Enfermedades papuloescamosas: claves por patrón, de la psoriasis a la eritrodermia

Lecturas clínicas · DermRX · Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics (2016) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del libro (edición de 2016, Estados Unidos); no es una traducción. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: Parte 2, pp. 23-36 del libro.

El patrón papuloescamoso: de la morfología al diagnóstico

El libro agrupa bajo este patrón las erupciones rosadas, elevadas y descamativas, de asiento fundamentalmente epidérmico, y las ordena en subpatrones: psoriasiforme, pitiriasiforme («pitiriasis» significa descamación), liquenoide y eritrodermia.

Psoriasis: claves clínicas, histológicas y terapéuticas

• Gravedad: el libro usa la superficie corporal (SC): leve <3 %, moderada 3-10 %, grave >10 % (véase Actualización a 2026). El PASI integra eritema, infiltración y descamación.
• Enfermedad sistémica: comorbilidad inflamatoria, con mayor riesgo cardiovascular. Patogenia por activación de linfocitos T y proliferación de queratinocitos mediada por citocinas (ejes Th1 y Th17). La psoriasis de inicio precoz se asocia a HLA-Cw6.
• Histología: hiperplasia psoriasiforme, paraqueratosis y neutrófilos en la epidermis: microabscesos de Munro en la capa córnea y pústula espongiforme de Kogoj en el estrato espinoso. Según el libro, este hallazgo se comparte con la pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA).
• Signos: fenómeno de Koebner (también en liquen plano y liquen nítido); signo de Auspitz (sangrado al retirar la escama); anillo de Woronoff (halo hipopigmentado alrededor de las placas).
• Uñas: piqueteado irregular (afectación de la matriz proximal), manchas de aceite (afectación del lecho ungueal), onicólisis y engrosamiento de la lámina.
• Desencadenantes farmacológicos, SIR BLAM: rebote tras corticoides (steroid rebound), interferón y ribavirina, betabloqueantes, litio y antipalúdicos.
• Perlas: a diferencia de la dermatitis atópica, las placas rara vez se impetiginizan; el NEVIL puede solaparse clínica e histológicamente.
• Tratamiento en el libro: corticoides tópicos, análogos de la vitamina D, fototerapia, acitretina, metotrexato, ciclosporina y biológicos anti-TNF, entre otros (véase Actualización a 2026). Se desaconseja la prednisona sistémica por el riesgo de brote pustuloso al retirarla.

Formas clínicas y artritis psoriásica

• En gotas: asociada a faringitis estreptocócica; puede responder a antibióticos.
• Invertida: pliegues submamarios e inguinales y axilas.
• Pustulosa (diagnóstico diferencial con candidiasis, PEGA y enfermedad de Sneddon-Wilkinson): palmoplantar (Barber-Königsbeck); acrodermatitis continua de Hallopeau (o dermatitis repens), crónica, limitada a dedos y lechos ungueales, casi siempre de un solo dedo; generalizada de von Zumbusch, con «lagos de pus», fiebre y eritrodermia, que puede desencadenarse al retirar la prednisona: hay que descartar hipocalcemia, y el libro da la acitretina como primera elección (véase Actualización a 2026); y el impétigo herpetiforme o psoriasis pustulosa del embarazo, en el que el libro admite prednisona.
• Sebopsoriasis: diagnóstico «de cobertura»; orienta a psoriasis la placa bien delimitada que desborda el cuero cabelludo.
• PEGA: toxicodermia pustulosa, quizá psoriasis pustulosa inducida por fármacos.

La artritis psoriásica afecta al 5-30 % de los pacientes, se asocia a HLA-B27, suele aparecer después de las lesiones cutáneas y es más probable si hay afectación ungueal. La erosión interfalángica da la deformidad en «lápiz en copa».

Otras dermatosis psoriasiformes

• Dermatitis seborreica: cuero cabelludo, surcos nasogenianos, cejas y orejas (otitis seborreica), y también axilas, región infraescapular e ingles. Relación con Malassezia: su eliminación con antifúngicos induce remisión y la recidiva coincide con su reaparición. En el lactante puede comenzar a la semana de vida (la atópica, hacia los 2-3 meses), como «costra láctea»; en el diferencial, histiocitosis de células de Langerhans y síndrome de Wiskott-Aldrich. Exuberante en VIH/sida, Parkinson y con antipsicóticos. Histología: paraqueratosis «en hombrera» en los labios foliculares.
• Parapsoriasis (infiltrados de predominio CD4+; relación con la micosis fungoide aún discutida): la de pequeñas placas puede ser «digitiforme» y no progresa a micosis fungoide; la de grandes placas, en la zona del bañador, con poiquilodermia y aspecto de «papel de fumar», puede ser una dermatitis clonal en el mismo espectro que la micosis fungoide.
• Micosis fungoide: placas «borrosas», mal delimitadas, papuloescamosas, eccematosas o eritrodérmicas; es la forma más frecuente de linfoma cutáneo de células T (LCCT).
• Artritis reactiva (el libro desaconseja el epónimo Reiter, médico nazi): artritis, uretritis y conjuntivitis/uveítis/queratitis; HLA-B27, infección digestiva o genitourinaria y cribado de VIH. En el 5 % hay lesiones psoriasiformes o pustulosas: queratodermia blenorrágica (plantas, cara de extensión de las piernas, pene) y balanitis circinada en el glande.
• Pitiriasis rubra pilaris (PRP): eritrodermia con «islotes de piel respetada», queratodermia palmoplantar rojo-anaranjada (manos «bañadas en cera de carnauba») y pápulas foliculares «en rallador de nuez moscada». Histología: ortoqueratosis y paraqueratosis «en tablero de ajedrez». Tratamiento: retinoides, metotrexato, fototerapia (véase Actualización a 2026). Tipos: I, clásico del adulto (>55 %); II, atípico del adulto; III, clásico juvenil; IV, circunscrito juvenil (~25 %); V, atípico juvenil; VI propuesto en VIH.

