no son profilaxis del dolor crónico
Se siguen pautando 40 a 60 mg de prednisona con la idea de evitar la neuralgia. La revisión Cochrane, con evidencia de calidad moderada, no encontró reducción a los seis meses. Si los usa, que sea por dolor agudo intenso, edema o afectación funcional, y nunca sin antiviral.
◆La vacuna no la pide el paciente, la propone usted
El anti-JAK sin límite inferior de edad, los inmunosupresores a partir de los 50 años y los dos episodios previos son criterios que se cumplen a diario en dermatología. La mayoría de estos pacientes desconocen que la vacuna está financiada. Basta con dejarlo escrito en el informe.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXVacuna recombinante adyuvada: pauta, edades y grupos financiados en España
Indicación autorizada en la prevención del herpes zóster y de la neuralgia postherpética en adultos de 50 años o más y en adultos de 18 años o más con mayor riesgo. Pauta de 2 dosis de 0,5 ml por vía intramuscular, la segunda a los 2 meses, con flexibilidad de 2 a 6 meses, y con posibilidad de acortar a 1 o 2 meses en inmunodeprimidos. El calendario común de 2026 establece vacunación sistemática a los 65 años con 2 dosis separadas por un mínimo de 8 semanas, y prevé captar progresivamente cohortes entre 66 y 80 años empezando por quienes cumplen 80. Los grupos financiados desde los 18 años son trasplante de progenitores hematopoyéticos, trasplante de órgano sólido, tratamiento con anti-JAK, infección por VIH, hemopatías malignas, tumores sólidos en quimioterapia, personas de 50 años o más con otros inmunomoduladores o inmunosupresores, y antecedente de dos o más episodios de herpes zóster.
Fuente: Ficha técnica de Shingrix (EMA, nreg 1181272001); Calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida, edición 2026, y página de vacunación frente al herpes zóster del Ministerio de Sanidad, actualizada en julio de 2025.Actualización DermRXRetirada de la vacuna viva atenuada en la Unión Europea
La Comisión Europea retiró la autorización de comercialización de Zostavax el 1 de junio de 2025, a petición del titular y por motivos comerciales; no se comercializaba en la Unión desde el 1 de mayo de 2025. La consecuencia práctica es que en Europa ya no existe una alternativa viva atenuada: la vacuna recombinante adyuvada es la única opción, también para quienes en su día recibieron la viva.
Fuente: EMA, EPAR de Zostavax, retirada de 1 de junio de 2025.Actualización DermRXSeñal de seguridad de la AEMPS con ruxolitinib tópico
El boletín de seguridad de medicamentos de uso humano de abril de 2026, publicado el 21 de julio de 2026, recoge una señal de reactivación de herpes zóster en pacientes tratados con ruxolitinib tópico al 15 mg/g, comercializado en España, y recomienda considerar la interrupción temporal del tratamiento si aparecen síntomas. Es la primera señal de herpes zóster ligada a un inhibidor de JAK tópico, y afecta de lleno a la prescripción dermatológica.
Fuente: AEMPS, Boletín sobre seguridad de medicamentos de uso humano de abril de 2026, publicado el 21 de julio de 2026.Actualización DermRXZóster oftálmico y vacunación frente a demencia: dos frentes abiertos
El Zoster Eye Disease Study, publicado en 2025, evaluó valaciclovir 1.000 mg al día durante 12 meses tras zóster oftálmico: objetivo primario negativo a 12 meses y beneficio a 18 meses, sin reducción de la prevalencia de neuralgia pero con menor consumo de analgésicos neuropáticos. Un análisis secundario de 2026 no detectó empeoramiento ocular tras la vacunación recombinante en los 122 participantes vacunados. En paralelo, dos experimentos naturales, en Gales y en Australia, asocian la vacunación frente a zóster con una reducción del diagnóstico de demencia de 3,5 y 1,8 puntos porcentuales respectivamente a 7 años. Son diseños cuasiexperimentales, no ensayos, pero convergentes.
Fuente: JAMA Ophthalmol 2025;143(4):269-276 y 277-285; Cornea 2026; Nature 2025;641:438-446; JAMA 2025;333:2083-2092.Actualización DermRXEl capítulo aprueba la vacuna desde los 50 años y la recomienda desde los 60 al inmunocompetente; en España en 2026 el criterio es otro
El capítulo sitúa la vacunación como la mejor prevención del zóster y de la neuralgia postherpética, la recomienda a todo adulto inmunocompetente de 60 años o más y prefiere la recombinante a la viva atenuada, que todavía presenta como alternativa. En España en 2026 la vacuna viva ya no existe, porque la Comisión Europea retiró Zostavax el 1 de junio de 2025, y el criterio de financiación no es la edad de 60 años sino la cohorte sistemática a los 65 años más los grupos de riesgo desde los 18: anti-JAK, otros inmunosupresores a partir de los 50 años, trasplante, VIH, hemopatías, tumores en quimioterapia y dos o más episodios previos. La consecuencia para el dermatólogo es que la indicación no la pone el cumpleaños del paciente sino el fármaco que le hemos prescrito.