Patrón pitiriasiforme

• Pitiriasis rosada: asociada a VHH-6 y VHH-7; placa heráldica previa, distribución «en árbol de Navidad», suele respetar las extremidades inferiores y se resuelve en 6-8 semanas. Variante invertida (cara, axilas, ingles). Pedir siempre RPR (sífilis secundaria). La eritromicina aceleró la resolución en un ensayo aleatorizado. Erupciones similares por IECA y sales de oro.
• Tiñas: T. rubrum es el más frecuente; en la tiña de la cabeza, T. tonsurans.
• Pitiriasis versicolor: Malassezia furfur (y M. globosa); «espaguetis con albóndigas» en el KOH.
• Pitiriasis rotunda: asociada a malnutrición, micobacterias (tuberculosis, lepra), neoplasias (sobre todo hepatocarcinoma) y cirrosis.

Patrón liquenoide

El liquen plano se recuerda por las «P» inglesas: prurito, púrpura (violáceo), poligonal, plano y papular. Claves:

• Fuerte asociación con el VHC, sobre todo la forma oral. Estrías de Wickham. Explorar siempre uñas (estrías longitudinales, pterigión dorsal) y mucosas.
• Histología: infiltrado en banda, crestas «en dientes de sierra», hipergranulosis; rara vez eosinófilos o paraqueratosis. Cuerpos de Civatte (queratinocitos apoptóticos intraepidérmicos) frente a cuerpos coloides (IgM y fibrinógeno en la dermis papilar): «Ci, dentro; Co, fuera».
• Síndrome de Graham-Little-Piccardi-Lasseur: liquen plano pilar, queratosis pilaris y alopecia axilar y genital no cicatricial. Liquen plano penfigoide: anticuerpos anti-BPAG2, ampollas sobre piel previamente sana (en el liquen plano ampolloso surgen sobre lesiones antiguas).

Eritrodermia y simuladores

Eritrodermia: eritema y descamación en >90 % de la superficie cutánea. Riesgos: termorregulación deficiente e insuficiencia cardiaca de alto gasto. Regla pretty please don’t make beets, dear: psoriasis, PRP, dermatitis (atópica, de contacto, seborreica, de estasis), micosis fungoide, enfermedades ampollosas (pénfigo foliáceo, penfigoide urticarial) y fármacos, que deben considerarse primero. Otras: paraneoplásica, liquen plano, sarna noruega, EICH y, rara vez, sarcoidosis. En el lactante, pensar en inmunodeficiencias, síndrome estafilocócico de la piel escaldada e ictiosis.

Simuladores: eccema subagudo, lupus, sarcoidosis, neoplasias epidérmicas malignas (carcinoma epidermoide, carcinoma basocelular, queratosis actínica), poroqueratosis, queratosis liquenoide benigna (pápula solitaria en piel fotodañada), dermatomiositis (puede parecer psoriasis de extensión), eritema anular centrífugo superficial, sarna noruega y el espectro de la pitiriasis liquenoide.

• PLEVA (enfermedad de Mucha-Habermann): brotes de pápulas que regresan espontáneamente, más en niños, predominio CD8+; diferencial con varicela. Histología: paraqueratosis, patrón liquenoide, extravasación de hematíes y queratinocitos apoptóticos. Tratamiento: corticoides tópicos, eritromicina o tetraciclinas (como antiinflamatorios) y fototerapia.
• Pitiriasis liquenoide crónica: más leve, escamosa en vez de costrosa; CD8+ o CD4+.
• Papulosis linfomatoide (la «PLEVA mala»): CD30+, lo que excluye PLEVA y pitiriasis liquenoide crónica; el libro la considera una forma de LCCT, asociable a micosis fungoide, linfoma anaplásico de células grandes y linfoma de Hodgkin (véase Actualización a 2026).

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del libro.