Fuente: Lectura del capítulo frente al Calendario común de vacunación 2026 del Ministerio de Sanidad y la retirada de Zostavax por la EMAActualización DermRXEl capítulo reparte la neuralgia postherpética entre gabapentinoides, tricíclicos y opioides con la misma evidencia; en España en 2026 solo un producto la nombra
En la tabla del capítulo hidrocodona, oxicodona de liberación prolongada, gabapentina enacarbilo, desipramina, nortriptilina, divalproato y duloxetina comparten nivel de evidencia con gabapentina, pregabalina y amitriptilina. En España en 2026 hidrocodona, gabapentina enacarbilo y desipramina no están comercializadas; duloxetina lo está pero su indicación de dolor neuropático se limita al diabético, con lo que en la neuralgia postherpética es uso fuera de ficha técnica; y el único producto cuya indicación española nombra la neuralgia postherpética es el apósito de lidocaína al 5 %. Gabapentina, pregabalina y amitriptilina se emplean con la indicación genérica de dolor neuropático. El orden razonable aquí no sale de la tabla sino de la tolerancia: apósito de lidocaína, gabapentinoide con escalado lento y tricíclico a dosis bajas, y opioides solo desde la Unidad del Dolor.
Fuente: Lectura del capítulo frente a las fichas técnicas de CIMA-AEMPS de lidocaína apósito, duloxetina, gabapentina y pregabalinaPrescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Valaciclovir 1.000 mg comprimidos
- 1 comprimido cada 8 horas durante 7 días.
- Iniciar cuanto antes; si siguen saliendo vesículas, tratar aunque
- hayan pasado 72 horas.
- Analgesia escalonada desde el primer día.
- Revisión clínica a las 2-4 semanas para valorar el dolor residual.
Calcular el aclaramiento de creatinina antes de prescribir si el paciente tiene más de 65 años o bajo peso. Vigilar confusión, temblor y mioclonías: son neurotoxicidad dosis dependiente y reversible.
- Brivudina 125 mg comprimidos
- 1 comprimido al día durante 7 días.
- No requiere ajuste renal, hepático ni por edad.
- Iniciar antes de 72 horas desde las manifestaciones cutáneas
- o antes de 48 horas desde la primera vesícula.
CONTRAINDICADA con 5-fluorouracilo (incluido el tópico facial), capecitabina, tegafur y flucitosina, con 4 semanas de separación obligatoria en ambos sentidos. Contraindicada también en inmunodeprimidos, embarazo, lactancia y menores de 18 años.
- Lidocaína 700 mg apósito adhesivo medicamentoso al 5 %
- Hasta 3 apósitos sobre la zona dolorosa.
- 12 horas puestos y 12 horas de descanso cada día.
- Se pueden recortar con tijeras antes de retirar el protector.
- Si respuesta insuficiente a las 2-4 semanas, añadir:
- Amitriptilina 10 mg por la noche, subiendo 10-25 mg cada 3-7 días
- hasta 25-75 mg al día.
No aplicar el apósito sobre piel inflamada, lesionada ni sobre lesiones herpéticas activas. Antes de la amitriptilina, ECG si hay cardiopatía, más de 70 años o fármacos que prolongan el QT. Advertir de que el efecto analgésico tarda de 2 a 4 semanas.
- Vacuna recombinante adyuvada frente a herpes zóster
- 2 dosis de 0,5 ml por vía intramuscular (deltoides).
- Segunda dosis a los 2 meses (rango 2-6 meses).
- En inmunodeprimidos, la segunda dosis puede darse a 1-2 meses.
- Motivo de financiación: tratamiento con anti-JAK / inmunosupresor
- en mayor de 50 años / dos o más episodios previos de zóster.
Con antecedente de dos o más episodios, la primera dosis se administra al menos 6 meses después del último. Preferible completar la pauta antes de iniciar la inmunosupresión, pero la indicación se mantiene si el tratamiento ya está en curso.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
- Fichas técnicas de aciclovir 800 mg comprimidos, valaciclovir (Valtrex, nreg 61240), famciclovir (Famvir, nreg 65027) y brivudina (Nervinex, nreg 64917). CIMA-AEMPS, consulta de 2 de septiembre de 2026.
- Fichas técnicas de gabapentina (Neurontin, nreg 60621), pregabalina (Lyrica, nreg 04279018) y amitriptilina (Tryptizol 25 mg, nreg 37130). CIMA-AEMPS.
- Fichas técnicas de lidocaína apósito 700 mg al 5 % (Versatis, nreg 71848) y capsaicina parche 179 mg al 8 % (Qutenza, nreg 09524001). CIMA-AEMPS.
- Ficha técnica de Shingrix (EMA, nreg 1181272001). Calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida, edición 2026, Ministerio de Sanidad.
- Ministerio de Sanidad. Vacunación frente al herpes zóster, página actualizada en julio de 2025. Instrucción de vacunación frente a herpes zóster del Servicio Cántabro de Salud, 5 de diciembre de 2025.
- EMA. EPAR de Zostavax: retirada de la autorización de comercialización el 1 de junio de 2025.
- Han Y, et al. Corticosteroids for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2013;3:CD005582.
- Cohen EJ, et al. y Warner DB, et al. Zoster Eye Disease Study. JAMA Ophthalmol 2025;143(4):269-276 y 277-285. Mian SI, et al. Cornea 2026.
- Eyting M, et al. Nature 2025;641:438-446. Pomirchy M, et al. JAMA 2025;333:2083-2092. AEMPS, Boletín sobre seguridad de medicamentos de uso humano de abril de 2026.