• Gravedad: el libro clasifica por SC (<3 %, 3-10 %, >10 %). El consenso Delphi del International Psoriasis Council propone abandonar leve/moderada/grave y distinguir candidatos a tratamiento tópico o sistémico; es candidato a sistémico quien cumple al menos uno: SC >10 %, afectación de áreas especiales o fracaso del tratamiento tópico^[1].
• Tratamiento sistémico: el libro solo cita anti-TNF entre los biológicos. La guía S3 alemana adaptada de EuroGuiDerm (2026) destaca la opción de biológicos o nuevas moléculas pequeñas en primera línea, fija PASI 75 como objetivo mínimo y PASI 90 o PASI absoluto <2 como deseables, e incorpora bimekizumab y deucravacitinib^[2]. Bimekizumab (anti-IL-17A, IL-17F e IL-17AF) está autorizado por la EMA desde agosto de 2021^[3], y deucravacitinib, inhibidor oral de TYK2, desde marzo de 2023 para psoriasis en placas moderada-grave en adultos candidatos a terapia sistémica^[4]. Consúltese la ficha técnica.
• Psoriasis pustulosa generalizada: frente a la acitretina como primera elección del libro, el ensayo Effisayil 1 mostró que una dosis intravenosa única de espesolimab (anti-receptor de IL-36) eliminaba las pústulas a la semana en el 54 % frente al 6 % con placebo, con infecciones y reacciones sistémicas como contrapartida^[5]. La EMA lo autorizó de forma condicional (diciembre de 2022); su indicación actual cubre el tratamiento y la prevención de brotes en adultos y adolescentes desde 12 años^[6].
• Nomenclatura de la psoriasis pustulosa: el consenso ERASPEN (2017) considera la psoriasis pustulosa distinta de la vulgar en fenotipo, respuesta terapéutica y genética, y define la forma generalizada, la acrodermatitis continua de Hallopeau y la pustulosis palmoplantar (pústulas persistentes >3 meses en las dos últimas)^[7].
• PRP y CARD14: se ha propuesto el término «erupción papuloescamosa asociada a CARD14» (CAPE) para casos con rasgos de psoriasis y de PRP, poco respondedores a los tratamientos convencionales y que mejoran con ustekinumab^[8]. Una revisión de los casos publicados hasta 2023 (16 pacientes) recoge el uso fuera de ficha técnica de anti-IL-23 (risankizumab, guselkumab) en PRP, con mejoría en la mayoría pero también algún empeoramiento; la evidencia sigue siendo limitada^[9].
• Papulosis linfomatoide: la actualización de 2018 de la clasificación WHO-EORTC de linfomas cutáneos amplió su espectro de tipos histológicos y genéticos^[10].

Fuentes de la actualización

1. Strober B, Ryan C, van de Kerkhof P, et al. Recategorization of psoriasis severity: Delphi consensus from the International Psoriasis Council. J Am Acad Dermatol. 2020;82(1):117-122. doi:10.1016/j.jaad.2019.08.026
2. Nast A, Altenburg A, Augustin M, et al. S3 Guideline for the treatment of psoriasis vulgaris, adapted from EuroGuiDerm – part 1: Treatment recommendations and monitoring. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(1):122-137. doi:10.1111/ddg.16002
3. Agencia Europea de Medicamentos. Bimzelx (bimekizumab): EPAR. ema.europa.eu
4. Agencia Europea de Medicamentos. Sotyktu (deucravacitinib): EPAR. ema.europa.eu
5. Bachelez H, Choon SE, Marrakchi S, et al. Trial of spesolimab for generalized pustular psoriasis. N Engl J Med. 2021;385(26):2431-2440. doi:10.1056/NEJMoa2111563
6. Agencia Europea de Medicamentos. Spevigo (spesolimab): EPAR. ema.europa.eu
7. Navarini AA, Burden AD, Capon F, et al. European consensus statement on phenotypes of pustular psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(11):1792-1799. doi:10.1111/jdv.14386
8. Craiglow BG, Boyden LM, Hu R, et al. CARD14-associated papulosquamous eruption: a spectrum including features of psoriasis and pityriasis rubra pilaris. J Am Acad Dermatol. 2018;79(3):487-494. doi:10.1016/j.jaad.2018.02.034
9. Rahman SM, Ahmed F, Haque A. Role of IL-23 inhibitors including risankizumab and guselkumab in the treatment of pityriasis rubra pilaris. Arch Dermatol Res. 2024;316(6):334. doi:10.1007/s00403-024-03137-3
10. Willemze R, Cerroni L, Kempf W, et al. The 2018 update of the WHO-EORTC classification for primary cutaneous lymphomas. Blood. 2019;133(16):1703-1714. doi:10.1182/blood-2018-11-881268

Fuente y alcance editorial

Lipoff J. Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics. Cham: Springer; 2016. ISBN 978-3-319-19730-2. doi:10.1007/978-3-319-19731-9. Páginas 23-36. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al libro. El cuerpo resume el libro; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada el 8 de octubre de 2026.